LI.MITE SlI'F.UIErRE

Ll.^UTE INFEUIELRE

Dunl .^upL'i-iijur de l'atlas

Bord inl'èncur de l'atlas

' Bord supérieur de la ) i' vertèbre cervi-

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1^ Milieu de la 4= vert lèljre cervicale. .

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Bord supérieur de i^c vertèbres c

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POSITION de la tète.

Droite.

Fléchie.

Fléchie.

La palpation ou même linspeclion laissent peu percevoir, soit chez les femmes, soit dans le jeune âge, Ja pomme d'Adam. Le cai'tilage cricoïde correspond à la o' vertèbre cervicale si la tète est levée ; à la i"", si lextension du cou est exagérée ; à la 6^, si le cou a été excessivement fléchi, d'après Mac Clellax, tandis que Svmixgstox, qui a étudié à fond le sujet, indique d'autres chifl'res. Selon ce dernier auteur, chez le fœtus et chez le nouveau-né ayant la tète fléchie, le bord inférieur du cricoïde correspond au bord supérieur de la 4*^ vertèbre cervicale, et, chez ceux qui sont examinés la tète levée, au niveau de la 3'' vertèbre.

Au-dessous de deux ans, le cartilage thyroïde ne présente pas la crête saillante, si utile au chirurgien ; il est petit et circulaire (Holmes.) L'épiglotte, presque toujours verticale chez l'adulte, se montre, dans la plupart des cas, oblique d'avant en arrière ; (M.^cke.nsie) et ofl're dans lenfance le type de la trompe d'éléphant, signalé par Isambert. Le manque dharmonie dans l'évolution de l'os hyoïde, la petitesse des cordes vocales, le peu de développement des cartilages, qui sont facilement compressibles, complètent les particularités du larvnx infantile.

Examen. — La disposition particulière de lépiglotte constitue une des difficultés de la laryngoseopie dans la clinique pédiatrique. « Le plus souvent, dit Moire, en décrivant celte pratique, on est arrêté par un abaissement considérable de l'épi-glotte, qui devient pendante sur Torifice glottique. Si, chez l'adulte, en effet, cet opercule serelèvetrés bien, chezles enfants, au contraire, il recouvre en grande partie l'orifice glottique. Y a-t-il chez eux une précaution de la nature pour éviter la pénétration des aliments dans les voies aériennes pendant la déglutition ? C'est fort probable. On trouve lépiglotte ainsi abaissée jusqu'à l'âge de quatre ou cinq ans, et ce fait ne contribue pas peu à rendre difficile l'examen du larynx à cet ùge. La difficulté peut quelquefois être telle, que l'on est obligé de renoncer à toute tentative d'exploration. »

11 est possible d'éviter cet inconvénient au moyen des souleveurs d'épiglotte. Même dans ce cas, cependant, l'agitation et le manque d'intonation nécessaire à l'examen, constituent de

sérieux obstacles à la laryngoscopie chez l'enfant. Schrôtter recommande de procéder à l'anesthésie préalable, le front du patient étant maintenu fixe par un aide, qui fait incliner la tête considérablement du côté droit.

Les bons abaisse-langues, comme celui de Chapix, par exemple, peuvent jusqu'à un certain point, faciliter l'examen du larynx. Dans ce sens, l'appai'eil du D"" Escart l'emporte sur tous les autres, par le dispositif qui permet de tirer la langue en avant, de far-on à faciliter l'application convenable du laryngoscope.

Nous n'avons pas une expérience personnelle de Vautoscopie de Kirsteix, de Berlin. Par son moyen on voit directement le larynx, en faisant baisser extraordinairement la langue, et en obtenant, grâce à une position appropriée du patient, que le conduit laryngo-trachéal et l'axe de la bouche se trouvent dans la même direction. 11 est

alors facile d'éclairer le larynx, au moyen dune lampe frontale, ou de la lampe que l'appareil de Kirstejx porte sur sa branche horizontale.

L'application de celte méthode est conti-e-indiquée dés qu'il existe des altérations de la base de la langue ou de l'épiglotte, qui souffrirait d'un semblable procédé d'examen. 11 exige souvent la cocaïnisation préalable et, dans quelques cas, il manque aux ligaments glosso-épiglotliques, une énergie suffisante de sorte que, la langue étant abaissée, l'épiglotte ne se trouve pas ipso facto soulevée. Toutes ces circonstances paraissent indiquer que le procédé de Iûrstein ne résout pas encore les difficultés de l'examen du larynx chez les jeunes enfants.

Fig. 44.

Abaisse-langue de Chapi.x.

ELEMENTS DE SEMEIOLOtilE INFANTILE

Ce n'est pas seulement par les signes physiques que l'on peut diagnostiquer les affections laryngiennes du jeune Age. Avant les conquêtes modernes de la laryngoscopie et de la bactériolo-

Fi?. 4:1.

Abaisse-lanf,'U(.' iriisCAux.

gie, la cliniiiiie lirait irraïul parti des signes. (|ui sont encore aujourdliui diuic certaine valeur.

Les larvngopalhies aiguës, qui attaipient l'enfant, ont classiqueincnl les caractères dilTérenliels suivants :

Laryngite. — La lanjwjilc aigur aiiuplc, la plus lianale de toutes ces alleclions, offre à lobservalion une t'ux humide et aboyante, un petit ni juvemcnt fébrile, de lenroueinenl, la

APPAniîIL RESPIRATOIRE 275

coexistence du coryza, la rougeur et la tuméfaction du pharynx, et parfois la concomitance du catai-rhe bronchique.

Dans la laryngite stridulcuse ou faux croup, la maladie commence insidieusement par une pharyngite ou une rhinite catarrliales. La nuit, après quelques heures de sommeil avec toux rauqueet aboyante, ayant des intervalles d'inspirations sibilantes, d'une tonalité élevée, l'enfant se réveille, s'assied sur le lit, et se trouve en proie à l'atroce dyspnée du croup. Le syndrome se reproduit quelquefois plusieurs nuits, avec accalmie pendant la journée, et il devient très difficile (à paut la bactériologie), d'établir le diagnostic dilïérentiel d'avec la laryngite membraneuse. Mais dans celle-ci, dit Piematzeck, les cartilages arythénoïdes sont immobiles, contrairement à ce qui a lieu dans le faux croup, où, malgré la timiéfaction de la muqueuse subglottique, ils se montrent très mobiles.

Outre ces caractères, la laryngite diphtérique en présente d'autres. Si, par suite de la marche insidieuse de l'amygdalite diphtérique antérieure, on n'arrive pas au diagnostic, on sait que même dans le croup cVembléc, en semant sur du sérum le mucus amygdalien, qu'il y ait de fausses membranes ou non, on obtient en quelques heures la présence du bacille de Loeffler.

Toutes les laryngites banales, et principalement celles qui se manifestent après liufluenza ou en même temps qu'elle, sont susceptibles de prendre le caractère suffocant, qui est particulier au croup.

Respiration croupale. — Dans ces circonstances se réalise le syndrome — respiration sténotique, — qui, comme on le sait, comprend essentiellement : a) un bi'uit sténotique (bruit spécial produit par l'air qui vibre en traversant la partie rctrécie) ;^) la rétraction des parties dépressibles du thorax, y) l'action des muscles accessoires.

Pour avoir de la valeur, le syndrome doit se composer de ces trois parties, conservant entre elles des rapports certains et précis, il faut l'étudier sous les points de vue suivants :

Dypsnée pulmonaire. — 1° II existe seulement la dyspnée, sans le bruit. 11 faut d'abord observer que l'on trouve chez les

276 Kl, E. MENT s DE SEMEIOLOGIE INFANTILE

jeunes enfants, jusqu'à l'âge de quatre mois, un certain degré de tirage physiologique, c"cst-à-dire d'atti'action inspiratoire des insertions diaphragmatiques. Celte attraction se manifeste à l'occasion d'un ni, d'un effort, et n'est accompagnée d'aucun phénomène morbide.

Il n'en est pas de même dans la dvspnée de la pneumonie et de la broncho-pneumonie, à la période avancée. On observe alors les phénomènes propres de ces affections et l'on ne remarque pas le bruit sténotique, ce qui distingue déjà la dyspnée de la respii'ation sténotique.

Ronflement. — 2" Chez des jeunes enfants débiles, une simple rliinite peut déterminer la respiration sténotique, mais celle-ci, au lieu d'augmenter, disparaît à l'occasion du cri. Dans les végétations adénoïdes du phai'ynx nasal, susceptibles de déterminer tous les phénomènes du faux croup (Coipard), on note le l'onflement qui peut être confondu avec le carnage, c'està-dire avec le bruit respiratoire sténotique. Mais nous en avons déjà indiqué leurs caractères différentiels au § 1.

Degrés de la respiration sténotique. — 3*^ L'intensité de la respiration sténotique offre également un renseignement de valeur. On peut établir à cet égard .trois degrés : a) bruit par effort; ^) bruit même sans effort et sans cyanose; y) imminence de l'asphyxie.

On sait que ce dernier cas exige immédiatement l'intervention opératoire. Dans le premier, l'enfant n'émet le bruit caractéristique que quand il pleure, crie ou fait quelque efl'ort; dans le second, le bx'uit se laisse entendre même dans la respiration tranquille, mais modérément, avec les symptômes de la circulation compromise (cyanose): au troisième appartiennent les phénomènes terribles qui réclament d'urgence la trachéotomie ou l'intubation : livide, les mains froides, les lèvres violettes, le faciès exprimant l'angoisse, lenfaut se débat dans le lit à la recherche de l'oxygène, qui est la vie, et qui manque à ses poumons.

Devant les deux derniers degrés de respiration sténotique, le

APPAUEIL RESPIRATOIRE 277

diagnostic ne doit pas tarder. Abstraction faite des hypothèses, déjà signalées, de la dj^spnée pulmonaii'e et celle d'origine nasale ou pharyngo-nasale, la signification séméiolique de la respiration sténotique est encore complexe.

Adénopathie bronchique. — L'adénopathie trachéo-bronchiqiie peut motiver la respiration sténotique, mais d'autres signes guideront . jusqu'à un certain point, le diagnostic. La zone de matité, que la percussion rencontre au niveau des premières vertèbres dorsales, dans l'espace interscapulaire et près du manubrium. entre les deux articulations sterno-claviculaires; Tauscullation dénonçant un souflle à la hauteur de la bifurcation des bronches ; M'i'dquefois la toux coqueluchoïde antérieure, et des signes de > l'uipression intra Ihoracique, militent en faveur de l'adénopalliii' I rachéo-bronchique.

Si le syndrome est localisé dans le larynx, les difficultés du diagnostic augmentent, comme l'a démontré Touchard. C'est que la laryngite striduleuse peut ne pas se présenter avec les caractères décrits plus haut. L'attaque peut survenir dans la journée et s'installer de façon permanente pendant quelques n^'cthémères, avec un léger mouvement fébrile et de l'irritabilité chez l'enfant, de sorte que tout concourt à désorienter le jugement clinique.

Faux croup. — Les éléments pour baser le diagnostic sont les suivants : 1'^ le croup d'emblée infectieux peut éti'e éliminé par le caractère de la fièvi'c; 2° on doit compter au nombre des raretés pathologiques les cas où la dypsnée croupale arrive rapidement à son maximum, tandis qu'elle a généralement une marche graduelle dans l'intensité des phénomènes ; 3° la voix peut, il est vrai, se voiler temporairement dans l'accès de suffocation, ou de façon persistante, mais il n'en est pas de même de la toux dans le faux croup. Cette toux a un timbre particulier, elle est fréquente, rauque, aboyante et « conserve cette tonalité élevée, même quand l'angoisse respiratoii'e est extrême cl l'asphyxie imminente », tandis qu'elle est toujours rauque dans le croup ; i" on a enfin le recours de l'examen bactériolo-

ÉLÉMKMS DK SÉMÉtOI.OiJIE INFANTILE. 16

gique du mucus amygdalien (Touchard). et dont nous avons déjà parlé; 5° le rroiip nattaque quune fois, contrairement à ce qui a lieu pour la laryngite striduleuse ; 6"^ dans le croup, la douleur à la pression est plus forte au larynx, et l'expulsion de fausses membranes fait incliner le diagnostic (bien que ce ne soit pas un symptôme décisif), vers la laryngite diphtérique.

Une fois le faux croup différencié du vrai croup, il reste à le distinguer du spasme de la glotte, de l'œdème de celle-ci, de la syphilis laryngienne, de la congestion laryngée palustre, des affections pi'oduites par des corps étrangers et des polypes, et de l'abcès rétro-pharyngien.

Spasme de la glotte. — Daprès Escherich, qui l'a longuement observé, le spasme de la glotte est toujours le phénomène partiel d'une tétanie manifeste ou latente, dont le facteur prédisposant le plus commun est le rachitisme. Selon cette opinion, on doit rechercher le signe du facial, le phénomène de Trousseau, en outre de Ihyperexcitabilité nerveuse générale. Il faut y joindre la forme spéciale de l'attaque, la complication fréquente des convulsions, les intervalles de calme complet.

On ne doit pas confondre le laryngo-spasme, l'asthme rachitique, l'ancien asthme thymique de Kopp, avec le spasme respiratoire. Thomson a décrit sous ce nom une affection des deux premiers mois de la vie, caractérisée par linspiralion sibilante, l'expiration silencieuse, un tirage notable, labsence de lésions dans le pharynx et le larynx, l'absence de cyanose ou de battements des narines. Le bruit inspiratoire est comparé par les mères au cri des poules ; il devient rauque parfois. Thomson pense quil s'agit d'un désordi'c fonclionel, ayant son origine dans les centres, et provenant du défaut de coordination entre la contraction des muscles du thorax et celle des muscles du larynx. Lori a désigné la même maladie sous le nom de spasmes cloniques de la glotte {Klonischen Glottiskrampf) et en a observé douze cas, chez des enfants misérables.

Œdème de la glotte. — L'œdème de la glotte, qu'on ne rencontre pas très fréquemment dans l'enfance, est une lésion

secondaire à des brûlures, à des infections, à des néphrites. En dehors de ces éléments, l'examen dénonce une tuméfaction des cordes vocales, bien appréciable au moyen de la larjngoscopie, qui montre les plis arj-épiglottiques tuméfiés, violacés, faisant oui'iet sur l'orifice supérieur du larynx.

Syphilis. — La syphilis laryngée infantile ne provoquant la respiration sténotique que dans des cas très rares, il ne sera pas fréquent de la confondre avec les affections dont nous nous occupons. Depuis que les travaux de Mackensie (de Baltimore) et de Sevestre ont appelé l'attention des pédiatres sur ce sujet, on sait que cette maladie apparaît dans la première année de la vie, et principalement dans les six premiers mois (43 : 76) ; MoNTi en a même signalé deux cas congénitaux. Outre ce caractère, on remarque les caractères généraux de la syphilis héréditaire, si facilement reconnaissables pour le médecin, et des altérations de la toux, de la voix et de la respiration. Le cri de l'enfant est rauque ou bitonal, ou comparable à l'égophonie pleurélique ; la toux est accompagnée de vomissements et de suffocations ou survient par accès pendant la déglutition; la respii'ation va du léger embarras à l'orthopnée mortelle, mais les lésions matérielles ne sont pas en raison directe des troubles de la fonction.

Malaria. — Jules Sniox et Briant ont décrit une congestion laryngée palustre, ayant des signes de faux croup et curable par les sels de quinine. Les antécédents guideront le pédiatre en cette matière, qui ne nous semble pas encore suffisamment étudiée.

Ascarides. — Les ascarides peuvent émigrer jusqu'au larynx, et donner à la respiration sténotique le caractère de l'asphyxie imminente. Le cas devenu classique de Tonxelé est fort instructif à cet égard : il s'agit d'une fillette qui mourut en quinze heures et chez laquelle l'autopsie révéla un ascaride enroulé dans le larynx. D'autres cas semblables, en petit nombre, ont été publiés postérieurement, mais, à moins qu'il ne s'agisse d'un

fait qui se passe, pour ainsi dire, sous les yeux de l'observateur, d'un enfant tellement attaqué par les vers que l'on compte à tout instant sur leur action pathogénique. fort discutable, le diagnostic ne doit être établi que par exclusion et seulement comme posi^iblc.

Corps étrangers. — La présence des corps étrangers est révélée par les commémoratifset par des symptômes survenant subitement et adssitùt après la déglutition. Si le corps étranger se loge et simmobilise à la bifurcation des broncbes, il s'ajoute aux commémoratifs les modifications de la respiration du côté attaqué. S'il y a déplacement vers la glotte k l'occasion des accès de toux, la palpation du larynx entre deux doigts, l'auscultation dénonçant le bruit de drapeau et les modifications du murmure vésiculaire, serviront à baser le diagnostic. '

Absès rétro-pharyngien. — Le diagnostic dabcès rétropharyngien s'impose quand il est accompagné de dysphagie manifeste, de tuméfaction du cou. de difficulté dans les mou- Acments et de fièvre élevée. Mais l'hyperthermie peut manquer au début, et l'on ne remarque alors que le tirage et un peu de mucosité sur le pharynx, nmcosité qui est le résultat, et non la cause, de la dysphagie. Le seul moyen certain de diagnostic consiste dans le toucber pharyngien, qui lai.sse percevoir une tumeur lisse, élastique, flottante, à la paroi postérieure du pharynx, un peu. latéralement ou dans sa partie médiane. Comme signes devant conduire à cet examen, il ne faut pas oublier l'attitude raide, unpeu inclinée d'un côté, de la tète, ainsi que lexistence d'une adénite profonde (chapitre X).

Le polype du pharynx chez l'enfant se manifeste rarement d'emblée par la respiration sténotique. Dans cette hypothèse, l'examen laryngoscopique sera dun grand secours.

Tuberculose. — La tuberculose laryngée, propre à la seconde enfance, peut se terminer par un œdème de la glotte et présenter, en conséquence, les symptômes de la dyspnée croupale. Tel est, entre autres, le cas de Tonnklk, survenu chez une lillette

de quatorze ans. Cette laryngopathie évolue, en général, silencieusement, ne se manifestant que par l'altération de la voix et une douleur laryngienne (Barthez et Sanné). La voix devien rauque, quelque peu voilée, et l'aphonie complète est très rare. La douleur laryngienne, qui est un symptôme peu fréquent, est quelquefois rapportée par les enfants au pharynx ou à l'oreille. L'examen laryngoscopique dénonce la muqueuse injectée, tachée de rouge, le pus recouvrant les cordes vocales parsemées d'érosions et la parésie des muscles laryngiens.

Lèpre. Lupus. — De même que la tuberculose, la lèpre et le lupus peuvent déterminer la respiration slénotique, par œdème de la glotte, en généi*al. Pour le lupus, il y a l'observation des des D'* Whipmax et Delepixe de Londres.

Varicelle. — Marfax et Halle ont déci'it la laryngite suffocante varicclleuse. Lori, qui a fait lexamen laryngoscopique au cours de plusieurs maladies infectieuses, n'a pas signalé cette complication; il a pourtant rencontré quelques rares pustules, provenant de la varicelle, dans le pharynx, la trachée ou le larynx. Mais Marfax et Halle ont vu la varicelle déterminer, tantôt le spasme de la glotte, tantôt la sténose permanente simulant le croup, ces formes dépendant du siège anatomique de la lésion. Le diagnostic se base sur la constitution médicale, l'examen des téguments, la laryngite étant un fait du début de l'éruption; et, surtout quand il y a des doutes relativement à l'existence de la diphtérie, sur l'examen bactériologique.

Rougeole. — Sevestre et Boxxus ont observé trois cas. où la congestion laryngienne de la période d'invasion de la rougeole, d'ordinaire sans conséquences, a déterminé des accidents graves de l'espiration sténotique , exigeant l'intubation . L'examen bactériologique a été négatif quant à la présence de la diphtérie.

â82 ÉLÉMENTS DE SÉMÉIOLOGIE INFANTILE

I 3. — Bronches, poumons, plèvue

Anatomie. — Les maladies de l'appareil respiratoire sont d'une grande importance dans le jeune âge. S'il peut survenir des surprises quant au diagnostic des maladies des premières voies aériennes, il est certain que le clinicien doit encore redoubler d'attention quand il s'agit de découvrir une affection de la cage thoracique, souvent mal extériorisée.

Ce n'est pas seulement dans les fosses nasales et le larynx que l'anatomie et la physiologie consignent des particularités, qui expliquent, jusqu'à un certain point, la fréquence des affections morbides de l'appareil respiratoire. Que l'on observe d'abord, — comme le fait remarquer Miller, — les bronches fines, peu élastiques, à épithélium alvéolaire cubique, le diaphragme plat et situé en un point élevé, le foie volumineux comprimant la base du poumon droit, — toutes particularités qui concourent, dit cet auteur, à une ventilation défectueuse du poumon.

Qu'on y ajoute la position des poumons dans l'enfance, plus à la partie postérieure qu'à la partie antérieure du thorax, ce qui les rend plus sensibles à tout ce qui peut diminner la capacité intrathoracique ; la fréquence des infections par les fosses nasales et leur facile dissémination; les rapports du pharynx nasal dans les premiers temps, et, enfin, l'absence du crachat et de la toux chez le nouveau-né et le nourrisson, qui ne peuvent, par conséquent, expulser, ni les matières aspirées pendant l'accouchement, ni les corps étrangers ou les microbes, qui peuvent ainsi suivre les voies aériennes. Tous ces facteurs, isolés ou dans leur ensemble, exj)liqucnt la vulnérabilité des poumons dans les premiers temps de la vie.

Leurs bords inférieur et postérieur se trouvent situés dans l'espace compris entre la dixième et la onzième côtes, tandis que leurs sommets coiTCspondcnt à la même hauteur que chez l'adulte (Ball.\ntvne)

Nous avons déjà indiqué dans le chapitre iv les notions (jui se réfèrent au développement du thorax infantile. Ici, comme

dans toute la clinique pédiatrique, on ne doit pas oublier les lois générales de la séméiotique, mais nous ne traiterons dans ce paragraphe que les points de séméiologie particulière à l'enfance, qu'il faut ajouter aux connaissances générales, d'ailleurs absolument indispensables.

Pour le diagnostic des affections thoraciques de l'appareil respiratoire, le pédiatre, en dehors des signes rationnels, dispose de cinq moyens : l'inspection, la palpation, la percussion, l'auscultation et la ponction, outre ce qui a rapport à l'état de la peau, les vergetares thoraciques (chap. iv) ; à des signes de vésicalion ancienne et de cicatrices, et à la présence ou à l'absence de l'emphysème sous-cutané.