CHAPITRE X

SAXr. ET LYMI'lli:

I d. — SaN(; ■

L'élude du sang chez l'enfanl, se l'ail en employant les mêmes procédés que chez ladulte, cl qui sont du ressort de la propédeutique générale. Il existe, cependant,, en ce qui concerne l'anatomie et la composition du. liquide sanguin dans le jeune âge, quelques différences que nous allons indiquer sommairement.

Densité. — La densité moyenne du sérum, cliez rudulle. est égale à 1.028, approximativement. Le poids spécifique du sang atteint son maximum au moment de la naissance, c'est-àdire, 1.066 (Lluvd-.Iones).

ScHEREXziEs sigualc les chifl'res de 1.054,3 à i. 062,7 pour le poids spécifique du sang du nouveau-né et de 1,021 à 1.024,0 pour celui du sérum. Dans les deux premières années de la vie, ScHLEsixGKRa trouvé les chiffres de 1.026 à 1.031 pour le sérum, et de 1.048 à 1.0:j2 pour le sang. Entre 2 et 6 ans, le même auteur estime au chiffre de 1.042 à 1.056 le poids spécifique du sang.

D'une manière générale, on peut dire que la densité du liquide sanguin atteint son maximum chez le nouveau-né, qu'elle diminue dans les premières semaines jusqu'à l'càge de trois mois, quelle augmente un peu à 6 mois, et quelle se maintient ensuite stationnairc jusqu'à l'âge de 2 ans, après lequel survient une augmentation.

064 KL h: M EXT s DE SKMÉIOLOGIE INFANTILE

11 y a ensuite une nouvelle période de plateau jusqu'à la puberté, époque d'une nouvelle augmentation. Voici, c\ ce sujet, quelques chiffres approximatifs :

-Nouvoau-no l.Oôi ii 1.066

, .. ... , , \ gan;ona 1.048

Jusciu a 1 aee de deux ans , Y-,, , a.-i

'■ " ( hlles 1.0d:2

A partir de deux ans 1.01)2 à 1.054

Ces variations de densité ne dépendent pas de linduence de la richesse globulaire; elles sont en raison directe de la teneur en hémoglobine (HAMMERSCHLA(i).

Lactescence. — La lactescence physiologique du sérum, particulière aux animaux allaités, est également physiologique rhez les nourrissons.

Couleur. — La couleur du'sang se montre particulièrement foncé dans les premiers jours de la vie.

Coagulation. — Le sang du nouveau-né a une grande tendance à la coagulation, bien que ce phénomène s'effectue lentement, par suite du retard dans la destruction des leucocytes (Krûger). La quantité de fibrine dans le liquide sanguin de l'enfant de 3 ans est de 4e'-,20 pour 1000, et de 2e'\90 chez l'enfant de 9 ans (Berggrûn), tandis que chez ladultc elle est de 2 à 2 grammes et demi.

Pouvoir bactéricide. — Le sérum de lenfant possède un grand pouvoir bactéricide.

Hématies. — Le nombre dhématies du nouveau-né est toujours supérieur à celui de ladulte; tous les observateux's sont d'accord sur ce point. 11 varie de 4.340.000, au minimum, à 0.206.000 ou même 6.700.000, au maximum. D'après Gundouix, pourtant, ce dernier chiffre ne serait qu'une moyenne. Havem en a trouvé 5.360.000; Scherenzies, 5.565.000; Otto, 6.150.000; ScHiFF, 5.825.425.

SAN G ET LYMPHE o6l)

Cette hvperglobulie se réduit progressivement, suivant des oscillations irrégulières (Schiff), du deuxième au septième jour. Quand l'enfant a deux ou trois mois., il existe une moyenne de quatre millions à quatre millions et demi d'hématies (Audeoud), chiffre qui se maintient jusqu'à la puberté, âge auquel est atteint le chiffre de l'adulte .

Les hématies du nouveau-né présentent des particularités signalées par IIayem, Silbermaxx, Scherexzies, Woyxo-Oranky et HocK. La caractéristique du sang dans cette période de la vie consiste, selon le premier de ces observateurs, dans les oscillations par nychthémère du nombre des hématies; dans la forme des corpuscules ; dans la composition anatomique du sang. Les macrocytes sont plus grands et les globules sont plus petits que chez l'adulte : les déformations globulaires plus fréquentes que chez ce dernier, les érythrocytes, étant plus sensibles aux réactifs et se distendant démesurément, sous l'effet de l'imprégnation des liquides; l'hémoglobine moins fixe, le stroma des hématies moins abondant. On trouve dans le sang du nouveau-né des ér^throblastes et des myélocytes (IIock) ; les premiers persistent pendant quatre ou cinq jours et apparaissent dans des anémies peu graves, si l'enfant a moins de cinq mois (Luzet) ou même chez des enfants non anémiques (Schlesixger et Hock).

Leucocytes. — Tandis que chez l'adulte on compte 6.000 leucocytes par millimètre cube, ce chiffre peut être double et même quadruple chez le nouveau-né. Cette leucocytose, par les cellules polynuclées, augmente un peu dans les premières vingtquatre heures; elle descend au minimum (6.000), dès que l'enfant subit la chute normale du poids.

Au bout du premier septénaire, les leucocytes reviennent à leurs conditions numériques normales, qui se rapprochent de celles de l'adulte, quand l'enfant arrive à l'âge de 3 ans. Dans l'enfance, on peut calculer le nombre des leucocytes entre 10.000 à 12.000 par millimètre cube, ainsi distribués :

Groupe lymphogène d'EuancH, 32 p. 100.

Groupe spléno-myélogéne, 63 p. 100, c'est-à-dire sur 100 cellules du groupe, 23 mononucléées 43 polynucléées et 34 à

noyau polymorphe (Fischl) : cellules éosinophiles 5 p. 100.

Ces cellules éosinophiles peuvent se pi'ésenter jusque dans la proportion de 19 p. 100, principalement dans la seconde enfance.

Les deux caractéristiques des leucocytes, dans le jeune âge, peuvent se résumer comme il suit : i° leur augmentation, relativement à ceux de Tadulte, est due surtout aux lymphocytes et aux cellules polynucléées les premiers, trois fois et les secondes deux fois plus abondants que dans la période avancée de la vie; 2° la métamorphose leucocytaire suit une ligne inverse de celle de l'adulte : chez ce dernier les vieux éléments ne manquent pas : dans l'enfance les leucocytes se conservent davantage à Tétat jeune.

Sodixim et potassium. — Le sang du nouveau-né contient plus de sodium et moins de potassium que celui de l'adulte; plus de chloi'ures que ce dernier.

Hémoglobine. — La quantité d'hémoglobine s'élève à 15 et à 16 p. 100, au lieu de 14 p. 100, comme chez l'homme. Elle diminue ensuite et atteint son minimum entre trois moi.i; et cinq ans, espace de temps pendant lequel on a signalé la proportion de 8e'',4 par 100 grammes de sang. Après l'âge de b ans la quantité d'hémoglobine augmente jusqu'à la puberté, où elle atteint le chiffre de l'adulte.

On peut calculer pour l'enfance 10 à 14 grammes d'hémoglobine par 100 grammes de sang, mais il est à observer qu'il y a dans la teneur de cette substance des variations individuelles très fi'équentes, qui peuvent se produire dans une seule journée, par suite de la suractivité des échanges organiques chez l'enfant (Schiff).

Parmi les variations du sang infantile, il faut signaler d'abord celles qui se produisent chez les prématurés.

Sang chez les prématurés. - Le nombre des leucocytes est moindre chez ces derniers que chez les enfants à terme.

Cette diminution, correspondant aux modifications physiologiques du poids, a lieu plus tard et n'atteint pas consécutive-

ment le chiffre des leucocytes des nouveau-nés normaux. La quantité absolue, ainsi que la quantité relative de leucocytes, est également moindre chez les prématurés, c'est à-dire que le sang, comme il était à prévoir, est chez eux plus jeune (Gundobin). Plus tard encore, le liquide sanguin n'acquiert pas, chez les prématurés, la même quantité de leucocytes que chez les enfants à terme.

Importance de Texamen du sang. — L'examen du liquide sanguin a de l'importance en pédiatrie, non seulement au point de vue des anémies dites essentitdles, mais encore en ce qui concerne toutes les anémies secondaires et le diagnostic de la malaria.

Les anémies de la première enfance sont accompagnées, ou non, de mégalosplénie, selon la classification de Luzet.

Anémies sans mégalosplénie. — Dans le second cas, l'examen hématique fournit les données suivantes :

Densité I 038 à 1 048

Hémoglobine .50 à 25 p. 100

Erythrocytes, de 3 millions et demi à 926 000

Poikilocytose abondante.

Valeur globulaire, 0,60 à 0,75.

Leucocytose par des cellules polynucléées et éosinophiles. Leucocytes : erythrocytes — 1 : 115 ou 180, ou simple diminution d'hématies.

Anémies avec mégalosplénie. — Dans les anémies avec mégalosplénie on trouve :

Densité 1 038 à i 0i3

Hémoglobine oO à 10 p. 100

Erythrocytes 2 000 000 à 1000 000

Poikilocytose légère.

Valeur globulaire, 0,45 à 0,75 ou même 1,2.

Erythroblastes jusqu'à 2 500 par millimètre cube.

Leucocytose modérée, lia 20 000.

Leucocytes : hématies : :: 1 : 80 ou l : 155.

'o68 ÉLÉMENTS DE SÉMÉIOLOGIE INFANTILE

Dans l'un et l'autre de ces deux types d'anémie, on doit recliercher avant tout, les caractères différentiels cliniques de la syphilis, du rachitisme, de la malaria. Il arrive aussi fréquemment que les anémies de la première enfance succèdent k des désordres digestifs. Létiologie par Ihérédité et par l'ankylostomiase est moins fréquente.

Anémies de la seconde enfance. — Dans les anémies intenses de la seconde enfance, états consécutifs à des infections, à des maladies débilitantes, on trouve :

Densité 1,040

Hémoglobine 40 p. 100

Erythrocytcs 2à2 millions 1/2

Quelquefois poikilocytose.

Erythroblastes dans des formes très graves. Leucocytose par des cellules éosinophiles et des leucocytes polynucléaires, ou simple diminution d'hématies.

Chlorose. — Dans la chlorose, maladie qui n'appartient pas proprement à la pédiatrie, puisqu'elle apparaît, en règle générale, dans la puberté, bien qu'on ait signalé quelques rares cas chez des enfants (Comby), l'analyse du sang fournit les résultats suivants :

Densité 1 025 à 1 035

Hémoglobine oO à 30 p. 100

Erythrocytcs (pùleur notable). . . . 2 1 2 à 4 millions

Polychromatophilie, poikilocytose dans les cas gi*aves; microcytes et macrocytes.

Erythroblastes (par crises), quelquefois des normoblastes, de rares microblastes et gigantoblastes.

Pas de leucocytose, en général, s'il n'y a pas de complications. En des cas très graves, excès de lymphocytes.

Anémie pernicieuse. — Dans le sang de lanémie pernicieuse on trouve :

Densité l 030

Hémoglobine 40 à 4 p. 100

Erytbrocyles ((luelquel'ois pâles) de2 à 1 mil. ot même 300.000

Poikilocytose.

Normoblastes , microblastes , gigantoblastes et poikiioblastes.

Leucocytose normale ou en excès, parfois de bon pronostic. Lymphocytes augmentés, quelquefois des myélocytes.

Anémie pseudo-leucémique. — Dans l'anémie pseudoleucémique des enfants (Jaksh), les caractères hématologiques du sang sont les suivants :

Densité : 1 038 à 1 035; hémoglobine : 50 à 25 p. 100, mais quelquefois en quantité si faible qu'il est impossible de la doser.

Erythrocytes : de 3 à 1 million ; ils ne s'empilent pas, ils flottent.

Poikilocytose ; microcythémie ; érythroblastes; normoblastes; mésoblastes et mégaloblastes, les deux derniers de beaucoup de valeur (Hayem, Luzet, Alt et Weiss).

Leucocytose réelle, de 50.000 à 100.000. B : R : : 1 : 44 à 1 : 9. Cellules mononucléées, peu de cellules éosinophiles.

Adénie. — Dans l'adénie (maladie de Hodgkix, pseudo-leucémie, lymphadénie aleucémique ganglionnaire) le sang ne révèle rien de spécial pendant la première période, mais dans la période avancée on observe les caractères généraux des adénies ; éi'ythrocytes, de 4 à 2 millions ; hémoglobine réduite ; leucocytes, généralement en quantité normale. Il peut apparaître des lymphocytes augmentés ou des cellules oxyphiliques. Coagulabilité diminuée.

Leucémie. — Dans la leucémie, le liquide sanguin prend des caractères importants pour le diagnostic. Il est visqueux, couleur de lie de vin, et perd sa coagulabilité avec les progrés de la maladie.

Le trait saillant consiste dans l'augmentation absolue de leucocytes, augmentation supérieure à celles d'autres anémies.

D'après Hayem, le chiffre de 70.000 par millimètre cube in-

570 ÉLÉMENTS DE SÉMKIOLuGlE INFANTILE

clique la leucémie. Sur ces leucocytes, on compte selon Morse, cité par Audeold ;

Lymphocytes 22 p. 100

Grandes cellules mononucléées 7 p. 100

Myélocytes 20 p. 100

Cellules polynucléées 46 p. 100

Cellules éosinophiles 5 p. 100

En outre de ces données, on observe les suivantes :

Densité 1,032 à 1.049

Erythrocyles (pâles) 2 1 2 à 3 millions

Poikilocytose et polychromatophilie.

Quelquefois des normoblastes, mais les microblastes, les gigantoblastes et les poikiloblastes appartiennent davantage à l'anémie pernicieuse (Taylor).

Séméiologie des anémies. — En dehors des caractères hématiques les anémies peuvent être considérées ;

1° Lésions qui les accompagnent. — Dans l'anémie légère, les organes abdominaux ne sont pas compromis; la mégalosplénie apparaît dans les degrés les plus avancés.

La rate énorme et dure appartient à l'anémie pseudo-leucémique de Jaksh, et à la leucémie on rencontre en outre ces symptômes, la tuméfaction des ganglions et Ihépatomégalie, caractères qui existent également dans la maladie de Hodgkix, à laquelle il manque la leucocytose particulière à la véritable leucémie.

A lanémie pernicieuse appartiennent la fièvre (commune aux périodes avancées des anémies), les hémorragies rétiniennes et sous-cutanées, la diarrhée.

2*^ Époque de l'apparition. — La chlorose est propre à la puberté et aux filles ; l'anémie pernicieuse est rare, même chez les individus de la seconde enfance. L'anémie infantile pseudo-leucémique se présente dans les deux premières années, où les formes d'anémie mégalosplénique sont les plus communes. La maladie de Hodgkix s'observe en général dans la

seconde enfance, tandis que la leucémie se rencontre indiiïéremment dans les premiers joui's de la vie.

Classification des anémies. — La classification de Moxti pour les anémies secondaires de l'enfance, est la suivante :

. Syphilis.

Congénitales J Tuberculose.

Autres affections.

Hémorragiques . ' ^'origine ombilicale, etc. ( Purpuras.

Maladies organiques, Tuberculose.

Syphilis.

. ^ , Rachitisme.

Acquises . . ^ | Maladies gastro- intestinales.

Générales < Septicémies,

I Post-infectieuses.

I Autrition insuffisante.

Hygiène défectueuse.

1 Néphrite.

\ Néoplasmes.

Les études de Loos et de Schiff ont montré la valeur de l'examen hématologique dans la syphilis héréditaire. La polychromalophilie a été signalée par le premier de ces observateurs. ScHiFF, confirmant ces vues, a démontré la fréquence de l'anémie avec oligocythémie et oligochromémie. Cette dernière survient après la disparition des éruptions; l'hémoglobine augmente quand l'oligocythémie est peu prononcée ; la quantité des leucocytes ne présente pas d'altération.

SyphiHs. — La présence de l'anémie, principalement avec mégalosplénie, dans les premiers temps de la vie, doit faire rechercher l'origine syphilitique et les stigmates de la maladie. Alors même que ces stigmates n'existeraient pas, il ne faut pas • abandonner cette étiologie, attendu que K.u.zknsïeix a démontré la possibilité d'une anémie, comme symptôme parasvphilitique dans la première enfance. Dans ce cas, à côté du coryza sec, du spasme de la glotte ou de convulsions, de mégalosplénie. d'hé-

patomégalie (avec ascite ou un gros ventre avec lacis veineux) dec atharre enlérique ou de catarrhe bronchique, à cote de quelques-unes, ou de la ph.part de ces manifestations, on en observe d'autres dans la constitution du sang. Il y a leucocytose réelle, avec des myéloplaxes, et réduction dans le nombre d'erythrocytes, avec apparition d'érythroblastes, de macrocytes et de microcytes. A la simple vue, les enfants sont pâles, et cette pâleur peut devenir extrême.

Rachitisme. - Le poids spécifique du sang augmente dans l'anémie rachitique (Hock et Schlesixger), où l'on remarque également une légère augmentation des leucocytes. Les hématies en général, ne souffrent pas, tandis que se redmt la proportion de l'hémoglobine, oligochromémie signalée par