APPAREIL C A R D I 0 - V A S C U L A I R E

Fig. GO.

Paroi antérieure du tronc. Enfant de 4 ans.

a. UorcI suiii-i-ieur du l'oic. — 6. Malili'; prôcoriliale absolue. — c. Malilc prccoiilialc

relative.

ÉLÉMF.MS OK StMtlOI.OfilE IM-A.MILB. 24

couchée à la position assise ne la modifie pas, de même que cela a lieu chez l'adulte.

On observe, dans les domaines de la pédiatrie, des variations passagèi'es du volume du cœur, comme on en trouve chez l'adulte, mais tout aussi insignifiantes. Chez les enfants, elles sont même plus fréquentes, mais elles n'ont rien de pathologique. Sabra fait remarquer avec raison que l'état d'expansion du poumon gauche, par suite de cris ou de mouvemonls, peut induire en erreur dans l'appréciation de la matité.

La déformation thoracique dans le rachitisme peut faire penser à l'hypertrophie, la pointe battant presque toujours plus en dehors : une distension défectueuse du poumon ou une déviation de cet organe peuvent faire penser à Ihypertrophie. Celleci, cependant, se produit quelquefois comme conséquence des embarras respiratoii-e et circulatoire dans le rachitisme (Sottas). L'hvperlrophie peut être congénitale : IIenoch et .Mayh en ont cité quelques cas.

Hypertrophie physiologique. — Blache et GERNfAiN Sée ont attiré l'atlention sur une hypertrophie physiologique, se manifestant par un peu de dyspnée, la tachycardie des céphalées rebelles et un certain degré de décoloration des muqueuses. On trouve la pointe, du 6'^ au 7*^ espace, un souille systolique à la pointe, qui ne se propage pas à la base et aux vaisseaux; l'irrégularité du pouls et des battements du cœur. Pas de frémissements.

Blache établit ainsi les éléments suivants pour le diagnostic différentiel :

Péricardite chronique : Rare d'emblée ; elle fait supposer la péricardite aiguë et le rhumatisme : Quand elle existe, on remarque : un bruit rugueux à la base, en dehors des bruits du cœur, au point de réflexion du péricarde sur les gros vaisseaux, une ondulation épigastrique, la voussure; le battement en massue au-dessus du 5'^ espace.

Endocardite plastique : C'est rarement le rhumatisme qui la dénonce. Malgré toute sa ressemblance avec l'hypertrophie physiologique, on doit observer la constitution du malade, la légère

APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE 423

voussure, l'impulsion brusque avec frémissement; (juelquefois le second ton est renforcé, le souffle est le plus souvent présystolique. En outre, dans l'endocardite infantile, le souffle est presque toujours à la base. Sphygmogramme typique.

Hétrécissement mitral. Bruit présystolique et non un bruit rugueux sj-stolique.

Insuffisance mitrale. Affaiblissement du pouls et dilatation du cœur droit.

La théorie de l'hypertrophie physiologique a subi de vigoureuses attaques de la part de Potain et Vaquez, Ollivier, Ik'CHARu et Sprixger. Us nient péremptoirement les quatre catégories de Germain Sée, parce que l'on trouve dans chacune d'elles une cause pathologique de l'hypertrophie.

Les trois premières dues : a) à des déformations thoraciques ; b) au surmenage ; c) consécutives à des infections, sont réellement sujettes à litige, bien que, dans ce cas, comme toujoui's, on ne doive pas oublier le po^t hoc, ergo, propler hoc des sophistes.

La quatrième catégorie, dans laquelle « la croissance corporelle suit son cours régulier, mais le muscle cai'diaque s'est accru outre mesure, selon des lois régulières, s'est préparé d'avance à un travail mécanique qu'il ne fournira que plus lard », ne semble pas devoir définitivement être considérée comme pathologique, bien que l'on puisse invoquer, selon Romme, une infection qui a passé inaperçue.

D'une façon ou de l'autre, quoique l'on adopte les conclusions des adversaires de l'hypertrophie physiologique de la croissance, elle n'en reste pas moins un syndrome. L'hypertrophie de l'adolescence peut indiquer le surmenage, une maladie gastrique, un vice de la caisse thoracique, différentes infections perçues ou non, ou le travail de croissance exagérée du muscle cardiaque, qui n'a pas été secondé par un développement coi'porel correspondant.

Dans toutes les périodes de l'enfance, les hypertrophies, par lésion valvulaire ou des orifices, ou dans les lésions congénitales du cœur, peuvent se présenter.

424 ELKMKXTS DE SEMEIOLOGIE INFANTILE

Dilatatio cordis. — Steffex divise ainsi les dilatations ; A. DUatatio cordis acuta, causée par une maladie infectieuse, clioi'ée, rhumatisme, cl capable de rétrocéder. Si elle est pariétale, le processus morbide s'y arrête; s'il y a eu insuffisance valvulaire, la dilatation et l'h^'pertrophie y font suite. B. Dilatation par stase veineuse ou par troubles diffus de la circulation dans les voies sanguines du poumon.

Péricardite. — La zone de matité peut être augmentée par vm épanchenient péricardique. La forme de cette matité, au lieu d'être semblable à celle de l'adulte, rappelle l'augmentation des dimensions normales du cœur. Comment faire pour le distinguer de l'hypertrophie? Steffex affirme que, dans la péricardite aA^ec épanchement, les bruits cardiaques s'entendent affaiblis, et le doigt percuteur sent une plus grande résistance, indépendamment du bruit de frottement du début de la maladie. Cependant, comme l'auteur lui-même en a présenté une observation, il peut y avoir coexistence de l'endocardite et de la péricardite.

Le signe de Pixs, — (signes pseudo-pleurétiques), qui disparaissent avec la position génu-pectorale — facilite le diagnostic de la péricardite avec épanchement.

Si, chez un enfant atteint de péricardite avec épanchement, on trouve, à la partie postérieure gauche du thorax, de la matité, un souffle pleurétique, égophonie, sans râles, sans modifications dans les vibrations thoraciques, il ne faut pas penser à lépanchement plcuréti(iue, quand ces symptômes disparaissent dans l'attitude génu-pectorale. Mais comme, d'après l'opinion de Marfan, le signe de Pixs peut exister dans la péricardite sèche, et par le même mécanisme que dans l'épanchement péricardique, en conséquence de latélectasie pulmonaire par compression péricardique, gr;\ce au volume relativement grand du cœur et à l'étroitesse proportionnelle de la caisse thoracique, on doit, suivant ce pédiatre :

1° Examiner, dans la position génu-pectorale, tout enfanl présentant des signes de pleurésie gauche.

2» Si, dans cette attitude, ces signes disparaissent (signes pseudo-pleurétiques, signe de Pins), discuter l'iiypothèse d'une

APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE 425

péricardile avec épanchement (Pins, Devic, Perret), ou sèche (Marfan), puis soupçonner l'atélectasie et le collapsus par compression de la base du poumon gauche.

Examen des gros vaisseaux

A l'exception de la séméiologie du pouls, indiquée plus loin, linspeclion, la palpation et la percussion des gros vaisseaux artériels n'ont pas la même importance que chez l'adulte. Dans les cardiopathies, le cœur est plus résistant, les artères sont plus difficilement atteintes; mais quand elles sont vaincues, leurs lésions offrent les caractères connus dans la séméiologie générale.

Les lésions aortiques sont très rares, de telle sorte que la percussion du stei'num, à ce point de vue, ne présente pas la même importance que chez l'adulte. Du reste, la présence du thymus (Voyez | 5 du chap. vi), modifie considérablement les conditions plcssimétriques du sternum de la région slernale dans les premiers temps de l'existence.

§ 4. — Auscultation du cœur

Façon dausculter. ^ L'auscultation de l'appareil circulatoire n'est pas toujours facile chez les petits malades. Même quand on les place devant une fenêtre, pour que leur attention soit attirée par la clarté, l'inquiétude naturelle aux jeunes enfants ou même une certaine crainte, peut gêner l'examen.

La tête du médecin est trop grande relativement à la région précordiale des nourrissons, et elle a de la gène à se mouvoir d'un point à un auti"e sur un espace si limité, de façon à entendre les bruits cardiaques à leurs foyers précis. L'oreille de l'observateur ne saurait se déplacer assez rapidement pour déterminer, dans une zone si restreinte, si un souille est réellement apexien ou cndo-apexien, pré-aortique ou pré-infundibulaire. C'est pour ces motifs que nous préférons employer le stéthoscope flexible, semblable au stéthoscope simple de Constantin Paul, mais de dimensions un peu plus petites. Grâce à son tube de caoutchouc, cet

instrument se prête à suivre les oscillations du corps de l'enfant et permet de marquer facilement les foyers acoustiques indispensables.

Il faut, toutefois, appliquer le stéthoscope sans grande pression. Quand celle-ci est exagérée, elle peut, non seulement provoquer une sensation douloureuse, mais encore augmenter le timbre métallique qu'acquièrent habituellement les tons cardiaques infantiles, par suite de la proximité de l'estomac distendu par des gaz. Steffex va jusqu'à affirmer qu'une pression trop forte du stéthoscope est capable daiTaiblir ou même de supprimer la perception des bruits cardiaques.

On ausculte généralement les enfants en les tenant assis, ou dans des cas exceptionnels, couchés. Quand il s'agit de nourrissons ou denfants rebelles, il est peu pratique de leur faire accepter et conserver l'attitude recommandée par Azoulay pour mieux faire l'auscultation cardiaque. Cette position, excellente dans la clinique de l'adulte, est extrêmement gênante et difiicile à supporter pour les jeunes enfants. Dans la seconde enfance, on peut employer la méthode d'AzouLAV. qui est ainsi exécutée par cet auteur :

1" Après avoir enlevé tout oreiller, et mis le traversin tout contye le chevet du lit, on couche le malade le plus horizontalement possible;

2^ On lui relève fortement la tête, rien que la tête, sans le.s épaules, de façon à ce que le menton se rapproche du sternum ;

3" Le malade lui-même doit élever, lentement, en employant le moindre effort, ses bras étendus, et les porter ainsi en arrière, contre le chevet du lit. où il les maintiendra appuyés ou fixés, selon les circonstances;

4" Le malade pliera ensuite les genoux de telle façon que, ses pieds reposant sur le lit, ses talons soient aussi rapprochés (jue possible des ischions. Les genoux doivent se toucher.

Particularités de l'auscultation infantile. — Chez l'enfant, le maximum des bruits correspond au troisième espace intercostal; il peut être perçu en une grande partie de la face antérieure du thorax.

APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE 427

Deux parlicularités anatomo-physiologiqiies influent sur l'auscultation cardiaque dans le jeune âge. C'est d'abord la disproportion existante entre le cœur et les artères, qui sont plus larges, comparativement à l'organe central, que chez l'adulte ; il en résulte une faible tension artérielle, et par suite, les sigmoïdcs aortiques ne s'abaissent que très faiblement. Comme conséquence clinique, il y a normalement peu d'accentuation du second ton à la base , surtout au foyer aortique, circonstance •jui se produit jusqu'à la puberté, où la tension artérielle augmente et le second ton se renforce. Par conséquent, si l'on observe chez un jeune malade, principalement dans la première enfance, im renforcement du second bruit, on doit penser à une éventualité morbide : c'est par ce symptôme que se révèle l'embarras de la circulation pulmonaire à une époque de la vie où sont relativement rares le bruit de galop et le souffle tricuspidien.

l/autre particularité anatomiquc et physiologique consiste en ce que le calibre de l'artère pulmonaire est plus grand que celui de l'aorte. Ainsi que le dit Duroziez, cette prédominance explique suffisamment que des causes banales, telles que l'effort, puissent détei-miner le dédoublement fugace du second et même du premier ton, sans que le fait revête une signification pathologique.

Modifications des tons cardiaques. — Les tons cardiaques sont susceptibles de modifications en ce qui concerne leur siège, leur intensité, leur étendue et leur rythme.

Les déplacements du cœur, qui se produisent le plus souvent en haut ou en bas et sur les côtés, proviennent des causes déjà mentionnées : la compression de liquides ou de gaz abdominaux jioussent le diaphragme vers le haut; l'épanchement dans la plèvre,. qui écarte le cœur d'un côté; les défoi'mations thoraciqiies (lu rachitisme, qui modifient la situation de l'organe central. 11 existe, en outre, les cas de lésions propres du cœur et de ses valvules, ou les anomalies respectives.

En raison de leur grande fréquence, les tons cardiaques infantiles ne sont séparés que par une pause réduite. Hochsinger les

classe sous le rapport de leur intensité, en les plaçant successivement : le premier, à la pointe; le premier, à l'orifice tricuspide; le premier, à l'orifice pulmonaire; le second à l'oriOce pulmonaire; le second, à la pointe, à l'orifice tricuspide; le premier, à l'orifice aortique; le second, à l'orifice aortique.

L'intensité des tons se modifie selon les cas, comme l'apprend la séméiologie : ils sont faibles dans les états cachectisants ; forts dans la période fébrile sans adynamie ; affaiblis et lointains dans la péricardite avec épanchement.

Par suite de leur acuité, les tons cardiaques de l'enfant se propagent plus que chez l'adulte et peuvent être entendus même dans le dos. Si on peut les percevoir en dessous de l'estomac, au niveau du foie, à l'abdomen enfin, on doit penser à une hypertrophie cardiaque ou à une modification des moyens conducteurs des vibrations acoustiques (Weill).

Comme on le verra plus loin (| 6 Pouls), les battements sont plus fréquents et varient avec l'âge. Toute émotion exagère le rythme ou plutôt le nombre des pulsations.

Dans les premiers temps de la vie, larythmie est physiologique et due soit à l'agitation, soit à une cause émotive.

Le sommeil, par suite de son influence phrénatrice, sert ii exclure ou à admettre la cause morbide : l'arythmie qui persiste dans les états de sommeil et de veille indique une maladie.

La valeur séméiologique de l'arythmie n'est pas minime, mais on peut difficilement la comprendre si on ne la relie à d'autres symptômes, formant ensemble divers sj^ndromes. Sous ce rapport, les classifications existantes laissent fort à désirer. Combv classe ainsi qu'il suit les arythmies, en excluant celles qui sont dues à la méningite, et à des lésions cardiaques :

1° Ai-ythmie des enfants bien portants, très fréquente, sans gravité ;

2° Arythmie des intoxications médicamenteuses ou autres (digitale, opium, oxyde de carbone, solanées);

3" Arythmie des auto-intoxications (tube digestif, constipation, ictère, etc.);

4° Arythmie des dyscrasies (obésité, anémie, chlorose, etc. ;

'ô° Arythmie dos névroses (chorée, hystérie, épilepsic, etc.);

APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE 429

C'^ Arythmie des convalescents (fièvre typhoïde, pneumonie, etc.).

EscHERicH, sans admettre tout l'élément causal indiqué par CoMiiV. fait voir l'importance de l'embarras gastrique avec arythmie et phénomènes de méningite : ce syndrome, de gravité restreinte, est presque toujours accompagné de léliminalion par l'urine d'acide diacétique et d'acétone.

D'après Heubxeb, les arj^thmies cardiaques infantiles, à part celles qui sont dues à des maladies des centres nerveux ou à des lésions de l'organe central, peuvent être groupées en trois grandes classes : arythmies réflexes; arythmies provenant de l'action directe de toxiques sur le muscle cardiaque; arythmies i-ausées par l'effet de toxines sur le cœur. Dans ces trois classes se trouvent comprises : 1° les arythmies par empoisonnements (opium, digitale, stramonium); 2*^ les arythmies par troubles gastriques graves, provenant peut-être de l'absorption de toxines formées dans le tube digestif; 3° les arythmies d'affections abdominales, sans auto-intoxication ; 4'^ les arythmies dans les maladies infectieuses, où il peut exister, non seulement l'action d'une toxine sur le muscle cardiaque, mais encore une affection inflammatoire de ce dernier, susceptible de persister après la maladie initiale; 5" les arythmies des névropathes, des rachitifiues, des enfants à croissance rapide et précoce ; &' l'arythmie lie l'helminthiase intestinale ; 1^ les arythmies par des émotions et les variations de la température ambiante; 8° l'arythmie idinpathique de Da-Costa, propre aux garçons, sans perturbation de la santé et accompagnée de pouls lent, de faux pas du i^ii'ur et de pulsations inégales.

Le rythme fœtal n'offre pas dans la clinique pédiatrique la même importance que dans la clinique de l'adulte : la première enfance présente assez fréquemment ce rythme qui est alors physiuliigique et n'indique rien de grave. Le rythme de dcclenchemeni a phis de valeur : il apparaît en des maladies graves, près de l'agonie. H peut se rencontrer dans la tuberculose granulique ou ilans la pneumonie tuberculeuse et dans la méningite, et consiste en un rapprochement considérable des deux bruits cardiaques, avec persistance du grand silence, susceptible de se prolonger.

430 ÉLÉMRXTS DE SÉMÉIOLOGIE INFANTILE

Outre ces modifications des bruits normaux, nous dev(»ns signaler ce qui est particulier à la pédiatrie sous le rapport «les bruits anormaux, organiques ou inorganiques, cardiaques ou extra-cardiaques.

Bruits organiques. — Les bruits de soufïle organique présentent ici des caractères spéciaux :

1° [Is sont de timbi-e aigu, plus hauts en général que chez l'adulte, et s'entendent distinctement, non seulement aux foyers d'auscultation, mais encore plus loin. A la face antérieure du thorax ils s'irradient du centre du cœur et, à la face postérieui'e, d'un point situé au niveau de ce dernier, vers la colonne vei'tébrale. C'est pour ce motif qu'il est possible d'entendre les bruits à la nuque, dans toute la hauteur de la colonne vertébrale jusqu'au sacrum, et à la racine des membres.

2° Jusqu'à l'âge de trois à quatre ans, les bruits de souffle perçus au thorax, ne peuvent être qu'organiques, car il n'existe pas encore à ce siège de bruits inorganiques. Lhvpothése précédente étant exclue, si Ion fait varier la pression du stéthoscope de façon à éliminer tout souffle accidentel pouvant être causé par cet instrument, on voit la valeur positive de la perception d'un bruit de souffle dans le jeune âge.

3" Un des souilles les plus fréquents dans les lésions congénitales est le souffle svstolique au fover pulmonaire, imliquant la sténose de même nom. Pour bien interpréter ces bruits pathologiques, on ne doit pas oublier qu'il y a des affections qui se combinent fréquemment, telles que la sténose tricuspidienne avec la persistance du trou de Botal, l'absence de septum inlerventriculaire avec la sténose pulmonaire, etc. En outre, le rétrécissement pulmonaire congénital peut ne pas se traduire par un souffle : il suffit pour cela qu'il y ait une communication interventriculaire, permettant le passage de la colonne liquide pou.ssée par le ventricule droit, ou qu'il existe un rétrécissement général de l'artère pulmonaire, allant jusqu'à sa bifurcation.

4'^ Les bruits des lésions congénitales pures sont, en général, systoliques.

Rétrécissement pulmonaire. — Bruit systolique à maximum au

APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE 431

niveau du deuxième espace intercostal gauche, près du sternum. Coinmu7iicalio)i interientnculaii'c. — Bruissement systolique

à maximum au niveau du tiers supérieur et médian de la région

précordialc.

Communication inler auriculaire. — Souflle changeant et inter-

millent, mais que Sansom localise au niveau de l'extrémité ster-

nale des troisième et quatrième cartilages costaux. Persistance du canal artériel. — Souffle sjstolique à maximum

entre les apophyses épineuses et le bord de l'omoplate gauche,

;iu niveau des troisième et quatrième vertèbres dorsales. Rétrécissement congénital de l'aorte. — Souffle systolique à

maximum au niveau du deuxième espace intercostal droit.

\)" Dans l'endocardite aiguë, il existe à la pointe un souffle systolique, qu'on ne pourrait confondre qu'avec le souffle de la dilatation cardiaque aiguë, par néphrite post-scarlatineuse (SilnKR.MAXN). Dans cette dernière affection, on entend, en effet, un souffle systolique à la pointe, mais, sans parler de l'anamnèse, qui est décisive dans l'espèce, on observe les caractères cliniques de la néphrite réunis à ceux de la dypsnée, de l'angoisse et de la tendance au collapsus, ce qui plaide en faveur de la dilatatio cor dis et non de l'endocardite aiguë. Du reste, Soltmann fait observer que les souffles systoliques par endocardite, grâce au volume relativement considérable du ventricule di'oit et à la largeur notable des orifices cardiaques de l'aorte et de l'artère pulmonaire, ne sont pas accompagnés d'hypertrophie du cœur droit, ni du renforcement du second ton pulmonaire, et qu'ils le sont rarement, dans les premiers temps, d'hypertrophie du ventricule gauche. Les souffles dus à la myocardite, au contraire, sont de bonne heure accompagnés de dilatation cardiaque, de renforcement du second ton pulmonaire, et des phénomènes subjectifs révélateurs d'une affection de l'organe centi'al.

G" Dans l'endocardite chronique acquise, il peut, par suite de la grande propagation des souffles infantiles, exister des doutes sur le foyer d'où s'irradie un souffle systolique. On doit toutefois tendre à localiser la lésion dans la valvule mitrale, pour la raison que les lésions mitrales acquises sont relativement fréquentes chez les enfants, tandis que les lésions aortiques sont fort rares.

Le roulement présystolique [foul-tata-rou), d'une si grande importance dans la sténose mitrale, ne se trouve pas oiiez les enfants avant l'âge de cinq ans. En outre, il n'est pas pai'lailement vérifié que cette lésion existe dans l'enfance.

Le l'enforcemcnt du second ton aortique et Ihypertension de la radiale sont rares également dans l'endocardite chronique, où le myocarde résiste énergiquement. On trouve plus facilement le renforcement du second ton pulmonaii'e.

Les souffles de l'endocardite chronique sont le plus souvent s^stoliques, rarement diasloliques.

Bruits inorganiûces

Dans l'étude des bruits inorganiques on doit distinguer : 1° les souffles dits cardio-pulmonaires ou anémiques ; 1^ les souffles veineux; 3° Vaffrictuspericardicus.

I. Souffles cardio-pulmonaires. — West signale la rareté, au-dessous de sept ans, de ces bruits de souffle inorganiques. Plusieurs auteurs se sont rangés à cette opinion et elle est partagée par HucHsiNGER, le pédiatre qui a le mieux étudié l'auscultalion cardiaque. Chez des centaines d'enfants auscultés, il n'a pas trouvé de bruits de souffle dits anémiques au-dessous de làge de trois ans, malgré la fréquence notoire des anémies de la première enfance. Chez 24 anémiques au-dessus de cet âge, il a trouvé 8 fois les bruits dont il est question, et 8 fois chez 29 fébricitants : il s'agissait d'enfants qui comptaient déjà 3 ans. Dans 94 cas d'anémie incontestable, le même auteur a remarqué que, chez les malades au-dessous de quatre ans, il n'y avait pas de souffle anémique ; que, chez ceux de cinq ans, le souffle existait dans la proportion de 3 p. 100 ; chez ceux de six ans, dans la proportion de 6, 23 p. 100, et chez ceux de sept ans, dans la proportion de 7,40 p. lUO.

Sur 138 enfants, Durand a trouvé 33 fois des soulHcs inorganiques, qui se décomposent ainsi : 7 fois sur 92 enfants audessous de six ans, soit 7,6 p. 100; et 26 fois sur 62 enfants plus âgés, soit 42 p. 100.

API'AREIL C ARDIO-VASCULAIUE 433

La sliilislique de Uelabost est également instructive. Elle comprend 400 enfants. Avant l'âge de trois ans et demi, dans 61 cas, cet autour n"a pas trouvé une seule fois le soufïle anémique ou cardio-pulmonaire. De trois et demi à sept ans inclusivement, ces soufTles se sont montrés dans la proportion de 17,0 p. 100. Pour les quatre années suivantes, la proportion a été de 27 p. 100, et pour les dernières années, de 33 p. 100.

Tous les chiffres ci-dessus justifient cette proposition : Dans les trois premières années de lu vie, il n'existe pas de souffles inorganiques dans la région précordiale. Ainsi se trouve établi un caractère important pour la scméiologie, mais la question pathogénique n'est pas tranchée.

Ces bruits proviennent-ils de la spasmo-anémie de Constantin Paul"? Doivent-ils être attribués à l'insuffisance mitrale fonctionnelle de Balfour? Sont-ce, en dernière analyse, les souffles cardio-pulmonaires de Potain ?

Les deux premières doctrines, fortement entamées par les sérieuses études de Potain, n'ont pas trouvé un meilleur accueil dans le domaine de la clinique pédiati'ique. West avouait déjà ne pouvoir expliquer pourquoi il n'existe pas de souffles anémiques dans l'enfance, puisqu'il y a si peu de différence entre la composition du sang à cet âge et sa composition aux âges ultérieurs. 11 faut ajouter que, dans les premiers temps de la vie, le li(}uide sanguin est justement moins dense que plus tard, circonstance <iui devrait favoriser la production de souffles extra^ cardiaques, d'après la conception de Constantin Paul. Enfin, Delabost a pu vérifier la présence de ces souffles aussi bien chez des individus ayant le sang pauvre en hémoglobine et en globules, que chez d'autres où le liquide sanguin était normal et même au-dessus de la normale.

Toutes ces raisons déposent contre la spasmo-anémie comme facteur des souffles extra-cardiaques, de même que les remarquables arguments présentés par Potain combattent victorieusement la théorie de Halfour (malgré l'appui que lui a donné celle de Naunvns pour l'explication des souffles de la base). On n'accorde pas plus de valeur à l'argument qui consiste à invoquer la résistance du cœur dans les premiers temps de la vie, pour

ÉLÉMKSTS DE SÉM MOI.OOIK INFVNril.K. 25

interpréter de cette façon le manque dinsuflisance fonctionnelle, et partant de souffles extra-cardiaques. Le fait physiologique n'a pas la pox'tée qu'on a voulu lui prêter, et beaucoup d'auteurs partagent l'opinion que le cœur infantile se dilate avec facilité.

D'un autre côté, les recherches de Delabost paraissent avoir épuisé le sujet et résolu la question : les souffles extra-cardiaques de l'enfant sont positivement cardio-pulmonaires, comme ceux de l'adulte.

En citant l'opinion de Dwight et de Rotch, nous avons déjà dit (I II, chap. VIU) que la particularité la plus remarquable du cœur infantile consiste en ce qu'il est moins recouvert par les poumons dans les premières années de la vie. Soltmann a vérifié anatomiquement le fait. 11 n'est pas nécessaire de rechercher une autre raison pour comprendi'e pourquoi, à celte époque, on ne trouve pas les souffles cardiaux-pulmonaires. Du reste, les travaux de Delabost (qui ont tant fait avancer la question et auxquels nous aurons souvent l'occasion de nous rapporter], ne peuvent laisser aucun doute dans les esprits impartiaux.

Cet auteur a trouvé les souffles cardio-pulmonaires avec les caractères typiques qu'on leur reconnaît chez l'adulte et qui ne permettent pas de les méconnaître. A côté de ces caractères on observe, il est vrai, des particularités propres à l'enfance, mais elles n'enlèvent rien à l'importance des éléments fondamentaux pour le diagnostic de ces souffles.

Ces caractères se résument comme il suit :

1" Il existe chez l'enfant, après l'âge de trois ans et demi, des souffles cardio-pulmonaires analogues à ceux que l'on observe chez l'adulte, avec les mêmes variétés de timbre et de tonalité, et se modifiant dans une égale mesure avec la position de l'individu.

2° On peut distinguer les souffles cardio-pulmonaires de deux façons : i" en faisant arrêter la respiration, ce qu'il est difficile d'obtenir chez l'enfant; mais ce moyen est parfaitement remplacé par le cri, qui les fait disparaître, bien que momentanément : 2° en exerçant avec le stéthoscope une pression sur le foyer du bruit : une pression faible l'augmente et une très

APPAREIL CARUIO-VASCULAIUE 435

intense le supprime. Cette dernière épreuve n'est cependant pas aussi décisive que l'autre, car, selon quelques auteurs (Friedueich et Steffex), la pression peut faire disparaître les tons cardiaques eux-mêmes.

3*^ Contrairement à ce qui se passe chez l'adulte, les souilles cardio-pulmonaires de l'enfant ne sont pas provoqués par l'émotion. 11 n'existe pas chez lui les souffles de consullation, de

POTAIX.

4^ Les souffles cardio-pulmonaires n'apparaissent chez les enfants, — comme on l'a déjà vu, — qu'après l'âge de trois ans et demi.

5° Ils sont plus fréquents chez les gaiçons que chez les filles.

6<* Delabost les a étudiés dans les affections suivantes :

MALADIES NOMBftE SOIFFLES

d'observatons

Affections cutanées diverses 21 i l'ois

Angine, moins l'angine dipiitérique. .7 1 —

Chlorose 18 G —

Chorée 6 2 —

Coqueluche 11 0 —

Diphtérie 13 0 —

Fièvre typhoïde 19 7 —

Maladies organiques du cœur. ... 9 2 ■ —

Pneumonie et broncho-pneumonie. .8 0 —

Rliumatisme 7 3 —

Rougeole 10 1 --

Scarlatine 24 9 —

Teigne 48 8 —

Tuberculose pulmonaire. ...... 39 5 —

'•^ Quant au siège, ils se distribuent ainsi dans la statistique de Delabost : 41 préventriculaires : 15 parapexiens ; 10 à localisations multiples; 7 pré-infundibulaires; 6 apexiens proprement dits ; 4 sus-apexiens ; 2 pré-aortiques ; 1 sternal et xyphoïdien ;

8° Les souilles sont le plus souvent mésosystoliques ou systoliques; peu fréquemment raéso-diastoliques ou mixtes; rarement présysloliques.

9*" Us s'entendent et se propagent dans le dos, exactement comme les tons et les bruits organiques du cœur infantile.

436 ÉLÉMENTS DE SÉMÉlOLOOIE INFANTILE

H. Souffles veineux. — Si les souffles cardio-pulmonaires n'existent pas dans la première enfance, on y constate la fréquence du souflle veineux, dans le cou. Ce souffle peut se trouver chez des enfants sains et chez des enfants anémiques. Il provient souvent de dilatations (bulbe de la jugulaire) ou est provoqué par des compressions dues à l'inflexion de la tète ou à la pression du stéthoscope.

L'existence de ce souffle et l'absence des souffles cardio-pulmonaires chez les jeunes enfants peuvent d'abord paraître contradictoires. Mais, comme le fait observer judicieusement Weill, « c'est là encore un argument en faveur de la doctrine soutenue par PoTAiN, savoir l'origine pulmonaire des souffles inorganiques de la région précordiale. L'aspiration exercée par le cœur exigu de l'enfant didt être modérée, et, d'autre part, la lame pulmonaire pi'ècordiale, souple et glissante, répartit les effets de l'aspiration sur une grande surface. Au contraire, une lame immobile laisse engouffrer brusquement une certaine quantité d'air dans quelques alvéoles dilatées sur place, et ce courant gazeux, venant choquer la réserve d'air immobile et les parois alvéolaires, provoquera des vibrations sensibles à l'auscultation » .

Le bruit veineux, qui peut se propager comme les souffles cardio-pulmonaires et les bruits oi'ganiques, est perçu à l'insertion du sterno-cléido-raastoïdien par-dessous la clavicule, à la 3*-" et à la' 4*' côtes des deux côtés. Il est facile de le confondre avec un bruit endocardique , d'autant plus que le bruit veineux, selon FiLATOAv, se renforce par toutes les causes qui accélèrent la marche du sang dans les veines du cou. Pour le distinguer d'un bruit diastolique de l'artère pulmonaire ou de l'aorte, on doit, d'après l'éminent pédiatre de Moscou, ne pas négliger les caractères suivants :

l'^ L'invariabilité. Le bruit veineux se montre rarement intermittent, et, bien que plus intense pendant la diastole, il ne disparait pas complètement pendant la systole.

2" Son intensité dépend de la position de la tête; il se renforce quand celle-ci est inclinée latéralement et s'adoucit quand elle garde la position verticale.

3*^ Le bruit augmente si la veine qui le produit estpi'essée un

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peu au moyen du doigt ou du slélhoscope; si la compression devient très forte, il s'affaiijlit beaucoup ou disparait, comme nous lavons signalé plus haut.

Le bruit veineux est plus IVéqtient chez des enfants âgés de moins de deux ans.

Sir/nc d'Eustace Smith. — Le bruit veineux est plus fréquent chez des enfants Agés de moins de deux ans. On peut produire chez des enfants qui souffrent d'adénopathie trachéo-bronchique, un bruit veineux par compression, et qui permet de déceler la maladie à ses débuts. La manœuvre s'appelle signe d'Eustace Smith, du nom du célèbre pédiatre américain, qui la décrit de cette façon d'après Audv : si on renverse la tète de l'enfant de sorte <[ue son visage soit presque horizontal et que ses yeux fixent le plafond, on entend, avec le stéthoscope placé sur la première pièce du sternum, un murmure veineux, variant d'intensité selon lo volume et la position des ganglions malades. Si on abaisse lentement le menton, le murmure devient beaucoup moins perceptible et cesse un peu avant que la tète atteigne sa position normale. Il s'agit d'une compression veineuse exercée par les ganglions mobiles hypertrophiés : le renversement de la tête porte en avant la trachée, qui entraîne avec elle les ganglions situés à sa bifurcation, et ces glanglions compriment la veine innominée dans son trajet oblique sous la première pièce du sternum.

Souffles céphalique et splénique. — On n'est pas encore d'accord sur la pathogénie de deux autres souffles chez les enfants : le souffle céphalique et le souffle splénique.

Dans des circonstances données, on peut entendre un bruit de souffle à l'extrémité céphalique. 11 n'est pas, comme le pense Fischer, entre autres, particulier à l'hydrocéphalie, où les meilleurs observateurs, tels que RoiiER et d'AsxKOS, l'ont rarement trouvé. Ce souille est plus commun dans le rachitisme et. selon Roger, dans les anémies de la première enfance. 11 est dû, d'après ce dernier auteur, aux altérations du sang.

Dans limpaludisme, dans la fièvre récurrente et dans la typhoïde on peut observer le souffle splénique, qui est presque

toujours svslolique et doux et ne se modifie ni par les rhangements de position de l'organe, ni par ceux du malade, ni par le météorisme, mais qui saltère selon les dimensions de la rate et la pression du stéthoscope. 11 sentend sur une étendue de deux centimètres, dans une aire comprise entre les lignes mésoclaviculaire et axillaire antérieure.

III. Affrictus péricardicus. — On sait ce quil en est du bruit de frottement de la péricardite. Tant que les feuillets péricardiques ne sont plus séparés par du liquide, on entend ce bruit, qui suit ou accompagne les bruits cardiaques et s'exagère dans l'inspiration profonde. Le frottement disparait avec l'exsudat, pour l'eparaitre avec la résorption, époque où il peut survenir des souffles endocardiques, se propageant à distance et jusqu'à la carotide.

Dans la première enfance, Baginsky fait ressortir l'importance de l'auscultation pour la péricardite séreuse. Dans cette affection, le diagnostic peut difficilement être établi par l'interprétation de la matité précordiale, qui se confond avec celle du foie, très étendue cliez les jeunes enfants, sans parler des conditions anatomiques du thorax et du diaphragme infantiles, mais les bruits péricardiques se montrent, en règle générale, évidents, à la proximité des vaisseaux et rarement à la pointe. Quant à la péricardite purulente, à faible épanchement, elle s'extériorise malheureusement mal et ne le fait que par les phénomènes secondaires de cachexie et par la courbe thermique.

Vue d'ensemble sur l'auscultation infantile. — HochsiN(iER résume ainsi qu'il suit ses conclusions, l'elativement à l'auscultation de l'appareil circulatoire infantile :

a) Des bruits cardiaques foi'ts, durs, ou de caractère musical, une aire de matité normale ou non essentiellement augmentée, ne se trouvent, chez les enfants, que dans les lésions congénitales. Les lésions acquises entraînent avec les bruits anormaux l'augmentation de la inalité, presque sans exception.

6) Dos bruits cardiaques avec une grande matité cardiaque et une impulsion faible de la pointe, plaident en faveur des lésions

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congénitales. L'augmentation de la matité appartient le plus souvent au cœur droit. Dans l'endocardite acquise, il y a renforcement de l'impulsion à la pointe, par suite de la lésion du ventricule gauche, ce qui est le cas le plus commun.

c) L'absence de bruits à la pointe, avec une netteté prononcée des mêmes bruits au niveau du sternum et dans la région de l'artère plumonaire, est toujours très importante pour le diagnostic différentiel et indique plutôt une malformation de la cloison ou une sténose pulmonaire qu'une endocardite.

d) Une faiblesse anormale du second bruit pulmonaire, avec un bruit systolique très distinct, est un symptôme qui porte à admettre une sténose pulmonaire congénitale, et, à ce titre, il constitue un critérium différentiel que l'on ne doit pas négliger.

e) L'absence de frémissement à la palpation, alors que dans toute la région précordiale on perçoit des bruits retentissants, ne se trouveque dans l'ouverture anormal et congénitale du septum et écarte par conséquent l'idée d'une affection acquise.

/■) Des bruits systoliques forts, principalement sibilants, ayant leur maximum d'intensité sur le 1/3 supérieur du sternum, sans symptômes d'hypertrophie de la part du ventricule gauche, ont une gi'ande importance pour le diagnostic de la persistance du trou de Botal, bien qu'ils puissent s'expliquer en admettant la lésion des valvules aortiques.

I 5. — Pouls

L'étude spéciale du pouls chez l'enfant est très importante. Les observations, rares dans la science il y a quelques années, se sont multipliées dernièrement, surtout en ce qui concerne les premières années de la vie.

Manière de prendre le pouls. — Pour prendre le pouls des petits enfants le vieux Huxaud enseignait déjà : « On doit éviter, autant que possible, de saisir et de fixer avec une main le bras de l'enfant, parce qu'il fait alors des mouvements continuels pour se débarrasser des doigts qui le compriment; il vaut

mieux lui laisser les bras libres, et appliquer doucement la pulpe de l'indicateur sur le trajet de l'artère radiale ; ce n'est ordinairement quau bout de quelques tâtonnements qu'on y arrive, et si l'on comprime trop fortement, on peut aplatir l'artère et rendre ses pulsations imperceptibles; loi-s donc que l'on a senti quelques battements, on diminue graduellement la pression du doigt, afin de permettre à l'artère de se dilater en toute liberté. J'ai toujours l'emarqué qu'il était plus facile de trouver l'artère en appliquant seulement l'indicateur, que loi'squ'on place les trois premiers doigts sur le trajet de l'artère radiale, comme on le recommande pour les adultes. »

Le poignet gras de l'enfant met obstacle à la perception du pouls, par suite de la difficulté qu'il v a à fixer le doigt sur la petite artère. Un autre embai'ras consiste dans la rapidité de succession des battements, dans un pseudo-dici'otisme fréquent chez les petits enfants et qui en rend le comptage difficile.

Tous ces inconvénients sont évités en prenant le pouls à la temporale ou en comptant les pulsations du cœur, ce qui est plus pratique et rapide.

Pulsations du fœtus. — Eu comptant les pulsations du fœtus, encore dans le sein maternel, on a trouvé les moyennes suivantes :

Nœgelé (600 observations) 135

Churchill 136

Dubois 140

Jaci)ueinicr 133

Ledibehder, prenant le pouls à 10 enfants, au moment de leur naissance, est arrivé aux résultats suivants : avant la section du cordon, on rencontre encore la moyenne de 83 puisalions, mais après trois à quatre minutes elles peuvent aller de 140 à 208; elles descendent ensuite, pendant les premières vingt-quatre heures, à une moyenne de 130.

Smith, léminent pédiatre américain a fixé les moyennes

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suivantes chez des enfants, aussitùt après leur séparation de l'organisme maternel .

PondanL le second (juart de la 1" nil-

nuLc de leur naissance 136 (76 à 164)

Pendant les 15 secondes suivantes. 152 (134 à 160)

Dans le dernier quart 145 (108 à 172)

Dans la seconde minute 132 (108 à 164)

De la seconde àla troisième minute. 145 (124 à 164)

Dans les 20 minutes suivantes . . . 130 (100 à 156)

On comprend la délicatesse de ces recherches et de celles de Ledibeuder. Peut-on, malgré la haute valeur scientifique des auteurs, en tirer une conclusion pratique ? Ne sait-on pas qu'à l'occasion de la naissance il s'opère dans l'organisme une révolution fondamentale provoquée par la respiration pulmonaire ? Et tous les enfants, si l'on considère la variété infinie de la vigueur organique, réagissent-ils de la même façon?

Ajoutons que la valeur pratique de ces recherches n'est pas aussi grande qu'avant l'application du thermomètre au diagnostic des maladies.

Le pouls chez les enfants. — L'affirmation que le pouls dans la première enfance est toujours plus fréquent que chez l'adulte, rencontre des objections. Sur 40 enfants de un à dix jours, Billard en a trouvé 18 avec moins de 80 pulsations par minute, 2 avec 86; 1 avec 89; 4 avec 100; 10 avec 110 à.l2b; 1 avec 130 ; 2 avec 145, 2 avec loO et 1 avec 180. Chez 2") enfants de un à deux mois, 14 avaient le pouls en-dessous de 85 (1 avait C2); 2 avec 90; 2 avec 94 et 95 ; 5 de 110 à 112; 2 avec ll4; 7 de 125 à 130, 3 avec 140, 147 et 150. Chez 18 enfants de deux A trois mois, 13 avaient plus de 90, dont 2 jusqu'à 100 ; 2 avaient 70, 2 de 70 à 80.

Valleix a obtenu les résultats suivants :

A. 33 individus observés pendant plusieurs jours (de 8 à 23) et âgés de sept à huit ans, donnant comme mo^'enne vingt et un mois et demi, ont été l'objet de 341 observations et le nombre moyen de pulsations a été trouvé de 123.

B. Chez 6 enfants observés pendant vingt jours et dont l'âge variait de douze à vingt-trois mois (moyenne 16) il a été fait

23U observations, et la moyenne trouvée a été de 123.

Nous donnons les chiffres fournis par quelques auteurs sur le pouls chez les enfants :

Gerhardt

Pendant les premières semaines ... 120 à 140

Pendant la seconde année 110

Jus(iu'à o ans 100

Jusqu'à 8 ans 90

Haller

Moyenne de la 1" année 140

SœUMERING

Pendant la 1" année 130 à 140

Dans la 2« année 120

Dans la 3« — 110

Trousseav

De 8 jours à 2 mois 96 à 1G4

De 2 à 21 mois 96 à 160

Du 1" au second mois 137

Du 2= au 6= mois 128

Du 7« mois à 1 an 120

De 1 an à 21 mois 118

AXGEL MONEV

Pendant la 1" semaine 120 à 150

Jusqu'à la lin de la 1" anm-e 100 à 120

A o ans 90