CHAPITRE IX

§ 1. — Généralités

Anatomie. — Les plus importantes particularités du svstéaie nerveux dans l'enfance se rapportent plutôt à la phjsiologie qu'à l'anatomie. Toutefois, en même temps que le crâne, encore incomplètement formé, est en disproportion avec le corps relativement aux chiffres vérifiés chez l'adulte, son contenu n'est pas semblahlc à celui de l'homme fait et offre quelques différences palpables.

Chez le nouveau-né la dure-mère adhère aux os, et il existe un espace lymphatique capillaire entre elle et l'arachnoïde. La pie-mère adhère au cerveau. Le sinus veineux longitudinal immédiatement après l'os, est en rapport avec la suture frontale, la fontanelle antérieure et la suture sagittale (Ballaxtvne). D'après le pédiati'e d'Edimbourg, ce fait est une des causes de l'extravasation du sang dans les membranes, et ce sont des cas qui passent presque toujours inaperçus. Aussi rhémorrhacio méningée, est-elle plus frétiuenle que la cérébrale dans le jeune âge.

Le cerveau augmente beaucoup jusqu'à la deuxième année de la vie. Frappé des chiffres discordants de divei's auteurs. Massini a procédé à des observations, qui l'ont conduit à établir les chilTres suivants :

A la naissance, 3o2 grammes, c'est-à-dire la 8*^ partie du corps; chez l'adulte, de la 30'' à la 40"= partie.

Au i^' mois : + 68 = 420 = 1,9.

Au 3« mois : + 211 = G3I =1:9.

Au 6® mois : -f- 44 = 075 = 1:10.

A la !■••-■ année : -f 19= 094= 1 : 12.

De la l'-'^ à la 2^ année : + 28 = 723 = 1 : la,

Ue la 2= à la 3« ; + 184 = 907 = 1 : 14.

De la 3« à la 4« : + 128 ; de la 4« à la 7^ + :j4 ; de la 7^ à la U*^, + 179 ; de la 14® à la 25'-% + 26 grammes.

Lu moA-enne du poids de l'encéphale chez les enfants est. d'après J^fistkr : à six mois, 734 grammes ; de trois à 9 mois. 832 grammes; de un à deux ans (garçons), 977 grammes; de trois à quatre ans, 1150 grammes ; de cinq a huit ans, 1.279 grammes; de onze à quatorze ans, 1302 grammes.

Au moment de la naissance, le cerveau présente une couleur d'un gris rougeàtre; il est plus mou que chez l'adulte (par suite de la quantité plus considérable d'eau et de sang) ; ses circonvolutions sont aplaties, ses sillons peu profonds et la substance grise n'est pas différenciée. A la cinquième semaine, cependant, les sillons secondaires sont formés (Serxow). Le cortex est ù l'état embryonnaire, et les cellules pyramidales, ainsi que la zone psycho-motrice, sont plus avancées (Baginsky).

La myélinisation marche de la moelle vers le cerveau. Le nouveau-né possède presque complètes : la substance blanche de la moelle, de la moelle allongée, du cervelet, de la calotte des pédoncules cérébraux et les zones interganglionnaires du cerveau, mais ce n'est peut-être qu'à partir du quatrième mois (Vignal), que la myélinisation est achevée dans les hémisphères et au pied des [)édoncules cérébraux.

Dans les zones corticale et médullaire, il apparaît des fibres de myéline du premier au cinquième mois, et même plus tardivement.

Il y a à considérer dans le cerveau les quatre lobes de ladulte.

Bien que la conliguration extérieure ne le fasse pas soupçonner, le cerveau du nouveau-né n'a presque pas de cérébrine (ce (jui est naturel, puisque cette substance provient des cellules de myéline) ; il y existe beaucoup de nêvroglie et pas du tout de kératine. Il contient des cellules granuleuses, qui ne disparaissent qu à la fin de la première année.

ÉL£,Mt.MS DE St.MtlOL0CilE I.NEAMILB. Ofi

45« KLliMIi.NTS DE S É M K I O I. U U 1 E 1 .NE A NI 1 L E

En ce qui concerne la position dos scissures. Ballantyxe fait observer que celle de Sylvils. qui est chez l'adulte au niveau des sutures squameuse et sphéno-pariéiale, se trouve chez l'enfant situé plus haut, au-dessous du pariétal et à 1 centimètre et demi, environ, des sutures.

La grande scissure transverse est au niveau de la suture squameuse. Il nj a rien à signaler quant à la scissure pariélooccipitale et à la grande scissure longitudinale, mais celle do RoLANDO se trouve, selon Ha.mv. relativement plus éloignée en avant, par suite du développement incomplet du lobe frontal.

C'est un fait d'observation vulgaire que la prédominance des réfloxcs chez l'enfant. L'explication s'en trouve dans le développement imparfait des centres moteurs du cortex et dans l'état rudimentaire des voies pyramidales, qui partent de ces centres. Quand les faisceaux pyramidaux se complètent avec leur revêtement myélinique, l'action phrénatrice du cerveau s'exerce bien sur les réflexes. La coordination va des membres inférieurs aux supérieurs, en passant par l'extrémité céphaliqne.

11 y a peu à signaler en ce qui regarde la moelle infantile. Les dilatations cervicale et lombaire sont relativement moins considérables que dans la suite de l'existence. En raison do l'accroissement extraordinaire, acquis par les nerfs lombaires et sacrés après le troisième mois de la vie utérine, la partie inférieure do la moelle se trouve, chez le nouveau-né, au niveau de la troisième vertèbre lombaii'e. Chez l'enfant, les racines des nerfs dorsaux prennent naissance en un point plus élevé que chez l'adulte : ce fait provient du grand accroissement qu'acquièrent les parties cervicales et dorsales après la naissance.

Ce n'est qu'après quelques semaines de vie que les nerfs périphériques exercent toutes leurs fonctions (Sachs).

Physiologie. — Nous ne nous étendrons pas sur la physiologie du système nerveux dans lenfance. Un de ses faits principaux est la prédominance, déjà signalée, des phénomènes réflexes jusqu'à une certaine époque de l'existence.

Preyer représenta le système nerveux de l'enfant dans un intéressant schéma que nous reproduisons ci-contre (fig. 63).

SYSTEME NEUVEUX

Les expériences de Hechterew, entre autres, sont instructÎA'es. Les recherches de cet auteur sur l'excitabilité des dilTércnts centres du cerveau, chez des animaux nouveau-nés, l'ont conduit aux conclusions suivantes : chez les uns, aussitôt après la naissance, on observe qu'il y a excitabilité de presque toutes

Fig. 63.

R. Tcrniiiiaison dos nerfs sensilifs. — S. Parlie inférieure du cenlre sensilif. — (i. Centre sensilif le plus ('•lové du corlex. — V. Ooniro percepleur du corlex. — \V. Centre moteur le plus élevé. — N. Centre moteur le plus bas. — P. Terminaison des nerfs moteurs.

les parties que l'on trouve irritables chez l'adulte, et il existe chez eux des cellules nerveuses assez développées et des fibres myéliniïiisées : (bœuf, cheval, cobaye). 2° Chez les autres, à la naissance et quehjue temps après, il n'existe pas d'excitabilité dans les centres excitables chez l'adulte, et cette non-excitabilité corres-

460 KLKMEXT? DE SKMÉIOLOGIE INFANTILE

pond à un état embryonnaire des zones (chien, chat, lapin, rat blanc I. 3° L'excitabilité électrique de chacun des districts du cerveau ne se manifeste qu'après que la myélinisation s'est complétée dans les fibres nerveuses de ces zones.

Les expériences de Soltmaxn et de Tarchaxoff ont fait voir que, chez le chien, le centre du membre supérieur se développe avant celui du membre inférieur, mais chez le cobaye, l'excitation du cortex provoque, dès le jour de la naissance, les mouvements des membres et du maxillaire.

D'après les travaux de Wkstphal sur les nouveau-nés, l'électricité appliquée sur le cerveau revêtu seulement de la piemère, na produit chez eux aucun effet. Les courants continus appliqués aux gros troncs nerveux périphériques et aux muscles de la face et des extrémités, ont exigé une énergie beaucoup plus considérable que chez l'adulte, pour produire des contractions plus faibles et plus lentes que chez ce dernier. L'électricité galvanique ou l'électricité faradique déterminent de la même façon .des contractions faibles et lentes à se produire et à disparaître. La cause de ces faits se trouve dans le développement encore incomplet des faisceaux latéro-pyramidaux au moment de la naissance.

Clinique. — Cliniquement, les désordres du système nerveux occupent une large place dans le champ de la pédiatrie ; et l'on doit remarquer la grande quantité d'entités morbides jusqu'ici méconnues dans lenfance, et dont le nombre de cas va singulièrement en augmentant, telles que la paralysie générale, la sclérose en plaques, l'hystérie, la syringomyélie.

Cependant, quand on observe Ihyperactivité du cerveau aux premières époques de la vie, on n'est pas surpris du rôle qu'il joue dans la nosologie infantile. Cest de cette quasi-inflammation que résulte, fait remarquer Olinto (de Porlo-Alegre), « la grande fréquence des symptômes nerveux chez les enfants, .'•ymplômes qui existent même sans lésions graves des organes respectifs, dont l'extrême susceptibilité, encore imputable à leur quasi-irritation physiologique, se ressent de tout trouble, même manifesté en des points éloignés. Il existe, chez eux.

SYSTÈME XERVEL'X 461

cnti'e tous les appareils, une solidarité beaucoup plus étroite qu'aux âges avancés, où l'on peut dire que chacun de ces appareils, ayant acquis une expérience propre par suite des luttes de la vie, peut se passer de l'aide réciproque indispensable à un âge où tout est faiblesse et inexpérience. »

Examen. — Si, sous le rapport des fonctions du système nerveux et de son anatomie, nous ne sommes pas actuellement aussi arriérés que le constatait, il y a deux cents ans, Fanïoni ; obscura textura, obscuriorcs morbi, obscurissimx fonctiones, on ne peut nier que, malgré tous les progrès réalisés (et ils sont énormes), la pathologie nerveuse, principalement en ce qui a trait à la thérapeutique, ne soit encore loin de la perfection désirable.

Pour en donner un exemple, il suffit d'observer le chaos qui règne au sujet des maladies spasmodiques de l'enfance, et le rôle, chaque jour plus considérable, que l'on accorde aux nerfs périphériques dans la patliogénie de lésions attribuées, il n'y a pas longtemps, à l'axe cérébro-spinal.

Le diagnostic en névropathologie dispose cependant aujourd'hui d'un riche matériel, qui aide puissamment le clinicien, même les médecins peu vei'sés dans la spécialité. Mais, en ce qui concerne la pédiatrie, un grand nombre d'instruments n'offrent pas la moindre valeur, par la raison que, du moins dans la première enfance, les malades ne peuvent exprimer au médecin les sensations subjectives qu'ils éprouvent. A partir de deux ans, les circonstances changent, il est vi-ai, mais par contre, si les petits malades ont l'intelligence assez vive pour répondre d'une manière cohérente aux questions et exprimer les sensations de douleur, de chaleur, de piqûre, de contact, de compression, etc., (ce qui d'ailleurs, n'arrive pas toujours), ils sont facilement accessibles à la suggestion, et assez fréquemment simulateurs.

Les difficultés à vaincre ne sont donc pas négligeables, et l'examen doit souvent se borner à la constatation objective, qui rencontre également des obstacles dans la peur des enfants pour les instruments, et dans la faible étendue du champ d'action, ce qui

nesl pas de peu d'importance quand on a, par exemple, à étudier muscle par muscle, ou à provoquer la réaction de dégénérescence.

Pour surmonter les embarras de l'examen, il faut le faire le plus complet possible, en recueillant, de tous côtés, les éléments indispensables à un diagnostic correct. On les trouve : dans l'anamnèse, dans l'examen de tout le corps, et dans l'examen de ce qui dépend du système nerveux en particulier.

Anamnèse. — L'anamnèse comprend dans ce cas tous les faits (jui peuvent avoir rapport au malade jusqu'au moment actuel. L'individu étant la l'ésultante des influences ancestrales et de celles qui lui sont particulières, le premier fait à rechercher se réfère à l'hérédité. Pour une observation parfaite, l'information clinique doit partir des aïeuls du petit malade, et il importe de consigner l'histoire morbide de toute la famille au point de vue névropatique ou psychopathique, en y comprenant les diathèses équivalentes, comme la s^'philis, la tuberculose et l'arthritisine. Quant à ce qui regarde l'enfant, il n'y a rien à négliger, depuis la manière dont il est né (en état de mort ■ apparente, d'infection syphilitique ou autre des parents), jusqu'à l'époque de la dentition et ses caractères, l'existence antérieui'e de convulsions, de syphilis, de maladies infectieuses, de traumatisme. Le développement du sensorium, l'époque des premiers pas, les signes d'émotivité. tout doit être soigneusement recherché.

Histoire morbide. — De semblables informations, malheureusement, ne s'obtiennent pas toujours, ou bien elles sont erronées, viciées, soit par suite de l'observation mal faite des parents, soit parce que ceux-ci cherchent à nier l'existence d'une diathèse. telle que la syphilis, par exemple. Dans ce cas particulier, l'étude des grossesses et des stigmates, chez les parents et chez l'enfant, ne laissera pas de doutes, mais il n'est pas toujours aussi facile de faire une étude complète de l'histoire morbide d'un lit malade. Le médecin procédera alors sagement en partant tdiijdiirs (le l'examen objectif détaillé, complet, rigiureux.

SYSTÈME NEUVE ex 463

et en passant ensuite à ranaranèse, quoiqu'elle ne puisse pas, d'ailleurs, élre complète.

Inspection. — L'inspection doit se faire d'abord en surprenant l'entant dans sa façon d être habituelle, et en l'examinant ensuite région par région, en ayant soin de prolonger la recherche aux points affectés.

Une simple inspection fait découvrir immédiatement : le faciès caractéristique, les attitudes, la marche spéciale à tel ou tel type morbide (voir§ III.)

On doit vérifier en premier lieu, des pieds à la tête, ce qu'il peut y avoir en fait de déformation ou de singularité, les lésions congénitales qui constituent les stigmates physiques de dégénérescence.

Tégument externe. — Quant à la peau, les différences de coloration se .synthétisent en trois espèces : l'albinisme, le mélanisme et l'érythrisme ; en macules, éphélides, vitiligo, etc.

Les poils peuvent présenter une implantation vicieuse, un blanchissement précoce, être abondants sur tout le corps ou dans certaines zones, et s'écarter au tourbillon du vertex, en occupant une position latérale ou en se dédoublant. Un tourbillon de poils au niveau de la colonne vertébrale indique souvent un spina-bifida latent.

Face.— Le crâne peut être trop grand ou trop petit, avec des déformations .sur le devant ou sur les côtés, présentant un aspect qui frappe aussitôt la vue. A la face, il peut exister le prognatisme; aux yeui, le coloboma, l'hétérochromie, l'anaridie, l'entropion ; à la bouche, le bec-de-lièvre, les déformations dentaires, les fentes du palais, la forme ogivale de la voûte palatine; i\ l'oreille, les déformations du conduit auditif externe et du tympan, celles du pavillon, principalement le tubercule de IIauwix.

Déformations. — Thorax en entonnoir ou en gouttière (Ch. Fkhk): déviations du coccyx, spina-bifida: hernies; développement inégal du corps; symélie; ectromélie; polydactylie,

svndactvlie et ectrodaclylie ; cryplorchidie; anorchidie, hypospadias k épispadias, voilà, très en abrégé, les autres stigmates physiques, que nous nous contentons dindiquer, attendu que leur connaissance est commune à la pathologie de l'adulte.

Actes fonctionnels. - H appartient à la pédiatrie quelques actes f.,notionnels morbides qui, tout en n'étant pas mfaïUiblement des stigmates de dégénérescence, accompagnent d ordinaire fréquemment l'évolution des hérédo-névropathiques ; ce sont : l'habitude de sucer, lénurésie, l'éclampsie.

Les enfants sucent isolément un doigt, un orteil, un objet quelconque, ou le font tandis que leur main exécute d autres mouvements. Nous connaissons trois frères qui avaient les tics suivants : lun suçait un doigt, tandis qu'il se tirait la cicatrice ombilicale, de façon à l'avoir rendue presque hern.ee; un autre se grattait de la main droite l'oreille du même cote en portant la main gauche à la bouche; le troisième suçait le pouce droit, en même temps qu'il se frottait delà main gauche la paupière supérieure du même côté. Ces tics, quand ils passent à la seconde enfance et quils deviennent invétérés, sont équivalents à l'onanisme, et ce dernier représente un facteur de prédisposition à la folie chez les névropathes et de predisposi- , tion à la névropathie chez les équilibrés (Kraift-Ebing).

L'énurésie, dont la valeur séméiotique est indiquée au chapitre VII, révèle souvent, lorsqu'elle se continue jusqua la puberté, un déséquilibre nerveux. L'éclampsie, la tendance aux convulsions sont dans le même cas. Les quatre enfants, que nous connaissons, d'un tabétique et d'une hystérique ont souffert de convulsions, et deux d'entre eux ont conservé dans la puberté des tics, de la même valeur séméiotique.

Une fois ces données d'observation entrevues, on fera en détail l'examen du crâne et de la colonne vertébrale, ainsi que des organes des sens et des membres.

Crâne. - En ce qui concerne le cnïne : y a-t-il réellement asvmélri.>. Innrhyrépbnlic ou dolichocéphalie ? Le front cst-il

acuminé ? Y a-l-il hydrocéphalie? Les fontanelles se sont-elles obturées à lépoque normale? Le crâne est-il rachilique?

Pour pouvoir répondre à quelques-unes de ces questions, il est nécessaire de procéder aux mensurations indiquées au chapitre IV.

Dans viniît cas d'hémiplégie cérébrale infantile, Fisher et Petersox ont trouvé le volume total du crâne réduit, du côté opposé à l'hémiplégie. Benedikt a montré la valeur de la céphalométrie dans la pathologie nerveuse.

Après avoir étudié le crâne, l'état des fontanelles qui se dépriment dans les périodes de dyscrasie, qui se voûtent dans les hyperhémies de l'encéphale (si ce n"est chroniquement), et où il n'y a pas à interpréter le souflle céphalique d'après les études de Hexmg et de Wirthgex, on doit passer à l'examen de la colonne vertébrale.

Colonne vertébrale. — La colonne vertébrale peut présenter les incurvations diverses de la cyphose, de la lordose et de la scoliose, qui déterminent, en, quelques cas, des lésions nerveuses. Les cj-phoses de l'adolescence, qui appartiennent au domaine de la névropathologie, se distinguent des cyphoses causées par le rachitisme et par le mal de Pott. en ce que, dans les premières, un certain degré de mobilité est possible, et que le redressement volontaire les fait par moment disparaître.

Ophtalmoscopie . — L'examen ophlalmoscopique n'est pas dillii'ile dans la première enfance, car la lumière réfléchie fait que le petit malade y prête attention. Il est à regretter que cette méthode d'examen ne se soit pas vulgarisée, peut-être par suite de manque d'instruction technique des pédiatres. Cependant BoucHUT et («.\LEzow'SKi, entre autres auteurs, ont montré les données cliniques utiles que cette pratique peut fournir. Dans la méningite simple et dans l'hyperliémie cérébi"ale, la rétine et la choroïde se montrent congestionnées, tandis que dans lanémio, il y a constriction des vaisseaux sur le fond pâle. Dans la méningite tuberculeuse, il existe des signes de névrol'élinite, de constriction des vaisseaux et d'inturvation papil-

laire. L'hypertrophie cri'mienne due au rachitisme se distingue de Ihydrucéphalio par rcxanien ophtalmoscopique ; il est négatif dans la première, tandis qu'il offre des caractères de compression dans la seconde.

Oreille. — L'examen de l'oreille ne doit pas être négligé. Non seulement l'hyperhémie méryngionne indique quelquefois une hyperhémie cérébrale , cl même une méningite tuberculeuse, mais encore la présence d'une otite explique, dans un grand nombre de cas, une leptoméningite, tant est commune la propagation inflammatoire de l'oreille au cerveau, par suite des anastomoses qui, jusqu'à l'âge de cinq à six ans, existent entre les vaisseaux de la dure-mère et ceux de la nuiqueusc de la cavité du tympan (Bruck). On sait, en outre, coiiihien, par les communications avec le nasopharynx, l'oreille infantile est une porte ouverte à toutes les infections.

Réflexes. — La recherche des réflexes n'est pas aussi facile chez l'enfant que chez l'adulte. Sans parler de l'exiguïté des membres dans le jeune âge, il y a à considérer, en beaucoup de cas, le peu de docilité et l'inhiljilion des réflexes influencés par la volonté. Farago, voulant vérifier si l'on rencontre chez l'homme la faiblesse des réflexes signalée par Soltmaxn chez les animaux nouveau-nés, a examiné 117 enfants d'âge inférieur à 16 jours, et dans tous les cas il a trouvé les réflexes patellaire, abdominal, plantaire et palpébral, uniformément plus prononcés chez les enfants les plus vigoureux.

Les premières recherches d'EfLENBiRCJ ont porté sur 241 enfants de moins d'un an, chez lesquels le réflexe rolulien s'est montré moins fréquent cl plus net que chez les adultes. Les reclierches ultérieures de cet auteur, faites en 1882, en collaboration avec le D'' Haase. oui été entreprises sur 116 enfants de un à vingt-quatre mois : le réflexe patellaire a manqué 7 fois; celui du pied 84 fois ; les réflexes tibial et radial 102 fois, et le réflexe auriculaire (imparfait, d'ailleurs, quand il a été observé), 111 fois; les réflexes du ventre, du nez, de la cornée, de la pu[iille ont été trouvés constamment. Le réflexe crémastérien fait souvent défaut, selon l'opinion de plusieurs auteurs.

pELizoEis a toujours rencontré le phénomène du genou chez 2 403 enfants, de six à treize ans, qu'il a examinés.

On peut dire, en thèse générale, que les réflexes cutanés, principalement l'abdominal et le crémastérien, ne font défaut chez les enfants que par une cause morbide ; le patellaire n'a pas cette valeur décisive dans la première enfance, par suite de la difficulté de l'exploration ; dans la seconde enfance, c'est la séméiologie générale qui domine.

Pour déterminer facilement les réflexes chez l'enfant, Sachs recommande d'attirer son attention vers un autre point du corps, et de provoquer subitement l'acte désiré Si cela ne suffit pas, principalement pour le réflexe patellaire, cet auteur a l'habitude de placer la main gauche entre les jambes croisées du patient, de manière à détruire la contraction de la surface postérieure du membre.

Pour l'interprétation de quelques-unes des maladies du système nerveux infantile, il est souvent nécessaire d'examiner des organes qui, en apparence, n'ont que peu de rapports avec ce système. Ainsi, le phimosis peut produire des paralysies (Savre) ; les hypertrophies de l'anneau de Waldeyer rendent le sommeil tourmenté, occasionnent des convulsions; les entéi'ites muqueuses peuvent déterminer des vertiges et la fausse éclampsie ; la dentition est spéciale chez les idiots et les arriérés, comme on le voit au chapitre V.

§ 2. — Sphère de l'intelligence

État psychique normal. — Pour bien estimer le caractère anormal de la vie psychique de l'enfant, le médecin doit connaitrel'état physiologique de l'intelligence et de Témotivité infantiles. Ce point essentiel, quelque simple qu'il soit, a été rarement compris ; il manque, en général, au clinicien une base assez solide pour lui permettre d'établir un terme sur de comparaison.

Les travaux de Preveh, de Daeiwin, de Friedman, de Perez ont été suivis de nombreuses études dans le même sens. Paula

LûMBROSO, Sully, et dernièrement Baldwix. par un nouveau procédé de recherches psychologiques dans renl'ance, ont ajouté aux données des premiers observateurs de nouvelles données profitables, du moins à un certain point de vue. Il est à regretter, cependant, que presque toutes les recherches, quelque complètes et minutieuses qu'elles soient, aient trait seulement à un nombre très limité d'enfants, sans que l'on puisse raisonnablement tracer une moyenne à l'abri de la critique. 11 serait à désirer que les observations de psychologie du jeune âge, qui se coordonnent aux États-Unis pour de prochaines conclusions, et dont un volume a déjà paru en i89.S sous l'inspiration salutaire de Stanley Hall, fussent faites dans tous les pays civilisés. Le besoin s'impose de suivi'e, sans théories préconçues, le développement infantile, en enregistrant toute extériorisation de la vie psychique, sans oublier la caractéristique mentale des ascendants et leurs souffrances morbides.

En attendant ce degré si désirable de perfection, indiquons ce qui peut servir de critérium, du moins pour un examen sommaire :

De un à trois mois. — L'enfant n'est, pour ainsi dire, qu'un automate dans les deux pi-emières semaines : il tète, ou dort, ou pleure. Son œil morne ressent seulement l'impression des objets lumineux. Vers la fin du premier mois, il commence à avoir la perception nette de la saveur sucrée ou amère. Le sourire lui retrousse les lèvres, mais ce sourire, non intentionnel, représente plutôt une contraction inconsciente des muscles, que Preyer a vue apparaître le dixième jour. M""-' Necker de Sacssure dans la sixième semaine, et Darwin le quarante-cinquième jour.

Les larmes, sur la date de l'apparition desquelles on n'est pas d'accord, traduisent souvent, également, un effet purement mécanique. « Toutes les fois, — dit Darwin, — que les muscles périoculaires se contractent avec énergie pour protéger les 3'eux, en comprimant les vaisseaux sanguins, la sécrétion lacrymale s'active et, dans un grand nombre de cas, devient assez copieuse pour que les larmes coulent le long des joues. Le phénomène s'observe sous l'influence des émotions les plus diverses.

ainsi qu'en l'absence de toute émotion. » Cet illustre naturaliste, étudiant plusieurs enfants, a vu chez les uns les premières larmes couler à la fin de la troisième semaine, ce qui s'accorde avec l'oJjscrvation de Prever, tandis que chez d'autres, elles ne sont apparues que le troisième ou le quatrième mois.

Du deuxième au troisième mois, l'enfant dirige le regard dans la direction de la voix humaine; il parait reconnaître sa mère ou sa nourrice, tourne déjà la tête, qui commence à s'affermir, agite ses petits bras; et ses cris acquièrent des sons définis.

De trois à six mois. — Si la première période se caractérise par l'orientation, les sens de l'enfant s'apercevant du monde extérieur qui l'entoure, c'est dans cette deuxième période que s'accentue la motilité et que s'éveille la peur, qui est, peutêtre, le premier sentiment humain à apparaître. L'enfant commence à regarder fixement les objets ; il cherche à les saisir; il essajc de s'asseoir, remue ensuite déjà les jambes comme s'il voulait marcher, étend les bras vers sa nourrice ou sa mère, et il la fin du sixième mois, peut déjà marcher à quatre pattes.

Pendant cette évolution, le petit être distingue les personnes auxquelles il est accoutumé et les personnes étrangères; il manifeste, dans ce dernier cas, une expression d'inquiétude. Prever cite le fait d'une petite fille âgée de quatre mois, qui pleurait quand sa mère s'approchait d'elle la tête couverte d'un chapeau, et se remettait à sourire quand ce chapeau était retiré; Friedmaxn rapporte le cas de son fils, qui, à l'âge de cin(i mois, se détournait avec répugnance des personnes habillées de noir. C'est à cet âge que Preyer a vu s'articuler les premières syllabes.

Au sixième mois, le regard devient intelligent, il suit, avec un mouvement de tète, les personnes qui sortent de l'appartement, et sur le visage de l'enfant se dessinent les traits de parenté qui rendent la physionomie définie.

Du sixième au neuvième mois. — Progrès dans l'expression, progrès dans la motilité. Les mouvements sont intentionnels, les noms et les personnes s'associent ; l'enfant se met à rire quand il se voit dans un miroir; il chante par imitation, il

ÉLÊMI.NTS DE SÉUÉIOLOGIE I.NFA.NTILE . 27

demande avec humilité (Preyer) ; il tend les bras à celui qui rappelle, essaye de se tenir debout et se sent déjà ferme quand on le porte. Il indique les objets, prête une grande attention à ses mains, les porte à la liouche.

De dix à douze mois, lenfant marche et commence à avoir de raffectivité. D'être médullaire qu'il était jusqu'alors, il devient un être cérébral (Uffelmann). 11 commence à articuler des mots, comprend ce qu'on lui dit et mange avec plaisir, avec appétit, et non instinctivement comme dans les premiers mois.

Pour acquérir la marche, l'enfant passe par plusieurs gradations ; il se retient d'abord aux chaises, puis se lève seul et fait quelques pas en chancelant. Les premiers sentiments affectifs se dessinent à la fin de la première année; l'émotivité apparaît, donnant lieu aux larmes et au rire. Le fils de Friedmanx, exactement dans cette période, montrait une vive affection à une de ses sœurs et à un petit chien.

De douze à dix-huit mois. — Si la motilité est arrivée, dans la période précédente, à une perfection relative, l'émotivité, qui avait déjà commencé à apparaître, se perfectionne pendant cette période. C'est la véritable phase de l'imitation : imitation d'actes de la vie domestique, imitation des mots ; le langage devient indépendant et le verbe y figure déjà (Preyer).

A deux ans, la progression de ces phénomènes continue : le moi se développe, la caractéristique individuelle se dessine. Nous avons observé, à cet âge, une petite fille, enfant de parents intelligents, qui reconnaissait à leurs portraits, sans la moindre su'^'^estion, des personnes qu'elle voyait pour la première fois ; en1feuilletant|un alhum, à l'aspect de telle ou telle photographie, elle indiquait la personne photographiée, qui se trouvait présente.

A partir de deux ans. la mémoire commence à se préciser : l'enfant distingue les couleurs et retient quehiues rimes.

Après l'âge de trois ans, la curiosité se manifeste par d'interminables questions, auxquelles il est, le plus souvent, difficile de répondre. Parmi les interrogations d'une petite fille de cinq ans, avec hérédité nerveuse et enfant de parents intelligents, nous avons consigné les suivantes : Qu'est-ce que c'est que

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l'ùnio ? - Qu-est-ce que c'est que la lune ? - El, son père ayant laisse cette dernière question sans réponse, l'eniant poursuivit • « Pour moi, je crois que la lune est un morceau de miroir qui est suspendu dans le ciel et tourné vers nous ».

La rougeur, qui esl, selon DAKwm, la plus humaine des expressions, n'existe généralement qu'après l'âge de cinq ans A partir de ce dernier âge, il n'est pas difficile de juger de l'état psychique de l'eniant par la comparaison avec d'auh-es enfants et même par l'observation individuelle. Le caractère, le moi, la personnalité existent déjà.

Stigmates psychiques. - Des lenfance. on peut noter exactement les stigmates psychiques de dégénérescence. Le débile, 1 idiot, l'imbécile, le dégénéré supérieur présentent, dans 1 emotivite et dans lintelligence, les traces de l'imperfection de leur système nerveux, et ce qui prédomine, ditMAGx^x dans la lohe des héréditaires, c'est le manque dharmonie. le déséquilibre, non seulement entre les facultés mentales, les opérations intellectuelles, dun cùté, les sentiments et les penchants, de 1 autre cùté; mais encore le manque d'harmonie des facultés intellectuelles entre elles, le défaut d'équilibre moral et du caractère.

Irritation cérébrale. - L Sumon a décrit, sous le nom d'irritabilite cérébrale des enfants, un état nerveux particulier à la période de trois à six ans. et qui peut très facilement se conlondrc avec ce que l'on a appelé le tempérament nerveux Mais tan.l.s que dans ce dernier les phénomènes ne persistent pas de façon continue et durent seulement le temps de la crise provoquée par tel ou tel lait morbide, « dans l'irritation cérébrale les symptômes sont permanents. Ils ne cessent point, si ce n'est pendant les rares moments de repos incomplet que prend le malade. La suractivité cérébrale porte sur toutes les facultés mentales. Elle se manifeste spontiinément, sans trêve ni merci Les actes et les mouvements se succèdent dans un désordre perpétuel. S'il survient une cause d'excitation des sens de la sensibilité physique ou morale, l'excitation dévie de sa direction actuelle, mais ne cesse en aucune façon, >,

472 ÉLÉMENTS DE SÉMÉIOLOGIE INTAXTILE

11 importe de bien délimiter chez l'enfant ce qui appartient à létnt nerveux hérédilaire et ce qui est le début dime maladie moniale, déjà en évolution. La tâche n'est pas toujours facile, et il en est de même, à cet égard, que dans la pathologie de l'adulte, où la neurasthénie peut souvent être confondue avec des états neurasthéniques constitutionnels, héréditaii-es, très différents, sous tant de points de vue, de la maladie de Beard.

Les descriptions, données par les auteurs de « petits psychopathes, petits hystériques, petits neurasthéniques et petits dégénérés », sont toujours entièrement semblables. C'est constamment une émotivité triomphante : des sentiments affectueux ou égoïstes exagérés jusqu'au suicide et à l'homicide, à côté d'une intelligence brillante pour les arts ; un désir de scandale, une soif insatiable de destruction et d'apparat... Il est vrai, cependant, que l'on i-encontre des caractères distinctifs dans l'état mental de plusieurs névroses infantiles.

Sens moraL — Ainsi que nous l'avons déjà vu, les facultés intellectuelles se développent de la première à la deuxième année. C'est également de cette époque que date le sens moral : il est généralement appréciable à deux ans, bien que Ferez le fasse remonter à làge de sept mois et Darwin à l'âge de treize mois .

Mais le sens moral, n'en déplaise aux spéculations philosophiques, n'est autre chose qu'une connaisssance, fournie par l'expérience, c'est-à-dire, ne procédant pas de cette loi innée qui inspirait une si grande admiration à Cicéron. Si l'enfant ne fait pas telle ou telle chose, c'est par crainte de la punition ou du mécontentement qu'il causerait, de même qu'il ne mettra pas la main sur la flamme dès qu'il se sera brûlé, comme le fait observer Spencer ; il y a pourtant des restrictions à apporter à ce dernier point de vue.

L'imitation est la faculté mère de l'enfant et de la société, et c'est plutôt à elle qu'à tout autre origine que revient la responsabilité d'un grand nombre de faits.

C'est également à l'âge de deux ans que les premières affec-

lions deviennent manifestes. Le nourrisson connaît, il est vrai, la voix de la personne qui lui fournit laliment, mais ce n'est qu'après cette époque de la vie que se monti'cnt bien les lueurs de rattachement, de la vénération et de la bonté. De deux à sept ans, ces sentiments, ou leurs opposés, se développent progressivement, et la psychologie de l'enfant se dessine dès qu'il pénètre dans le petit monde de l'école.

Psychologie de l'écolier. — Le professeur Lesshaft, de Sainl-Pétc'rsl)Oiu-g a conclu, à la suite de magistrales études, que l'enfant écolier peut offrir six types distincts : 1° Types dont les manifestations actives sont exagérées :

a, type hi/pocrite : actes réflexes rationnels, à activité exagérée, absence de manifestations morales ; b, type ambitieux : actes raisonnes imitatifs, sentiment de supériorité, qui agit sur l'activité en l'exagérant, principes de morale adoptés par leur côté extérieur seulement ; c, type débonnaire : actes raisonnables joints à l'indépendance d'esprit, activité intellectuelle qui prédomine, principes de morale qui reposent siu" une base solide.

2° Types dont les manifestations actives sont diminuées, d. type hébété mou : actes réflexes rationnels, inertes, absence de principes de morale ; e, type hébété-méchant : actes imitatifs raisonnes, état de dépression dû à des traitements injustes et à la ])ersécution, principes de morale adoptés par leur côté extérieur seulement: /', type déprimé : actes raisonnables et indé- [icndants, prédominance de l'activité physique, principes de morale bien établis.

Comment expliquer les diverses modalités du tempérament infantile? Kxiste-l-il dans quelques-unes d'entre elles les traits de l'hérédilé névropathique ?... Le professeur Lesshaft invoque le calibre des artères (fig. 64) ; comme nous croyons digne de méditation la théorie qu'il a proposée, nous en transcrivons ici d'intéressantes considérations :

« Le calibre des artères et l'épaisseur que présentent les parois de ces vaisseaux offrent déjà, chez les nouveau-nés, des différences très notables. Celles-ci sont aussi considérables chez

l'adulte que les formes extéi'ieures de la physionomie, qui servent à distinguer les hommes les uns des autres. Les données qu'on obtient par la mensuration font voir des vaisseaux à grand calibre et des vaisseaux à calibre étroit. Quant aux parois de ces vaisseaux, elles sont tantôt minces et tantôt épaisses, circonstance qui influe nécessairement sur la rapidité et sur la force du courant sanguin. Or, ces dernières, qui tiennent la nutrition sous leur dépendance, ont, par là même, une action incontestable sur l'énergie des échanges qui se passent dans les tissus. C'est de cette énergie, enfin, que dépendent les sensations et les actes d'un individu, quel qu'il soit. La structure et la forme du cœur et des vaisseaux ont une influence incontestable sur la forme et la rapidité des désirs et des actes d'une personne ; c'est des mêmes causes que dépend le développement des sensations de celle-ci, c'est-à-dire son tempérament. On voit que les particularités des divers tempéraments sont en rapport avec la structure suivante des vaisseaux :

("ourant rapide .

O. Petit calibre.

Parois (épaisses.

( Tempérament colère.

i' Petit calibre.

Parois minces.

( Tempérament sanguin.

i Calibre et épaisseur moyemio.

( Tempérament normal.

Hrand calibre.

Courant faible ' f 1 ] ''arois épaisses.

Fis. 64.

Tempérament mélanculiiiue.

Grand calibre.

Parois minces.

Tempérament (lefrmalique.

1° Séméiologie de l'état mental. — L'état mental peut être étudié :

1" Dans l'idiotie. On doit y signaler des degrés successifs : depuis l'idiot profond de Schùle, animal à vie végétative, dont l'intelligence est plongée dans une nuit perpétuelle, jusqu'au simple débile, à bonne conformation organique et chez qui la défectuosité intellectuelle se perçoit quand il commence ses études.

(Ihez l'idiot on voit prédominer, à coté de la physionomie rudimentaire, presque généralisée des facultés, le manque d'harmonie cohérente, de corrélation entre elles. Il y a des débiles qui sont des prodiges de calcul, d'autres qui se distinguent dans les écoles par une mémoire excessive, mais les uns comme les autres montrent un raisonnement fort peu développé et la faculté de généraliser cori-ectement est presque nulle chez eux. il existe des débiles qui se dédient aux arts, mais ils restent toujours des copistes — quelques prétentions qu'ils puissent afficher — , et leurs cerveaux ne sont pas capables du large essor de la conception originale et féconde.

L'idiot profond ne possède pas même les instincts de l'alimentation et de la reproduction. Dans l'enfance, il mange avidement, sans discernement, ce qu'on lui donne : à l'âge adulte, il a presque toujours les instincts sexuels pervertis. Ayant de lincontinence des fèces et des urines, le malheureux passe son existence à se souiller et à pousser des grognements constants.

La colère exagérée est commune chez l'idiot, tandis que les sentiments affectifs se montrent insignifiants, presque nuls. Son pouvoir d'attention est si peu prononcé que Sollier a fait de ce caractère la base psychologique de l'état mental dont nous parlons.

Mémoire, imagination, jugement, raisonnement, association d'idées, toutes les opérations intellectuelles, ainsi que la volonté et l'émotivité, se présentent chez lui en degré infime, et, s'il paraît exister en l'une d'elles quelque relief, ce relief n'est qu'apparent, en désaccord avec les autres activités psychiques.

Diagnostic de l'idiotie. — En général, le diagnostic de l'idiotie n'est pas difficile, si l'on observe avec soin l'aspect, le faciès, comme nous l'indiquons plus loin. Dans le cas où la maladie est congénitale, à côté de déformations et de caractères somatiques, les parents s'aperçoivent que l'enfant trouve de la difficulté à pi'atiquer les actes les plus simples, comme celui de téter; l'état maladif se caractérise, au point de vue psychique, par une apathie simulant la surdité, l'impuissance à fixer les objets. La marche ne s'acquiert pas à l'époque normale et la parole est tardive, quand elle ne se limite pas à de simples grognements, à un cri inarticulé.

Sans la présence de paralysies spasmosdiques et de déformations, il est possible, toutefois, de faire le diagnostic de l'idiotie congénitale dans les premiers temps de la vie, au moyen de l'examen des sens, comme on le verra plus loin {§ IV).

Si la maladie apparaît pendant le développement de l'enfant, l'attention de ceux qui l'entom'ent est immédiatement frappée de la différence entre l'état psychique du petit malade et son état antérieur : son intelligence subit la dépi'ession particulière à l'idiotie.

Chez les enfants victimes de châtiments continuels, maltraités, misérables, la crainte produit un état d'apathie, qu'un examen superficiel peut faire confondre avec l'idiotie (Chaslix). Mais les examens ultérieurs mettent le médecin à même de rectifier ce jugement et d'établir le vi'ai diagnostic.

Selon Bui'RNEviLLE, la dépression inlellcctuelle de l'idiot correspond aux types anatomo-pathologiques suivants :

l'' Idiotie symptomatique de méningite chronique (idiotie méningitique);

2° Idiotie symptomatique d'un arrêt de développement des circonvolutions, sans malformations, avec lésions des cellules nerveuses (idiotie congénitale idiopathique) ;

3<* Idiotie symptomatique de méningo-encéphalite chronique (idiotie méningo-encéphalitiquc) ;

4° Idiotie symptomatique de sclérose hypcrtrophique ou tubéreuse ;

5° Idiotie symptomatique de sclérose atrophique : a. sclérose

d'un hémisphère ou de deux hémisphères du cerveau (sclérose hémisphérique) ; b, sclérose d'un lobe du cerveau (sclérose lobaire) ; c, sclérose des circonvolutions isolées ; d, sclérose chagrinée du cerveau ;

6'^ Idiotie symptomatiquc d'hydrocéphalie ventrirulaire simple ou compliquée d'hydrocéphalie extra-ventriculaire (idiotie hydrocéphalique) ;

7-^ Idiotie hémiplégique ou diplégique symptomatique de lésions en foyer, dues à une oblitération vasculaire ou à une hémorragie (idiotie hydrocéphalique).

8'^ Idiotie avec cachexie pachydermique ou idiotie myxœdémateuse ;

90 Idiotie symptomatique d'un arrêt de développement du cerveau, malformations congénitales (porencéphalie vraie, absence du corps calleux, etc.) ;

10<5 Idiotie symptomatique de microcéphalie par arrêt de développement avec ou sans malformations, ou reconnaissant pour cause des lésions survenues après la naissance (idiotie microcéphalique proprement dite ou symptomatique).

2o Hystérie. — Beaucoup dauteurs ont justement fait observer que, dans les premières années, cette névrose se manifeste plus souvent par des désordres de la sphère psychique. Les petits accidents somatiques, anorexie, boulimie, hoquet, asthme, palpitations, hypéresthésies, attaques incomplètes, surviennent presque toujours après làge de sept ans. Jusqu'alors, les désordres affectent principalement létat mental, laissant, toutefois, intact le domaine de l'intelligence, qui est le plus souvent vive, lucide, parfaite, tandis que la névrose atteint l'émotivité.

On observe dans cette dernière la versatilité des penchants, qui est caractéristique. « Pour la moindre contrariété, avonsnous écrit ailleurs, l'enfant pleure à chaudes larmes, sans même savoir, au bout de quelque temps, pourquoi il pleurait. Si la crise est interrompue par une éventualité quelconque, elle recommence aussitôt après, pour le moindre motif, se manifestant, soit par des pleurs, comme auparavant, soit par les rires

incohérents d'une joie désordonnée, où les éclats de rire euxmêmes peuvent être ponctués de larmes. En d'autres occasions, ne trouvant pas de prétexte à ses expressions passionnées, l'enfant cherche des discussions avec ceux qui l'entourent : il veut à toute force des controverses, qui le font entrer aussitôt dans une colère démesurée ou tomber dans un abattement intolérable, objets d'affliction ou d'inquiétude pour les personnes de la famille. »

L'instal)ilité émotive se remarque, tantôt à l'égard de ceux qui entourent le petit malade à la maison, tantôt en ce qui concerne ses études. La petite hystérique aime passionnément une personne, dont elle séloigne tout à coup et sans manifestation de sensibilité ; un jour, elle se livre avec ardeur à telle étude, qu'elle abandonne le lendemain, avec dégoût. C'est à cette classe quappartiennent les enfants qui traversent les écoles, regardés par quelques-uns de leurs maîtres comme des élèves exemplaires, et par d'autres comme des paresseux incorrigibles; la vérité se trouve dans ces deux opinions extrêmes.

La tendance au mensonge est une autre face de l'état mental de l'hystérie infantile. 11 est curieux d'observer de quelle façon est bien ourdie la trame d'histoires imaginaires, calomnieuses, ayant pour auteurs les petits malades. Cet amour pour le mensonge se manifeste par des intrigues constantes et par l'exagération d'états morbides insignifiants. Comme le dit Jules Slmox, « elles (les petites hystériques) pratiquent volontiers le mensonge et jouent d'instinct la comédie. »

Chezles enfants, les attaques hystériques sont souvent précédées et suivies des mêmes phénomènes émotionnels que chez l'adulte.

3'" Epilepsie. — On observe également des modifications mentales post-épileptiques et pré-épilepti(iues. « Il en existe, — dit ScHULE, — toute une série de variétés et de degrés. En somme, on peut dire que le cerveau des enfants est moins troublé par une attaque que le cerveau des adultes. Une stupeur de longue durée est très rare, comme aussi une psychose post-épileptique nettement caractérisée ; la manie furieuse parait manquer également. Habituellement, il s'agit de psy-

clioses incomplètes, c'est-à-dire de modifications du caractère ; ainsi une phase de dépression précède l'attaque convulsive, et une phase d'euphorie succède à l'attaque, ou inversement, mais ce dernier cas est plus rare. 11 est intéressant de voir comme le type morbide, une fois constitué, se reproduit de la même manière. La phase dépressive pré-épileptique peut être de nature hypochondriaque (le corps est cachectique, les dents tombent} ou iiien encore mélancolique ; ou enfin on observe une excitation lurieuse, pendant laquelle le malade devient dangereux pour lui et pour lentourage. La phase d'euphorie est représentée par une satisfaction niaise et par une amabilité complaisante. »

De semblables états mentaux sont assez fréquemment les équivalents de laltaque. Le plus généralement l'enfant épileptiqiie manifeste seulement la névrose par son état psychique spécial, et il s'établit ainsi une période intermédiaire à la lésion primitive et à l'attaque. De même qu'on admet aujourd'hui que c'est l'éducation qui forme en grande partie l'hystérique, on place souvent également, dans l'épilepsie, l'hérédité au rang de cause prédisposante. Presque tous les petits épileptiques sont des enfants qui ont souffert, à l'occasion de leur naissance, quelque traumatisme crânien, qui détermine finalement la crise convulsive. Entre les deux bornes du funeste itinéraire, on trouve les caractéristiques de l'état mental.

Comme le dit Gilles de la Tourette, qui a mis ce sujet en pleine lumière, « ce sont presque toujours des enfants colères, éminemment irritables. Sous l'influence de la contrariété la plus futile, ils trépignent, courent à travers la chambre en serrant les poings, en grinçant des dents. Parfois ils se pâment, la figure s'injecte momentanément, les yeux se fixent en strabisme convergent: c'est l'ébauche d'une crise convulsive... »

Si l'idiot est peureux, Ihystérique discuteur, sentimental, efl'êminé, lépileptique est colère, et l'emportement facile le domine souvent. De plus, l'enfant épileplique se montre presque toujours triste et est sujet à des absences, à des vertiges, qui s'accompagnent d'émission de l'urine et de mouvements automatiques montrant l'existence incontestable de la névrose.

4" Goitre, chorée, ataxie. etc. — L'état mental se modifle dans d'autres affections, qui ne sont pas proprement des psychoses. C'est ce qui a lieu quelquefois dans le goiti'e exophtalmique, où prédomine alors une grande irritahilité ; dans la chorée, où, indépendamment des psjchopathios qui peuvent l'accompagner, le caractère de l'enfant devient instable, trè.s porté au rire et aux larmes, et où l'on trouve parfois affecté le domaine de l'intelligence, qui se montre réfractaire aux études ; dans lataxie de Friedreich, où le caractère infantile se conserve souvent pendant nombre d'années, malgré la puberté. En ce qui concerne la chorée. Breton a divisé les perturbations mentales en deux groupes. Au premier appartiennent des modifications de la sensibilité morale (émotivité exagérée), des sentiments affectifs (jalousie, haine), de l'intelligence (obtusion). de l'attention (instabilité).

Dans le deuxième groupe, on observe des troubles plus sérieux : hallucinations, désordres de la parole, teri'eurs, folie choréique.

5*^' Neurasthénie. — L'état mental de l'enfant neurasthénique est semhlaljle à celui de l'adulte : même dégoût causé par la cincsthésie, mêmes hypéralgies psychiques, même terreur d'être seul, même terreur de mourir, même terreur des espaces vides. Du reste, la maladie se développe proprement dans la seconde enfance, et est presque toujom-s le corollaire du surmenage dans les études.

6'^ Délire. Psychoses. — Les statistiques de IIagen, de MoELLER, de .Sptizka, provoquent de tristes réflexions quant à l'invasion progressive des psychoses dans l'enfance. Il faut observer cependant, comme le dit Moreau de Tours, « que la folie systématisée est très rare dans l'enfance, parce que le moi, à cet âge, n'est pas encore assez développé pour pouvoir présenter une perversion durable et radicale ».

Les types les plus communs sont les suivants : la mélancolie, avec ou sans angoisses, hallucinations et stupeur, conduisant au suicide, qui augmente dune manière effrayante dans l'enfance ; la manie, avec excitation non interrompue, indifférente aux intem-

péries, accompagnée de menaces violentes à légard de ceux qui veillent sur le malade, et un délire colérique, assez souvent précédé de mélancolie, ou bien d'une joie excessive et d'une pétulance extraordinaire; V hy iwchondrie, pi\ec sos phases de patliophobie ; la. jjcn'anota, toujoui's aiguë, avec excitation ou avec mélancolie, et ayant pour base une idée de persécution, qui prend peu à peu du terrain.

On observe moins communément, sans qu'elle soit rare, la démence épileptique, où lapathie attaque les zones intellectuelles, et qui se manifeste par des signes variables d'idiotie, depuis le degré simple de débilité jusqu'à lidiotie grave. 11 existe, d'après Schûle, un signe diagnostic de valeur pour distinguer cette idiotie de celle qui est provoquée par d'autres maladies : les idiots épileptiques conservent souvent un sentiment parfait de leur maladie ; ils ont conscience des. attaques et de leur état psychique.

On rencontre rarement la paralysie progressive, la folie circulaire, le delirium tremens. 11 en est de même de la perversion morale (idiotie morale, de Krakï-Ebbing) et de la démence aiguë, qui s'observe à la suite de diverses affections et offre presque toujours un pronostic bénin.

En somme, quant à l'analyse des symptômes, les hallucinations, d'origine centrale ou périphérique, sont a ratione, et d'après ce qui vient d'être dit, moins communes à la pédiatrie qu'à la pathologie de l'adulte; il est certain, toutefois, que les intoxications sont susceptibles de les provoquer, comme le démontre le cas cité par Thoré, d'un enfant de quinze mois empoisonné par le stramonium. Elles figurent comme éléments de psychoses, comme l'aura de lépilepsie et de l'hystérie, dans la chorée, dans le somnambulisme.

Les changements de caractère, outre la valeur séméiotique déjà indiquée, précèdent parfois l'explosion des méningites ou indiquent d'autres processus du cerveau : l'anémie des convalescents, l'irritation périphérique ou viscérale.

Dans les psychoses, il y a affection des zones de représentation et d'idéation et des manifestations volitives : impulsions, désirs irrésistibles, perversion du sens génésique, conceptions

482 K LÉ MENT s DE SÉMEIOLOGIE INFANTILE

délirantes, hallucinations sensorielles. Les troubles peuvent être de peu de durée et sont causés par la terreur, la néphrite scarlatineuse (Hexoch, Sommeh, Senator, Tisexchitz), dans le cours de la chorée, par une lésion nerveuse, l'hérédité, un traumatisme, l'onanisme, des cardiopathies (Zit). Les enfants présentent même des phobies, des idées fixes ou des obsessions [T-uangsvorstellungen) : ils ont peur de vouloir avaler une aiguille ; ils veulent sonder les mystères de l'existence (Leidesdorf),

Délire fébrile. — Quant au délire fébrile, il n'est pas fréquent de lobsei'ver, même dans les pjrexies de la seconde enfance. Dans les premières époques de la vie, les hallucinations et léclampsic peuvent constituer les équivalents du délire (Bouchut).

Sommeil. — L'étude du sommeil fournit les données de séméiotique suivantes :

Dans les premières semaines et même dans les premiers mois, l'enfant dort plus qu'il ne veille ; au commencement de la vie, il ne s'éveille que pour téter, à moins qu'une circonstance fortuite, un bruit, l'état mouillé de ses langes, etc., ne provoquent naturellement son réveil.

Du 0^ au 6*^ mois, on compte déjà trois ou quatre heures de veille. De la 2'^ à la 3*^ année, il y a un sommeil de dix à onze heures, pendant la nuit, et un sommeil diurne de une à deux heures. A partir de la moitié de la 2"^ année, quelques enfants ne sentent plus le besoin de dormir de jour ; d'autres conservent jusquà la 4'^ année cette habitude, qui peut, d'ailleurs, exister même chez les adultes, principalement du sexe féminin.

Intensité du sommeil. — Le sommeil du jeune enfant, sommeil calme, silencieux, d'ailleurs bien connu, où le visage offre une expression sereine et angélique, est parfaitement physiologique. CzERXY a mesuré son intensité au moyen d'excitations électriques, et a trouvé que son maximum existe dans la première heure, qu'elle diminue dans la deuxième, pour arriver lentement à son minimum, à la quatrième ou à la cinquième heure.

du malin. La perspiralion cutanée suil une marche parallèle à l'inlensilé du sommeil, et c'est à cette perspiralion. ainsi qu'à la perle de chaleur, que le sommeil doit, selon Czeuny, de ne pas se transformer en narcose.

Dans les premières semaines, le sommeil physiologique est si lourd qu'il serait possible de le confondre avec le sommeil morbide, si l'on ne procédait à un examen rigoureux de tous les appareils organiques, en prenant, de plus, des informations près de la personne qui veille le petit malade.

Syndrome de Billard. — Si la torpeur des nouveau-né^, décrite seulement par Bertox et Billard, n'est pas, comme ils le prétendaient, un type nosologique, elle représente cependant un syndrome pédiatrique qu'il ne faut pas négliger. Des enfants (lui naissent vigoureux et dont la santé est prospère, sont, presque subitement, dans la première quinzaine de la vie, attaqués dune somnolence qui dure cinq à dix jours, et la maladie se termine ensuite par la mort ou par la guérison. Durant cet état soporeux, l'enfant ne tète pas (il faut le nourrir de force), il ne crie pas, il est constipé ; son pouls, presque régulier, est petit et dépressible ; il a la tête chaude, l'ourlet des fontanelles enflé, des vomissements muqueux, des mouvements grimaces, d'ailleurs rares, de la face et des yeux, et les extrémités froides.

L'apparition du syndrome Bertox-Billard peut être déterminée par des vices de conformation du cerveau, ou d'autres lésions nerveuses, la thrombose des sinus de la dure-mère, l'inertie pulmonaire ou des lésions congénitales de l'appareil circulatoii'e.

Grincement des dents. — Pendant le sommeil des enfants on observe parfois, un grincement de dents, que Davaine, comme d'autres auteurs qui s'occupent d'entozoaii-es, considère un signe sympathique d'ascarides lombricoïdes. Olliviek, dans une note courte et substantielle, fait observer que le phénomène dont il s'agit n'a pas, à lui seul, une grande sig^nification. 11 peut être signalé dans la méningite, dans l'agrypnie de quelque nature que ce soit, mais il se révèle également

en état pliysiologiquc, (luelquefois comme tic, liabitude organique de famille.

Insoranie. — Jlles Simon a résumé judicieusement les conditions de l'insomnie en pédiatrie, insomnie qui, dans les congestions par déséquilibre atmosphérique, peut se traduire par de l'agitation, des cris et un pli au front, indiquant une céphalée. Linsomnie peut se présenter dans la méningite, les tumeurs cérébrales, la céphalée de croissance, le surmenage (c'est un des symptômes de la fièvre scolaire d'UFFELMANN), Ihystérie. la chorée (dont elle est un symptôme grave) et lépilepsie. En dehors de ces maladies du système nerveux, le sommeil peut être troublé par toute irritation périphérique : conjonctivites, otalgies, fui"oncle de l'oreille, urticaire, gale, coryza, ectopie testiculaire, hernies.

Les odeurs actives, i'albuminui-ie, les infections, modifient ou détruisent le sommeil. Les lièvres élevées de la première enfance déterminent assez fréquemment un sommeil profond. Dans la fièvre intermittente lenfant se réveillera à une heure certaine, en poussant des cris, avec une tempéra lure anormale.

Terreur nocturne. — La terreur nocturne, qui peut indiquer des végétations adénoïdes, Ihéi'édité morbide, l'irritation périphérique, Ihystérie, la chorée, la névropathie, l'abus ou l'usage intempestif de l'alcool (Baginskv), indique quelquefois la présence du haut mal. Mais dans lépilepsie, le syndrome peut consister seulement en un cri, poussé au milieu d'un profond sommeil par l'enfant qui se réveille et s'asseoit sur son lit, pour se rendormir aussitôt ou tomber dans un grand abattement ; dans quelques cas il apparaît aussi des vomissements, comme dans celui que cite Dieulafoy.

La terreur nocturne, idiopathique ou symptomatique, se caractérise particulièrement par des phénomènes psychiques : l'enfant, sous l'influence d'un cauchemar, qui l'impressionne, ou par une hallucination formée à l'instant même, montre de la terreur pour un objet, qu'il indique du doigt, où bien il se

SYSTEME NERVEUX 48;j

cramponne à son lit, saisi de panique et ne reconnaissant pas les personnes qui l'entom-ent : il ne gai'de pas de souvenir ultérieur de ce qui s'est passé.

Hexoch ne croit pas que la terreur nocturne puisse avoir une origine dyspeptique. Cette opinion est, peut-être, trop absolue. Cest. en tout cas, un état qui demande à être bien connu, car, bien qu'il n'offre aucune gravité, il inspire « de l'ellroi aux parents du malade et trouble souvent le repos si mérité du médecin », selon les expressions de l'auteur que nous venons de citer. La cause la plus commune de la terreur, végétations adénoïdes du pharynx nasal, doit être recherchée dans tous les cas de ce syndrome dans l'enfance.

Les causes du sommeil agité sont, avec une moins grande intensité, celles de l'insomnie. La mauvaise digestion et les végétations adénoïdes jouent le rôle le plus important dans cette étiologie.

Rêves. — En ce qui regarde les rêves, il est aisé de remarquer, chez quelques enfants, une légère confusion, à leur réveil, des rêves avec la réalité. Cet état dure peu et n'a, en lui-même, aucune signification séméiotique. Chez le débile et chez l'imbécile, la confusion devient plus accentuée. L'idiot profond ne rêve pas.

Les petits hystériques souffrent parfois d'une insomnie, pour laquelle on ne peut trouver d'autre cause. Ils ont fréquemment le sommeil agité, crient, se réveillent en sursaut et présentent les purs symptômes de la terreur nocturne. D'ordinaire, ils ont de l'incontinence d'urine pendant le sommeil , ce que .1. L. Pet'.t explique, à l'âge où ce phénomène nest déjà plus physiologique, par des rêves pendant lesquels les enfants croient qu'ils vident leur vessie.

Épilepsie. — Pendant le sommeil, d'ailleurs non tranquille, les enfanls peuvent être atteints d'une attaque épileptique, qui passe inaperçue de l'entourage. Dans les cas où on la soupçonne, il existe un signe de la plus grande valeur, qui malheureusement ne s'observe pas toujours, mais que l'on doit toujours

rechercher : à la région cervicale, et par suite des ruptures vasculaires provenant de la période tonique, il apparaît une éruption pétéchiale disséminée, qui est la marque de la soufTrance, dont le malade, du reste, ne garde pcas le moindre souvenir.

Les rêves obsédants, qui sont fort peu communs, et ne se manifestent qu'après la seconde enfance, ont la même valeur séméiotique que chez l'adulte.

Somnambulisme. — Dans les somnambulismes on doit distioguer, d'après les meilleurs auteurs : l'automatisme comitial ambulatoire, le somnambulisme hystérique, le somnambulisme hvpnotique, le vigilambulisme In-stérique, le noctambulisme (Guixox).

Le premier constitue une véritable rareté en pédiatrie, ainsi que le dédoublement de la personnalité, dont nous ne connaissons aucun exemple. Il est même à remarquer combien l'enfant, (jui passe dans ses jeux des heures entières i\ revêtir une certaine personnalité, qu'il s'impose, l'estant fidèle à ce rôle pendant la durée de ses amusements, conserve toujours et parfaitement son individualité primitive, quel que soit l'état mental névrosique qu'il puisse présenter.

Les autres types de somnambulisme sont presque toujours caractéristiques de l'hystérie. A cet égard, le somnambulisme équivaut, dans beaucoup de cas, à une révélation, bien que nous ayons vu des enfants des deux sexes chez lesquels il s'est manifesté, sans qu'ils aient jamais présenté d'autres signes de la névrose. 11 est alors nécessaire de peser tous les éléments du diagnostic, avant de le poser définitivement.

Hypnotisme — L'hypnotisme, qui pour nous est encore une névrose, peut se manifester chez les enfants. Liébault fait même remarquer la facilité de la suggestion à cette époque de la vie; il existe, toutefois, un grand nombre d'opinions contraires. On sait que son application thérapeutique offre de sérieux dangers dans les domaines de la pédiatrie, de sorte que ce n'est que dans des circonstances toutes particulières que l'on doit provoquer l'apparition de ce phénomène.

SYSTKMK MÎUVKL-X 487

Catalepsie. — Létnt cataleptique est susceptible de revêtir les mêmes aspects classiques que chez l'adulte. L'histoire de la science présente, par exemple, des cas intéressants de catalepsie. SoLTM.\NN cite l'observation suivante, consignée dans les Annales de V Académie de Berlin : une petite fille de cinq ans, fortement irritée contre une de ses sœurs, qui lui avait apporté un morceau de viande, devint cataleptique au moment où elle portait cet aliment îi la bouche. La main resta levée en l'air, près de la bouche, serrant la foui'chette ; le visage exprimait la colère, les bras gardaient la position qu'on leur donnait: l'enfant ne remuait pas les lèvres et se tenait immobile comme une statue de cire. En dehors de ce cas, il existe des observations de ScHW'ARTz, de RoMBERG, de Hexoch et d'autres auteurs.

Coma. — Le coma est plus fréquent dans les deux âges exti'èmes de la vie que chez l'adulte. 11 est même à remarquer la prédisposition de l'enfant pour ce terrible symptôme, qui revêt pi'esque la même gravité à toutes les époques de l'existence.

Le coma apyrétique s'observe dans le diabète; le coma urémique est d'une gravité exceptionnelle dans l'enfance. Le premier se distingue par les caractères signalés dans la séméiologie générale.

Les traumatismes du crâne, les altérations des méninges et du cerveau, la thrombose des sinus de la dure-mère, l'épilepsie, l'éclampsie, les intoxications et les infections, sont susceptibles de déterminer le coma, souvent interrompu par les cris hvdrencéphaliques.

Dans la méningite tuberculeuse, l'état de somnolence, avec respiration gémissante, est bien connu. Pour le diagnostic, on compare entre eux les symptômes propres à chaque phlegmasie méningienne (Chap. ii) et au méningisme. Dans quelques formes chroniques, après une période fébrile avec alternatives de légères convulsions, de contractures et de myosis double, il survient l'hémorragie. Le pouls devient irrégulier, il y a incontinence et myosis prononcés du côté lésé et le coma profond apparaît, accompagné de contractures et de convulsions à l'approche de la mort.

488 ÉLÉMENTS DE SÉMÉIOLOGIE IXFAXTILE

11 existe une fièvre perniciousc comateuse, qui peut attaquer les enfants. Le diagnostic dépond de Texamen hémalologique (Chap. II etx).

Les infections se compliquent de coma avec la facilité que nous avons déjà signalée. A cet égard, il faut citer au premier rang les fièvres ôruidives, ainsi que les affections digestivcs aiguës. L'in-pertliennie est presque toujours un élément simultané : dans les exanthèmes hypcrthermiques, dans l'insolation, dan? la fièvre pernicieuse ardente, dans rentéro-colite hvperpyrétique. A côté de la chaleur externe, capable de déterminer le coma, figure le froid excessif. D'après quelques autours, l'épuisement nerveux peut aussi produire l'état comateux.

Hémorragie cérébrale. — 11 peut se produire, dans le cours des maladies infectieuses aiguës (typhus, diphtérie, méningite, etc.), des hémorragies cérébrales de minime importance et qui ne se manifestent à l'examen que par de légers phénomènes; ce sont des hémorragies capillaires.

L'apoplexie cérébrale typique est rare dans les domaines de la pédiatrie. Il est, toutefois, possible d'observer, dans les premiers jours de la vie, des épanchements sanguins du cerveau, par traumatisme. Plus tard, soit par suite de la friabilité des parois vasculaires, soit par une action mécaniqne, l'hémorragie peut appai'aitre, comme dans la syphilis, la coqueluche, le purpura, la thrombose, l'embolie.

Hémorragie méningienne. — Les mêmes causes sont capaldes de provoquer l'apparition de l'hémorragie méningienne, plus propre à l'enfance, et principalement d'origine obstétricale. C'est celle que l'on peut rencontrer dans l'état de mort apparente et qui entraine, ou non, plus tard des désordres du côte de la sensibilité, si elle ne compromet pas rapidement la vie.

Causes de l'apoplexie. — La paralysie générale, les tumeurs et les scléroses peuvent se compliquer de phénomènes apoplectiques. Dans ce type morbide il existe l'ictus, avec les mêmes phénomènes que chez l'adulte. L'apoplexie peut égale-

ment figurer dans le coup de chaleur, dans l'ischémie cérébrale, par épanchement séreux ou œdème (apoplexie séreuse), par intoxication alcoolique ou autre, dans la fièvre pernicieuse apoplectique.

Les apoplexies dites hystériques appartiennent à des attaques de la névrose et constituent une forme très rare en pédiatrie.

On doit accorder plus de valeur au diagnostic entre la thrombose et l'embolie, qui intéresse pi'esque toujours la sylvienne gauche ou quelquefois les deux sylviennes, et rarement les artères basilaire ou cérébrale postérieure :

Causes : dans les maladies du cœur et dans celles qui les produisent secondairoincnt, flans la diplilérie, dans le nouia, dans les pyohéinies.

Plus livquenlc.

Propre à la :2° enfance.

Evolution clini(jue : fictus attaque subilenienl, avec convulsions et perle de connaissance ; ou bien il n y a pas perle coiupiète, mais délire, céplialalgicv, convulsions.

Conséquence : paralysie imuiédiate.

THROMBOSE

Causes : méningite de la base, endartérite syplulili(|ue, faiblesse cardiaque.

Relativcinenl rare.

Elle peut exister dam la i"= enfance.

Evolution clinique : irritabilité, agrypnie, somnolence inusitée, désordres de la parole ; tous ces phénomènes se dessinant lentement.

Conséquence : la paralysie se mauilesle peu à peu.

Thrombose des sinus de la dure-mère. — La thrombose des sinus de la dure-mère constitue un syndrome de grande valeur en pédiatrie. Quand elle se produit avec son groupement typique de symptômes, il est impossible de la méconnaître.

Malheureusement, cette thrombose, à cause locale ou générale, — dans la première classe dominent les inflammations de l'oreille moyenne, — est quelquefois mal perçue, par la raison qu'elle présente des symptômes peu différenciés de ceux d'une iiTitation cérébrale ou méningienne.

Chez le nourrisson, il s'agit le plus ordinairement d'un phé-

49Û i:li:ment> de >éméioluoie imanïile

noniène grave, terminal d'une infection, el qui se rencontre souvent dans le choléra et dans Tathrepsie. Il se résume en un assoupissement comateux remarquable, entrecoupé de petites convulsions, qui est également commun aux nouveaunés.

Les symptômes systématisés de la thrombose des sinus sont les suivants :

1" Thrombose du sinus longitudiual supérieur : Cyanose du visage ; 2<> Thrombose du sinus caverneux:

Affaissement de la grande fontanelle, quand il ne se produit pas l'hydrocéphalie, qui détermine roffel contraire;

Dilatation des veines qui font communiquer les temporales et les faciales avec celles de la grande fontanelle ; sueurs au visage (au front et au nez, avec épistaxis possible), ou même suem-s dans toute la partie supérieure du corps. AlTaisement dos veines du cùté malade; État normal de celles du coté sain ;

Obstruction de la jugulaire, parfois jusqu'au cou, entraînant une difficulté de mouvement, un cordon dur el douloureux à la pression, avec gonflement ganglionnaire ; Quelquefois œdème de la région mastoïdienne. 3" Trombose du sinus caverneux :

OEdème de la moitié de la face, depuis la paupière supérieure, avec exophtalmie ; OEdème frontal;

Amblyopie, contractiu'es, paralysies de l'œil, œdème de la papille et troubles trophiques consécutifs de ImmI.

Les syndromes indiqués ci-dessus ne se révèlent pas toujours aussi schématiquement. Toutefois, leur apparition avec ceux d'une irritation méniugienne ou cérébrale, avec un coma interrompu par de petites convulsions, ne laisse pas d'être caractéristique.

Uc Pasuiier dit avec raison, à ce propos : « Nous croyons que la succession de ces signes : somnolence, coma, état de raideur, attitude fixe el prolongée, en extension ou en flexion, mâchonnement, blépharospasme, tremblement des extrémités

digitales (c'esl-à-dire phénomènes d'imlalion cérébrale), quand ils surviennent dans les circonstances pathologiques indiquées, comme aboutissant des maladies cachecti santés du jeune âge, est en rapport avec le processus pathologique en question. On pourra ainsi, non affirmer cliniqucment, ce qui serait présomption, mais tout au moins supposer la thrombose. »

Vertige. — L'étude du vertige est très limité en pédiatrie. On n'y connaît pas le vertige de rataxie,lc vertige de l'artério-sclérose, et presque pas le vertige de Tinsuffisance aortique, et celui de lésions à fond rhumatismal et goutteux.

Il ne reste même presque rien des vertiges dits physiologiques, fort peu communs chez les enfants.

Il existe, toutefois, le vertige appelé improprement épileptfque. Il est très rare d'observer le vertige a stomaco lœso, fort peu fréquent, du reste, dans la pathologie générale. Quant au syndrome deMENiKHE, il se montre également très rarement, ce qui s'explique par les conditions anatomiques qui engendrent le syndrome.

On sait que celui-ci est causé par la compression du liquide labyrinthique et des terminaisons nerveuses des canaux semicirculaires, conditions qui se trouvent difficilement réunies dans le jeune âge. Dans cette première période de la vie, comme le fait justement observer Laxnois, les communications entre le liquide labyrinthique et les espaces arachnoïdes, par l'intermédiaire des aqueducs, du vestibule et du limaçon, ainsi que par la gaine du nerf auditif, sont plus largement ouvertes, ce qui fait que l'organe a la possibilité d'échapper à la compression.

Quand existe le vertige de Méxikri:, il se distingue du vertige épileptique par l'absence de nausées, de vomissements, de perte de connaissance.

Le vertige neurasthénique, comme la névrose de ce nom, appartient plutôt à la deuxième enfance, où il se montre, d'ailleurs, fort rarement.

Le diagnostic causal exige que l'on passe en revue les symptômes des affections où il peut apparaître dans le jeune âge.

492 i: LÉ MENT s DE > É M É I Û LU G I E INFANTILE

En dehors des causes indiquées, le vertige peut être dû à une intoxication, à une ischémie ou à une hyperliémie cérébrales, à des tumeurs encéphaliques, au coup de chaleur. On l'observe également dans la première période des affections fébriles aiguës, où il ne permet pas au petit malade de s'asseoir sur son lit. Il peut encore être déterminé par des excitations réflexes, telles que le catarrhe gastrique, des helminthes, l'incursion du testicule dans l'anneau inguinal.

Langage. — L'enfant crie dès sa naissance, mais ce n'est que du cinquième au sixième mois qu'il commence a émettre d'autres sons. La valeur séméiologique du cri est très limitée, et nous en avons déjà parlé (v. chap. 1). Il a été l'objet d'une étude méticuleuse de la part des anciens.

Le langage passe successivement, chez l'enfant, par diverses phases : 1° émission de sons sans signification ; 2'^ émission de mots, au moyen d'un langage incorrect et primitif; 3" diction avec intonations et avec gestes ; 4° langage écrit.

L'enfant émet d'abord des sons sans signification, — avonsnous dit, — c'est-à-dire, des sons spontanés, une espèce de gazouillement, préparation au langage articulé, qui apparaît ensuite. Ce dernier est essentiellement imitatif; il procède du langage de ceux qui entourent le petit être, n'en déplaise à toutes les spéculations mélaphysi([ues sur l'origine du langage.

En général, l'enfant parle du milieu de la première année à la fin de la deuxième année. 11 est rare de voir reculée à plus tard l'acquisition de cette faculté, qui, selon Whithxey, fait distinguer l'homme des autres animaux. Lorsque ce cas ce produit, il a presque toujours une cause morbide : la manifestation tardive du langage chez lenfant peut, toutefois, constituer une espèce de vice de famille.

Les défauts du langage peuvent provenir du mécanisme d'articulation ou des centres de l'innervation.

Défauts dans l'articll.^tiûn. — Dans le premier cas, on doit signaler les lésions de la langue, des lèvres, du voile du palais, qui entraînent un vice manifeste de prononciation. C'est

ogaleincnl à ("elle classe ([n'apparlical le bégaiement, diï à des défauts congénitaux des parties (jui viennent d'être indi(iuées ou à des vices de conformation acquis, qui troublent l'arliculation de la parole, vices provenant quelquefois de syphilis, de dii)lilérie ou de scrufulose.

Le bredouillement, souvent diï à un manque de coordination d'origine centrale, est rarement produit par les lésions topiques (jui déterminent le bégaiement.

Bredol^illement et bégaiement. — Il est facile d'établir la distinction entre ces deux défauts. Dans le bredouillement. l'enfant garde dans la gorge le mot, ou plutôt la syllabe; il se congestionne, fait des grimaces, agite les bras, jusqu'à ce qu'il parvienne à vaincre la difficulté. Dans le bégaiement, la parole est courante, mais la prononciation est vicieuse. L'un, comme le dit SoLTMANX, constitue une alfcction psjchopatliique, et l'autre un défaut physique.

Le bredouillement ne doit pas davantage se confondre avec Vaphtongie (aphasie réllexe), spasme dans les domaines de l'hypoglosse, qui rend momentanément la parole impossible ce qui, d'ailleurs, est rare chez l'enfant (Kussmaul).

Aucun de ces symptômes ne doit non plus se confondre avec la parole scandée de la sclérose en plaques, type morbide, dont l'existence dans l'enfance est très controversée.

Aphasie. — L'aphasie de cause centrale a la même valeur que chez l'adulte. Toutefois, divers auteurs ont vérifié, non seulement qu'elle est moins fréquente qu'à Tàge adulte, mais encore qu'elle s'associe ordinairement à une maladie de l'un quelconque des hémisphères, et non pas d'un seul (Sachs).

Un rencontre également avec plus de fréquence, chez l'enfant, l'aphasie avec hémiplégie gauche, et ceci démontre qu'il y a fonctionnement de l'hémisphère droit à cet âge. Les troubles aphasiques dispai'aissent, du reste, avec une grande facilité, ce qui plaide en faveur de cette observation.

A propos de la sclérose cérébrale lobaire atrophique, Kichardiére fait les judicieuses considérations suivantes : « l'aphasie est le plus souvent momentanée. Lutaud a remarqué que

494 ÉLÉMENTS DE SEMEIOLOGIE INFAXTILE

l'aphasie persistante ne s'observait jamais chez les enfants restés intelligents. La faculté du langage persiste, quel que soit le siège de la lésion et (juel que soit riiémisphère lésé. Lorsque le cerveau gauche est lésé au niveau de la troisième circonvolution frontale, les enfants parlent avec leur cerveau droit. Lorsque les lésions occupent symétriquement les troisièmes circonvolutions frontales gauche et droite, le langage semble devenir fonction dune autre pai'tie du cerveau'; les circonvolutions sont, dans la première enfance, assez peu différenciées au point de vue des localisations pour que la suppléance soit facile. »

L'idiot profond ne parle pas, comme on sait : il émet un grognement. VoN Kraft-Ebbixg accepte la classification suivante, proposée par Kraus :

i^ Degré le plus avancé, état dans lequel manque entièrement le langage, et qui no comporte que le bégaiement de sons inarticulés.

2^ Idiotie. Langage peu développé, vocabulaire très restreint, exprimant seulement les besoins matériels les plus élémentaires.

3" Hébétude. Langage fragmentaire arrivant jusqu'à la construction d'une phrase simple, infantile quant à la iiuanlité el à la qualité, restreint aux besoins sensoriels.

4° Imbécillité. Langage plus abondant, plus voisin du langage normal, mais pauvre et plein de lacunes, dès qu'il s'agit de conceptions métaphysiques .

Bradyi'HAsie, DYSPHASiE. — Lcs troiibles de la parole (bradyphasie, dysphasie) sont particulièrement notables dans Tiléotyphus, où la statistique de Clarus en indique 24 p. 100. Bohx en a recueilli 48 cas, dont 6 daphasie amnésique.

Cette dernière s'observe fréipicmment après les Iraumatismes crâniens. Nous avons soigné un enfant de huit ans, tombé d'un second étage, qui, réveillé de la commotion trois jours après l'accident, n'acquit de nouveau l'usage, encore incomplet, de la parole, qu'au bout de quinze jours.

Dans l'examen du langage cb^z l'enfant on doit, selon Sachs, observer les points suivants :

SYSTÈME NERVEUX 49o

1» Si renfant peut comprendre les phrases les plus simples qu'on lui adresse;

2" S"il peut se rappeler les noms des objets qu'on lui montre;

3"^ S'il prononce, ou non. correctement les mots ;

4° S'il peut répéter les mots, ce qui est important ;

l')'^ S'il [leut lire : i

i')" S'il lit bien à haute voix ;

1'^ S'il comprend ce qu'il lit ;

8'^ S'il éci'it sous la dictée et s'il copie ce qu'il lit ;

9" S'il reconnaît bien l'usage des objets d'usage commun.

Sous la réserve des restrictions faites plus haut, on doit tenir compte en pédiatrie, ainsi qu'en séméiologie, des observations suivantes de Blocq et d'OxAXOFF : « Laphasie, étant la consé- (|uence d'une lésion localisée de la substance cérébrale, ne peut par elle-même indiquer la nature de cette lésion. C'est sur l'évolution de l'aphasie et sur d'autres S3"mptùmes concomitants, c'est encore à l'aide de la topographie des centres et de leurs rapports avec les vaisseaux et avec la surface du crâne, qu'on se basera pour déterminer la nature de la lésion. »

(^HARCOT a rencontré des cas d'aphasie, dans la chorée infantile. Dans ri\ystérie, il faut distinguer l'aphonie d« l'aphasie, qui est extrêmement rare.

En dehors des affections déjà mentionnées, comme capables de la produire, l'aphasie peut encore s'observer, d'après la statistique de Clarus, dans l'hjdatidose, à la suite d'embolies, chez quelques tuberculeux. Indépendamment de ces lésions et d'autres lésions aiguës ou chroniques du cerveau, les excitations émotionnelles peuvent aussi la déterminer.

Lan(;a(;e écrit. — L'appréciation du langage écrit permet d'acquérir des données séméiotiques, comme cela a lieu en pathologie généi'ale. Berkamm attribue aux semi-idiots le tic d'interpoler des syllabes dans les mots qu'ils écrivent.

Sk(;cix fait remarquer ([uc les idiots qui parviennent à, écrire, le font [)resque toujours en miroir (Sjriegelschrift) , dès qu'ils écrivent de la main gauche. Buchwald ne croit pas que l'écriture inverse ait une valeur séméiotique, et la considère physio-

i'JO i: L K M E N T s Ï)K > i; M K I 0 I, 0 ( 1 1 E I N I' A N T I L E

logique chez Tenfant. Soltmanx. à la suite de longues, scrupuleuses et lumineuses éludes, affirme le contraire. « Les enfants bien portants ou malades, — dit-il — lorsqu'ils sont appelés à écrire de la main gauche, le font de la même façon que de la main droite, poussés par le désir que leur écriture soit lue et comprise. Au contraire, les enfants qui se trouvent affectés dune névrose psychique quelconque, qui souffrent de quelque trouble, soit transituire. soit permanent, des fonctions du cerveau, ont une tendance à l'écriture inverse. Celle-ci se présente avec une préférence forcée chez les enfants atteints de ncurasthenia cerebralis, d'hystérie, de chorée, d'épilepsie et de leurs équivalents, de la même façon que dans certaines psychoses, chez les sourds-muets, chez les aveugles et chez les

idiots On reconnaît dans lécritui-e inverse le miroir d'une

àme malade. »

On croit, d'un autre côté, que l'écriture en miroir est particulière aux gauchers, c'est-à-dire aux individus plus habiles de la main gauche, bien qu'ils écrivent de la main droite par suite de l'enseignement qu'ils ont i"eçu.

Les recherches auxquelles nous avons procédé sur 107 enfants, nous ont conduit à vérifier que des épileptiques, des hystériques, des dégénérés, n'écrivaient pas en miroir. Nous n'avons observé l'écriture inverse que chez un de ces enfants, qui, d'ailleurs, ne souffrait pas de maladie nerveuse, n'avait pas d'iiérédilé névropalhique et n'était pas gaucher. Chez un autre enfant, ce dernier dégénéré, il n'y avait pas l'écriture en miroir, bien qu'on l'observât chez son père, un hystéro-épileptique, qui était fort habile de la main droite.

§ 3 . S P H K n K D F, LA M 0 ï H- 1 T É

La simple inspection du malade peut nous renseigner sur l'attitude, le faciès, la marche.

Faciès hydrocéphalique. — Les altérations du crâne, les rapports entre ce dernier et la face attirent aussitôt l'atten-

SYSTÈME XERVEUX 497

tion. Telle est, dans le rachitisme, par exemple, la disproportion apparente, avec la conrormalion spéciale, entre la tetc de l'enfant et le reste du corps (voir le ch. iv). 11 en est de même dans l'hydrocéphalie, où à cette disproportion s'ajoutent d'autres caractères importants. « Sous le front développé et larse par suite de l'écartcment des os frontaux, existe chez la plupart une dépression sourcilière, et le visage triangulaire contraste par son amaigrissement avec l'énormité du crâne, surtout chez les congénitaux. Les globes oculaires sont souvent proéminents, avec un degré plus ou moins marqué d'exorbitisnde. De plus, par le fait de la dépression de la voûte or])itaire, le globe de l'œil est abaissé, le blanc delà sclérotique apparaît audessous du bord de la paupière supérieure, tandis que la paupière inférieure recouvre et cache la partie supérieure de l'iris, quelquefois jusqu'au centre de la pupille » (d'AsTROs). C'est le type le plus commun des hydrocéphalies chroniques. Les hydrocéphalies aiguës sont des épiphénomènes, assez fréquemment dilliciles à percevoir, qui sin-vicnnent dans la méningite tuberculeuse, dans l'hémorragie méningienne, dans la syphilis cérébrale héréditaire. Il existe, en outre, les hydrocéphalies latentes sans augmentation des dimensions crâniennes, et qui ne se trailuisent que par des phénomènes cérébraux.

Il y a alors, comme on Ta fait observer justement, microhydrencéphalie, sans faciès spécial. Le faciès attire de certaine façon l'attention chez tous les microcéphales et les macrocéphales, dans les défauts crâniens de la dégénérescence, dans les scléroses cérébi'ales, où il existe quelquefois, en corrélation avec la rétraction céphali(iue. un aplatissement frontal ou occipital. Le microcéphale rappelle le singe, il a « le crâne très étroit en avant, sans saillie en arrière, avec de l'acrocéphalie souvent, les oreilles détachées de la tète, le prognatisme, le nez fort, les yeux petits, vifs, trop rapprochés de la racine du nez. la mâchoire inférieure forte » (Sollier).

Idiotie. — Outre ce faciès, l'idiotie en présente d'autres L'idiot profond, congénital, a un visage sans expression, le regard éteint, la pbj'sionoraie apathique, ou se mouvant désor-

498 ÉLÉMENTS DE S É M É I 0 L 0 f, I E INFANTILE

donnément à la vue de laliment, qu'il avale avec avidité ; l'hydrocéphale présente les caractères indiqués, et le nnyxœdémalenx en présente d'autres qui lui sont particuliers.

Myxœdème. — Dans le myxœdènie, le type se rapproche, plus ou moins, du type de la face en pleine lune.

Dans la forme congénitale, les lésions sont plus prononcées : tête grande, paupières grosses, nez aplati, houche très fendue, d'où découle ordinairement de la salive. Ce qui domine dans tout le visage, c'est l'aspect de l'œdème, qui est pâle et dur, et l'immobilité des traits. Dans la forme infantile, on observe plus d'expression, et dans la forme fruste, le regard brille et dénote de l'intelligence.

A ces aspects de physionomie cori-espond un état mental plus ou moins arriéré, l'infantilisme et les déformations du corps, surtout des mains, plus ou moins accusées.

Dans les premiers temps de la vie, il est possible d'attribuer à l'embonpoint la lésion cai'actéristique du myxœdème, qui se révélera, toutefois, sans tarder. La face grasse, inexpressive du nourrisson se prête à de telles confusions, ainsi que cela se présente fréquemment quand il s'agit de la paralysie faciale, par exemple.

Paralysie faciale. — Dans ce dernier cas, on observe chez l'adolescent la même facilité de diagnostic que chez l'adullc, mais il n'en est pas de même chez le nourrisson. Celui-ci ne se prête pas aux manœuvres nécessaires à l'examen, et c'est seulement quand il pleure qu'on peut remarquer le défaut de symétrie, qui passe communément inaperçu, même à la sollicitude de ses parents. Parfois l'attention est simplement éveillée par la difficulté de téter, par l'inoclusion d'un œil pendant le sommeil.

Une fois la paralysie faciale reconnue, on doit rechercher si elle existe seule, ou si elle est accompagnée d'autres lésions paralytiques, de lésions auriculaires, du rocher, ou de lésions rachitiques. Ces points vérifiés, le diagnostic n'est pas. en général, très difficile. Dans la paralysie bulbaire familiale, qui est héréditaire , les symptômes sont bilatéraux ; dans la diplégie

SYSTÈME NEUVEUX 499

faciale, s'il y aie même faciès, il manque presque toujours la paralysie du pharynx et du larynx, le ptosis, les contractures fibrillaires, qui apparaissent ordinairement dans la paralysie bulbaire familiale (Londe).

La paralysie faciale, quand elle n'est pas liée à d'autres lésions, comme la tuberculose cérébrale, la paralysie cérébrale atrophique, et quelle est, par exemple, isolée, provient presque toujours d'un traumatisme du forceps, d'autres lésions par compression (abcès, adénites, affections du rocher) ou d'une inlluence rhumatismale.

La myopathie atrophiiiue progressive, type Landouzy-Dé.ie- RiNE, présente une certaine ressemblance de faciès avec la paralysie bulbaire familiale. Dans la première « le front est remarquablement lisse ; aucun pli, aucune ride ne vient jamais, que l'enfant pleure ou rie, changer l'état poli des régions frontales ou sourcilières. L'œil paraît plus grand ouvert, les lèvres deviennent plus sailllantes, la fente buccale s'élargit, le rire n'est plus le même, et la physionomie prend un caractère moins éveillé, moins jeune, béat et moins intelligent » (Landûuzy). Mais, comme le fait observer Haushalter, si les deux maladies (dès qu'elles commencent par la face) peuvent présenter aussitôt l'occlusion des paupières, dans la mjopathie faciale, le lagophtalmos est rare, il n'y a pas de tendance à lectropion, le front est moins complètement immobile ; dans la paralysie bulliaire, les lèvres, au lieu d'être grosses, sont amincies, les troubles, de la déglutition et la parésie des coi'des vocales sont habituels.

Ophthalmoplégie. —On cite fréquemment dans laséméiologie générale le faciès de l'ophlbalmoplégie, faciès de HutchixsoN, où le front ridé, faisant effort pour surmonter la chute des paupières, forme contraste avec l'immobilité des globes oculaires. La migraine ophlhalmoplégique est une affection qui commence dans l'enfance.

Sclérose en plaques ; chorée ; maladie de Parkinson. —

La sclérose en plaques offre le faciès stupide de l'idiotie, assez fréquemment avec nystagmus ; la chorée, les mouvements cons-

oOO ÉLP'MENTS DE S K M K I 0 LO GI E INFANTILE

tants des lignes de la physionomie, en opposition frappante avcf le sA-ndrome de Parkixson, où le visage reste impassible, fixe, sans expression, même chez les enfants, où d'ailleurs il n'est pas commun d'observer la paralysie agitante. (Les observations réunies par Weil, de Lyon, se rapportent à des individus d'un âge supérieur à dix ans, presque tous âgés de plus de quinze ans ; dans un seul cas la maladie a commencé à Tàge de trois ans.)

Attitude. — L'altitude est instructive dans beaucoup de cas. Chez l'adulte hémiplégique, on constate tout de suite la paralysie, qui n'est pas aussi apparente chez le nourrisson. Toutefois, l'œil du médecin perçoit qu'il y a quelque chose d'anormal dans la façon dont est couché l'enfant. Cette première impression est bientôt mise à profit, elle attire l'attention sur les inclinaisons du corps de tel ou tel côté pendant la station, la façon de marcher, tout ce qui peut indiquer un trouble de la motilité.

Chorée. — La mobilité dans lachorée est caractéristi(iue : le malade ne reste pas un instant tranquille, il agite à tout moment tel ou tel groupe musculaire, tel ou tel membre.

Myopathies. — Dans les m3opathics progressives l'ensellure augmente, comme dans la coxalgie, mais lorsque le malade est debout, les jambes ouvertes, il tombe dés qu'il veut changer de position.

Maladie de Little. — Dans le syndrome de Little, l'enfant assis a la tète enfoncée entre les épaules et lléchie sur la poitrine, le dos courbé, les cuisses jointes et demi-ftéchies, les jambes un peu fléchies et séparées ; ses pieds ont la pointe en dedans. Si l'on essaye de le faire marcher, il se produit aussitôt un entre-croisement spasmodique des cuisses.

Dans la paralysie agitante, on observe la même attitude (jne chez l'adulte. D'autres attitudes dépendent d'accidents aigus et ne sont pas permanentes : il en est ainsi dans les attaques d'éclampsie, d'hystérie, d'épilepsie dans d'autres convulsions, dans l'extase, dans la catalepsie. Dans la méningite, on attri-

SYSTÈME XEllVEUX 501

bue une grande valeur à ratlitude en chien de fusil (voir le chap. i).

L'examen de la préhension et celui de la marche sont plus intéressants.

Préhension. — Le nouveau-né exécute des mouvements qui deviennent peu ù peu plus compliqués avec le progrès de l'âge. L'enfant ne se borne bientôt plus à mouvoir les lèvres, à ouvrir les yeiix, à secouer ses membi'cs ; il soutient le sein d'une main jiendant qu'il tète, serre un objet qu'on lui présente, fléchit les membres, les étend, plie les doigts. La préhension, c'est-àdire l'acte de saisir intentionnellement les objets, ne commence vraiment que du quatrième au cinquième mois, selon les meilleures observations. Un retard dans l'apparition de cette faculté dénonce un désordre moteur, qu'il importe de rechercher. Ce retard provient fréquemment d'un mauvais développement et se révèle par d'autres troubles de la motilité, comme le mouvement du bras entier. Dans l'enfance, la paralysie ne débute pas, en généi"al, par la suppression des mouvements de la main.

Le manque de mouvements à la main dépend d'un grand nombre de causes :

1° L'ostéite juxta-épiphysaire du poignet accompagne la pseudo-paralysie de Parrot. La vérification du bracelet racliitiquc justifiera un retard dans le développement de la motricité infantile.

2" La dolichoslénomélie, de Marfan, consiste en des désordres paralytiques ou de l'excitabilité électrique. La lésion, qui est congénitale, amène un allongement avec amincissement des os, et est accompagnée de rétractions tendineuses.

S'' La main-botte est plus rare que le pied-bol congénital, mais elle se complique beaucoup plus souvent d'impotence que ce dernier. La main-botte paralytique est moins rare que la spasmodiijue. La rigidité spasmodique à forme cérébrale dépend peu fréquemment de lésion du sillon interhémispliérique, lésion qui peut se localiser à la moelle.

4*^ En pédiatrie, on n'observe presque jamais les altérations de la main dues à la goutte, à des ostéo-arthropathies,

o02 ELEMENTS DE S E M EIO L 0 C, I E INFANTILE

à la lèpre. Les griffes n'ofTrent rien de particulier. Le l'hiimalisme noueux a déjà été signalé (Moxcorvo, Diamantbergek, Olinto, etc.).

En outre de la préhension, le développement de la motilité se révèle par la fermeté dans le port de la tète. A partir du troisième mois, en général, l'extrémité céphaliquc s'équilibre déjà bien sur le corps. Les enfants qui ne parviennent pas à obtenir cet équilibre sont les « arriérés)», les rachitiques, les syphilitiques, les enfants affaiblis par une cause de débilitation quelconque, par une affection aiguë ou constitutionnelle, et les idiots.

Développement de la marche. — C'est également vers le troisième mois que le nourrisson, quand il est soutenu, reste debout sur les genoux maternels. L'acte est mal réalisé, la llexion se produit aussitôt, mais les jambes s'affermissent progressivement avec la croissance. Sur ioO enfants, Demme en a trouvé 50 qui parvenaient à se tenir en état de station durant quelques minutes, à luge de huit à neuf mois ; ils étaient très robustes. Cette attitude s'acquiert, le plus souvent, du dixième au douzième mois.

La marche, après avoir i)assé par les phases connues : se tenir aux chaises, marcher à quatre pattes, marcher tenu par la main. se manifeste, indépendante, de la première à la deuxième année. Uuand elle se montre pour la première fois, elle n'est pas formée de toutes pièces ; tous les parents ont éprouvé l'émotion des premicn pas, si bien représentés par le prince de la peinture flamande : lenfant marche en hésitant, en chancelant comme un homme ivre qui voudrait courir, mais sans tomber, et comme le dit Preyer, sa physionomie radieuse reflète la joie intense d'une A'ictoire remportée.

Cette marche incertaine dure peu. Toutefois, à l'âge de trois ans, la cadence, le r3thme de la marche ne sont pas encore ceux de l'adulte. 11 n'y a pas d'hésitation, mais il n'existe pas les mouvements précis de l'homme.

L'enfant qui ne marche pas à l'âge de deux ans n'est pas en état physiologique, bien qu'il y ait certaines tendances de famille qui contribuent à retarder l'aptitude à la locomotion. 11 est rare.

toutefois, que ces tendances déterminent un long retard.

Si la marche ne se réalise pas, la cause en est due souvent au rachitisme, quelquefois à des altérations de la colonne, rarement à des lésions paralytiques.

Si la marche de lenfant est défectueuse, il faut examiner la systématisation de ce défaut. L'enfant a-t-il la marche coxalgique, la jambe demi-fléchie, le pied portant sur les doigts, le talon en l'air '? Traine-t-il quelque membre? Présentc-t-il les déformations des pieds-bots?

Marche cÉRKBELLErsE. — La division classique de la marche en cérébrale, spinale et cérébelleuse a peu de valeur en pédiatrie. La marche ataxique s'obserye rarement, par la raison que les cas de tabès, rares d'ailleurs, appartiennent à la 2'"'^ enfance, et l'ataxie de Friedreich ne présente pas les mêmes caractères typiques. La marche cérébelleuse peut aussi bien être produite par des tumeurs du cervelet que par des tumeurs de cerveau : des lobes frontal, pariétal, de la protubérance, etc. Cliniquement, le diagnostic du siège des tumeurs du cervelet est encore très difficile ou même impossible (H. Wolf).

La marche, qui peut être influencée par tant de facteurs, présente en certains cas des caractères saillants.

1 Douleur. — La douleur est capable de la troubler. Une lésion d un point quelconque du membre inférieur, une lésion du bassin s'opposent à la max'che régulière. D'autres fois, c'est l'étal général de l'organisme, dans la convalescence, par exemple, qui détermine le caractère vacillant de la locomotion.

L'action psychique ne se montre pas moins manifeste. Il suffit, pour s'en rendre compte, de regarder l'homme des villes, actif, rapide en ses mouvements, et le paysan, aux mouvements, lents et au regard méthodique. La différence est plus palpable entre la marche de l'homme équilibré et celle du fou, où elle traduit le manque d'orientation, les hésitations oui distinguent l'homme à l'esprit troublai.

Les idiots, quand ils ne présentent pas les mouvements vifs

504 ÉLÉMENTS DE SÉMÉIOLOGIE IXl^ANTILK

du singe, par suite de manque d'élasticité et de tonus, marchent courbés, un peu penchés en avant, les cuisses légèrement lléchies sur le bassin, les jambes sur les cuisses et ils avancent dune façon défectueuse, en levant les pieds du sol et en secouant leurs lourds et longs membres supérieurs (Biaxchi).

2-' Embarras mécanique. — La difficulté de la marche peut provenir d'un embarras mécanique. C'est ce qui a lieu dans la luxation congénitale de la hanche: si elle est simple, la gène se révèle par un balancement du corps: si elle est double, on observe la démarche du palmipède, comme dans le rachitisme. C'est ce qui a lieu également pour les pieds-bots, même sans lésion nerveuse : la marche souffre, selon la diversité des cas. de tel ou tel défaut; — il en est de même en un <;rand nombre d'autres affections.

3'^ Stepper. — La marche du stepper se rencontre dans les paralysies infectieuses, ainsi que dans la diphtérie, et dans les myopathies.

4" Myotonie. — On connaît la marche dans la myotonie : il y a un arrêt subit en extension, arrêt qui dure une ou deux minutes dés le commencement de la marche. Celle-ci continue, mais à chaque pas elle peut être interrompue par un choc quelconque sur le pied, ce qui détermine de nouveau la rigidité transitoire.

5' Maladie de Parkinson. — Dans la paralysie agitante, l'individu se soulève comme un automate, avec une rigidité complète. La propulsion, qui s'effectue presque toujours en avant, peut motiver la chute. Chez les enfants, elle présente quelquefois une marche saccadée, à pas très courts.

6'^ Chorée. — Le choréique offre une mai'che irréguliére, accompagnée de gesticulation et de mouvements du tronc, à pas longs ou courts, ayant parfois le type de l'ivresse alcoolique. Tous ces effets proviennent de la contraction déréglée des muscles, mettant obstacle aux mouvements articulaires, au moment où ils commencent à s'ébaucher, ce qui place les éléments de la locomotion entre deux forces opposées tendant à se détruire.

7'' Ataxie de Friedreich. — Lalaxie de Friedreich arrivée à sa période avancée, présente une marche vraiment labéto-céréhelleuse, selon le nom que lui donnait Charcot. Le malade marche en regardant à terre; il lève peu au-dessus du sol le bout ilu pied, et laisse aussitôt retomber pesamment le membre: la marche s'exécute les jaml)es ouvertes, et quelquefois les bras levés pour maintenir léquililire, toujours instable. Quelquci'ois il se produit des mouvements choréiformes. ([ui augmentent singulièrement l'instabilité.

8" Ataxie aiguë. — D'après Filatow, l'ataxie aiguë chez les enfants peut se réduire à quatre groupes :

1° Forme toxi(iue : polynévrite parenchymateuse chronique, produite par l'alcool. le plomb, le mercure, l'arsenic :

2" l'sendo-tabes infectieux : — syndrome consécutif à la dothiénentérie, à la rougeole, à la variole, à la diphtérie;

3" Pseudo-tabes névrosique ; astasie-abasie li^stérique, paraplégie spasmodique;

4'* Ataxie par lésion centrale.

l/astasie-abasie a été observée typiquement. Tels sont les cas de Jules Simon, d'enfants qui ne pouvaient marcher qu'à quatre pattes, tandis que dans le lit ils exécutaient tous les mouvements.

9'' Pied bot. — Si Ton observe que l'enfant a une malformaliou du pied, il faut en vérifier les caractères.

Uans les pieds bots congénitaux on observe, ou non, l'impotence.

Si l'impotence n'existe pas, bien (jue la lésion indique l'évolution antérieure d'une lésion nerveuse ayant laissé l'empreinte de son passage, ainsi qu'on l'admet aujourd'hui pour la luxation congénitale de la hanche (Lanxeloxgue), — il n'y a i)as d'indication séméiotique. La lésion est toujours ccngénitale, attendu «lue^les jiieds bots acquis entraînent l'impo lence.

Le type de pied bot congénital spasmodique, avec impotence, est celui de la maladie de Little : membres en extension, pied

ÉI.ÉMKNTS DE SÉMtlOLOGIK IMA5TII,K . 29

É L K M E X T ? DE s K M l' 1 1 » L U (^ 1 E 1 N K A MIL E

éqiiin di'oit, scnsibililé iiilanée parfaite, spliincters parfail>. rétlexe pate!laii*e exagéré, parfois trépidation spinale. Dans «e dernier cas, il se montre bilatéral.

Le pied bot spasmodiquo pongénilal peut également figurer

Fig. 60.

Pied liot confrénilal sans lésion nerveuse.

dans les diplégies cérébrales, (tiuil est très difficile de séparer du svndrome de Little).

Dans tous les cas, la cuisse qui est en état dadduction. peul arriver jusqu'au croisement des jambes, le pied tourné, et un peu fléchi, en dedans.

Chez les pieds bols avec paralvsie flasque, la déviation ne