I. Inspection. — L'inspection laisse voir

La forme du thorax. La forme inspiratoire, ectasique, dilatée, est très peu fréquente avant l'âge de six ans, bien que puisse exister la cause qui la détermine souvent chez l'adulte : l'emphysème.

Emphysème. — Mais l'emphysème, dans le sens de lésion chronique, comme on le rencontre chez l'adulte, est relativement rare chez l'enfant, où la contractilité alvéolaire revient avec une certaine facilité. Les cas d'emphysème pur, fait observer judicieusement Fûrst, sont des exceptions dans la première enfance, et dans la seconde ils se présentent comme restes daffections qui ont déjà évolué : dans la plus grande partie des cas, avant qu'il se forme une ectasie alvéolaire chronique, l'enfant meurt, victime de l'affection causale de l'emphysème, ou de l'emphysème aigu, ou par suite de complications.

Pleurésie. — L'ectasie unilatérale du thorax peut s'observer dans beaucoup de cas de pleurésie, où l'on remarque une certaine voussure dans le premier et le second espace intercostaux, aux environs du sternum (Rivet et Berhekon), et au point où ces espaces sont le plus larges et le plus souples. Mais dans un grand nombre de cas, on ne doit pas l'oublier, l'épanchement évolue sans augmentation apparente de la capacité thoracique du côté correspondant.

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L'œdème de la paroi lui-même, auquel on a attribué une très grande importance, peut faire défaut dans les pleurésies à pneumocoques (Netter).

Empyème de nécessité. — Parmi les ectasies circonscrites, on ne peut pas oublier de mentionner rempjème de nécessité, qui est également commun à l'enfance, et la voussure déterminée par Ihjpertrophie ventriculaire totale du cœur.

Pneumothorax. — Quant au pneumothorax, Laexnec a déjà fait observer que Ton ne rencontre pas toujours une dilatation du côté affecté, et que quelquefois le côté affecté devient plus étroit que l'autre, par suite de l'absorption de gaz ou de liquides. Cette circonstance peut se produire chez l'enfant, et augmenter encore les diflicultés, déjà graves par elles-mêmes, du diagnostic du pneumotorax dans cet âge. « Souvent, dit Sevestke, la douleur manque, la dyspnée est attribuée à la maladie initiale : broncho-pneumonie, tuberculose ; le tympanisme a moins de valeur chez l'enfant que chez l'adulte, puisque son thorax résonne si facilement ; le souffle amphorique peut passer inaperçu si l'enfant respire faiblement. »

Les parties inférieures du thorax sont susceptibles de dilatation par compression, ascite, tj-mpanite, augmentation du volume de la rate ou du foie, repoussant le diaphragme dans le sens de la hauteur.

Thorax paralytique. — Le thorax paralytique est presque toujours héréditaire. Ses caractères peuvent se résumer ainsi qu'il suit, selon Labbê : rétrécissement accompagné de diminution de la capacité respiratoire, petitesse du cœur, étroitesse des artères, abaissement de la pression artérielle (Marfan) ; rétrécissement des sommets (HuiTz) ; brièveté excessive des premières côtes (Freund); direction horizontale et situation profonde des clavicules (Jaccoud) ; diminution de l'espace inter-mammaire (GiNTRAc) ; rétrécissement de la partie inférieure du thorax (ïuuc) ; diminution de l'angle xyphoïdien (Chahpv) ; diminution du rapport de la circonférence thoracitiue à la taille (Smgereh).

Le thorax paralytique peut provenir de végétations adénoïdes et de l'iiypertropliie des amygdales. Avec ces lésions, cependant et principalement avec la première, il est possible d'observer un asthme rétlexe. produisant la dilatation thoracique.

Comme reliquat d'un ancien empyéme de nécessité, on observe quelquefois chez les enfants des rétractions limitées du thorax, avec la même fréquence que chez Tadulle. L'opinion d'après laquelle ces déformations seraient particulières à ladulte , est depuis longtemps abandonnée, comme le dit judicieusement Hexoch. L'opération de Tempyème laisse encore une plus grande rétraction.

Adénopathie trachéo-bronchique. — L'adénopathie trachéo-bronchique peut moUver un manque d'expansion du côté du thorax où la compression se fait sentir. Avec le temps, il peut se produire une rétraction de la paroi, déterminant une déviation de la colonne (Guéxeau deMussv).

Pneum.onie. — D'nprés "Weill, de Lyon, on rencontre toujours dans la pneumonie infantile un signe de grande valeur et qui permettrait de distinguer la phlegmasie pulmonaire d'autres affections de l'appareil respiratoire et de l'appendicite. C'est le défaut d'expansion de la rérjion aous-claviculaire du côté malade. Le malade, la poitrine nue et la respii'ation étant régulière, on observerait facilement ce défaut d'expansion, qui donne à la palpation une sensation spéciale : la main est entraînée de bas en haut comme par un courant, tandis que du côté sain elle est soulevée comme par une vague. Le nouveau signe de pneumonie serait précoce et il n'existerait que dans cette maladie.

Thorax infundibiliforme. — Le thorax infundibiliforme a la valeur d'un stigmate de dégénél-escence.

Les particularités qui se rapportent au rachitisme ont déjà été indiquées (chap. iv). Nous ajouterons que le thorax en caréné a queliiuefois son origine, déjà indiquée par Dlpuytuen, dans l'obstruction nasale, qui détermine également un autre type, celui de la dépression transversale au niveau des insertions dia-

phragniatiques (Lambrox). Le premier type présente une rétraction latérale ; dans le second il y a comme une ceinture chez lenfant, à la base du thorax.

Cyphose, lordose. — Le thorax peut également présenter des irrégularités dues h la lordose, à la cyphose ou à la scoliose. Dans la première, avec l'allongement du diamètre antéro-postérieur coïncident la tendance des omoplates à devenir ailées et la projection du sternum en avant, tandis que s'augmentent les dépressions sous-claviculaires.

Dans la loi'dose. le diamètre antéro-postérieur diminue, tandis que la scoliose fait plus sentir ses effets sur les diamètres transversaux. Dans cette dernière, la capacité thoracique se restreint au point vers lequel est tournée la saillie de la colonne, en même temps que Tautre hémithorax perd en hauteur. Les déformations se combinent assez souvent dans un effort de compensation.

Le médecin doit être prévenu quant à la facilité avec laquelle les enfants, qui souffrent de déformations thoraciques, sont attaqués de maladies broncho-pulmonaires, ces maladies rencontrant des conditions favorables de développement dans le fonctionnement irrégulier de l'appareil respiratoii'e.

II. Type respiratoire. — Le type respiratoire est essentiellement abdominal jusqu'à l'âge de sept ans, environ. Ce n'est qu'ultérieurement que les filles acquièrent peu à peu le type costal propre à leur sexe.

Le petit enfant, comme nous l'avons déjà signalé, respire par le nez (§ l^"") et la bouche fermée. S'il en est autrement, on doit en rechercher la cause.

III. TiRAfiE. — On distingue dans l'enfance deux espèces de tirage :

A. Un certain degré du sillon péri-pneumoniquedeTROcssEAU. c'est-à-dire, le tirage inspiratoire des insertions diaphragmatiques s'observe normalement chez les enfants jusqu'à làge de quatre mois, avec la respiration naturelle, mais principalement lors de l'effort du cri. Ce phénomène physiologique, propre à

la première enfance, disparaît à cette époque. Il acquiert plus tard une importance pathologique.

B. Le phénomène du tirage pathologique fait partie intégrante de la respiration sténotique, et se compose également de rétractions inspiratoires. 11 est suprasternal et supraclaviculaire, et se manifeste dans l'inspiration par une dépression en ces points de la base du cou. Dans ces circonstances, il s'observe à tout âge de la vie; chez les jeunes enfants, par suite de la dépressibilité de leur sternum ; il peut être aussi substernal, abdominal ou épigastrique. Comme l'indiquent ces dénominations, on voit, à chaque inspiration, se former une dépression au-dessous de l'appendice xiphoïde et qui rappelle unV renversé.

Le tirage paraît ne pas dépendre seulement du vide intrathoracique, comme tant d'auteurs l'ont affirmé, mais encore du spasme phréno-glottique (G. Variot et J. Glover).

Dans Tadénopathie Irachéo-bronchique, la dyspnée de l'effort qui accompagne ordinairement la maladie, sexagère souvent, tandis qu'il se manifeste un tirage suprasternal et épigastrique avec cornage broncho-trachéal, c'est-à-dire, sans perturbation de la voix, ce qui est important. Le calibre des bronches étant diminué, le type respiratoire se modifie, et la main appliquée au thorax ne perçoit qu'un frémissement ondulatoire, sans distinguer l'acte de l'inspiration et de l'expiration, parce que les deux temps de l'acte respiratoire se réalisent confusément.

La valeur séméiologiquc du tirage, qui est typique dans le croup, peut être déduite de celle de la respiration sténotique, (v. I II). Il indique un obstacle mécanique à l'entrée de l'air et se montre unilatéral, si cet obstacle a son siège dans une grosse bronche.

Le tirage peut être observé dans l'adénopathie traohéo-bronchique et dans la broncho-pneumonie. Le cornage, qui l'accompagne, révèle un rétrécissement dans le pharynx, dans la trachée ou dans les bronches.

IV. llvTH.MK. — Le rythme respiratoire se trouble facilement chez l'enfant. Il cstcurieux de voir comme la moindre émotion le modifie extraordinairement, de façon à induire en erreur celui

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qui ne connaîtrait pas cette particulantc de la physiologie des premiers' temps de la vie.

« ... On voit quelques très jeunes enfants, dit Rugek, tellement sensibles à la moindre émotion, même de joie, qu'ils s'agitent alors sur les bras de leur noui'ricc, et respirent avec une rapidité si grande qu'ils semblent anhélants; si l'on trouve moyen de les distraire, ils regardent étonnés, suspendent les mouvements de leur poitrine, puis ils éclatent en pleurs ou en rires, et leur anhélation recommence pour s'arrêter ensuite, et cette scène physiologo-pathologique se renouvelle plusieurs fois par jour. »

La respiration de Chevne-Stockes n'a pas en pédiatrie la même valeur décisive que dans la clinique de l'adulte. Non seulement il a été publié des cas de guérison chez des enfants qui la présentaient typique (Filatow), mais encore il est commun d'observer un rythme semblable aux premières époques de la vie, sans qu'on puisse en tirer une déduction séméiologique utile.

La l'espiration suspirieuse, les soupirs profonds ont presque ime valeur pathognomonique dans la méningite tuberculeuse

(BA(ilXSKV).

On observe des modifications notables du rythme dans la quinte de la coqueluche, crise d'expirations répétées et terminée par une inspiration sifflante ou rauque. On observe également le siniement de l'inspiration dans le spasme de la glotte, imminence d'asphyxie commune aux jeunes enfants.

La respiration est irrégulière dans les maladies aiguës avec hyperhémie cérébrale ; elle est inteiTompue, quand le mouvement respiratoire favorise la douleur, comme il arrive dans le rhumatisme du thorax, dans les points de côté, dans les lésions du péritoine, dans l'érysipèle du ventre, etc.

Le syndrome asthme provient de causes diverses, ce qui rend instructif le tableau suivant de Dauchez.

l'ii nuarL des asLIimaliques ([Jouil- ; Asthme dai'lxeux (oczé-\ laud, G. de 3Iussy, Blaclie, Wcsl, I ma, luik-aire) . • • •/ Montaud. Martin, Politzei-. Rayl naud).

) Hérédité des diabétiques.