C. — La mélancolie anxieuse
D. — La mélancolie avec stupeur.
A. — Mélancolie sans délire. — C’est l’ébauche de l’affection.
Mou..., âgé de 52 ans, polisseur sur granit, vu à la consultation de Bicêtre, le 29 janvier 1900.
Antécédents donnés par le malade lui-même. — Père mort de fièvre typhoïde à 40 ans. Caractère emporté. — Mère morte d’un cancer utérin à 60 ans. — Deux frères et une sœur, tous très nerveux.
Antécédents personnels. — Variole à 7 ans, sans suite appréciable. A partir de 20 ans, maux de tête, à la manière des migraines, durant un jour et revenant très irrégulièrement, en moyenne tous les deux mois.
Marié à 24 ans. Cinq enfants vivants, tous très nerveux. Deux enfants morts de méningite.
Pas de trace d’alcoolisme.
Son métier le fatiguait beaucoup.
Gros chagrins il y a deux ans, déboires dans son travail, ennuis pour des dettes.
Déôut. — Très insidieux. Le malade, qui était contrarié, ne pouvait faire.bonneur à ses affaires. Cela le chagrinait beaucoup. Petit à petit est devenu tHste, ne voulait plus revoir ses amis ; il aimait à penser tout seul à sa situation très mauvaise. Il avait cependant le désir de vivre mieux, mais sans en sentir la force.
Il se sentait contrarié autant de ses ennuis vrais que de la crainte de ne pouvoir sortir honorablement de sa misère. Il était inquiet de voir ses affaires péricliter, de penser que ses enfants ne pourraient se suffire.
Au début, ces idées étaient passagères. Maintenant elles continuent toute la journée. Le jour il cherchait l’isolement; il ne dormait pas la nuit, toujours
MÉLANCOLIE
poursuivi par ses craintes. Dès le réveil, il pensait à ses affaires. Il dormait très peu. Au début, il avait des cauchemars où il voyait tout pei’du, les affaires qui le contrariaient, parfois une de ses filles en deuil devant lui.
Le malade a maigri beaucoup (10 kilos en un an). Il finit par ne plus avoir envie de manger. Son angoisse morale s’accompagne parfois d’angoisse physique, oppression, un peu de conslriction thoracique.
Durant tout l’examen, le visage du malade apparaît triste, morne, les yeux sans éclat, les traits allongés, répétant sans cesse sa tristesse, son impuissance à sortir de sa situation, ses craintes pour l’avenir, son ennui de ne pouvoir tenir sa place de chef de famille, ses craintes de passer dans son quartier pour un homme sans honneur; l’impossibilité où il se trouve de changer de situation, autant par manque d’entrain personnel que par défaut de circonstances favorables; la tristesse de se sentir malade, do penser que sa situation précaire a créé sa lamentable impuissance. Parfois il espère quelques instants pouvoir changer de situation, mais bientôt il est repris de l’idée qu’il ne le pourra pas.
Ce. malade a donc, après une tristesse légitime, une tristesse illégitime, pathologique, installée lentement, puis arrivée à une période d’état, avec dépression et sentiment d’impuissance volontaire; il y a exagération des craintes naturelles que lui inspire 1 état de ses affaires, avec angoisse précordiale, insomnie, dénutrition prononcée. On ne peut pas dire qu’il y ait délire à proprement parler. Il y a en même temps reconnaissance de l’affection, mais sans que le malade puisse apprécier pleinement l’exagération de ses craintes pour l’avenir.
C’est quelque chose de très voisin de la neurasthénie, avec cette différence que dans celle-ci la douleur morale est beaucoup moins marquée; il y a confusion « consciente » des idées et enfin des stigmates physiques plus accentués : douleurs de tête permanentes, craquements à la nuque, rachialgie, etc.
B. — Mélancolie avec délire. — Celle-ci est beaucoup plus complexe.
Mélancolie. Délire d’aüto-accüsation. Tentative de suicide. — L’H..., âgée de 29 ans, couturière, entrée le 7 décembre 1898 â la Salpêtrière.
Renseignements donnés par la mère. Mère impressionnable. Père mort d’une fluxion de poitrine. Une sœur bien portante. Pas d’antécédents nerveux ou mentaux notables.
Antécédents personnels. — Bonne santé habituelle, mais toujours maigre. Bougeole en bas âge. Règles à U ans. A toujours souffeid au moment des règles; chaque période s’accompagne de vomissements alimentaires, diarrhée, crampes, céphalée (depuis février pas de règles).
Caractère doux, concentré. Pas parleuse. Travailleuse. Très impressionnable : jamais de crises de nerfs.
MÉLANCOLIE
Couturière.
Début. — Au mois de janvier 1898, fatiguée, elle cesse son travail pendant huit jours sur le conseil d’un médecin. Elle est soignée pour anémie-chlorose.
Violente émotion à cette date ; la mort d’une voisine amène chez elle un tremblement nerveux, des pleurs, une grande tristesse.
Elle reprend son travail et sa mère n’a noté aucune modification d’allure.
En février et mars, elle consulte à Beaujon; on la trouve chloro-anémique : « elle dit au médecin qu’elle a des idées noires » ; il lui vient « des taches noires sur les jambes, qui disparaissent en un ou deux jours ». Elle continue de travailler jusqu’au 13 août. Pendant ce laps de temps la mère ne note rien.
En août, elle cesse volontairement son travail de couturière : <c Je ne peux plus travailler » est la seule explication fournie. Elle reste assise sur sa chaise toute la journée, les mains croisées, sans parler, mangeant très peu, maigrissant beaucoup. Constipation. Les digestions semblent bonnes. Elle est de plus en plus taciturne. Le peu de paroles qu’elle prononce indique un dégoût profond de la vie. « Quand je serai morte, quelle délivrance! »
(c Je veux en finir ! »
« J’ai peur de la misère. »
Elle incite sa mère à se suicider.
Elle prévient qu’elle ne rentrera pas le soir, car elle sera morte (la mère n’y croit pas).
Elle dit: « Je suis Mche, je n’aurai pas le courage de le faire. » Elle pleure souvent en regrettant de ne pas travailler : elle ne peut pas travailler « parce qu’elle ne comprend pas ce que sa patronne lui explique ». Sa famille va tomber dans la misère : « elle est bien coupable. » Le regret du travail domine ses autres regrets; elle se préoccupe de ne plus être réglée. « Je suis perdue; autant en finir. »
Education religieuse, mais pas d’idées religieuses délirantes. « Je ne peux pas prier, dit-elle; si j’avais continué d’accomplir mes devoirs religieux, je ne serais peut-être pas comme cela ; c’est le bon Dieu qui me punit. » Les rapports avec sa famille ne sont pas modifiés.
Une seule tentative de suicide il y a six semaines ; elle se fait une égratignure au cou avec son couteau, mais s’arrête d’elle-méme. Cela avait eu lieu pendant la nuit et le matin elle montre l’égratignure à sa famille.
8 décembre. — L’H... est triste, sa physionomie et son attitude expriment à la fois la tristesse et la résignation ; elle est docile, et reste affaissée dans son lit où on la confine pour le traitement. Elle ne parle pas à ses voisines. Quand on l’interroge sur les causes de sa tristesse, elle répond à voix basse, lente, monotone, quelle ne peut plus travailler, car elle ne comprenait pas ce' que sa patronne lui expliquait. Sa famille va tomber dans la misère, elle est bien coupable.
« Je suis perdue, autant en finir; je ne peux pas prier; si j’avais continué d’accomplir mes devoirs religieux, je ne serais peut-être pas comme cela, c’est le bon Dieu qui me punit. »
État gastrique. Maigreur.
Je n’ai suivi cette malade que pendant quelques jours. J’ai appris par la suite qu’elle était sortie guérie au bout de six mois.
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Dans celte observation, l’affection est beaucoup plus complète douleur morale, résignation, docilité, sentiment et regret de ne plus éprouver les sentiments religieux qu’elle devrait avoir (elle ne peut plus prier), dégoût de la vie, idées et tentative de suicide, ralentissement psychique, perte de la volonté, idées d’auto-accusation, de punition, craintes de l’avenir; incapacité de travailler normalementpar suite de toutes ces modifications mentales qui aboutissent à la concentration de la pensée sur un seul point, la douleur morale et son interprétation par les idées délirantes secondaires; dépression motrice; enfin état somatique: amaigrissement, embarras gastrique, insomnie. Le tout s’est installé lentement à la suite de fatigues et d’une violente émotion. Guérison au bout d’environ seize mois de durée, car le début remontait au moins m dix mois auparavant. ^ ,
Mélancolie avec délire hypocondriaque. — C’est une variété demélancolie délirante dans laquelle les idées hypocondriaques, fréquentes dans la mélancolie ordinaire, prennent un développement prépondérant. On va voir un exemple d’idées hypocondriaques chez un mélancolique anxieux.
G. — Mékncolie anxieuse. — La mélancolie anxieuse est caractérisée par la présence constante d un sentiment ou sensation spéciale de crainte, d’angoisse, qui n’apparaît que par paroxysmes dans la mélancolie ordinaire. Cette anxiété amène une réaction, intellectuelle et motrice, caractérisée par l’excitation intellectuelle circonscrite et l’agitation monotone automatique. Le malade Vau..., déjà cité souvent, va nous en fournir un bon exemple.
Vau..., employé de commerce, entré à Bicêtre pour la première fois le 21 novembre 1906 à l’âge de 51 ans, sorti le 23 juin 1907, rentré de nouveau le- 27 août 1909, sorti le 30 décembre 1909.
Renseignements donnés par la femme.
Un oncle maternel avait de la folie des persécutions ; une sœm- a eu a la suite d’une émotion une « forme de mélancolie triste », a3o ans.
Jamais d’excès de boisson, très bon employé.
11 y a treize ans, il a eu brusquement une perte de connaissance à la suite ■ de laquelle il reste paralysé du côté gauche et parle difficilement pendant deux mois. Le médecin dit que c’est une congestion cérébrale.
Trois enfants morts; l'un de convulsions, les deux autres de méningite.
Depuis un an, il a des ennuis de famille qui ont débuté par le départ de son fils au régiment. Depuis un certain temps, il dort mal et ne sait où il est. lorsqu’il se réveille. 11 se trompe dans son travail. 11 y a un moisson état s’est aggravé : il craint d’être ruiné, de mourir, sans dire comment; il fait deux tentatives de suicide, dont une devant sa femme, il cherche à s étrangler-
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avec une ficelle, l’autre fois avec un cordon de caleçon; il essaye aussi de se jeter par la fenêtre. 11 reste quatre jours sans manger, disant qu’il y a du poison dans le lait qu’on lui offre ; il regrette de ne pas avoir été assez ferme avec ses enfants.
On le purge, par ordre d’un médecin, avec de la magnésie : il se croit empoisonné, il a eu une explosion dans le ventre, la moitié de son corps est décomposée et il ne veut pas que sa femme l’approche.
A Sainte-Anne il dit à sa femme qu'on va l’arrêter parce qu’il a usurpé la place qu’il occupe.
£2 novembre 1906. — Air plus vieux que son âge, très anxieux, vois basse, hésitante, monotone ; il reste assis sur sa chaise en tortillant ses doigts. Il dit avoir eu les hoyaux détruits par une explosion; il ne sait pas ce qui va lui arriver. Langue sahurrale. L’examen est très rapide ce jour-là ; on envoie le malade au lit immédiatement.
27 novembre 1906. — Voix basse, lente, hésitante, regard inquiet. Anxiété.
D. — Ça va mieux, monsieur Vau.. . ?
R. — Oui.
D. — Et les intestins, comment vont-ils ?
R. — Ça va tout doucement.
D. — Qu’est-ce qu’ils ont, ces intestins ?
R. — Ça me serre dans l’estomac.
D. — Pourquoi ? 11 y a eu explosion du purgatif ?
R. — On m’avait donné une purge, ça a fait explosion dans l’intérlem-. En allant sur le vase, ça a fait comme une explosion. Je ne vais plus à la selle du tout.
D. — Depuis quand ?
R. — Depuis quinze jours.
D. — Du tout ?
R. • — Non, monsieur.
D. — A quoi attribuez-vous ça ? pourquoi n’allez-vous pas à la selle ? Est-ce que vos boyaux sont détruits ?
R. — Je ne sens plus rien dans l’estomac.
D. — Qu’est-ce que ça veut dire? que vous n’avez plus d’estomac?
R. — Je pense que oui.
D. — Vous mangez tout de même ?
R. — Oui, mais ça reste là.
D. — Vous aviez dit à votre femme qu’on allait venir vous arrêter?
R. — Non.
D. — De quoi êtes-vous inquiet ?
R. — J’ai toujours peur qu’il me soit arrivé quelque chose.
D. — Croyez-vous que c’est un empoisonnement ?
R. — C’est un accident.
D. — Dû à quoi ?
R. — Parce que depuis longtemps j’avais les nerfs contractés.
D. — Avez-vous les organes détruits ?
R. — Je ne sens plus d’estomac.
D. — Et votre cœur fonctionne-t-il ?
R. — Oui, sans ça je ne serais pas ici.
MÉLANCOLIE
D — Croyez-vous c[ue si vos organes étaient détruits, vous seriez encore ici ?
Il y a quelque chose de pas naturel.
D. — C’est votre imagination.
R. —Non, non.
P) — Et pour l’avenir ?
R. — (soupire et remue continuellement sur sa chaise) Je crois que je vais mourir avec ça.
R. __ C’est votre imagination qui est malade.
E. — Non.
R. — Tenez-vous à voir votre femme ?
R. — Je n’ai pas de motif, ce n’est pas la faute de ma femme; je ne tiens pas cependant à la voir.
Poids : 60 kilos 500.
Sdécembre 1906. — Dit qu’il va mieux; mais soupire encore et a l’air inquiet Dit qu’il dort bien. Les intestins ne fonctionnent pas ; ils font mal (montre 1 épi-
^'^Conjonctives jaunes; démangeaisons. Dit qu’il a eu ses matières blanches comme du lait il y a trois semaines, un mois.
Poids : 57 kilos 500.
te décembre 1906. — Le malade est toujours anxieux; il passe son temps à plisser et à déplisser son drap et lorsqu’on lui en demande le motif, il dit que c’est parce qu’il est énervé.
Les réponses sont très lentes et le plus souvent les questions restent sans réponses.
Aujourd’hui, il dit qu’on va l’arrêter, mais refuse d’en donner la raison, de même lorsqu’il dit qu’il est bien coupable.
A la fin de ce court entretien, le malade ajoute : « Je suis empoisonné et je souffre. »
23 décembre 1906. —Le malade est toujours très anxieux; ilpousse de longs soupirs, regarde inquiet à droite et à gauche, plisse et déplisse constamment son drap.
Dit de temps à autre : a Oh ! mon Dieu ! mon Dieu ! on va m’arrêter! » sans s’expliquer plus.
26 décembre 1906. — Le maladegémitconstamment, et dit : «Oh 1 mon Dieu ! oh! Seigneur !» pendant toute la durée du bain d’une heure, qu’il prend chaque jour depuis le 22 novembre. Même état anxieux.
En sortant de la salle de bains, et reconduit par le garçon jusqu’à la porte de la salle, le malade, au lieu d’entrer, monte l’escalier jusqu’au palier du deuxième étage.
28 décembre 1906. — Par deux fois, il a voulu se jeter dans la cage de l’escalier;il avait enjambé la balustrade, lorsqu'on vint pour le retirer; la deuxième fois il avait les deux jambes dans le vide, étant assis sur la rampe. Le garçon a failli tomber dans la cage, avec le malade, en voulant le retenir. Après sa tentative le malade est ramené dans la salle, très ému; la face est très pâle, les yeux expriment une extrême angoisse. Il pousse de longs soupirs, paraît anhélant, et regarde de tous côtés avec inquiétude.
Suppression du bain journalier.
3 février 1907. — Poids : 56 kilos.
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19 février 1909. — 58 kilos.
21 mars1907. — 67 kilos. Semble très amélioré. Reconnaît qu’il a été très malade, mais qu’ actuellement il est sauvé.
Raconte convenablement ce qu’il a ressenti pendant son délire; il doit en faire une relation écrite au médecin.
Le malade manifeste une nervosité excessive (qui, dit -il, lui est habituelle), ■et une certaine exubérance dans le langage et les manières.
10 avril 1907. — Le malade paraît revenu à la normale. S’occupe dans la rsalle.
10 mai 1907. — Passé en chirurgie, pour ablation urgente d’hémorroïdes.
16 mai 1907. — Opéi’é. Anesthésié au chloroforme.
20 mai 1907. — Inquiétude passagère à la suite de l’opération. Faciès pâle ■et soucieux. Sa femme craint une rechute.
25 mai 1907. — Le malade a conscience qu’il vient de traverser une période •critique, qu’il attribue aux souffrances consécutives à l’opération et à la constipation. Paraît revenu à son état normal.
10 juin 1907. — Rentré dans le service. Va très bien.
17 juin 1907. — A la suite de l’opération qu’il a subie, le malade recorinaît avoir eu une crise d’anxiété qui a daré quatre jours, mais il dit n’avoir pas eu les idées qu’il avait ii son entrée dans le service; il s’ennuyait et se trouvait très énervé.
23 juin 1907. — Considéré comme guéri, mais très vieilli et peut être affaibli intellectuellement. — Exeat.
Le traitement avait consisté en bain tiède quotidien, repos au lit absolu, lait et œufs, laudanum à doses croissantes jusqu’à C gouttes, puis décroissantes.
A passé de 60 kilos 500 à plus de 67 kilos.
11 janvier 1909. — (Note du surveillant M. Colon.) « Lorsque M. Vau... -vint nous voir, il y a environ trois semaines, il se plaignait de douleurs stomacales et intestinales qui lui causaient beaucoup d’inquiétude; il crai- ,gnait un cancer ou un ulcère de l'estomac. Son faciès reflétait ses préoccu- (Pations sur son état de santé.
« La face était pâle, et les sourcils froncés. Après avoir demandé un traitement à l’interne du service, qui lui prescrivit le régime lacté, il s’en revint chez lui,
« Hier il est de nouveau venu nous voir et nous annoncer qu’il allait tout à fait bien. Mais à sa précédente visite, plusieurs infirmiers du service eurent l’impression très nette qu’il préparait une nouvelle crise de mélancolie. » Renseignement fournis par sa femme, le 13 septembre 1909. — Depuis sa sortie de Bicêtre, le malade eut quelquefois des périodes très courtes d’énervement avec préoccupations hypocondiûaques, néanmoins, il put conserver son emploi. Son patron ayant voulu même lui donner un emploi plus rémunérateur, le malade accepta, par crainte d’être accusé de mauvaise volonté, mais avec l’idée qu’il ne pourrait pas faire le travail.
Il persista cinq jours à rester dans cette place, mais le dernier jour il eut une syncope, puis rentra chez lui dans un état d’agitation indescriptible, jetant tous les objets à terre, les cassant en s’écriant :
« Je suis perdu ! je suis perdu I je sens que cela va me reprendre, j’ai les intestins bouchés et j’étouffe. Il faut me ramener à Bicêtre I »
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(Depuis cinq jours le malade était sans sommeil et ne mangeait plus.)
Le lundi on lui rendit son ancien emploi, mais là encore, il se croyait constamment surveillé par ses patrons; cet état a duré jusqu’au jeudi, jour où on le ramena chez lui de plus en plus surexcité. Se mettait nu devant ses enfants, s’introduisait l’index dans le rectum, puis, le petit doigt dans le méat, croyant 4ivoir une contraction des intestins, qui les lui nouait, et que ses excréments lui remontaient à la gorge.
Pendant toute cette période, grande anxiété allant jusqu’à l’angoisse, plissait ■ses draps en poussant de longs soupirs, oméga mélancolique.
Le 27 août on le réintègre à Bicêtro, mais le malade, qui était très loquace .chez lui, garde ici un mutisme presque complet.
Sa femme se plaint de l’excitation génitale de son mai-i, qui, outre des rapports bi-quotidiens, se masturbait entre temps, principalement ces derniers temps.
27 août - octobre. — Vau... a eu un deuxième accès comme le précé- ■dent, mais beaucoup moins intense, qui n’a guère duré à Bicêtre que jusque vers le 6 septembre. Il n’y a que des préoccupations hypocondriaques en fait d’idées délirantes.
A ma rentrée de vacances, j’examine de nouveau le malade, et voici ce qu’il m’a lui même raconté :
7 octobre 1909 :
D. — Bonjour, monsieur.
R. — Bonjour, monsieur.
D. — Qu’est-ce qui vous est arrivé de nouveau ?
R. — Ces messieurs (les chefs de sa maison de commerce) m’ont offert une place trop forte pour moi. Je me suis forcé et j’ai été trouver ces messieurs pour leur dire que je ne pouvais plus; ils m’ont engagé à rester. Mais c’était ■:très difficile, car j’étais à la manutention. Je devais me mettre dans la tête des tas de choses. Je me suis surmené un peu.
Dans le mois d’août, j’ai senti des contractions intérieures. Je ne me sentais pas dans mon état normal. J’avais les nerfs qui me faisaient mal. J’avais mal à la tête, mes idées étaient en place. Je ne dormais pas.
D. — Que ressentiez-vous ?
R. — J’étais ennuyé de perdre ma place, mais je n’avais pas peur.
D — Croyiez-vous que vos boyaux étaient bouchés?
R. Oui, j’ai eu ça de nouveau. J’avais l’impression que ma peau se collait ■sui’ mes os. Ce n’est pas naturel .
D. — Combien de temps cela a-t-il duré ?
R. — Une dizaine de jours.
D. — Quand êtes-vous rentré?
R. — .A la fin d’août. Ça a duré dix jours : insomnie, préoccupations, peau ■collée sur les os, les boyaux bouchés.
D. — Vous aviez peur qu’on vous condamne ?
R. — Non, pas comme la première fois.
Vers le 6 septembre, il avait encore des préoccupations hypocondriaques; on ■était obligé de lui donner des lavements et de lui montrer ses matières; il était persuadé qui’il ne faisait rien, que son intestin était bouché, qu’il allait éclater.
A l’entrée, il avait l’air inquiet. Au lit il ne roulait pas ses couvertures.
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R. — Je sens que c’est beaucoup moins fort que la première fois. Au début j’avais des sensations désagréables, quelque chose qui craignait en moi.
Le malade demande à s’en aller le plus tôt possible, mais il ne s’occupe pas encore dans la salle.
Le malade a été mis au laudanum: on lui en a donné seulement XX gouttes par jour.
Le malade va mieux.
Il est préoccupé de ce que peuvent faire sa femme et ses enfants.
15 novembre 1909.
D. — Gomment ça va?
R. — Très bien; j’ai engraissé de 2 kilos.
D. — Et toutes vos idées ?
R. — C’est tout à fait fini : il y a au moins trois semaines que je recommence à travailler.
30 décembre 1 909. — Exeat. Il avait moins maigri que la première fois. L’impression dans les derniers jours de sa convalescence était que le malade avait baissé de nouveau intellectuellement (sénilité prématurée). On a recommandé de lui chercher un emploi moins difficile et moins fatigant.
Les symptômes principaux sont ici : la tristesse, l’inde'cision et la dépression, mais accompagne'es d’anxiété, d’excitation circonscrite, d’agitation monotone et automatique. Il faut bien voir les caractères de cette excitation et de cette agitation. Elles forment pour ainsi dire un îlot au milieu de la dépression générale; elles ne sont pas généralisées comme dans la manie (voir plus loin', elles sont étroitement limitées, puisque les plaintes sont monotones, comme une litanie très restreinte, les idées concentrées sur le même point, loin d’être dispersées comme dans la manie, l’agitation réduite à exprimer l’anxiété et rien d’autre, toujours la même chose. Ceci a lieu même quand l’anxiété atteint son apogée, l’angoisse. Simultanément, tout travail intellectuel normal est presque impossible, la pensée étant absorbée tout entière par la douleur morale, l’attente de quelque chose d’effroyable et les autres idées secondaires de culpabilité, de châtiment et d’hypocondrie. L’attention est fixée et non éparpillée comme dans la manie. Le contraste est frappant entre l’incertitude des idées d’auto-accusation, de châtiment, si vagues, et la certitude des idées hypocondriaques qui tendent d’ailleurs aux idées de négation. Ces paroxysmes d’angoisse amènent à plusieurs reprises des tentatives de suicide, d’abord assez puériles, puis très dangereuses. On remarquera qu’il y a eu une récidive, et même entre les deux accès vrais une ébauche d’accès; c’est que la mélancolie anxieuse est celle qui, une fois apparue chez un indi-
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eaS'
vidu sous l’influence de causes extérieures, a le plus de chancesde réapparaître. D’autre part, l’âge du malade ferait rentrer ces cas dans la mélancolie dite d’involution que Kraepelin admettait dans son avant-dernière édition. Enfin il semble y avoir un peu d’alfaiblissement intellectuel. J. Falret considérait l’apparition de ces accès dans ces con ditions ( Voy . p . G29) comme d’un pronostic peu favorable, la démence vésanique s’installant souvent à la, suite d’un dernier accès, ou l’artério-sclérose venant rapidement compliquer la mélancolie de ramollissement.
La mélancolie anxieuse est appelée par Kraepelin et ses élèvesune forme mixte de folie maniaque-dépressive. Je dirai plus loin ce qu’il faut en penser (p. 638).
D. — Mélancolie avec stupeur. — Je renvoie à l’observation de Cha... R.{p. 220).
Mélancolie chronique. — La mélancolie ne dure que quelquesmois à un an le plus souvent; pourtant il y a des exemples de mélancolie prolongée davantage, jusqu’à plusieurs années, commn le suivant :
Vil-..., âgée de 31 ans, employée, entrée le 28 juin 1898 à la Salpêtrière.
Renseignements fournis par la fille :
Antécédents héréditaires.- Viivesmùàé (vers 50 ans). Mère alcoolique. Frèrede la mère suicidé à 20 ans, par amour ; sœur de la mère suicidée.
Antécédents personnels. — Toujours bien portante, sauf des douleurs articulaires, une fièvre muqueuse à 3b ans. Deux enfants vivants, bien portants. Trois enfants morts en bas âge: un de méningite, deux autres d’affections gastrointestinales.
Début. En juillet 1896 son mari tombe malade ; un peu avant la mort de celui-ci, en décembre 1896, les enfants constatent que leur mère a une attitude un peu bizarre, qu’elle semble par trop concentrer sa douleur. (Le ménage était très uni.)
En février 1897, elle commence à leur dire qu’elle soulfred’un malaise moral, qu’elle ne peut avouer à ses enfants; et cependant l’allure n’est pas extraordinaire : ses enfants ne constatent aucun trouble apparent ni dans son travail, ni dans son état physique. Aucune erreur dans les soins de ménage ; mais quelques erreurs dans son travail journalier de secrétaire (elle cherche des adresses dans le Bottin).
En juin 1897, sans aucun prodrome constatable, elle absorbe 20 à 30 grammes de teinture d’iode pure (?), et puis un grand verre d’eau de cuivre (?) en l’absence de ses enfants. Son fils revient deux heures environ après ; elle lui avoue aussitôt sa tentative et à sa sœur elle dit que le mobile de cet acte est la répugnance qu’elle éprouve à vivre avec ses enfants.
Jamais antérieurement elle n’avait parlé de suicide, et- quand la conversation amenaitce sujet, elle se déclarait incapable de jamais commettre cet attentat trop effrayant.
Chaslin. — Sémiologie. 49
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Depuis cette époque une surveillance est établie et sa sœur ne la quitte pas.
Envie de dormir (?) constante au commencement d’octobre 1897. Pas d’amaigrissement. Aucun trouble physique constaté par ses enfants.
Elle devient de plus en plus sombre et triste : jamais de crises de larmes, mais des plaintes perpétuelles. Elle commence à dire à toute sa famille qu’elle est dégoûtée d’elle. Sa sœur alors, peu intelligente, l’abandonne et la surveillance se relâche. Elle se brouille aussi avec la famille de son mari qui ne comprend pas quelle est malade.
Elle fait une tentative nouvelle de suicide en janvier 1898.
Antérieurement elle avait promis de ne jamais recommencer de tentative, pile reste sans connaissance deux heures. La convalescence est bonne, sans accident, mais la moindre émotion la rend bizarre; le regard devient fixe; elle devient pensive. Elle parle de moins en moins. Toujours envies de dormir de plus en plus fréquentes (?).
La semaine dernière elle avoue avoir avalé des épingles (?)
29 juin. — Elle s’accuse d’être méchante mère, d’avoir détesté toujours une petite fille de 3 ans qu’elle a perdue, d’avoir été mauvaise épouse, de ne regretter nullement lamort de son mari. Elle demande qu’on la rende bonne mère, qu’on supprime cette répugnance actuelle à l’égard de ses enfants.
Quelque temps après son entrée on l’interroge de nouveau :
R. C’est de la méchanceté, c’est malgré moi ! Je voudrais qu’on me guérisse.
D. — Comment voulez- vous qu’on vous guérisse ?
R. — Je ne sais pas; qu’on me suggère! Je ne peux rien faire. Je suis bien coupable, mais bien malheureuse aussi.
D. — Mais ce n’est pas de la méchanceté, c’est de la maladie. Vous alliez mieux à un moment.
R. — Je ne le disais pas, mais je Tai toujours eu (ce tourment).
D. — Dormez-vous?
R. — Oui, mais j’ai comme une fainéantise dans moi. Pourtant j’ai toujours travaillé.
D. — Vous vous croyez bien coupable, mais ce sont des idées.
R. Je voudrais aller à la messe le dimancbe. Ça me ferait du bien. Je voudrais guérir. Qu’on me suggère. Je ne vis plus, je me laisse aller. Quand je pleure ça me fait du bien. Je souffre là au cœur des remords comme quelqu’un qui a fait du mal.
D. — Ça ira mieux. Ayez confiance. Voulez-vous sortir un jour?
R. — Je veux bien, ça me ferait du bien.
D. — Trouvez-vous quelque chose de dérangé autour de vous?
B. — C’est de Tennui tout le temps, il n’y a pas un instant de bon.
D. - 11 faut vous tranquilliser.
R. — Je crois qu’on pourrait me suggérer le bien. Toujours je répète la même chose; il y en a qui sont à se plaindre, mais mes enfants sont si bons pour moi, se font du tort (elle pleure); je ne peux pourtant pas rester comme je suis là. Je voudrais m’en aller chez nous et faire comme autrefois, être heureuse.
D. — Et comment cela est-il venu?
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R. — A la maladie de mon mari.
D. — Est-ce la fatigue ?
R. — Non. Il ne voulait pas qu’on le veille.
Aucun changement jusqu à la fin de 1898, epoque où J’ai quitté le service. Mais j’ai appris depuis qu’elle a été considérée comme guérie seulement en
La malade paraît moins profondément touchée que les autres; il y a un certain degré de reconnaissance que ces préoccupations sont pathologiques, elle se rapproche jusqu’à un certain point du mélancolique sans délire, du moins pendant le temps que je J’ai vue. C’est encore un cas que Kraepelin eût rangé naguère dans sa mélancolie d'involution, puisque la malade a 31 ans; le début a eu lieu très lentement à la suite d’un chagrin. Le père et deux proches parents maternels se sont suicidés, la malade appartient donc à une famille très tarée. Il est curieux que, malgré ses tentatives de suicide, elle ne soit pas arrivée à ses fins.
Folie consécutive à la mélancolie. — A côté de la mélancolie chronique il faut noter ces cas que Cotard avait spécialement étudiés où il y a une transformation ou plutôt un développement d’une folie assez systématique avec peu ou pas de reliquat du délire de la mélancolie, et qui peut présenter des formes différentes, persécution (mélancoliques persécutés de Régis),, hypocondrie, négation, énormité, mysticisme, laquelle folie peut guérir au bout d’un certain temps, même quand elle revêt la forme complexe dite syndrome de Cotard (voir p. 168). Je donnerai un exemple de folie hypocondriaque, avec négation systématique, que je dois à l’amabilité de mon collègue Séglas.
Polie des négations consécutive à une mélancolie anxieuse (1)
M»'X,..,48 ans.
Décembre 1 900. — Ménopause à 46 ans. Début il y a 22 mois: entéro-colite ffluco-membraneuse; la malade était très préoccupée. Accidents qualifiés de neurasthénie. Puis, dès avril, idées d’auto-accusation, d’inutilité, d’incurabdité, de suicide, jusqu’à il y a trois mois. Ces idées ont actuellement disparu et sont remplacées par des idées hypocondriaques constituant un véritable délire de négation. X... est convaincue que les organes sont atteints dans leur structure et leur fonctionnement, que son estomac et ses intestins sont desséchés, que l’assimilation et les excrétions ne se font plus; les poumons ne respirent plus, le larynx ne peut plus permettre l’émission de la voix. Elle est dans un état anormal qui n’est ni la vie ni la mort : elle est une morte dont l’enveloppe matérielle continue à vivre par un mystère inexplicable, en
(1) D’après les notes communiquées parle docteur Séglas.
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dehors des lois de la nature. Cet état est sans remède, il ne peut y avoir determe il ses supplices, elle est condamnée à la souffrance éternelle. Elle demande avec insistance qu’on reconnaisse sous les apparences sa mort véritableet qu’on incinère son corps. Elle refuse de se nourrir, d’aller à la garde-robe; elle refuse systématiquement de parler et ne converse que par écrit. Elle écrit très rapidement, sans hésitations ni ratures. Elle manifeste un esprit d’opposition extraordinaire et, même prise en flagrant délit de contradiction, elle n’en persiste pas moins dans son parti pris de négation systématique ; elle discute, réfute, a un parti pris sur tout. — Pas de démence.
Mimique très expressive, mains jointes, yeux au ciel, ou yeux inquiets et soupirs d’angoisse. Pas de signes de mélancolie ni de troubles somatiques.
Juin '1901. — Mêmes idées hypocondriaques et de négation; mais très, monotones; véritable ronron d’idées très limitées. Ne peut ouvrir la bouche, prétend-elle, et fait mettre le doigt pour le constater. Elle parle, bien qu’elle dise ne pas pouvoir le faire. Elle dit ne pas aller à la garde-robe, mais elle y va dans son lit et, après, dit que ce n’est pas elle, puisqu’elle est morte. Elle neparle que de ses idées. Aucun sentiment affectif. On lui fait faire tout ce qu’on veut, même de la musique, de la déclamation, en lui promettant de lui réduire sa nourriture. Pas d’aspect mélancolique. Esprit de contradiction et mensonge effronté. Elle se met des cailloux, des boutons, de la laine dans le nez pour empêcher de passer la sonde, car on est obligé de la nourrir artificiellement, puisqu’elle se refuse à ouvrir la bouche et à manger.
A'oici, pour terminer, deux passages extraits des nombreuses lettres qu’elle écrit: « .Te suis morte, je vous le répète, aucun de mes organes ne fonctionnent (sic). Qu’on me traite en morte devant votre déclaration médicale et celle du docteur X..., et que, par l’incinération, on arrive à me donner le repos dû à toute créature. Cela au plus tôt, Monsieur, corrigez l’œuvre de la nature qut s'est trompée, qui a laissé une malheureuse en chemin.
(( Votre reconnaissante,
« Celle qui fut Madame X... »
« D’estomac, de cœur, de poumons, de circulation, il n’est plus questiondepuis longtemps, j’ai eu beau le dire, on ne m’a pas crue. Ce qui reste, cest un ventre difforme, à force de grosseur, où s’agitent et tournent toutes les alimentations devenues pourritures dont on m’a gavée en me détruisant jour à jour au lieu de me nourrir.. Je suis incapable de mouvement, de me lever, de marcher. Et dans cette tête absolument vidée de tout, il reste encore
la conscience de mon épouvantable malheur . Ce n’était pas ma faute
si j’étais une exception, un cas unique et lamentable, etc. »
Bien que les noies du docteur Séglas s’arrêtent là, rien n’indique dans les signes constatés que la malade s’approche de la démence. Il est possible qu’elle ait guéri.
Mélancolie terminée par la démence. — Je n ai pas de cas personnels; je me borne à signaler cette terminaison. J’en donnerai un exemple, à propos de là mélancolie intermittente.
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2“ Mélancolie intermittente.
Les auteurs ont indiqué quelques signes pour distinguer la mélancolie acquise de rintermittente ; au fond, il n’y en a pas, en dehors de l’étiologie, de la marche plus continue de l’accès intermittent, du début et de la terminaison très brusques. On a noté la ressemblance frappante que certains de ces accès ont entre euX' chez un même malade, mais ce n’est pas absolu, pas plus que pour l’épilepsie où on a donné ce caractère comme de règle.
Les accès peuvent donc se présenter sous les mêmes formes que j’ai décrites ci-dessus.
Terminaison par la démence. — Les partisans de la folie maniaque-dépressive (voir plus loin) nient qu’un accès puisse se terminer par la démence (1). Pourtant l’excellent observateur qu’était Jules Falret l’admettait, et en voici un exemple donné par Séglas; j’ai pu, grâce à son obligeance, examiner le malade dans son service.
«Mélancolie intermittente : trois accès dutype dépressif simple, quatrième accès du type anxieux et délirant; involution sénile ; chronicité avec affaiblissement intellectuel ; stéréotypies [2).
« G..., typographe, [est entré dans mon service, à Bicêtre.le Sjuillet 1906, à l’Age de soixante et un ans, à la suite d’une tentative de suicide par défenestration, et en proie à un accès nettement caractérisé de mélancolie anxieuse avec délire de culpabilité. Toute sa famille est perdue par sa faute : il faut qu’il paye sa dette, il est une monstruosité, un criminel de premier ordre ; cherchera sauver une existence comme cela, ce n’est pas la peine. D’ailleurs il n’y a rien pour la sauver, aucune atténuation à son état. 11 ne peut plus vivre dans le remords et le dégoût de tout. Il voudrait être détruit pour expier : il est condamné à mort, il veut être exécuté ; il n’a le courage de rien du tout, H demande à disparaître. La mort lui est indifférente, il aime autant la subir et disparaître. Mots entrecoupés : lîi... perdu... c’est affreux. Grande anxiété, masque anxieux, soupirs d’angoisse, respiration oppressée, expiration bruyante et soufflante ; besoin de mouvement continuel.
« Artério-sclérose, arc sénile commençant, urines normales. Dans les renseignements fournis par la femme du malade et par lui-même, nous relevons les particularités suivantes :
« Caractère sombre : en 1864, A l’ége de dix-neuf ans, premier accès de dépression mélancolique. Depuis quinze ans, tous les cinq ans, nouveaux accès de même caractère. On n’a jamais noté de périodes d’agitation maniaque. Le
(1) Du moins jusqu’ici. Je ne sais s’ils changei’ont d’avis, maintenant que Kraepelin, dans sa liuitième édition, a rejeté la mélancolie d’involution dans la folie maniaque-dépressive .
(2) J. Séglas, Communication à la Société de Psychiatrie, 19 novembre 1908, l’Encéphale, décembre 1908, 3* année, p. 673.
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dernier accès serait donc le quatrième. Les précédents étaient des accès de mélancolie dépressive sans délire, caractérisés par de la tristesse, du dégoût de tout, de l’aboulie ; inertie motrice, manie lectuaire, sentiment de fatigue et d’incapacité physique et intellectuelle, sensations de vertige et d’étourdissement. Ces accès durèrent de trois à quatre mois.
« L’accès actuel, qui s’est caractérisé sous la forme anxieuse, avait débuté six semaines environ avant l’entrée par un état de dépression simple. Le malade se plaignait de fatigue, de mal de tête, dormait tout le temps ; il restait à la chambre, ne voulait plus sortir ; ne montrait de courage à rien, était dégoûté de tout. L’anxiété et les idées délirantes ne sont apparues qu’à la fin, dans les derniers jours avant l’entrée.
« Dès son arrivée, C... est soumis au traitement classique (repos au lit, cure laudanisée...) qui ne donne aucun résultat appréciable; à la fin de juillet, l’état est le. même qu’à l’entrée.
« En octobre, lorsque je reprends le service, C... manifeste les mêmes idées de culpabilité, mais d’une façon moins expansive qu’à l’entrée. 11 n’a plus le même ton d’humilité et de désespoir ; ses plaintes semblent tourner au rabâchage. Il n’est ni inquiet, ni vraiment triste, mais plutôt grincheux et quelque peu négativiste et impatient. L’anxiété a disparu : il reste tranquille, ne se plaint plus d’étouffer et conserve seulement une sorte de tic qui se reproduit à tout instant (il souffle brusquement en gonflant les joues et en se frottant les mains).
« En présence de ces manifestations, le pronostic est considéré dès lors comme défavorable, opinion qui ne s’est que trop justifiée par la suite.
■« Progressivement, sans rémissions, sans à-coups. G... est tombé dans l’état où vous le voyez aujourd’hui.
« 11 reste, en général, debout à côté de son lit, dans la même attitude stéréotypée, répétant à satiété son même geste de frottement des mains qu’il ponctue de temps à autre par son tic de souffleur. Il ne manifeste jamais la moindre initiative : ne descend dans la cour que si on le lui dit, ne va manger que si on vient le chercher. S’il est dans la cour, il reste debout, au pied d’un arbre, nu-tête(à moins qu’on ne le coiffe), et répétant ses mêmes gestes. Il ne témoigne jamais aucun sentiment affectif et ne dit rien à sa femme quand elle vient le voir. D’ailleurs il ne parle jamais spontanément et on a le plus grand mal à obtenir de lui quelques réponses. Souvent il coupe court à toute tentative par le mot de Cambronne. Pai-fois, il répond par monosyllabes. On peut encore constater qu’il conserve les souvenirs de sa vie antérieure, qu’il n’est pas désorienté : jamais il ne parle de ses anciennes idées délirantes ; il dit bien quelquefois à des questions réitérées qu’il est triste, mais c’est tout ; cela sur un ton si dépourvu d’accent émotionnel, qu’il fait l’effet de répéter aujourd’hui cette parole de même façon qu’il répète ses gestes stéréotypés. »
On voit dans cette observation que les accès apparaissent sans cause et de bonne heure à des intervalles qui peuvent être très variables. Leur nombre ici est de quatre ; mais il peut être beaucoup plus grand. L’état du malade entre les accès n’a pas e'té note', puisque le docteur Séglas ne l’a pas connu dans les intervalles et
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qu’il ne s’est pas fié pour l’apprécier aux renseignements de tiers peu compétents. A propos de cet état, les uns disent qu’il est normal, d’autres anormal ; nous retrouverons cela plus bas à la folie maniaque-mélancolique (p. 6o4). Mais ce qu’il y a de plus important à noter est la terminaison par la démence vésanique et non organique. Cette dernière est signalée comme une complication fréquente (chez le malade précédent, ’Vau..., elle s’installe vraisemblablement) et c’est à elle, à l’artério-sclérose, que les Allemands attribuent la démence dans les cas de folie d’involution, ce qui me paraît très exagéré.
Exposé général.
r Mélancolie. — On trouve fréquemment des maladies mentales, le suicide (très important) dans les antécédents héréditaires.
Causes. — Chagrins, surmenage, infections prolongées, tuberculose surtout.
ta mélancolie apparaît fréquemment àla ménopause ou vers la cinquantaine chez l’homme {involution présénile). Elle est plus fréquente chez la femme.
A. — Mélancolie avec délire (1). — Période prodromique. — Très longue souvent : insomnie, étatgastrique, fatigue, irritabilité, inquiétude vague, etc.
Période d’état. — Elle s’installe peu à peu.
Symptômes fondamentaux. — Modification du ton fondamental :
Douleur morale :
Tristesse, sentiment de changement intime ;
Affaiblissement de la volonté et inertie motrice ;
Ralentissement psychique avec son expression dans le langage.
Cette douleur morale peut, surtout lorsque le délire secondaire est apparu, se présenter avec des nuances particulières ou se compliquer d’émotions ou de sentiments qui en sont proches :
Découragement, remords, honte, humilité, regret du passé, résignation, dégoût de soi-même et de la vie, crainte, chagrin, peur;
ânxiété, angoisse (par accès, surtout dans la forme ordinaire).
Toute la mimique porte l’empreinte de ces émotions tristes, du ralentissement; \’ attitude est en flexion.
(i) Je commence dans cet exposé par la description de la mélancolie délirante, tandis que, dans le cours du chapitre, j’avais au contraire débuté par une observation de mélancolie sans délire.
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Délire secondaire. — Surtout d’auto-accusation (dit explicatif) : les idées sont vagues (sauf les hypocondriaques, et encore), ëmises sous forme de doute, de crainte, plutôt qu’affirmées, portant sur le passé ou l’avenir (sauf les hypocondriaques et celles •de persécution).
Culpabilité (civile ou religieuse), déshonneur, châtiment mérité, ruine, etc.
Idées hypocondriaques tendant parfois à la négation.
Idées mystiques parfois.
Idées de persécution vraie, rares (plutôt une complication).
Hallucinations rares et peu importantes en rapport avec le délire ;
Ouïe (reproches, menaces, injures, etc.).
Vue (rares).
Odorat et goût (odeurs et saveurs désagréables).
Psycho-motrices (surtout lorsqu’il y a délire religieux).
Conséquences de ees troubles fondamentaux. — Absorption de la « conscience » du malade, tout entière remplie d’émotion triste; rumination intellectuelle très circonscrite; incapacité d’attention ; en dehors de la rumination impossibilité de travail intellectuel ou moteur, bien qu’il n’y ait pas de confusion (celle-ci peut exister passagèrement s’il y a intensité extrême de la douleur et au moment des raptus) ; incapacité de ressentir les émotions et sentiments normaux, accompagnée souvent de préoccupations exagérées pour autrui ; s’il y a des idées délirantes de culpabilité envers autrui, le malade se reproche cette incapacité, ce changement dans ses sentiments.
Inertie motrice. Langage pauvre, « déprimé », monotone; circonscrit, presque automatique. Lamentations. Pleurs.
Refus d’aliments dû à diverses idées délirantes.
Tendance au suicide et aux automutilations, hésitante et souvent puérile, sauf dans les raptus.
Homicide par idées délirantes, surtout familial (par exemple pour soustraire sa famille à la ruine, etc.).
Suicide indirect (homicide pour être condamné).
« Raptus melancolicus » par exacerbation de l’anxiété allant jusqu’à l’angoisse; réaction anxieuse, suicide, homicide.
Htat somatique. — Ralentissement des fonctions respiratoire, circulatoire ; œdème, refroidissement des extrémités, affaiblissement musculaire, tremblement léger. Troubles gastro-intestinaux.
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langue chargée, constipation, etc. Amaigrissement. Abaissement de la température. Modifications urinaires. Sensibilités générales et spéciales diminuées; réflexes diminués; fonction génitale amoindrie, etc. Insomnie.
Variétés. — Formes délirantes : hypocondriaque, mystique.
Terminaisons. — 1° Guérison graduelle. Convalescence quelquefois lente: neurasthénie psychique.
2° Mort :
Par cachexie.
Par complications : Complication gastrique. Pneumonie. Tuberlose.
Par suicide.
3° Chronicité :
a) Affaiblissement des symptômes.
b) Folie secondaire (plutôt à la suite de la forme anxieuse).
c) Démence (surtout après la forme anxieuse avec ou sans folie secondaire).
Marche. — Souvent régulière; mais aussi coupée par des exacerbations et des atténuations (1).
Durée. — Plusieurs mois à un an et plus.
B. — Mélancolie anxieuse (Melancolia agitata).
Même début que la précédente.
La période d’état est caractérisée par :
L’inquiétude, l’anxiété, l’angoisse, permanentes, avec leurs expressions et leurs réactions caractéristiques.
Mimique dite anxieuse.
Excitation intellectuelle, circonscrite à la rumination des mêmes quelques idées délirantes, des mêmes craintes exprimées par le langage.
Bavardage, circonscrit à la répétition incessante et monotone des mêmes interrogations, des mêmes plaintes, des mêmes gémissements, des mêmes exclamations.
Attitude affaissée, interrompue par les attitudes du désespoir, de l’angoisse dans les paroxysmes.
Agitation circonscrite aux mouvements automatiques reliés à l’anxiété et allant jusqu’à une généralisation tou jours relativement circonscrite (contrairement à la manie) dans les paroxysmes.
(I) Malgré cela, la physionomie de la mélancolie est beaucoup plus stable que celle de la manie. Cette remarque a son importance au point de vue de la théorie delà folio maniaque-mélancolique (voir plus bas, p. 060).
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11 s'y joint:
Le sentiment d’étrangeté, de changement, de transformation personnelle avec troubles de la sensibilité générale.
Conséquences de ces troubles fondamentaux :
Délire d’auto-accusation, avec hypocondrie, marqué surtout par les idées de châtiment.
Idées hypocondriaques pouvant aller jusqu’à la transformation corporelle et la négation; idées de possession, etc.
Tendance extrême au suicide et aux auto-mutilations.
Raptus fréquents. — Impossibilité d’un travail intellectuel quelconque, l’esprit étant tout entier absorbé par l’anxiété et ses corollaires.
Même état physique que dans la première forme, sauf les symptômes liés à l’angoisse et à l’excitation spéciale: modiflcations de la respiration, du pouls, tremblement, etc.
Marche. — Plus rapide que la forme délirante.
Terminaisons. — Comme la première forme, mais grande tendance à la chronicité, à la systématisation du délire, à la démence, à la complication par artério-sclérose après 50 ans.
Quand elle guérit, grande tendance à la récidive.
C. — Mélancolie avec stupeur. — Même début. — Période d'état. — Même état psychologique intérieur que dans la forme délirante, mais il s’y joint :
La stupeur avec la mimique faciale figée dans l’expression de la douleur (à moins que cette expression finisse par ne plus paraître) avec : phénomènes cataleptiques, négativisme fréquent, gâtisme, troubles circulatoires marqués, refus des aliments fréquent et obstiné, raptus passagers.
Terminaisons. — .Comme ci-dessus. Tuberculose plus fréquente- Mort par cachexie.
Marche. — Lente et durée très variable.
D . — Mélancolie simple sans délire. — Début comme la première forme. Le délire n’est qu’ébauché. Forme de passage avec la neurasthénie aiguë. Conscience de la situation : incapacité de travailler vivement ressentie.
Guérison plus fréquente que les autres formes.
Marche assez régulière.
Durée : quelques mois.
Pronostic de la mélancolie aigue. — L’accès a d’autant moins de chance de guérir qu’il a été précédé de plus d’accès. Quand il
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survient après 50 ans, le pronostic est beaucoup moins favorable; la démence est plus probable.
Diagnostic de lv mélancolie aiguë. — On peut particulièrement confondre la mélancolie avec les types suivants :
Délires infectieux (délire de rêve, confusion, tristesse moins marquée, état somatique).
Délire alcoolique de persécution avec réaction anxieuse (persécution, pas d’auto-accusation, début fréquent par un délire de rêve).
Délire d’épuisement (mimique tout autre, confusion, stupidité, pas de douleur morale).
Délire épileptique (confusion, terreur plus grande, hallucinations, délire désordonné, commémoratifs) (1).
Paralysie générale (signes somatiques, démence, lymphocytose).
. Manie (excitation et agitation généralisées plus ou moins intenses etnon circonscrites; mimique triste essen^fe//me?ii'passagère).
Folies systématiques (délire primitif, avec certitude, ton fondamental différent, réactions secondaires). Dans les paroxysmes de ces folies il faut quelquefois attendre, à cause d’une réaction anxieuse secondaire, avant d’être assuré du diagnostic (voir p. 697). Pour la folie systématique d’auto-accusation, autre début, mais pas de signes somatiques, certitudes des auto-accusations et non crainte et incertitude.
Folie discordante (caractère plus incohérent des manifestations, dépression plutôt qu’émotion triste, inertie intellectuelle, sans concentration) ; dans certains cas où il y a les apparences de la mélancolie, réserver son diagnostic.
Neurasthénie (plus de dépression que de tristesse ; confusion « consciente »).
Psychasthénie (bien plus paroxystique : lutte du malade contre l’obsession, actes automatiques).
Diagnostic spécial de la forme avec stupeur. — Il peut être très difficile, et il faut savoir attendre. 11 doit être fait avec tous les types où il peut se présenter de la stupeur, mais surtout avec :
(ly On peut confondre d’autant plus facilement ces délires avec la vraie mélancolie qu’on fait moins attention à ce fait, que la dépression n’est pas la mélancolie, que la peur, l’anxiété ne sont pas la mélancolie, que l’auto-accusation, à tort appelée idée ou délire mélancolique, so rencontre ailleurs que dans la mélancolie, etc. Bref, ces états délirants peuvent s/wate- la mélancolie, ils peuvent être des pseudomélancolies, mais ne constituent jamais la mélancolie. Je me vois forcé d’insister sur ce diagnostic essentiel, car cette distinction ne paraît pas suffisamment connue, comme le montre encore une récente discussion à la Société de Psychiatrie. ■
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Lo délire infectieux (confusion sous la stupeur, stupeur moins ■égale, signes physiques).
Le délire traumatique (pas de mimique triste, commémoratifs).
Le délire épileptique (plus court, confusion fréquente, commémoratifs).
La catatonie (pas de mimique triste, plus grande uniformité, négativisme plus marqué, ébauches de manières étranges, de stéréotypies; dans les moments où on peut obtenir des réponses, pas de délire d’auto-accusation).
Traitement. — Repos au lit.
Opium à doses croissantes. Le plus pratique est de donner le laudanum, en commençant par X gouttes, matin et soir, en augmentant de II gouttes par jour; on peut aller jusqu’à G et CXX gouttes ; on diminue ensuite de 11 gouttes par jour. — Veiller •à la constipation.
Bains tièdes.
Alimentation légère et nourrissante; au besoin la sonde. Au (besoin suralimentation.
Surveillance constante-, ne pas perdre une seule minute le malade de vue par crainte du suicide.
Internement.
Traitement de la convalescence. Reconstituants.
2® Mélancolie intermittente. — Mêmes antécédents familiaux.
L’accès apparaît sans cause.
Môme aspect que la mélancolie acquise.
Grande ressemblance des accès entre eux.
Fréquence de la forme sans délire.
Diagnostic — Le même que pour la forme acquise. Impossibilité de distinguer l’intermittente de l’acquise, sauf par l’absence de •causes, le début brusque et les commémoratifs.
Pronostic. — Bénin quant à l’accès. Démence possible surtout à l’âge de l’involution.
Traitement. — Le même que pour la mélancolie acquise.
3“ Mélancolie chronique. — Elle succède à la mélancolie aiguë :
Atténuation des symptômes. Tendance à la systématisation. Guérison possible.
4" Folie systématique secondaire. — Elle est caractérisée par des idées de persécution, hypocondriaques et de négation, des idées mystiques, ordinairement séparées suivant les formés. Ses
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cas les plus complets succèdent à l’accès anxieux sous la forme du syndrome de Cotard avec ou sans délire d’énormité (voir
La démence terminale est presque latale.
5“ Démence mélancolique. — Elle peut succéder directement à l’accès ou après les deux états précédents.
Elle peut survenir dans la mélancolie intermittente suivant l’exemple que j’ai donné.
e» Mélancolie dans la folie maniaque-mélancolique. — L’accès de mélancolie est pareil à celui de l’intermittente, parfois avec une teinte de folie morale surajoutée qui tient à l’état mental sousjacent (voir plus loin, au cliap. de la Folie maniaque-mélancolique, p. 654).
