SOTTAS
i. Ils sont exagérés dans l'hémiplégie spasmodiquc infantile ;
j. Ils sont abolis dans lataxie de Friedreich;
k. Ils sont exagérés dans l'hémi-compression (au début) et dans la compression médullaire;
l. Ils sont exagérés dans la pai'aljsie générale;
m. Ils sont quelquefois immédiatement abolis dans les paralysies consécutives à une infection. Dans la paralysie diphtérique, dans les polynévrites, en somme, ils sont finalement abolis;
n. L'exagération des réflexes au membre inférieur est un des symptômes précoces du mal de Pott.
Diagnostic des paralysies cérébrales. — Poiule diagnostic des paralysies cérébrales infantiles, il est bon de retenir les conclusions suivantes du magistral travail de Freud :
a. Les types cliniques des paralysies cérébi-ales infantiles sont : Ihémiplégie spasmodique, Thémiparésie choréïque, l'hémiplégie bilatérale, la rigidité généi'alisée, la rigidité paraplégique, la chorée bilatérale ou l'athélose. Toutes leurs manifestations peuvent être congénitales, obstétricales ou acquises.
b. Dans les paralysies congénitales prédominent les formes de la diplégie spasmodique. de l'hémiplégie spasmodique, de l'athéthose bilatérale ; la rigidité généralisée et la rigidité paraplégique y sont peu fréquentes. Ces deux dernières formes sont propres au type obstétrical et à l'athétose bilatérale.
c. Lhémiplégie spasmodique est souvent congénitale, elle a une origine infectieuse dans un tiers des cas. L'épilcpsie précède quelquefois la manifestation paralytique.
d. Dans Ihémiparésie choréïque il n'y a pas d'épilepsie, et le processus est lent et progressif.
c. La prédominance de la rigidité sur la paralysie et l'accentuation de celle-ci aux membres inférieurs, appartiennent aux symptômes primordiaux de la rigidité généralisée.
f. L'hémiplégie spasmodique bilatérale peut être congénitale et acquise.
g. La rigidité paraplégique se complique quelquefois de strabisme. Naissance prématurée assez fréquente. Presque toujours congénitale.
h. La chorée bilatérale, toujours avec élément spasmodique, peut-être congénitale, obstétricale ou acquise. Elle se combine avec l'hémiplégie, avec la paraplégie, avec la rigidité généralisée.
Convulsions. — Les convulsions représentent un des points les plus importants de la séméiologie infantile : la fréquence extraordinaire de ce phénomène a une signification variable.
Les expériences de Rosembach, déterminant des convulsions épilepti formes par stimulation de la couche corticale du cerveau ; celles de Fritsch et de Hitzig, reconnaissant dans les lobes antérieurs une action excito-motrice; celles de Soltmaxx, démontrant chez les animaux nouveau-nés le manque de centres modérateurs, constituent une série de faits qui, ajoutés à la lente formation des localisations cérébrales chez l'enfant, aident d expliquer la pathogénie des convulsions infantiles. Elles ont servi de base à la conception de Hughuxg Jackson, qui a divisé en trois groupes les centimes sensorio-moteurs : les centres inférieurs, limités supérieurement par le pont de Varole, les centres moyens, correspondants aux centres moleur.s-corticaux et sensorio-corticaux, et les centres supérieurs, formés par la zone du cerveau, qui se trouve devant ces centres. Une plus grande puissance phrénatrice étant attribuée aux groupes supérieurs, on remarque combien, dans la première enfance, les groupes inférieurs sont plus développés, et qu'ils se trouvent presque toujours « en état d'équilibre instable et plus aptes que les groupes supérieurs à être affectés par des impulsions irréguliéres ».
La théorie des auto-intoxications ne doit pas être oubliée. Elle est défendue par le pi'ofesseur Mya, et les travaux de M"** Cor- NÉLiE Chernbach corroborcnt ce point de vue. Ce sont les substances convulsivantes existantes dans l'organisme qui, étant données certaines altérations hépatiques, si fi'équentes dans
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lenfanco, donnent origine ;i l'accident convulsif. Sil survient, par exemple, une affection intestinale, voici ce que l'analyse a révélé au professeur Mva : l'affection crée les poisons et ceux-ci agissent sur le protoplasme des tissus (protoplasme, du reste, très vulnérable chez les enfants), en déterminant le « sphacèle albumineux », ce qui est révélé par l'excès d'excrétion de l'azote. Ce sont les cellules nerveuses qui souffrent le plus, et le foie ne détruit pas les poisons — comme le montre la présence de l'ammoniaque et de la leucine dans l'urine — tandis que le rein, comme l'attestent l'albuminurie et les cylindres, s'enflamme par suite d'une surcharge de travail. L'enchaînement pathogénique de l'auto-intoxication se perçoit ainsi nettement.
Les convulsions sont, comme on le sait, symptomatiques ou réflexes.
Elles peuvent être étudiées :
A. Sous le rapport de l'âge. — Dans les premiers jours, dans les premières heures de la vie, elles proviennent presque toujom's d'hémorrhagies méningiennes dues aux difficultés de l'accouchement et peuvent être suivies de paralysies cérébrales.
Le champ des convulsions réflexes s'étend plus précisément jusqu'à l'âge de quatre à cinq ans. Elles peuvent être :
1" Épileptiformes : chute subite et cri. Phase tonique, phase clonique, coma.
2'^ Toniques (classe que n'admettent pas quelqvies auteurs) : spasme tétanique long et persistant, sans relâchement musculaire.
3" Cloniques : agitation continue, extension et flexion successive et alternative des membres.
4° Localisées : à un membre, au tronc, à la face, au diaphragme.
Toutes ces formes, selon la classification de Grancher, peuvent se combiner, en constituant d'autres types.
On observe des convulsions :
i" Rachitisme et dentition. — Dans le rachitisme, surtout comme une l'ésullante de l'hyperhémie du cortex cérébral. Elles peuvent être aussi l'équivalent d'un stigmate de dégénérescence, et parailro, par suite de la moindre excitation périphérique.
coninic des lésions de la peau, de l'oreille, du rK?z, de la vessie et principalement de l'appareil digestif.
On doit comprendre dans ce groupe les convulsions dites de dentition, par irritation — à ce que l'on prétend — , du trijumeau. Au sujet de la valeur pathogénique de la dentition, voir le chap. v, § l'^''. Du reste, Kassowitz a prouvé le peu de valeur de la doctrine qui reliait des accidents convulsifs à l'éruption dentaire. Sm' 100 cas de convulsions, il les a trouvées distribuées comme il suit :
1" semestin de la vie 39
l" année 65
Ainsi que le fait observer l'éminent professeur de Vienne, ces chiffi^es montrent que le plus grand nombre de conA'ulsions surviennent, dans le l*^"" trimestre de la vie, quand l'évolution dentaire est encore à son début, et, ce qui est le plus important, les 39 cas observés dans ce semestre se décomposent ainsi : 23 dans le l*^'" trimestre (c'est-à-dire, à une époque où il n'y a pas du tout de dentition) et les 16 autres dans le deuxième trimestre. Il faut remarquer, en outre, combien les convulsions diminuent dans la période d'éruption des canines et des molaires, qui, selon les partisans de la deatitio dif/icilis, sont celles qui portent le plus de préjudice à la santé des jeunes enfants.
Ollivier, d'ailleurs, a pu dii-e : « Jamais l'évolution dentaire chez un enfant bien constitué ne produit des convulsions ».
2** Frisson. — Elles remplacent le frisson et sont symptomatiques, ducs à l'hyperthermie, à l'état du sang dans les infections : dans la pleurésie, dans la pneumonie, dans les maladies infectieuses aiguës.
La fièvre intermittente palustre des enfants présente très rarement la convulsion périodique en remplacement du frisson ; celui-ci est presque toujours représenté par la lividité des extrémités. Mais il y a une sorte de fièvre pernicieuse qui revêt la symptomatologie de l'éclampsie : précédée d'accès intermittents, avec congestion hépato-splénique ; hématozoaires dans le sang, elle est de plus périodique.
3" Epilepsie. — Lorsque les convulsions sont répétées chez les enfants, elles indiquent, en beaucoup de cas, l'existence du mal sacré, et Ton doit rechercher les autres symptômes de cette maladie. L'attaque hystérique n'est pas particulière à la première enfance, c'est-à-dire, à la période où sont communes les convulsions réflexes.
4'^ Méningite. — La méningite en général débute rarement par des convulsions, comme on est à tort porté à le croire. Le fait peut se pi'oduire, mais non fréquemment, ce qu'il ne faut pas oublier. Le médecin doit donc se garder d'affirmer une lésion des méninges, d'après la seule circonstance qu'une afi"ection commence par des convulsions. Ce début doit plutôt faire pencher son esprit vers un autre diagnostic, du moins après les deux premières années de la vie.
Méningite de la première enfance. — Dans la forme convulsive de la méningite aiguë, dans la première enfance, la maladie peut débuter par des convulsions, qui se répètent coup sur coup. Ce caractère a déjà de la valeur pour le diagnostic, mais celui-ci est encore guidé par d'autres circonstances : dans les convulsions dues à une autre cause, l'enfant revient à lui dans l'intervalle des attaques, ou. du moins, les symptômes cérébraux ou respiratoires de la méningite ne sont pas persistants. Si les convulsions par hyperhémie encéphalique entraînent la paralysie, il ne reste que cette dernière après la fin de l'accident convulsif.
Pneumonies à forme cérébrale. — Dans les pneumonies à forme cérébrale, le diagnostic peut hésiter entre cette affection et la méningite à forme convulsive des nourrissons : les convulsions se succèdent sans trêve, l'auscultation est difficile. On a conseillé, dans ces cas, l'examen de la chaleur périphérique, qui pai'ail
être plus élevée dans la pneumonie que dans la méningite. Si les convulsions cessent et que la pneumonie se dessine, tous les doutes sont levés. Si, au contraire, elles continuent et que l'on observe la persistance des symptômes cérébraux (coma, strabisme, respiration irrégulière, mydriase), la température matinale s'élèvera rarement à 40", comme il arrive dans la pneumonie, à moins qu'il ne s'agisse d'une méningite purulente, dénoncée, d'ailleurs, par son étiologie (otite, insolation, traumatisme).
Méningites. — Dans les autres formes de méningites aiguës, dans la méningite aiguë des enfants au-dessus de deux ans, les convulsions sont des symptômes qui prédominent dans la marche de la maladie, presque toujours dans la période avancée, et elles ne peuvent motiver une hésitation de diagnostic.
Méningite tuberculeuse. — Dans la méningite tuberculeuse, on observe des mouvements convulsifs de grincement des dents, succion, mastication, soulèvement et abaissement d'un bras à la façon d'un pendule, secousses des membres, crispation des lèvres, opithostonos, etc. Les convulsions généralisées sont rares et propres seulement à la dernière période de la maladie. Si elles surviennent au début de la méningite, la marche de la maladie et ses prodromes dissiperont tous les doutes.
Méningite épidémique. — Dans la méningite cérébi'O-spinale épidémique, ou bien les convulsions sont un accident initial suivi de raideur de la nuque et de céphalalgie, ou bien ces dernières manifestations les précédent. Dans la période d'assoupissement, il y a intromission de secousses convulsives, et des phénomènes cérébraux divers du côté du facial, et il apparaît des contractures, si la marche de l'alfectibn est torpide. Le diagnostic, quand il n'est pas guidé par la marche clinique des phénomènes, trouve aujourd'hui un puissant auxiliaire dans la ponction de Quincke.
Thrombose. — Dans la thrombose des sinus de la dure-mère chez les jeunes enfants, presque toute la symptomatologie se restreint à un coma traversé par des convulsions; cela seul, indépendamment des symptômes locaux et de l'anamnèse, exclut la confusion avec les convulsions réflexes. Chez les cnfnnts plus
■iiO ÉLÉMENTS DE SKMÉIOLOGIE INFANTILE
âgés, il existe les prodromes, la céphalée, cl la marche ultéi'ieure du syndrome.
Les convulsions survenant dans les premiers jours, — nous le répétons, — sont presque toujours dues à une hémorrhagie méningienne. 11 suffit de le retenir pour ne pas penser à une échimpsie, sans parler des commémoratifs se rapportant à Taccouchement. Les autres faits dhémorrhagies méningiennes sont rai'es; ils se réfèrent à des complications congestives et d'affections diverses (coqueluche, purpura), et les convulsions y constituent un simple épiphénomène.
Sclérose cérébrale. — Les convulsions, dans la sclérose céi'ébrale ati'ophique, sont presque toujours périphériques au début, et généralisées dans les attaques consécutives. Dans l'étal de mal, il manque souvent le cri et la lacération de la langue. La confusion avec lépilepsie est toutefois possible, au moins jusqu'à ce que se manifestent les lésions de lamotilité. La répétition des convulsions et le fait que lenfant conserve pendanl leur intervalle^ rintelligence et la motilité parfaites, plaident dune façon décisive en faveur de léclampsie dite idiopathique, ou de Lépilepsie.
Tarneurs cérébrales. — Les tumeurs cérébrales, les abcès. Ihydrencéphalie, sont accompagnés de phénomènes qui ne laissent pas confondre les convulsions, qui peuvent apparaître, avec les convulsions sans substratum de lésion des centres. La symptomalogie de ces altérations précédant l'explosion de l'accident convulsif, et la marche de ce dernier, ne permettront pas de doutes.
Syphilis. — Les convulsions dorigine syphilitique ne sont pas rares. « Toute crise épileptiforme, chez les enfants et les adolescents, dit Mauriac, — quelle qu'en soit la modalité, doit faire songer à la cérébrosyphilose héréditaire ». Ces accidents peuvent quelquefois revêtir la forme méningitique.
Les différences entre la méningite tuberculeuse et les accidents méningitiques de la syphilis héréditaire se basent, comme le dit FouRNiER, sur de petites nuances difficiles à fixer. Ainsi, dans la méningite tuberculeuse, les paralysies ouvrent rarement la scène, tandis qu'elles sont plus souvent signalées au début de
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la syphilitique. Dans celte dernière, on observe en général lapyrexie, un cri plaintif et non Indrencéphalique, le pouls régulier ou irrégulier, mais non ralenti, et la respiration revêt rarement le type Chevne-Stokes (L. Stoeber).
Autres maladies. — On rencontre également des convulsions <lans des maladies organiques du système nerveux : méningite, thrombose des sinus de la dure-mère, hémorragies méningiennes, scléroses cérébrales, tumeurs cérébrales, hydrencéphalies. Dans tous ces cas, il existe d'autres symptômes concomitants. La téphro-myélite antérieure débute peu souvent par des convulsions.
5'^ Empoisonnement. — On observe encoi"e les convulsions dans des empoisonnements : oxyde de carbone, urémie.
0*^. — Par suite de causes mal définies : scrofulose, émotions.
T\ — Dans le traumatisme.
Après l'âge de quatre ans, des attaques convulsives indiquent presque toujours lépilepsie. On doit rechercher alors les équivalents psychiques du mal comitial et les autres symptômes de la maladie.
8°. — On observe finalement des convulsions dans létat morbide si mal défini, qu'on a appelé le méningisme. Les caractères différentiels entre le méningisme et la méningite sont les suivants :
