AU ES

l'osilion

Posilioii

verticale

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Sll.MMI:ll.

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SUMMIill.

en l'ial

<li' >eillc.

(lo veille.

De la uaissanci' à

10 jours

IG

f)(' 5 à 10 lU()i^ . . .

1)0 14 à 2-2 mois . . .

De 2 à 4 uii>

Un peut accepter, comme moyennes des mouvements rcs[)iratoires dans l'enfance, les chiffres suivants, selon Massixi :

Du la naissance au 2» mois, 44 dans la première minute.

I )u 2» au e» mois Du 6" mois à 1 an Do la 1" à la 3° année De la 3° à la 5= — 1)(! la 5° à la 10'' — De la 10° à la l.-j' —

30 en état do veille et 36 pendant lo sommeil.

Cette fréquence de la respiration chez l'enfant a son origine dans un besoin de respirer plus grand que celui de l'adulte : les poumons sont petits, il est vrai, fait observer Pettenkoffer, mais, à poids égal, lenfant produit le double d'acide carbonique.

Pouls et respiration. — Le rapport entre le pouls et le nombre de respirations est représenté par i : 3 1;2 — 4. Dès que cette proportionnalité est détruite, comme nous Tavons déjà vu, il est naturel de penser à une maladie de l'appareil respiratoire, ce qui a lieu presque toujours. La seule exception se réfère à des enfants rachitiques porteurs de déformations thoraciques, qui, même à l'état normal, respirent avec une grande fréquence.

L'augmentation ou la diminution du nombre de respirations a une valeur considérable en séméiotique.

Mort apparente. — Dans l'état de mort apparente du nouveauné, quelle que soit la modalité du syndrome, l'absence de mouvements respiratoires appelle aussitôt l'attention du médecin.

Deux gouttes d'eau déposées dans la région précordiale, suivant le conseil de Tarnier, laisseront percevoir, s'ils existent, des mouvements du cœur, et par conséquent, la vie. 11 y a cependant des exceptions. Demelix dit avoir vu « un petit prématuré, qui, après avoir été insulïlé en vain pendant trois ijuarls d'heure, fut emporté à l'amphithéâtre des morts, et enveloppé dans un linceul; dès qu'il fut déposé sur le marbre de la table, il manifesta son existence en faisant remuer le linge qui l'entourait, on vit alors qu'il étendait faiblement les membres et on put le ranimer. » D'un autre coté, Mackensie cite le cas d'un enfant, qui naquit en apnée, avec des battements cardiaques très faibles, et chez lequel quatre heures d'efforts continus réussirent seulement à renforcer les battements, sans qu'il se manifestât des mouvements respiratoires.

Halextissement. — Le ralentissement de la respiration est notable dans le sclérème, dans le choléra infantile et dans l'adynamie typhique. 11 prend un caractère spécial dans la lué-

APP.VHEIL RESPIRATOIRE 293

ningile, où la dimiiiulion considérable des mouvements respiratoires est accompagnée de pi'ofonds soupirs que l'on entend de temps en temps.

Comme chez ladullc, la respiration s'accélère chez lenfant par une cause morbide, dès qu'il y a excès d'acide carbonique dans le sang, un obstacle mécanique au voisinage du thorax, ou par l'effet d'une action nerveuse. A la première hypothèse appartiennent les hyperlhermies, les affections cardiaques et respiratoires ; à la deuxième, les lésions ayant leur siège dans l'abdomen; et à la troisième, la douleur et les névroses.

BoucHUT distingue, chez l'enfant malade, les respirations haletante, cxpiratrice, pleurétique, saccadée et suspirieuse.

On observe les deux premières dans la pneumonie. Dans la respiration haletante, on remarque la fréquence des mouvements respiratoires, mais sans un grand effort des muscles auxiliaires de l'abdomen ou des battements de narine, tandis que la respiration expiratrice est « constituée par un mouvement actif et brusque d'expiration nasale gémissante et saccadée, suivie d'un effort inspirateur, après lequel se trouve un court moment de repos. Chaque expiration est accompagnée du resserrement latéral de la base du thorax, de l'énorme saillie du ventre et de la dépression sous-claviculaire et sternale )>.

Les respirations pleurétique, péritonique et cérébrale sont interrompues.

Dans la pleurésie il y a, de temps en temps, un arrêt subit, motivé par la douleur, qui se peint sur le visage du malade. Dans la péritonite, Boichut a vu des enfants qui émettaient huit, dix inspirations rapides et superficielles, pour faire ensuite une profonde inspiration ; la respiration devenait courte, incomplète et comme saccadée. La respiration qui se présente dans les affections cérébrales aiguës est également courte et incomplète, mais intermittente et suspirieuse : on l'a signalée aussi dans la méningite tuberculeuse.

Indépendamment de l'application de l'oreille au thorax du malade, on peut percevoir quelques bruits :

1" La respiration striduleuse, chez les enfants qui, après la naissance, offrent cette particularité (Politzer). C'est un trouble

294 ÉLÉMENTS DE S KM ÉIO LOG lE INFANTILE

nerveux, qui consiste en une série composée d'une expiration divisée en quatre à six saccades, terminées par un bruit semblable au bêlement de la chèvre : respiration chevrotante. On observe ce phénomène quand l'enfant dort ou veille, et il persiste parfois jusqu'à la fin de la première année de la vie. Il n'a pas de valeur séméiotique et disparait sans intervention ctu'ative.

2'^ Le ronflement nasal, qui ne doit i)as être confondu avec la respiration sténotique (V. ^ l"^').

3" Le bruit de la respiration sténotique.

4" Le râle sibilant de l'asthme, quand il se produit à mi degré élevé.

o'^ Le syndrome choréique, décrit par I'outzer : expiration hurlante, prolongée 10 à lli fois plus qu'en période physiologique, avec inspiration normale et sans dyspnée, et se présentant périodiquement.

15. — Palpation. — La palpation pi'oprement dite, qui rend tant de services dans l'examen médical de l'abdomen, se montre relativement inférieure quand elle est appliquée à l'étude clinique du thoi'ax. Les enfants se prêtent mal aux manœuvres nécessaires, par suite de leur peu de compréhension, en général ; d'un autre côté, si le cri, quand il est surpris, peut servir la perception des vibrations, cette opération séméiologiqiie ne foiu-nit malheureusement pas les mêmes particularités que chez l'adulte.

Au lieu de la main ouverte, on doit employer, pour les enfants, à l'exemple de Monti, le bord cubital de la main ou la surface palmaire des extrémités antérieures de l'annulaire et du médius.

A la palpation, on note le degré de résistance thoraciquc, qui est minime dans le premier âge, au contraire de ce qui a lieu dans la vieillesse. On perçoit également les points douloureux, ce qui offre une certaine valeur pour le diagnostic de la pleurésie et des névralgies, mais cette notion n'est pas aussi décisive que chez l'adulte, car non seulement des pleurésies infantiles peuvent évoluer sans s'cxtcvioriser ))ar le point de côté, mais encore les enfants ont l'habitude de rapporter au ventre toutes

A 1' l' A li i: r L uiisi'ir.AToiUK 293

(OS (loulciu's. novralgiiiiios ou iiulrcs, — comme le savcnl tous les pédiatres.

I>a sensation de fluctuation, quand elle existe, se perçoit aussi Iticn chez les enfants que cliez l'adulte.

Frémissement VOCAL. — La perception du frémissement vocal ne se fait pas sans de sérieuses difficultés. La première provient de la faible tonalité de la voix de l'enfant, la manifestation du phénomène dépendant de la hauteur des vibrations. Il s'ensuit que, jusqu'à l'âge de trois ans, environ, le frémissement vocal ne peut être utilisé pour le diagnostic, parce qu'il n'est pas perloptible ; il est pourtant possible de l'enregistrer par moments, l'u palpant le thorax quand le petit malade crie à tue-téte Kic.churst). Après l'âge de trois ans, la recherche est plus facile, mais ce n'est qu'après sept ans révolus, comme le fait observer cet éminent professeur, que le frémissement vocal se jierçoit bien.

Une autre difficulté est d'obtenir que le petit malade parle au moment convenable, et n'interrompe pas l'expérience clinique par des mouvements inattendus. Le frémissement vocal perd ainsi en pédiatrie beaucoup de sa valeur diagnostique. Mais liiez les adolescents, on trouve à cet égard la même facilité que liiez l'adulte.

Spléxo-pneimcxie. — La recherclie des vibrations thoraciqiies est fort utile pour difl'ércncier la pleurésie avec épancliement. de la spléno-pneumoni(iue; dans la première, comme le fait nunarrjuer Graxcheh, les vibrations qui manquent au niveau de répanchement, apparaissent brusquement au-dessus, exagérées, tandis que, dans la maladie de Brancher, il }• a transition graduelle de l'absence à l'apparition des vibrations thoraciques.

ItHoxcus PALPABLE. — D'un autre côté, grâce au peu d'épaisrur des parois thoraciqiies, on perçoit mieux chez l'enfant que liez l'adulte le frémissement bronchique, rhoncus palpable, f'remiliis hronchialis de (iirrMAXX.

296 ÉLÉMENTS DE SE M El 0 L 0 G I E INFANTILE

Mensl'ratiox. — Les méthodes de mensuration thoraciquc no présentent pas de modifications particulières à la pédiatrie. La méthode du cordon (Pitres) dirigé du milieu du sternum à la symphyse pubienne, pour vérifier s'il y a ou non une déviation du sternum, rend chez l'enfant, comme ailleurs, des services ; elle permet d'établir le diagnostic entre la spléno-pneumonio. dans laquelle on n'observe presque jamais de déformation thoraciquc, ainsi qu'elle constitue le meilleur procédé dévaluer la conformation du thorax (chap. iv).

En ce qui regarde la capacité pulmonaii'e, nous reproduisons le tableau bien connu de Schnep :

3 à 4 ans 400 à 500 ccntiin<';tres cuhos.

Chez ladultc 3.300 — —

Oes l'ésultats se rapprochent très sensiblement de ceux qu'onl obtenus Wintrich et Kotel.man, ces derniers dune grande importance.

Capacité pulmonaire. — Ainsi qu'il est facile de le prévoir, la capacité pulmonaire varie, non seulement avec la taille mais encore avec des divergences individuelles.

En prenant les deux facteurs : chiffre indiquant la capacité respiratoire et nombre des inspirations en une période de temps don née, jMassixi est arrivé à la conclusion suivante : si Ion acceplc pour chiffre moyen de l'air inspiré ou expiré par l'adulte, en une fois, 333 centimètres cubes, et celui de 20 pour indiquer le renouvellement des inspirations en une minute , les mo^'ennes correspondantes peuvent être, chez le jeune enfant, de 45 centimètres cubes et 40 insjjirations et on trouve pour la quantité de l'air inspiré ;

Chez l'adulte. 333 x 20 =: (i (lOO centimètres cubes p;ir minute ou environ 400 litres par heure ; chez le nbuveau-né el

APPAUEIL RESPIRATOIRE 297

le nourrisson 90 X 20 = 1.800 centimètres cubes par minute, soit 108 litres d'air par heure.

Comme, chez les enfants dun an, le poids du corps est environ six fois moindre qu'à l'âge de vingt ans, on voit que, relativement à ce poids, la quantité d'air nécessaire à la respiration est approximativement dun tiei's plus grande dans le premier que dans le second de ces âges.

Bkilli, qui a étudié la question de la ventilation pulmonaire chez les enfants dans la clinique de Mya, est arrivé à ces conclusions :

1° La quantité d'air respiré toutes les cinq minutes par des enfants âgés de plus de trois et de moins de douze ans, sains ou malades, oscille entre 30 et 47 litres 50, ce qui fait une moyenne de 38 litres 75.

2'^ De même que, chez les adolescents, la respiration est plus plus active que chez les adultes, de même chez les enfants, eu égard au développement de leur corps, la ventilation est plus forte chez ceux qui sont les moins âgés.

3'^ Eu égard au moindre rléveloppemement de leur corps, les enfants ont une respiration notablement plus active que les adultes.

4** Chez des enfants du même âge, le poids, la taille, la circonférence n'ont aucun rapport avec lair respiré.

5° Chez l'enfant, après le repas, la ventilation pulmonaire est plus active qu'à jeun.

C. — Percussion. — La percussion de lappareil respii-atoirc constitue une méthode de grande valeur dans la clinique générale. Son importance est moindi'e en pédiatrie, où d'ailleurs les diincultés que présente sa réalisation, déjà si grande dans l'examen de l'adulte, sont de beaucoup augmentées.

Bien percuter un thorax, de façon à pouvoir noter des différences minimes, appelées souvent à décider du diagnostic, n'est pas toujours, il faut le dire, une entreprise aussi facile ([ue beaucoup se le figurent. 11 est même à remarquer que l'on ne compte pas un grand nombre de médecins capables de servir de modèle quant à la manière de percuter. C'est que le procédé exige, en même temps que des connaissances théoriques indis-

298 ÉLÉMENTS DE SÉMÉIOLOGIK IXFAiSïILE

pensables et complexes pour les déductions à en tirer, unappi-eiitissage, une habileté technique, véritablement artistique.

Ces qualités sont encore plus nécessaires dans la clinique do l'enfance, où tout est obstacle : la difficulté de maintenir le |jaticnt dans la position convenable ; la résonnance exagérée du thorax ; l'exiguité des organes, la séméiotique pai'ticulière à la pédiatrie, sans parler d'autres circonstances qui viennent entacher de causes d'erreur les résultats obtenus. Aussi comprend-on que beaucoup de praticiens n'utilisent pas suffisamment la puissante méthode dAvENBRUGGER.

On ne doit pas moins condamner lem* maniéi'e de faire. C'est au chevet du malade, — pour l'honneur de la science et au bénéfice de* l'humanité, — que le médecin habile compte fréquemment des victoires. Il n'y a que les esprits faibles, conscients do leur peu de valeur, qui reculent devant les dilficuUés.

Nous allons indiquer, avec quelques détails, les conditions ([ui conviennent à la percussion infantile :

a. Percussion après l'auscultation. — Tous les auteurs discutent la question de savoir si l'on doit d'abord ausculter ou pei"cuter, et la plupart d'entre eux affirment que la percussion doit s'effectuer en dernier lieu, parce qu'après cette opération l'enfant devient agité, pleureur et ne se prête plus à l'examen.

11 est certain que le fait peut se produire, mais pas aussi fréquemment qu'on serait porté à le croire en théorie. Le médecin (pii a une certaine habitude des enfants, arrive à acquérir leur confiance, surtout s'il procède, comme on doit toujours le faire en pédiatrie, avec douceur et fermeté à la fois. 11 pourra ainsi percuter ensuite à loisir et pratiquer ensuite l'auscultation, à laquelle les petits malades se prêtent d'ailleurs, moins volontiers ; tout dépendra réellement du tact apporté en chaque cas particulier.

Quant à nous, nous percutons presque toujours avant d'ausculter, sans prétendre pour cela établir une règle absolue. L'attention de l'enfant peut être détournée pendant que s'opère cette manœuvre, qui n'exige presque jamais d'instrument, ol par conséquent, n'effraye pas le petit malade. La percussion ne doit jamais être assez forte pour produire une douleur ou un

APPAHEIL RESPIUATÛIP.E 299

malaise, ce qui constituerait, avant tout une grave faute. Du reste, si Ion se trouve en présence d'un enfant absolument rebelle, que la percussion soit pratiquée avant ou après l'auscultation, aucune de ces deux opérations, nécessairement viciées, ne saurait éclairer le diagnostic.

S. Technique — Chez les noiu-rissons, dans les premiers mois de la vie, alors qu'il n'existe pas beaucoup de mouvements et que le tronc n'est pas encore ferme, on peut bien percuter la face antérieure, en laissant le patient couché. Cette pratique est également recommandable pour les âges ultérieurs. 11 faut avoir liien soin de s'assurer que les parties sur lesquelles est appliqué l'enfant ne soient pas résonnantes. Pour le distraire, il suffit souvent qu'une personne, la mère, par exemple, se tienne au rhevet du lit, tandis que le médecin, en face du petit malade l'xécute l'opération. Quand il s'agit d'enfants déjà accessibles .1 la suggestion, le médecin pourra faire la percussion, en leur disant par exemple qu'il va exécuter une friction, destinée à souhiger leur mal.

Les faces latérales et la face i)Ostérieure offrent de plus sérieux obstacles. C'est à tort que l'on a recommandé, pour les nourrissons de quelques mois et pour ceux qui sont plus âgés, les positions (jui consistent à coucher les premiers à plat ventre sur le genou de leur nourrice et à. placer les seconds dans les bras de la nourrice, la tête maintenue contre son épaule, et le dos tourné à l'observateur. Dans la première attitude, les viscères abdominaux sont repoussés par en haut, ce qui altère manifestement les positions des organes, et dans la seconde, le thorax lie lenfant lait corps avec celui de la personne qui le soutient, de façon à rendre la percussion absolument sans valeur. Sous ce dernier point de vue, on peut affirmer que les données recueillies sont, dans la majorité des cas, entièrement sans utilité.

La position itréférabic est celle qui se rapproche de la position employée dans la clinique de l'adulte : le patient assis, un peu incliné sur le devant. Pour l'obtenir chez les enfants, il est souvent nécessaire de les faire asseoir de côté sur le genou de la nourrice, qui leur maintient la chemise relevée sur la tête, de façon Il les empêcher de rejeter le corps en arrière, mouvement très

300 ÉLÉMENTS DK SÉMÉIOLOGIE INFANTILE

commun chez les enfants quand on leur percute le dos. La nourrice tient, en même temps, sans distension, doucement, un bras ou les deux bras du petit malade ; si elle n'en tient qu'un, ce doit être celui du côté extérieur. On percute alors le côté ei la face postérieure dun hémithorax (celui qui n'est pas en contact avec le corps de la nourrice), el ensuite, après avoir fait asseoir l'enfant dans la position opposée, sur l'autre genou, on percute l'autre hémithorax. 11 faut faire en sorte que le thorax de l'enfant soit sans inclinaison d'un côté ou de l'autre et les épaules parfaitement horizontales, sans contraction forte des muscles du côté où son bras est légèrement tenu par la nourrice.

11 est sans doute plus sommaire et plus correct de faire asseoir le petit malade sur le lit, ou sur le bras de la nourrice, et de percuter aussitôt toute la face postérieure de la poitrine. Mais ce procédé n'est pas toujours facile dans la pratique ; quand on peut l'appliquer, il est recommandable entre tous.

Chez les enfants qui comprennent déjà, le médecin imposera selon les cas, son autorité, ou aura recours à la ruse.

y. En ce qui regarde l'instrument à employer, ce n'est pas ici le lieu de rapporter toutes les dicussions didactiques quant à la supériorité de la percussion médiate ou de la percussion immédiate.

Dans la clinique infantile on doit préférer la méthode digitale: elle se prête mievix aux informations a^anl trait à la résistance thoracique; elle n'effraye pas les enfants et est, en général, sullisante.

La pression digitale ne doit pas être exagérée et il ne faut pas que la main impressionne l'enfant par une dilïérence thermique sensible. On percute toujours dans le sens des espaces intercostaux, mais dans les régions postérieures, chez les tout jeunes enfants et principalement dans l'espace interscapulaire, on peut placer le doigt plessiniètre perpendiculairement aux espaces.

On doit toujours percuter faiblement, en tenant compte des causes d'erreur suivantes :

l'^ Résonnance du thorax. — La résonnance excessive du thorax de l'enfant, due à l'élasticité de ses parois et qui est fréquemment augmentée par la distension des organes voisins du poumon (estomac et intestins).

Celle sonorité, — il faut le remarquer, — ne s'observe pas aussitôt après la naissance de lenfant. ni dans les premiers mois, comme on le pense à tort. A ces époques de la vie, le bruit respii'atoire est encore trop faible pour que le thorax soil sensiblement sonore. La sonorité augmente à partir du sixième mois.

2" Attitude vicieuse. — Une attitude vicieuse, une contraction musculaire peuvent altérer le son: il suffit, pour en avoir l.i preuve, d'observer ce qui a lieu chez les rachitiques, comme on le verra plus loin. Dans le cas d'un thorax normal, une position mauvaise détermine une scoliose artificielle, par exemple, et Ion trouve un son plus gi*ave du côté concave. En cas de doute on doit rectifier la percussion en modifiant l'attitude de lenfant, car le médecin obtient assez fréquemment, dans un même examen, des résultats divergents qu'il lui faut savoir interpréter et corriger.

3° La percussion doit être faite, non seulement pendant l'inspiration, mais encore pendant l'expiration, parce que, comme le dit Hexoch, sui'tout chez les enfants qui crient, dans l'inspiration les parties percutées sont plus ou moins vides d'air pendant le cri et donnent par conséquent un son mat qui disparait pendant l'expiration.

C'est VoGEL qui a le premier appelé l'attention médicale sur les particularités du phénomène. On fei'a, dit-il, la percussion très doucement et lentement et on continuera de percuter le même endroit jusqu'à ce qu'on ait pu le faire pendant l'inspiration la plus profonde et pendant la plus forte expiration, pour cela il faut souvent frapper dix coups et même davantage.

La percussion de la face postérieure du thorax perd le son clair si l'enfant crie : la submatité apparaît du côté gauche et la véritable matité à droite, depuis la base jusqu'à l'épine de l'omoplate. « Or, si de ce côté, continue Vogel, on percute le même endroit pendant quelques secondes ou même quelques minutes, sans discontinuer, jusqu'à ce que l'on ait pu faire coïncider un coup avec inspiration profonde, pendant laquelle l'enfant est forcé de relâcher les muscles abdominaux jusqu'à la fin de l'inspiration, on entend de nouveau le son normal qui cepen-

K L K M E N r S DE S E M K I 0 L 0 G I E I N F A X T I L E

(lanl ne dure quun in^lant et se trouve promptement remplacé par la matité absolue i).(^ette différence de sonorité, entretenue |iar la contraclion «les muscles abdominaux, et qui s'observe

surtout jusqu'à l'âge de un an, atteint à la matité du côté droit par suite de la présence du foie, démesurément grand à lelte époque de la vie.

Par -la même raison,

la sonorité se modifie

jieu ù la face antérieure

du thorax infantile.

4'^ Biuii de pot fric.

— Chez les enfants qui crient on entend une résonnance métallique,

— bruit de pot fêlé — a uquel on accorde une valeur séméiologique chez l'adulte, bien qu'il puisse s'y rencontrer même en état de santé, fait connu depuis Laknnec.

o" Le son tvmpanique larjai go-trachéal, est plus aigu chez les enfants.

6° 11 existe chez l'enfant la mobilité passive des bords pulmonaires.

Si Ton percute le patient couché sur le côté droit, par exemple, il aura la limite ptdmonaireà gauche et vice versa, plus bas que dans le décubilus dorsal (Sarra).

I,cs limites de la percussion thoracique dans le jeune àgo ne différent pas de l'Age adulte: on doit cependant signaler quelques particularités.

Fifï. 4f>.

l'aroi postérieure du tronc

(linfant âgé de 4 ans).

a. Miiiiraum de sonorili^. — b. Maximum Je sonorité. — c. Sonorilé mo\enne.

Liinitoi de la 2>e''C»s.stOH. — Les sommets ne fournissent

Fig. 47.

l'i'i'iussion latérale du thorax : côtô sjauclio. (Enfant àgû de 4 ans.)

L'enfant a le corps penché et l'épaule droite inclinée.

a. Malitû splûniquc.

pas un utile résultat à l'examen plessimétrique, parce que, si l'on emploie peu de force, ils ne résonnent pas, ou si l'on

percute plus fortement . on obtient une résonnance de l.i trachée et de la région infraclaviculaire. Cela n'a lieu, — il faut le remarquer — que dans le premier âge ; plus tard la

percussion devient facile et efficace.

A la face antérieure du thoi-ax. on obtient la sonorité depuis le bord inférieur de la clavicule jusqu'au cinquième espace intercostal ou à la sixième côte, sur la ligne mammaire et du coté droit. Cette sonorité, dit Bagixski, s"étend presque jusqu'au bord gauche du sternum, où elle est limitée par une ligne sensiblement verticale, se dirigeant en bas et se terminant au niveau du cinquième espace intercostal gauche. Rociek indique comme limite de la sonorité pulmonaire droite antérieure, la quatrième ou la cinquième côte.

La sonorité antérieure du thorax, du côté gauche, part du bord inférieure de la clavicule et va jusqu'à la troisième côte, se maintenant en dedans de la ligne mammaire. A partir de la troisième côte, elle s'écarte en dehors de cette ligne, jusqu à la sixième côte, d'où elle se poursuit, obliquement, jusqu'aux limites de la ligne axillaire.

Fig. 48.

Percussion latéral du lliorax. Côté droit

(linfanl âgé de 4 ansi.

n. Matilé hépatique. I.imilo supérieure.

APPAREIL RESPIllATOIUE 305

Le sternum, à sa partie supérieure, olTre lui son moins clair, quelquefois mat, chez les jeunes enfants, ce qui est dû à. la présence du thymus. Au-dessous du manubrium, le son dans le premier âge, est clair du côté droit et mat dans la moitié gauche au point où se fait sentir l'incisure cardiaque.

Les limites latérales inférieures du poumon, toujours difficiles à apprécier, sont fournies par les limites supérieures de la rate et du foie. La matité spléniquc se rencontre au niveau du huitième espace intercostal ou du bord supérieur de la neuvième côte. Au niveau de la septième côte, sur la ligne axillaire médiane, droite, on observe la matité hépatique.

Entre la région latérale gauche et l'antérieure de même nom, au-dessous du sixième cartilage costal on remarque Tespaco semi-lunaire de Traube, très connu en propédeutique, et qui a également de l'importance en pédiatrie.

A la région postérieure du thorax infantile, le maximum de sonorité est situé dans Fespace interscapulaire. Toute cette région, qui correspond à l'origine des bronches, est également sonore dans les premiers temps de la vie; après l'âge de six ans, environ, il y a plus de sonorité à la partie inférieure qu'à la partie supérieure de cette zone (Rilliet et Barthez).

Le minimum de sonorité de la face postérieure du thoi'ax se trouve dans les fosses sus-épineuses. Au-dessous des omoplates. la sonorité se montre moyenne ; elle est, toutefois, supérieure à celle de l'adulte. Elle prend fin, à droite, à la hauteur de la onzième vertèbre, et à gauche, à la hauteur de la douzième. D'ajjrès Rilliet et Barthez, la limite inférieure de la sonorité thoracique dorsale est éloignée de la septième vertèbre cervicale de la distance de 17 à 21 centimètres chez les enfants de trois à cinq ans et demi ; de 17 à 24 centimètres chez les enfants de six à dix, et de 22 à 27 centimètres chez les enfants de onze à quinze ans.

Rachitiques. — Chez les rachitiques, la percussion fournit fréquemment des données erronées, de sorte qu'il ne faut pas oublier certains point de repère. C'est ainsi que sur les nodosités ou observe de l'obscurité et même la matité, tandis que la sonorité

:i06 KLKMENTS UE SKMÉIOLOGIE I.M'ANTILE

est normale dans les nodosités axillaires et aux points déprimés, ainsi qu'à la face antérieure droite. La sonorité est souvent diminuée à la face antérieure gauche, au delà de la zone cardiaque. Dans les régions dorsales, il y a presque toujours résonnance normale, excepté dans les fosses so)is-épineuses. «apables de déterminer la malilé. par suite de l'épaississemenl des omoplates.

D'autres déformations thoraciques ont de l'clTet sur la percussion, selon la concavité qui se forme, comme nous l'avons déjà dit: le son se montre plus grave du côté concave.

Dans des maladies de l'appareil respii'atoire, la sonorité se montre normale, exagérée ou diminuée :

Sonorité normale. — Dans la coqueluche : la présence de la matité dans la région des ganglions bronchiques fera penser à l'adénopathie trachéo-bronchiquc, où il existe une toux coqueluchoïde;

Dans les bronchites:

Dans l'asthme; s'il dépend dune adénopathie trachéo-bronchite, comme il arrive souvent, on observe la matité propre à cette affection;

Dans les lésions circonscrites et profondes du tissu pulmonaire : pneumonie et congestion pulmonaire centrales;

Dans la tuberculose : tuberculose latente des jeunes enfants, période prégranulique chez les adolescents;

Dans la grippe, sans complications;

Dans la broncho-pneumonie commune, où souvent on observe seidcmcnt la sonorité propre à remph3sènie à la face antérieure, la dissémination et l'exiguïté des foyers ne déterminant pas de modification de sonorité dans les régions dorsales. Dans la forme lobulaire disséminée, ces symptômes sont les plus communs en règle générale, lors de la pei'cussion, les foyers étanl souvent profonds. Dans le catharre suffocant, la contribution fournie par la percussion est pi'csque toujours nulle. Ce n'est que dans la modalité pseudo-lobaire qu'elle a une grande valeur, [lar suite do l'apparition de la matité.

APPAREIL n E S P I R A T 0 I n li 307

L'espace de ïkaube se conserve sonore dans la plupart des cas de la maladie de Graxcher, ce qui n'est pas de règle dans l'épanclienicnt plenrétique gauche, avec lequel on peut confondre la s[)l('no-[ineunionie.

Sonorité exagkhke : Dans remphysèmc pulmonaire: celle lésion est rare, à l'état chronique, chez l'enfant. A l'état aigu, elle est intercurrente à d'autres lésions, et peut rarement se iliagnostiquer pendant la vie, où d'autres phénomènes empêchent la percussion.

Dans le pneumo-thorax; le Ivmpanisme a ici, en lui-même moins de valeur que chez l'adulte (Galuard); les sjmptùmes peuvent, en outre, varier d'un jour à l'autre, comme dans le cas de Sevestre.

Dans l'épanchement pleurélique : ce dernier est limité supérieurement par une ligne, au-dessus de laquelle, brusquement la matité est remplacée par l'exagération de la sonorité.

Dans les cas de superactivité fonctionnelle du poumon (pneumonie, pleurésie, dégénérescence, tumeur, ^pneumo-thorax partiel, etc), (iRAXCHER a étudié profondément le phénomène du skodismc, qui possède également de la valeur dans la clinique pédialrique. On ne saïa-ait trop rappeler les schémas de l'éminent professeur. En représentant par S la sonorité, R la respiration et V les vibrations, on a ;

Premier cas : S -f- ; V -f-; R + = tympanisme de suppléance, le sommet du poumon est sain.

Deuxième cas : S+; V -)- =z tympanisnae de congestion ou décompression; congestion ou infiltration (tuberculose) du sommet du poumon.

Troisième cas : S -[-; V — ; Il — = tympanisme de compression bronchique et œdème plumonaire.

Tj/injxniisme. — Il i)eul exister dans la pneumonie un certain degré de tympanisme: » D'après mes observations, — dit le professeur Jaccoud — le son tympanique est constant et peut persister de 24 ù. 30 heures, lorsque la pneumonie, tout en étant voisine de la surface, est séparée par une couche de tissu sain; dans ces conditions, qui sont fréquentes au début, la palpation

308 KLÉME.NTS DE SÉMÉIOLOGIE INFANTILE

et l'auscultation peuvent cire muettes et le tjmpanisme limité est le premier signe, le signe révélateur de l'exsudation. » Cesl à ce tympanisme que Rocer se réfère dans les broncho-pneumonies infantiles, quand il existe des lobules sains ou emphysémateux placés entre la paroi du thorax et les foyers profonds et disséminés de la congestion.

Diminution de sonorité. — 3" On observe une diminution de sonorité et même la matité :

Thymus. — Dans l'hypertrophie du thymus : matité de la partie supérieure du sternum, dans les premiers temps de la vie. La matité occupe, sur le devant du corps du sternum, une zone de la largeur d'un doigt, allant du 2'' au i'^ cartilage costal, et est plus prononcée au niveau du sternum lui-même qu'à celui des espaces intercostaux, ce qui la distingue de la matité de l'adénopathie trachéo-bronchique .

Adénite bronchique. — Dans celles-ci, la matité ou la submalité sobserve à la hauteur des trois premières vertèbres dorsales, dans l'espace interscapulaire, ou à côté, ou aux côtés dumanubrium à l'articulation sterno-claviculaire, ou dans le premier ouïe second espace intercostal. Dans l'adénopathie trachéo-bronchique, on perçoit par la percussion, entre les épaules, le son trachéal de Williams (Petrolini et Walsche).

Congestion imhnonaire. — Dans la congestion pulmonaire, simple, idiopathique, maladie de Woillez. « La percussion, dit Cadet de Gassicourt, donne un son plus obscur ou d'une tonalité plus élevée n'étant qu'un degré très atténué de submatilé . L'obscurité du son varie depuis la submatité la plus légère jusqu'à la matité absolue ou presque absolue... Les divers degrés d'obscurité du son sont en rapport avec le siège, l'étendue et l'épaisseur de la congestion. »

Pneumonie. — Dans la pneumonie (ibrineuse, il y a matité tympanique ou matité absolue dans les points infiltrés qui peuvent occuper une partie d'un lobe ou un lobe entier.

Atclcctasie. — Dans l'atéloctasie congénitale, il y a matité complète d'une grande zone pulmonaire. Dans le cours des affections infantiles, la terrible complication se découvre fort diiïici-

lement. « La difficulté du diagnostic, — dit Hexoch, — provient de ce que les petites alélectasies disséminées dans le parenchyme ne déterminent absolument aucun signe physique ; elles sont, au contraire, complètement masquées par les parties perméables à l'air et par les bruits bronchitiques ; et même une atéleclasie étendue, occupant une grande partie du lobe inférieur, ne donne lieu qu'à des signes de condensation (matité, souffles bronchiques, etc.).. qui ne se distinguent en aucune façon de ceux de la condensation pulmonaire. » Mais, comme le fait remarquer cet auteur, des pneumonies évoluent quelquefois, sans fièvre chez des enfants épuisés, et d'un autre côté, Tatélectasie est un épiphénomène grave de maladies pyrétiques, telles que les bronchites, le typhus et le croup.

Maladie de Grancher. — Dans la spléno-pneumonie, on observe, dans les deux tiers inférieurs du poumon, une matité nette, souvent absolument hydrique (Queyrat).

Dans l'épanchement pleurétique, la matité dessine la courbe de Damoiseau, ou celle de Garland. La présence de la matité est dune haute valeur pour le diagnostic de cette affection, souvent insidieuse. La pleurésie, chez l'enfant, peut ne pas s'accompagner de point de côté, ni de toux, qui appelle l'attention, et l'on ne saurait mettre à profit la contribution des vibrations thox'aciques. Souvent ce n'est que la percussion qui peut conduire le médecin à pratiquer la ponction exploratrice-. La pleurésie peut commencer par les symptômes les plus disparates : vomissements, convulsions, douleurs au ventre, de façon à faire penser à une typhlite, à une fièvre quarte (Bagvnsky) ; elle peut même débuter par des phénomènes bénins de gastro-entérite comme dans les deux observations importantes d'OuxTO, lues devant la Société de Médecine de Forto-Alegre (Brésil).

Au point de vue pronostic de la pleurésie, il y a grand parti à tirer des schémas de Grancher, déjà cités.

La matité absolue de la pleurésie, avec défaut d'élasticité sous le doigt — élément de grande valeur diagnostique, — n'occupe pas toujours la base. Dans la pleurésie purulente, par exemple, qui succède à la pneumonie, elle peut avoir son

310 ELEMENTS DE M' M IC 1 U L i» G I E INFANTILE

siège au sommet, à lu partie médiane de la poitrine, ou en luul autre point.

Tuberculose. — Dans les indurations tuberculeuses. La tuberculose pulmonaire, cliez les enfants, ne débute pas toujours par les sommets. On observe très fréquemment sa localisation dans les zones inférieures du poumon. Dans les néoplasies ; dans les infiltrations sanguines et œdémateuses.

Ces altérations spéciales du son n'offrent pas une grande importance dans la période de l'enfance proprement dite : dans l'adolescence, sa séméiotique est voisine de celle de ladulte.

La résonnance métallique par leffet des cavernes (ce qui exige (j centimètres de diamèti'e) n'est pas particulière à l'enfance ; celle du pneumothorax (percussion auscultée), quand Ja tension du thorax n'est ptis exagérée, a été décrite par Huger.

Le bruit de pot fêlé s'observe normalement, comme il a été dit plus haut, chez l'enfant qui parle, crie ou chante.

Pour ce qui concerne la résonnance à la percussion et les signes cavitaii'es, voir plus loin : bruits cavitaircs.

D. Auscultation. — Quelle soit pratiquée avant ou après la percussion, l'auscultation est indispensable. Du simple fait, par exemple, qu'il y a une plus grande fréquence de signes de pneumonie, chez l'enfant, dans la zone interscapulaire (Rogek), il ne s'ensuit pas que l'exiimen doive se borner à cette région, quand il y a lieu de soupçonner cette maladie. IIenoch a souvent vérifié des symptômes physiques de la phlegmasie pulmonaire infantile dans la région sous-claviculaire et dans le prolongement en foi'nie de languette du poumon gauche, et qui recouvre le péricarde, — observation confirmée par la majorité des pédiatres. Toutes ces considérations montrent, — comme nous comptons le faire ressortir, — qu'il est absolument nécessaire d'ausculter, avec soin, en écartant les causes relatives d'erreur, tout le thorax de l'enfant.

Technique. — Cette opération ne présente pas la moindre dilTiculté chez les adolescents, car, à cette époque de la vie, les dilférences de la séméiotique, par rapport à celle de l'adulte sont, pour

APPAREIL RESPIUATOIUE 311

ainsi dire, nulles. Mais chez les nourrissons, le médecin se trouve Ircquemment embarrassé ,surlont s'il n'a pas la pratique de lu clinique infantile.

Lorsque le petit malade est encore enveloppé de langes et ne perçoit pas les sensations du milieu ambiant, il suHit de Iv. prendre dans les bras et d'approcher son thorax de l'oreille du médecin. Ce procédé, ti'ès ancien et très rapide, rend d'indiscutables services.

On peut également ausculter l'enfant quand il est couché, et ce procédé ne présente pas de cause d'erreur pour la face antérieure du thorax. Mais, en ce qui concerne les régions dorsales la pression du ventre sur le thorax modifie la respiralion, surtoutsi l'enfant est placé à plat ventre sur les gciîouxde sa nourrice. Il vaut mieux que celle-ci asseoie i'enfant sur son l»ras, le visage contre son épaule, de manière à présenter à l'observateur la région dorsale du petit malade. On ausculte bien dans cette position, ainsi que dans celle où l'enfant est assis sur les genoux de la nourrice, comme nous l'avons indiqué pour la percussion, ou quand il est en train de téter. Dans ce dernier cas, toutefois, la x'espjration se modifie et l'on entend également le bruit de la déglutition ; en outre, dans l'état morbide, lai grand nombre d'enfants deviennent inquiets quand ils prennent le sein.

Il est plus difQcilc d'ausculter la face antérieure du thorax chez les enfants qui comprennent déjà, car ils sont toujours agacés quand ils voient le médecin appliquer l'oreille contre leur Ironc, et, de plus, l'espace à ausculter est très restreint. Le médecin pourra faire distraire l'enfant, dans les bras de sa nourrice, de façon à saisir l'occasion favorable pom* procédera l'auscultation ; souvent, il lui suffira d'un peu d'habileté pour capter la confiance du petit malade, qu'il auscultera facilement en le prenant dans ses bras.

Kn tout cas, l'application de l'oreille directement sur le thorax, rouvert d'une légère étoffe, elTraje moins les petits malades, le plus souvent, que la vue du stéthoscope, bien qu'il y ait, — il faut le dire, — quelques exceptions. Le stéthoscope flexible suit les mouvements et est, pour ce motif, recommandé par quelques

auteurs. Quant à nous, nous ne l'employons, — sauf de vures exceptions, — que pour Tauscultation du cœur, car il nous semble que lauscnltation immédiate produit de meilleurs résultats, lorsqu'il s'agit de l'appareil respiratoire infantile.

Pour bien percevoir les bruits respiratoires, normaux ou morbides, on a conseillé de se boucher l'oreille qui n'ausculte pas, et quant à nous, nous suivons presque toujours cette pratique. Il faut, en effet, une attention extrême pour effectuer chez les enfants cette recherche clinique, qui peut être entachée de beaucoup d'erreurs.

Causes d'erreur. — Le médecin doit d'abord remarquer si les bruits insolites se produisent dans la zone pulmonaire sur laquelle il applique l'oreille : l'exiguité du thorax peut faire prendre, comme ayant lieu dans cette cavité, un bruit trachéal, par exemple, ou bien il se fera entendre d'un côté des bruits provenant d'une lésion du côté opposé, par suite de la conductibilité considérable du thorax chez l'enfant.

En second lieu, il faut avoir soin que le patient soit en bonnes conditions pour l'examen, de manière ù ne pas risquer d'attribuer à des causes morbides des phénomènes purement émotionnels, comme, — par exemple, — les modifications du rythme l'espiratoire, dont nous avons déjà parlé à propos de l'inspection du thorax infantile. En ce qui regarde le cri, cette circonstance est plutôt favorable que préjudiciable à l'examen : on peut, pendant sa durée, noter les vibrations de la voix ou l'ausculter, et consigner la bronch(qjhunie, si elle existe et que les vibrations soient perceptibles. D'un autre côté, grâce aux inspirations profondes, le cri permet de mieux entendre les bruits morbides et les bruits normaux.

Respiration puérile. — Le murmui'c vésiculaire présentant les caractères de puéril, selon la séniéiologie générale, n'est pas celui qui s'observe dans les premiers temps de la vie. Trousseau avait déjà protesté contre cette désignation, employée par Laénnec, et qui est devenue classique. Dans les premiers mois, la respiration est courte et superficielle, « la respiration n'est ni sonore ni bruyante, elle s'accompagne d'un bruit peu intense, qui n'a rien de moelleux, qui est analogue au bruit de la respi-

ralioD dure, et qu'il est impossible de rapporter à la dilatation complète des vésicules aériennes. » (Bouchut.)

A partir de làge de six mois, la densité du poumon diminue de plus en plus, en même temps qu'augmente le calibre des vésicules pulmonaires. C'est alors qu'apparaît le phénomène de la véritable respiration puérile, que quelques auteurs font dater de celle époque, tandis que d'autres reculent sa manifestation jusqu'à l'àgo d'un an, et que d'autres enfin, ne le considèrent comme réellement constitué qu'à l'âge de deux ans.

Limites de l'auscuUation. — Les limites d'auscultation du murmure vésiculaire correspondent sensiblement à celles de la sonorité thoracique. A la face antérieure il existe un maximum compris entre la clavicule et la o'^ cùte, à droite, et la clavicule et la '.V- cùte, à gauche, dans les conditions que nous avons déjà exposées pour la percussion.

Le minimum s'observe dans la fosse sus-épineuse, et la moyenne au-dessous de l'angle de l'omoplate. Rilliet et Barthez, pour délimiter la région inférieure résonnante du poumon, où s'entend le murmure vésiculaire, ont pris comme point de repère, la 7*^ vertèbre cervicale et ont obtenu les chillres suivants :

La limite inférieure de la respiration dorsale est éloignée de la l*^ vertèbre de 18 à 23 centimètres chez les enfants de trois à cinq ans et demi ; de 18 à 23 centimètres chez les enfants de six à dix ans, et de 22 à 21 centimètres chez ceux de dix à quinze ans : chiffres approximatifs.

Rachitisme. — Chez les rachitiques, la perception du murmure vésiculaire est soumise aux mêmes particularités que celle do lu sonorité thoracique, en règle générale. Les cas ou l'on entend une respiration pscudo-bi'onchique ^sont indiqués plus loin.

Le murmure vésiculaire, propre aux enfants, qui constitue ce qu'on appelle la respiration puérile, est d'une tonalité plus élevée que chez l'adulte. 11 est physiologique après l'âge de six mois, comme on l'a déjà vu, et devient encore plus fort quand se réalisent les conditions pathogéniques de la respiration supplémentaire.

ÉltMEÎiTS DE St.MÉIOI.OL.Ii: IMAMILE. 18

La respiration est faible :

a. Respiration faible. — Lorsqu'un embarras dans les premières voies aériennes s'oppose au libre accès de l'air aux poumons : croup, œdème de la glotte, tumeurs du larynx, compression de la trachée par lefifet d'une tumeur ganglionnaire. La respiration est faible des deux côtés, il y a cornage dans le croup ; dypsnée dans tous les cas, et les signes propres aux maladies du larynx et de la trachée, ou de la matité à la percussion dans la région correspondante aux tumeurs. La diminution du murmui'e vésiculaire, proA-enant d'une compression par suite d'une adénopathie bronchique, peut s'étendre, non seulement à un lobe, mais encore à un poumon entier. Il n'y a pas, cependant, de matité — ce qui est important, — mais une sonorité normale. i»u ayant une tonalité un peu élevée, syndrome qui, selon la conclusion de Grancher, ne s'observe qu'en cas de diminution de calibre d'une bronche, dans des congestions pulmonaires incomplètes, ou, s'il n'existe pas d'épaississement de la séreuse, dans la symphyse pleurale totale.

b. Emphysème. — Lemphysème pulmonaire se manifeste chez r adulte par une augmentation de sonorité, avec diminution de la r espiration et des vibrations thoraciques. Ce type est rare en pédiatrie, si ce n'est en quelques cas de l'adolescence. C'est un fait digne de remarque que, dans l'emphysème pulmonaire des enfants, au lieu de la respiration faible avec hypersonorilé cl dilatation des parois thoraciques, ces dernières se montrent entièrement ou presque entièrement normales, mais la respiralion s'exagère à, l'excès. Chez l'enfant, il s'agit presque toujours du volumen pulmonum acutum de Traube, lésion aiguè, de régression facile, de diagnostic physique difficile, parce que ces symptômes sont masqués par ceux de la maladie dont l'emphysème est une complication.

c. Obstruction bronchique. — La respiration est faible seulement d'un côté, dans l'obstruction d'une bronche.

d. Névralgies. — Elle occupe une zone délimitée dans les névralgies intercostales, dans les pleurésies, dans la symphise pleurale, en certains états congestifs de la tuberculose. Les névralgies, rares en elles-mêmes, deviennent très rares dans le thorax infan-

APPAREIL RESPinATOIRE 315

lile. Dans la pleurésie la lésion peut éli'c double, comme dans l'hydro-thorax : l'absence du murmure vésiculaire n'est toutefois pas obligatoire dans la pleurésie, et surtout dans la pleurésie purulente, où Ion peut observer la respiration normale ou des râles caverneux ou sous-crépitants, de sorte que la percussion a plus de valeur que l'auscultation.

Des congestions passives dans lasjstolie, dans le typhus, diminuent le murmure vésiculaire. Il est également i^estreint dans quelques cas de broncho-pneumonie du jeune âge. où la respiration faible est remplacée par les râles et le souffle bronchique, ce qui est dû à l'obstruction des bronchioles par des mucosités (Roger).

c. Congestion pulmonaire. — Dans la congestion pulmonaire aiguë, simple et idiopathique, il existe souvent, au début, la respiration faible ou nulle, presque toujours liée à la submatité. La respiration obscure et les râles ci'épitants sont quelquefois les premiers signes d'auscultation de la pneumonie chez des enfants au-dessus de cinq ans.

La tuberculose pulmonaire, quand elle suit la marche de celle de l'adulte, peut offrir la respiration faible â plusieurs périodes, comme celle de cavernes et de ramollissement, mais les lésions concomitantes l'expliquent facilement. La respiration faible, avec un certain degré de submatité et l'augmentation de vibrations thoraciques, constitue un syndrome correspondant à des tubercules envoie de formation (Grancher).

Respiration nulle. — La respiration est nulle :

a. En cas de mort apparente du nouveau-né.

p. Lorsque s'exagèrent les conditions où elle est faible, dans le croup, dans l'obstruction d'une bronche. Roger a fait remarquer tiue dans le faux croup on entend bien la respiration, au moins dans l'intervalle des accès, ce qui n'arrive pas dans le croup diphtérique.

Y- Pleurésie. — Dans la pleurésie infantile il est rare d'observer le silence respiratoire ; il y a propagation des bruits dans la zone obscure (par suite du peu de hauteur du poumon), et on trouve aussi l'intensité normale remarquable du murmure vésiculaire.

0. Atélectasie, pneumonie. — Dans latélectasie et dans In pneumonie congénitale. Dans la première, la respiration est faible ou nulle aux bases, et dans la pneumonie congénitale syphilitique la faiblesse du murmure Tésiculaire est presque toujours unilatérale. Dans la pneumonie congénitale, septique. on peut rencontrer la matité absolue et l'absence de respiration des deux côtés, ce qui indique une complication de pleurésie. L'anamnèse présente une grande valeur : les enfants avaient eu de la cyanose et de l'ictère, avec des hémorragies multiples dans un grand nombre de cas.

Rythme. — Le rythme respiratoire saltère dans a sa fréquence, ,3 sa continuité et v sa durée.

a. La fréquence du rythme présente dans l'enfance des particularités, que nous avons déjà indiquées en traitant de l'inspection du thorax.

^. II suffit d'une émotion lors de l'examen, de la moindre excitation pour rendre la respiration des jeunes enfants saccadée. (Quelquefois il y a même, à l'auscultation, une période de pause, au milieu dune série respiratoire. Ce phénomène banal possède une valeur diagnostique par exclusion : on ne l'observe pas dans les lésions aiguës broncho-pulmonaires. On le rencontre, toutefois, dans certaines modifications de la mécanique respiratoire, telles que la chorée et la méningite. Par lui seul, il a une importance minime, comme révélateur de la tuberculose, ce qui a lieu, d'ailleurs, également chez l'adulte.

Roger signale avec raison le rythme interverti de la respiration, fi'équent dans une période avancée du croup : « c'est l'expiration qui commence, courte, bruyante et bientôt suivie dune inspiration lente, péniblement accomplie par un soulèvement énergique des côtes, qui se dessinent sous la peau, et par une contraction presque convulsive du diaphragme qui fait creuser l'épigastre, inspiration plus bruyante encore que l'expiration et dont le bruit, retentissant dans toute la poitrine, et même à distance, est laryngé et non plus vésiculaire ».

•/. L'expiration prolongée, localisée au sommet, persistante, avec altération du timbre, de la percussion et des vibrations vocales, fournit chez l'adulte une sérieuse indication de tultcr-

culose au début. Mais chez l'enfant, comme le disent Grancher et HuTiNEL, souvent on ne reconnaît la phtisie que quand il existe déjà des craquements secs et même des craquements humides.

La respiration rude n'offre donc pas en pédiatrie une grande valeur séméiologique, si ce n'est dans les cas peu communs où la tuberculose évolue avec les symptômes classiques de celle de l'adulte, ce qui n'arrive, en général, qu'après l'âge de huit ou dix ans. Non seulement la tuberculose pulmonaire, dans l'enfance, n'occupe pas toujoui's les sommets, mais encore elle évolue rarement dans sa marche comme celle de l'adulte, et il lui manque en outre, comme nous l'avons dit plus haut, les signes physiques du début.

Le murmure vésiculaire devient un peu plus rude au début de la bronchite aiguë, dans la congestion pulmonaire et dans la période d'engouement de la pneumonie ; cette rudesse est précédée, dans cette dernière affection, de la respiration soufflante.

Quand le souffle cesse dans la pneumonie, il n'est pas immédiatement suivi de la respiration normale : le retour du murmure vésiculaire est précédé d'une respiration rude et d'une expiration prolongée, avec quelques râles, le retentissement du cri et une diminution restreinte de sonorité.

RESPIRATION BRONCHIQUE

Caractères. — La respiration bronchique, qui est chez l'enfant plus élevée que chez l'adulte, peut facilement se confondre avec une fausse respiration bronchique, provenant de bruits qui se passent dans le nez et la gorge, et à laquelle Roger a donné le nom générique de bruit buccal. Un manque d'attention ferait commettre à cet égard une erreur grossière, qu'on ne saurait employer trop de précautions à éviter. On doit observer que le véritable soulïle bronchique est perçu comme étant proche de celui qui ausculte, et entendu seulement d'un côté, en outre des autres signes stéthoscopiques qui peuvent l'accompagner. Le bruit buccal, au contraire, est lointain et se perçoit des deux

côtés avec une égale intensité en des points similaires, au niveau (les espaces intercostaux, Roger affirme qu'il ne devient perceptible que dans l'expiration, tandis que le véritable souffle bronchique, bien que plus fort pendant l'expiration, accompagne également l'inspiration.

Qiiant à ce dernier caractère, il faut remarquer, cependant, que, si l'enfant pleure, les inspirations profondes laissent percevoir le pseudo-souffle, tandis que, s'il inspire doucement et expire rudement, c'est dans l'expiration que l'on observe le phénomène, comme il vient d'être dit.

La distinction entre le bruit buccal, qui n'a pas de signification séméiotique, et la véritable respiration bronchique, se base, en outi'e, sur le timbre du bruit, qui foui'nit un élément très important. Le timbre du véritable souffle est métallique, tandis que la pseudo-respiration bronchique ressemble à un sifflement ou à un ronflement et n'amène pas le retentissement aigu du cri (RiLLiET et Barthez).

Rachitisme. — Chez les rachitiques, non seulement on observe cette respiration pseudo-bi*onchique, provenant de bruits de l'arrière-gorge, mais encore les inspirations très brèves et les respirations très courtes et bruyantes déterminent un faux souffle bronchique. Le diagnostic devient alors difficile, car l'altération se manifeste dans les deux temps de la respiration, et il faut en appeler aux caractères dislinclifs du timbre bronchique. Du reste, l'auscultation prolongée, dans des conditions variables et en état de calme du patient, lèvera tous les doutes. Une erreur serait cependant possible, si, comme il arinve fort souvent chez les rachitiques, la pseudo-respiration bronchique coïncidait avec une zone de matité, la respiration anhéleuse et le battement des ailes du nez. Cela montre quelle circonspection doit apporter le médecin à se prononcer en ce qui concerne des rachitiques, en basant son jugement sur les signes de percussion et d'auscultation.

Propagation de la rcspiratio)i bronchique. — La propagation de la respiration bronchique d'un j)oint à un autre, par suite du peu d'épaisseur du thorax infantile, pourra faire penser à deux foyers, alors qu'il n'en existe réellement qu'un seul. Pour

APPAREIL UESPIRATOIRE 319

pviter cette erreur, robservateur doit chercher à déterminer le maximum d'auscultation : il n'en rencontrera qu'un, au lieu de deux. C'est en ce point que la présence de l'àles et la matité prouveront l'existence d'un loyer.

La respiration bronchique et d'autres phénomènes stéthoscopiques peuvent également n'être pas fixes et donner lieu à des liésitations, par suite de la façon irrégulière dont les enfants respirent, et des oscillations du mouvement fébrile (Rilliet et liARTHEz). Le clinicien ne doit pas perdre de vue la piste que lui fournit un signe stéthoscopique entendu et la poursuivre avec insistance, en variant les conditions de l'auscultation du petit malade.

On entend la respiration bronchique :

a. Congestion pulmonaire. — Dans la congestion pulmonaire simple et idiopathique, où elle peut remplacer la diminution du murnim-e vésiculaire, et apparaître avec cette diminution, liée à la submatité, au début et au déclin de l'affection. Le souffle dur, même tubaire, peut exister (Voillez). « Le souffle doux, dit Cadet de Gassicourt, peut naître d'emblée; il peut aussi succéder à la respiration obscure, à l'apnée, à la respiration soufflante. II est très fréquent dans la congestion, et l'étendue du poumon dans laquelle il est perçu est souvent aussi grande que celle de la congestion elle-même. Sa valeur diagnostique est considérable, non qu'il soit palhognomonique de la congestion, mais parce qu'il limite tout au moins le champ de l'erreur possible ; il ne peut être confondu qu'avec le souffle de la pleurésie ( l celui de la pneumonie franche en voie de l'ésolution ».

p. Pneumonie. — Dans la pneumonie lobaire. Commençant par le râle sous-crépitant ou par le râle crépitant ou la l'cspiration obscure, selon l'âge du petit malade, la respiration bron- ( bique accompagne la pneumonie lobaire de l'enfance, excepté <lans les cas de lésion centrale sans extériorisation physique. Le souffle apparaît plusieurs heures ou même plusieurs jours api'ès le début de la maladie.

Tardif dans la phlegmasie du lobe supérieur, il se montre plus précoce dans celle du lobe inférieur. Il persiste, en général, jusqu'à la résolution, période où revient le rdle sous-crépitant.

Chez les jeunes enfants, il est de mauvais augure, mais pas toujours funeste, que le souffle se prolonge au delà de lépoquc de la résolution : c'est souvent une présomption en faveur de la tuberculose. Mais cette circonstance n'assombrit pas le pronostic de la- pneumonie chez les enfants plus âgés, au même titre que chez l'adulte.

'(. Broncho-piieiuitonie . — Dans la broncho-pneumonie commune, c'est-à-dire, la forme lobulaire à foyei's disséminés, les symptômes d'auscultation sont passagers et très limités ; le souffle n'est pas toujours constant, et il n'existe pas dans la bronchiolile, ni dans la bronchite capillaire, ni dans le catharre suffocant. Dans la forme pseudo-lobaire. par contre, la respiration bronchique ne fait pas défaut : quand l'affection éclate, les signes stéthoscopiques de bronchite sont bientôt remplacés par la respiration soufflante, qui se transforme à court délai en souffle tubaire, indice de l'hépatisation, en voie d'évolution, du parenchyme pulmonaire. 11 importe de remarquer que la respiration bronchique n'est pas fixée à un point, comme dans la pneumonie franche : ainsi que d'autres phénomènes d'auscultation, le souffle avance à mesure que sont envahies différentes zones pulmonaires.

0. Maladie de Grancher. — Dans la spléno-pneumonie, on perçoit presque toujours, à la hauteur de l'angle de l'omoplate, un soufllc expiratoire aigu, c'est-à-dire, ayant les caractères du souffle pleurélique.

£ . Pleurésie . — Un souffle bronchique coïncidant avec l'absence de vibrations thoraciques et la malilé, constitue un syndrome important de pleurésie. Il n'y a, cependant, que la matité qui se présente constamment dans l'enfance; car on ne peut accorder grande valeur, comme nous l'avons déjà vu, au défaut de perception des vibrations vocales. La matité est accompagnée quelquefois du murmm'e vésiculaire, au lieu de la respiration bronchique, par suite de circonstances particulières à l'enfant. Chez lui, la respiration a le cai'actère désigné sous le nom de puéril et qui rappelle beaucoup celui de la respiration bronchi(iiie : transmise au poumon, malgré la compression de ce dernier, qui pourrait la renforcer, elle s'affaiblit par la pré-

scnce d'une couche liquide, el l'observateur perçoit seulement un murmure vésiculaire quelque peu atténué (Bagvnsky).

^. Adc)iopathie trachéo-bronchique — La compression déterminée par l'adénopathie trachéo-bronchique peut occasionner une diminution de la respiration, ainsi quà un souffle, qui peut atteindre la rudesse du souflle caverneux.

SIC. NES CAVITAIRES

Les signes cavitaires, qu'ils soient fournis par la percussion nu par l'auscultation, noflrent pas dans l'enfance la même valeur que chez l'adulte. Sans étudier séparément chacun d'eux, ce qui serait complètement inutile, nous indiquerons les circonstances où ils se trouvent réunis et déterminent dans la clinique générale le diagnostic de cavernes.

Chez les enfants, on peut observer des symptômes physiques révélateurs d'excavation pulmonaire, sans que celle-ci existe en aucune façon. D'un autre côté, des cavernes, même de grand calibre, ne se trahissent pas lors de l'examen de l'appareil respiratoire.

Dans la pleurésie, dans la pneumonie, dans l'adénopathie trachéo-bronchique, dans la dilatation bronchique avec bronchopneumonie chronique, on observe souvent des signes physiques d'excavation pulmonaire.

Pleurésie. — Dans la pleurésie séro-fibrineuse, par exemple, il n'est pas très rare de vérifier un souffle caverneux ou amphorique, accompagné de râles, qui rappellent le gargouillement. On peut trouver l'explication de ce phénomène acoustique dans la grande quantité de liquide, coexistant avec la présence d'un lorps solide adhérent aux bronches (coi'ps solide qui est constitué par une induration chronique du poumon entre les brides lellulaires, par l'adénopathie trachéo-bronchique, par la zone de pneumonie ou par des tubercules) et qui, selon l'expression de HiLLiET et de Bauthez, sert à établir entre les bronches et le liquide une continuité de tissus vibrants, qui ne peut guère être parfaite, ni suffisamment étendue entre l'épanchement seul et

les bronches. D"aprés Barth. au contraire, dès quil y a compression du poumon par un liquide pleuréliquc abondant, il est possible d'admettre « une sorte de torsion du pédicule, et, i)ar conséquent, un rétrécissement par flexion de la bronche principale ; celle-ci est alors transformée en une A^éritablc cavité à orifice rétréci, très propre à la production d'un souinc caverneux. »

Cadet de Gassicourt émet une opinion intermédiaire ; il ne croit pas indispensable l'existence d'un corps solide adhérent aux bronches, pour la production des signes cavitaires dans la pleurésie infantile : et des autopsies confirment cette assertion. L'éminent pédiatre fait observer ([u'il existe, dans ce cas, plutôt une erreur de jugement qu'une illusion acoutisque. « Toutes les fois, ajoute-t-il judicieusement, que nous entendons un souffle très intense, à timbre éclatant, mêlé de râles fins et éclatants eux-mêmes, nous nous rappelons que les auteurs rapportent cet ensemble de signes d'auscultation à l'existence d'une cavité intrapulinonaire. Or, chez l'enfant, par suite du peu d'épaisseur des parois thoraciques, par suite aussi de la petitesse du thorax, qui rapproche partout les grosses bronches de l'oreille, les souffles et les râles prennent une intensité extrême et un timbre éclatant, même sans caverne. Mais si nous ignorons ou si nous oublions cette particularité, dès que nous percevons le souffle dit amphorique, nous admettons une caverne. »

Pneumonie. — l)an.s la pneumonie lobaire, divers auteurs ont signalé la présence du bruit de pot fêlé, du bruit skodique, du souffle caverneux avec des râles, qui rappellent le gargouillement, phénomènes dus à une vaste hépatisation pulmonaire ou à un foyer placé dans le hile, contigu aux bronches et déterminant l'aplatissement de ces dernières ; il se forme ainsi, d'après eux, des cavités capables d'occasionner les phénomènes acoustiques mentionnés.

Des râles humides et un souffle caverneux sous la clavicule, près du sternum ou dans l'espace interscapulaire, font soupçonner une caverne ; il est possible, pourtant, qu'il ne s'agisse que d'une adénopathie trachéo-bronchique.

APPAREIL UESPIRATOIRE 323

Adénopathie trachéo-bronchique. — En considérant le diamètre antéro-postérieur du thorax, on voit les ganglions en contact, aux extrémités de cette ligne, avec le sternum et la colonne vertébrale, et à son milieu, avec la trachée ou avec les bronches.

Ils deviennent ainsi bons conducteurs, en leur qualité de corps solides, des bruits qui se produisent dans ces canaux et les amènent d'une façon intense à loreille. Appliquée alors sur le sternum ou la colonne, « loreille perçoit les sons, comme le dit Saxné, à peu près aussi nettemëM que si elle était immédiatement appuyée sur la racine des bronches. Donc, le ganglion n'exagère pas les bruits stéthoscopiques ; il sert seulement de conducteur à des sons normaux, mais habituellement éloignés de l'oreille ».

D'après ce que l'on vient de voir, le rùle de ladénopathie trachéo-bronchique est important dans l'auscultation de l'enfant, Klle est capable de diminuer le calibre d'une bronche et de produire ainsi la respiration faible et même nulle, dont nous avons déjà parlé, mais sans matité. Dans d'autres cas, elle détermine une expiration prolongée qui, en s'accentuant, devient un souffle respii'aloire bronchique, susceptible d'arriver au souffle caverneux, presque toujours sec, mais auquel peuvent s'ajouter de l'aux râles contraires, d'origine entièrement bronchique, et adultérés par l'action vibrante du ganglion interposé aux points oi'i l'on procède à l'auscultation.

(le bruit de sifflement de ladénopathie bronchique a été. selon son intensité, désigné sous divers noms : pseudo-souffle l)ronchique, s'il est faible ; cornage broncho-trachéal d'EjiPis, respiration rauquc, raclement sec, trachéal inspiratoire (Moxf:()HVo.)

Broncho-pneumonie. — Dans la broncho-pneumonie chronique avec dilatation bronchique, on observe souvent un souffle bronchique ou caverneux, des râles de timbre métallique, le gargouillement, le retentissement du cri, de la toux et de la voix, de manière à être conduit à penser à une caverne du poumon. Le phénomène physique est ici identique et il n'y a de variable

324 ÉLÉMENTS DE SKMKIOLUGIE IXFAXTILE

que la spécificité de la lésion. En toute hypothèse, il existe des cavités, soit qu'elles proviennent de perte de tissu pulmonaire ou de dilatation des bronches, d'autant plus que cette dilatation peut être ampullaire, tandis que dans les deux maladies, il existe également linllammalion chronique du poumon et Icndurcissement d'une certaine zone.

Du reste, l'anatomie pathologique démontre qu'entre des dilatations bronchiques en vacuoles et les cavernes de petites dimensions, conglomérées en fomne d'épongé, pour ainsi dire, la différence consiste en ce que celles-ci sont pleines de matière tuberculeuse, ce qui na pas lieu pour les premières. Bagixskv, cependant, n'a rencontré le son de Wixtrich en aucun cas de bronchectasie (Sarra) .

On voit donc que l'on peut trouver des signes de cavernes, sans qu'il existe des cavités. La réciproque n'est pas moins vraie, surtout chez les enfants âgés de moins de cinq ans.

Tuberculose pulmonaire. — La tuberculose pulmonaire évoluant par granulie, broncho-pneumonie ou par les formes latentes des nourrissons, ne donne pas naissance à des signes cavitaires. Les cavernes peuvent, toutefois, exister sans qu'un phénomène acoustique les révèle, surtout si elles sont petites el si elles ont lem- siège à la base, ne communiquant pas avec une bronche, ou dans ce dernier cas, si cette bronche est comprimée, conditions démontrées par Barthez et Rilliet comme entraînant la non-révélation des cavités pulmonaires. D'autres fois, une grande caverne ne se trahit pas par les signes d'auscultation ou de percussion ; mais alors, comme le rappelle Graacher, la caverne est sèche ou presque sèche, et il y a des mouvements respiratoires faibles. Quand l'ouverture de l'excavation est située au-dessus de la petite quantité de liquide, la respiration étant faible, il ne se produit pas de gargouillement, et la cavité ne vibre pas.

A part ces circonstances, il y a des cas où la caverne se révèle exactement comme chez l'adulte ; c'est alors un cas de phtisie chronique absolument semblable à celle de l'adulte, et qui évolue. en général, chez des enfants âgés de plus de huit ans. On peut

alors observei" tous les phénomènes acoustiques de cavernes, et Ion ne doit pas oublier leurs conditions de production, comme, par exemple, la résonnance métallique, qui exige une cavité à parois lisses et ayant un volume minimum de six centimèti'es de diamètre. Oscar Wvss a pu ainsi signaler dans la caverne infantile tous les phénomènes cavitaires de bruit de pot fêlé, de modification du son de Wintrich, de modification du son de Kriedrcich, du son de Gerhardt et du son de Biermer, en outre lies signes d'auscultation.

Pneumothorax. — Le souille amphorique avec le tintement Miélaliiqne peut se rencontrer dans le pneumothoi'ax. Mais ces signes l'ont quelquefois défaut, et ils sont très passagers dans le pneumothorax circonscrit. Du reste, le pneumothorax par lésion tuberculeuse n'est pas commun dans l'enfance : l'enfant ne résiste que rarement aux conditions nécessaires à sa production.

Dans les cas de pseudo-soulllc caverneux, on peut noter également le souffle amphorique. 11 accompagne parfois la pleurésie -i-ro-fibrineuse, et rarement la purulente.

(Juant on s'est assui'é de la non-existence de l'adénopathie trachéo-bronchique, de la pleurésie, de la bronchectasie ou de la pneumonie, qui peuvent fournir de faux signes cavitaires, on doit admettre pour le diagnostic des cavei'nes, chez les l'ufants, les signes bronchiques ou proprement caverneux, d'après HiLLiET et Barthez. Aux premiers appartiennent le râle sous -crépitant ou muqueux, la respiration ])ronchique, la lironchophonie, la matité, phénouiènes propres à tous les âges, tandis que le gargouillement, le bruit de pot fêlé, la pectoriloquie, la respiration bronchitiue et la matité sont particuliers aux enfants âgés de plus de cinq ans et se localisent dans toute la face antérieure et dans la face supérieure de la région dorsale.

Bruits adventices

(Jhcz les enfants en état de santé, on peut observer des râles dans l'appareil respiratoire. Il sulïït pour cela qu'ils crient ; les

326 ÉLÉMENTS DE SEMEIOI.OGIE INFANTILE

larges inspirations laissent percevoir alors des râles à bulles fines, principalement dans la languette, qui correspond à lexlrémité sternale gauche de la ¥' côte, et en d'autres points des bords pulmonaires, ainsi quaux environs do la W à la 12'^ vertèbres.

Ce phénomène acoustique provient de la pénétration violente du courant aérien en des alvéoles qui ne sont pas encore distendus.

Chez les nourrissons sujets à des fluxions de l'appareil respiratoire, il est commun de remarquer constamment un rhoncus grave, qui, comme le fait observer Roger, ne disparait que par l'évacuation des mucosités, évacuation qui s'opère plutôt par déglutition que par expulsion. 11 s'agit du rhoncus dû à un catarrhe de la trachée et des grosses bronches, rhoncus perceptible même à la main, constituant le frémissement bronchique ae Guttmann, et qui a pour origine une lésion superficielle des bronches, perceptible grâce au peu d'épaisseur de la paroi thoracique: il s'entend même à distance.

L'existence prolongée de ce rhoncus doit, comme on l'a déjà noté, inquiéter le médecin, 11 révèle assez fréquemment des processus torpides de bronchectasie, sinon de lésion bacillaire des poumons.

Particularités

L'interprétation des râles, dans le jeune âge, n'est pas toujours facile. Les circonstances mentionnées plus haut, comme donnant lieu à la production de faux bruits cavitaires, sont susceptibles de déterminer la présence de râles : l'adénopathie trachéo-bronchique, la résonnance exagérée du thorax infantile, des épanchements dans la plèvre, les dilatations ampuUaires des bronches, sont des éléments qui peuvent donner à certains bruits une nuance de sonorité tout autre que celle qui leur appartient. 11 faut ajouter que si, chez l'adulte, les localisations de tel ou tel râle sont fixées, ce point de repère sémiotique manque chez l'enfant : il sullit de considérer les cavernes qui occupent la base, la fréquence relative des pneumonies du

APPAREIL UESl'IRATOIRK 327

sommet non tuberculeuses, la l'cxcilité avec- laquelle la pleurésie à pneumocoques se localise dans les parties supérieures du poumon, à la suite dune lésion pneumonique, pour comprendre la portée de ce qui vient d'être dit.

En outre de cette variabilité de localisation, il importe encore de remarquer que les râles, dans l'enfance, ont une tendance à coexister dans un champ limité de conditions acoustiques particulières au point de se confondre fréquemment, ce qui constitue un embarras relatif pour le diagnostic.

Bronchite. — Dans la bronchite, il existe, au début, des râles secs et ronflants. La sécrétion se fluidifie ensuite et, tandis que les râles à bulles fines se perçoivent en des points limités, les râles à bulles moyennes s'observent dans tout le thorax.

Asthme. — Dans l'asthme semblable à celui de l'adulte, il y a des râles sibilants mo^'ens ou fins et des râles sonores, avec ou sans râles muqueux. Mais, dans les cas moins typiques, on observe « des râles sous-crépitants plus ou moins nombreux, confluents ou disséminés, des râles sonores et des râles sibilants entendus parfois dans presque toute l'étendue des poumons (MoxcoRvo). » Ce sont les cas qui peuvent facilement se confondre avec ceux de broncho-pneumonie, comme l'avait déjà justement fait observer Trousseau. 11 y en a cependant d'autres, ou les phénomènes dyspnéiques occupent la scène morbide où le râle sibilant, de si grande importance pour le diagnostic, ne s'entend que dans les inspirations profondes.

Pneumonie. — Lorsqu'elle succède â une bronchite, la pneumonie croupale peut ne pas débuter par les phénomènes acousti(iucs caractéristiques des râles, de façon à faire entendre immédiatement la respiration bronchique. Mais si la maladie tclate sans avoir été précédée d'une inflammation bronchique, on observe chez les jeunes enfants le râle crépitant, comme premier signe révélateur de la pneumonie. Cliez les petits malades plus âgés, il n'est pas rare toutefois, que la pneumonie, à son début, se révèle par la respiration obscure ou par le i"âle crépitant.

328 KLKMENTS DE SKMKIOLOGIE INFAMILE

Dans la phlegmasie lobaire du poumon, le râle sous-crépilant persiste, en géuéi'al, peu de temps, et est ensuite remplacé par la respiration bronchique. 11 précède plus tard, pendant un a trois jours, mais passagèrement, la péi'iode de résolution, et peut persister encore, mais très réduit, en même temps que d'autres phénomènes acoustiques (expiration prolongée, retentissement de la toux), jusqu'au retour à la respiration normale.

Bronchiolite. — Les râles sous-crépitanls de la bronchiolite s'entendent dans toute l'étendue du thorax, lis sont fins, uniformes, nets, et, dans les régions inférieure et postérieure du Ihorax, paraissent être plus près de l'oreille du médecin et sont accompagnés de râles sibilants, ronflants et sifflants. Quand l'alvéole va être envahi dans le cours d'une bronchite, par exemple, on observe des râles sous-crépitants fins, passagers et disséminés, par bouffées, et les signes acoustiques devienncnl fixes ou mobiles, selon la modalité de la broncho-pneumonie. Dans la forme pseudo-lobaire, les symptômes d'auscultation de bronchiolile précèdent le souille, qui révèlent avec évidence l'hépatisation pulmonaire. Dans la forme lobulaire à foyers disséminés, il y a des poussées successives, de sorte que l'on observe, en un jour donné, le râle sous-crépitant en un point où il n'existait pas la veille, alors qu'une zone attaquée peut, en quelques heures, ne plus manifester que des signes simples de bronchite aiguë.

Dans la broncho-pneumonie de forme commune, en même temps que les signes indicateurs de bronchite et d'alvéolite, pressentis dans les l'égions inférieures et postéi'ieures du thorax, l'oreille perçoit, ce qui est à noter, dans les parties latérales, supériem'es et antérieures, les signes fixes de l'atélectasie et de l'emphysème : l'absence de murmure vésiculaire dans ce dernier, et l'expiration silllanle et prolongée dans la première.

Pleurésie. — Dans la pleurésie, un observe des râles de différents volumes, dus à la répercussion des bruits qui se passent ilans les bronches et dans la trachée et ayant, par conséquent, la même physiologie que le pseudo-soulUe caverneux. Les uns

APPAREIL UESPIUATOIRE 329

rappellent des bruits cavitaircs. et les autres sont des ràlcs sibilants, crépitants et sous-crépitants, perceptibles à la limite supérieure et au-dessous de l'épancbement, et qui peuvent faire croire à un commencement de broncho-pneumonie. Ils proviennent de la compression des bronches ou du déplissement du poumon affaissé (Ru-meï et Barthkz).

Maladie de Grancher. — Dans la spléno-pneumonie on |i(>rçoit, mais pas toujours, à la base ou au tiers inférieur, des crépitations fines, intenses, fugitives et claires au début de la maladie, surtout en faisant tousser le malade, et dans les fortes inspirations.

Tuberculose. — La tuberculose pulmonaire chronique, de forme analogue à celle de ladulte, présente les mêmes phénomènes stcthoscopiques que chez ce dernier.

Trachéotomie. — On sait combien sont importants pour le pronostic les signes de la respiration après la trachéotomie. La toux qui accompagne les gros rùles muqueux entraîne l'exonération des crachats ; dans d'autres cas, il y a un clapotement spécial dans la canule, avec toux fi'équente et spasmodique, et la crise se termine par l'expulsion de la fausse membrane. Mais le prognostic s'assombrit quand il apparaît la respiration sifllante, métallique, sans expectoration, ce qui indique une invasion broncho-pulmonaire : les caractères de cette respiration nul été ainsi résumés par Trousseal' : « il semble que les petits malades scient la pierre ».

Les râles crépitants s'observent également, comme chez fadulte, dans l'œdème du poumon, et comme symptômes l'évélaleurs d'hyperémie pulmonaire. Les l'àles sous-crépitants sont plus particuliers à la congestion passive, à la présence de pus il de sang dans les bronches (abcès du poumon et du foie, pleurésie enivystée. hémoptysie, apoplexie pulmonaire).

Frottement pleurétique. — Le Irottemeut pleurélique s'entend dans la pleurésie infantile, comme dans celle de l'adulte. Parfois il peut présenter le timbre d'une crépitation sèche, et se

rapprocher des râles crépitants et sous-crépitanls. Uogek qui, le premier, a observé ce phénomène, dit, que le « frottement-ràle » coïncide avec chaque mouvement respiratoire et dure de un à plusieurs jours. H correspond à la crépitation sous-pleurale de BouiLLAUD, et peut se rencontrer chez l'adulte, avec les caractères signalés par Graxcher : être perceptible, aussi bien entre les deux temps de la respiration et en dehors du mouvement respiratoire, qu'à la fin de l'inspiration et de l'expiration.

ACSCILTAÏION DE LA VOTX

Auscultation de la voix. — Celte exploration dépend de la docilité du malade. Elle est impossible dans les premiers temps et chez les enfants indociles; à moins que l'observation ne mette à profit le cri du patient. Même dans ce cas, comme il faut comparer la réalisation du phénomène d'un côté et de l'autre du thorax, les conditions de l'expérience présentent des difficultés. Le médecin doit, toutefois, apprécier ce qui lui sera possible, et suppléer par l'habileté à la mauvaise volonté du patient ; il arrive souvent que celui-ci s'o])stine à ne parler ni bas ni haut, mais pendant l'apogée ou le déclin du cri, on i)ercevra peut-être des signes équivalents à la voix haute ou peu élevée.

On doit renuirquer que, chez les enfants, la voix a, en général, un timbre élevé, et que le frémissement transmis par le thorax à la main et à l'oreille, est presque imperceptible, comme le fait observer Roger. C'est également ce médecin qui a appelé l'attention sur la fausse égophonie, commune dans le jeune âge chez les individus ayant un timbre de voix nasillard, et qui est due à l'étroitessc des fosses nasales et de l'arrière-gorge, et à la conformation de la voûte palatine en ogive.

.\près l'âge de sept à huit ans, on trouve les signes fournis par l'auscultation de la voix avec la même facilité que chez l'adulte, ou une facilité relative, et ils ont une égale importance séméiotique.

Il est très commun que le jeune enfant devienne enroué après les efforts du <ri prolongé. Ce symptôme s'observe facile-

APPAREIL UESPIRATOIRE 331

nienl nprès les maladies douloureuses et principalement dans les coliques intestinales et l'olalgie.

Lenrouement est notable dans les affections du larynx et du pharynx, surtout dans la seconde enfance. Le syndrome voix claire et toux rauque, dans le croup, fait penser que les exsudais membraneux nont pas encore envahi les cordes vocales supérieures (Variot).

Méthodes complexes

Sous cette dcsignalion nous comprenons la phonendoscopie, h\ succussion hippocralique, le bruit d'airain.

i.a première présente, dans le jeune âge, des embarras provenant de ce que le champ d'examen, très restreint, ne laisse pas percevoir aussi bien que chez l'adulte les nuances du son de lauscultation de la palpation avec frottement.

Roger attribue à la succussion, dans le jeune âge, une valeur presque pathognomoni(iue.

Le bruit d'airain peut se produire dans le pneumothorax infantile. Il esta remarquer, cependant, que ce bruit passe quelquefois inaperçu, parce que la respiration inégale et oppressée de l'enfant ne laisse pas vérifier les phénomènes dénonciateurs, tandis que, dans d'autres occasions, il arrive qu'on est conduit il penser à un pneumothorax, quand il s'agit seulement de bruits renforcés par les conditions banales du thorax infantile.

Signe du sou. — Les études du professeur Moussous démontrent cependant que le signe du sou devient un puissant auxiliaire dans les épanchcments pleurétiques de l'enfance. Sans qu'il soit pathognomoniquc, dès qu'il est aperçu dans toute sa pureté, avec son timbre argentin, le diagnostic peut seulement osciller entre la pleurésie avec épanchement et la spléno-pneumonie.

>; 4. — Signes rationnels. Vue d'ensemble

Nous traiterons ici : A) de l'expectoration ; B) de la toux; C) de la ponction exploratrice ; D) des injections révélatrices ;

E) du diagnostic, en général, des affections de l'appareil rcsj)iraloirc.

A. Expectoration. — L expectoration manque, en règle générale,dans l'enfance. On perd souvent ainsi un élément profitable détude, mais l'examen du crachat nest pas impossibli-. même dans la première enfance, si le médecin utilise les indications dEpsTEix ou celles de Mel"nier.

L'éminent pédiatre de Prague recommande dintroduire par la Ijoucho, jusqu'au vestibule du larynx, une sonde de Nklaton, qui, en irritant le larynx, provoque une toux violente. La sonde une fois retii'ée, se trouve chargée de crachats que la toux a expulsés et qui ont aussitôt pénétré dans cet instrument.

Meunier conseille de laver le matin, à jeun, l'estomac de l'enfant malade : le crachat, ayant été avalé après la toux matinale, reste quelque temps dans le ventricule gastrique, ce qui permet l'examen, attendu qu'il est entraîné par le liquide du lavage.

Ces procédés, de peu de valeur pour indiquer, par exemple, l'origine du sang dans les crachats, peuvent surtout être mis à profit pour le diagnostic de la tuberculose. Celui d'EpsxEiN est plus i-apide et plus fafile, mais les deux peuvent rendre de grands services; la tuberculose pulmonaire chez les enfants se révèle, en effet, si mal par les phénomènes de Tauscullation et de la pex'cussion , que l'analyse bactériologique devient le plus souvent indispensable. Si la pratique d'examiner au microscope les sécrétions bronchiques des enfants se généralisait chez les médecins, on verrait combien la tuberculose du jeune âge est commune, et l'on réussirait souvent, peut-être, à arrêter cette maladie dans ses cruels ravages.

Bkoxchite, pneumonie, <;an(;kèxe. — Jusqu'à l'âge de six ou huit ans, l'enfant avale le crachat. C'est la règle dans les bronchites et dans les pneumonies ; il y a cependant quelques exceptions, et principalement dans les formes chroniques de ces affections. Dans la gangrène pulmonaire, ily asouvent expectoration. Dans le croup et dans la diphtérie nasale, l'enfant expulse b's

APPAREIL RESPIRATÛIUE 333

membranes ; il peut arriver, comme dans le cj\^ de Tkauhe, que, sans phénomènes de suspicion de rinCection, il se soil expulsé un moule membraneux du larvnx.

Coqueluche. — L'expectoration acquiert beaucoup de valeur dans la coqueluche. Le nom'risson. qui expectore après la toux spasmodique, a la coqueluche, et le crachat se compose de mucosité bronchique, de salive et quelquefois d'un peu de sang ; chez la plupart des malades, il est suivi de vomissements.

On peut, comme nous lavons dit, rencontrer le crachat dans les bronchites et les broncho-pneumonies chroniques : dans ces dernières il est purulent, quelquefois mélangé de sang, et fétide. Dans la gangrène pulmonaire, l'expectoration est remplacée par la fétidité de l'haleine : on doit bien vérifier l'origine de cette fétidité avant d'aflirmer l'existence de la gangrène pulmonaire.

Ouant à l'hémoptysie, voir le chapitre X.

Les procédés chimiques et bactériologiques de l'examen du «rachat n'offrent rien de particulier en pédiatrie.

B. Toux. — Le timbre de la toux offre une gi"ande importance : personne ne confond la toux grasse, profonde, d'une bronchite étendue, avec la toux vibrante, sèche, quelquefois aboyante, de lésions pharyngiennes, par exemple.

Indépendamment du renseignement que fournit ce caractère (le la toux, le médecin, qui se trouve devant un pareil symptôme, ne doit pas seulement examiner le thorax, car c'est souvent du pharynx ou des amygdales que provient le signe morbide indiqué.

La statistique de Porter Parkixsox est instructive à cet égard. Sur 700 enfants de six mois à douze ans ayant de la toux, cet auteur a trouvé :

Lauginontation cliionic|uo ou aigui- des aiiiyji-

flalos, dans 170 cas.

Divers degrés do bronchites, dans 143 —

La constipation dans (j9 —

Des gaslro-culérites dans 58 —

Dos v('g('>laMoits ciiirTHodos dans 58 —

Des pharyngites dans ôl cas.

Des vers et des tenias dans 30 —

La tuberculose pulmonaire dans 29 —

Le rachitisme ilans 23 —

La coiiueluche dans 23 —

La pneumonie dans 18 —

La broncho-pneumonie dans 11 —

La pleurésie séreuse dans 8 —

La laryngite striduleuse dans 3 —

Des laryngites dans, :2 —

Divers : épanchemenls pleurétifpics . lymphadé-

nonic dans 12 —

En additionnant les chiffres des 1"^, u'' et 6<^ lignes, on obtient le total de 279 cas ; cest-à-dire que sur 700 enfants qui touss aient, il en a été trouvé 279 dont la toux provenait du larynx ou des amygdales.

La combinaison de la toux avec d'autres phénomènes : fièvre, point de côté, phénomènes de percussion et d'auscultation, constitue des syndromes de grande utilité pour le diagnostic. Cependant, comme d'autres S3'mptùmes de l'appareil respiratoire, la toux peut manquer entièrement au début, par exemple, de la pleurésie et de la pneumonie infantiles. Dans le croup, ainsi que nous l'avons déjà vu, une toux rauque et la voix claire révèlent, selon Vahiot, l'intégrité des cordes vocales inférieures. Quand on étudie la toux, il faut vérifier sa périodicité, son caractère, et les phénomènes morbides qui l'accompagnent.

Toux périodiques. — Pour les toux périodiques, on ne doit pas oublier qu'il est propre aux phénomènes nerveux de montrer de l'cxacerbalion à des heures régulières, et que, par conséquent, la périodicité ne veut pas toujours dire impaludisme. Celui-ci, cependant, peut être la cause d'une toux apparaissant invariablement à un moment donné. On observe le même caractère de périodicité dans le faux croup, et même dans les quintes de la coqueluche, les toux produites par une névrose et la toux spéciale aux enfants. Celte dernière survient seulement la nuit : elle fait son apparition à des intervalles réguliers et ne surprend pas le petit nuilade dans le cours de la journée.

La (juinlc de la coqueluche est caractéristique : à son apjn-o-

(lie, le nourrisson devient inquiet; il pleure, s'agite, quelquefois commence à avaler, et devient rouge, comme s'il voulait, en faisant des efforts, à tout prix éviter la crise. Les enfants plus âgés cherchent un point d'appui, et c'est une position significative que celle du malade, toussant, congestionné, une des mains appuyée contre le mur. D'autres enfants se couchent, d'autres pleurent et demandent secours aux personnes qui les entourent. La quinte se compose essentiellement d'une série d'expirations saccadées, rapjielant en quelque sorte le chant du coq , et suivies d'une inspiration .sifflante et longue : la toux, d'ahord sèche devient grasse à la fin. Les expirations subinlrantes, se rapprochent de plus en plus, jusqu'à ce que survienne l'inspiration sifflante ; alors les yeux se mouillent et il se produit l'expectoration, qui termine la crise et fait pâlir le visage, jusqu'alors turgescent. Les quintes peuvent se succéder à de courts intervalles, qui ne laissent presque pas derepos au petit malade, et constituent des séi'ies plus ou moins longues.

IxFLUEXZA. — Les enfants atteints d'influenza peuvent pré- .senter une toux ayant des caractères fort semblables à ceux de la coqueluche. Miguel Couto a fait ressortir clairement les caractères du diagnostic :

FACSSE COQUELUCHE GRIPPALE

l'ersistance de divers symplùme» propres à l'influenza.

La loux spasiïiodiiiue Iranche corniucncc, en gOnéral, du Iruisiéinc ou sixième jour.

IClIcatleinlaussiLùtson apofjéc.

Les acccs prennent rarement une intensité exagérée.

Elle tiansmel par contagion l'influenza, sous la forme d'une rie ses modalités.

Llle coïncide avec une épidémie dinfluenza.