TROISIÈME PARTIE

L’EXAMEN DES MALADES (i)

Sommaire - Procédés d'examen. Attitude générale du médecin. Considérations generales. — L’examen comprend : l’inspection, la « provocation », l’interrogatoire, les commémoratifs, le recueil des renseignements, l’examen des produits de l’activité du malade ; l’examen somatique.

On doit toujours se présenter à l’aliéné comme médecin. Précautions. Ordre de l’examen. Se méfier des renseignements et commémoratifs. Attitude du médecin pendant l’examen. Politesse et bienveillance toujours. Conversation avec le malade; le laisser parler, tout en suivant son plan; éviter la suggestion; se rappeler tout. Terminer par les signes physiques et les produits du malade, surtout les écrits. Mutisme. Questions suivant l’aspect. One ou plusieurs séances d’examen. Etre prudent dans son diagnostic.

Manière de prendre une observation. — Sténographier, quand cela est possible, les questions du médecin et les paroles du malade, et pourtant se rappeler qu’il y a des malades devant qui il ne faut pas écrire.

Formes sous lesquelles on doit poser les questions. — Suivant un plan dans la tête du médecin. Mais ce n’est pas un questionnaire. Avoir toujours l’air de croire à la vérité de ce que raconte l’aliéné (sauf exception). Ne jamais faire de réflexions devant 1 aliéné. « Saisir la balle au bond ». Avoir de la patience et savoir attendre. Don spécial de l’interrogatoire. En tout cas il faut de l’intelligence de la part du médecin.

Schéma de Vohserx>aiion.

Schéma du questionnaire à remplir par le surveillant de l’asile : conduite de l'aliéné à l’asile.

Examen des produits de l'activité du malade : Ecrits, dessins, objets. Travaux et jeux. Examen du liquide céphalo-rachidien.

Examen spécial de l’épileptique.

Examen spécial de l’hystérique.

Examen spécial des enfants arriérés et idiots. Reproduction de la note d’école des enfants arriérés.

Examen spécial du neurasthénique, de l'obsédé.

Examen spécial du simulateur.

Procédés d’examen. Attitude générale du médecin. Considérations générales. — On a vu dans la première partie les symptômes, syndromes et donne'es diverses dont les modes de groupement

(1) J. Séglas, Leç. clin., p. 083. — Morselli, déjà cité. — Führmann, déjà cité. ^ Raecke, déjà cité. — 'Th. Ziehen, Die Prinzipien und Methoden der Inlilligenzprüfung, Berlin, 1908. — J. Rogües de Fursac, Les écrits et les'dessins dans les mal. nerv. et ment. Paris, 1903. — P. Marie, La pratique neurologique, Paris. 1911.

EXAMEN

sont différents suivantles Types cliniques étudiés dans la deuxième partie. On a vu aussi, dans la description des uns et des autres, faite en donnant l’observation même des malades, comment on s’y prend pour rechercher ces signes et arriver au diagnostic ; mais c’était implicitement, pour ainsi dire, et sans explications. 11 convient maintenant de montrer explicitement comment on doit s'y prendre.

On juge, nous l’avons vu, de l’état spirituel et somatique d’un individu par ses expressions extérieures tant spirituelles que somatû/t/es . Les premières sont la mimique et les traces mimiques, les mouvements et les actes, le langage. Comme on l’a vu aussi au cours de ce livre, les procédés d’examen de ces signes néjectifsv sont l’inspection, c’est-à-dire l’observation pure et simple, et ce que j’appellerais la e provocation delamimique, des mouvements, des actes et du langage par les actes appropriés et les paroles du médecin, celles-ci prenant le tour de la conversation, de l’interrogatoire ou d’ordres donnés suivant les moments et les cas. provocation, qui est une espèce d’expérimentation, s’effectue aussi par l’intermédiaire des parents ou decertainsobjetsquel’on présente au patient. Onpeut appeler simplement interrogatoire tout cet ensemble de procédés pour forcer le patient à mieux manifester extérieurement l’état de son esprit.

Mais il est utile de savoir ce qu’a pu présenter le malade avant l’examen, surtout si c’est le premier examen, de recueillir, par conséquent, \es, commémoratif s renseignements Ae, l’entou¬

rage, tant dans la famille qu’à l’asile.

Il faut examiner les produits de l’activité du malade, écrits, objets fabriqués, etc., qui fournissent parfois les seules bases possibles pour établir le diagnostic, quand il s’agit, par exemple, d'un testament, le malade étant mort. Le diagnostic rétrospectif est toujours beaucoup moins, sûr.

Enfln viennent les signes somatiques qui doivent être recherchés par les moyens ordinaires.

Comment doit-on procéder a l’examen et dans quel ordre?

11 y a quelque différence suivant qu’on se trouve chez le malade, à l’asile, à la consultation publique ou dans son propre cabinet de consultations.

Il ne faut jamais se présenter en ville autrement que comme médecin. Il ne faut pas imiter un de mes maîtres, Legrand du Saulle, qui racontait s’être mis un jour en tenue de chasseur pour

aller examiner un aliéné. Pour ma part, je trouve que déguiser sa qualité ne s accorde pas avec la dignité du médecin. Cela peut aussi être la source d’ennuis, le malade pouvant se plaindre d’avoir été enfermé sans avoir vu de médecin et intenter un procès en séquestration arbitraire sous ce prétexte plausible. Tout au plus peut-on feindre d’avoir été appelé pour une personne de la famille, mais ensuite il faut dire au malade que lui aussi a besoin de se soigner, qu’on vient d’apprendre qu’il est souffrant ou qu il en a l’air, qu’il est fatigué ou énervé, etc. ; mais sans prononcer le mot de folie, ni faire allusion à un trouble mental quelconque. On fera bien aussi d’éviter le mot de neurastbénie, très employé, trop employé inexactement, si bien que dans les journaux on voit les faits-divers remplis de « neurasthéniques» qui accomplissent des actes de fous. Le mot est maintenant devenu suspect.

Il est utile, avant l’examen proprement dit, d’avoir recueilli les commémoratifs et tous les autres renseignements et étudié les écrits, si on le peut. Il va sans dire qu’à chaque visite on se fait tenir au courant de ce qui s’est passé dans l’intervalle. Ces données recueillies près de l’entourage sont précieuses, mais très sujettes à eaution, surtout quand il s’agit de l’hérédité; l’ignorance oula dissimulation sontparfois des obstacles invincibles. On doit poser des questions précises et détaillées comme je l’indique plus bas, en ménageant la susceptibilité de la famille, qui n’admet pas facilement que son malade est un fou, à moins qu’elle n’en ait peur : le malade, pour elle, a seulement la tête un peu fatiguée. De même aussi un idiot n’est pas un idiot, mais un enfant un peu en retard, etc. Il sera utile d’être réservé dans les expressions, même à l’asile.

Une règle excellente est de ne jamais examiner un aliéné seul à seul avec lui, à cause du danger des réactions violentes possibles, à cause des accusations délirantes ou mensongères qu’il peut porter contre le médecin, surtout si le malade est du sexe féminin, et aussi à cause des interprétations erronées que l’entourage pour-rait faire.

En règle générale, il faut commencer l’examen par l’examen psychique (pendant lequel d’ailleurs peuvent se montrer des signes physiques), car dans le cas contraire cela peut indisposer le malade contre le médecin, provoquer de la colère ou un refus de répondre, ou même des actes de violence.

EXAMEN

\J examen psyehique consiste d’abord dans une inspection minutieuse et attentive, masquée par les phrases de politesse et de conversation banales que l’on doit toujours adresser au malade. Celte inspection est d’une importance capitale. Elle permet dans beaucoup de cas un diagnostic immédiat (que l’on doit toujours contrôler par la suite). Non moins importante, mais indirectement, est l’attitude du médecin. La politesse et la bienveillance envers l’aliéné en ville, cela va de soi, mais il en est de même à l’asile, d’abord parce que c’est convenable, et il devrait sembler inutile de faire cette remarque, si malheureusement l’habitude de considérer le malade d’asile ou d’hôpital comme un « sujet » n’était encore trop répandue ; ensuite cette politesse bienveillante prédispose mieux l’aliéné qui est souvent très susceptible, très ombrageux. Cette attitude doit être prise et conservée même quand on va à la prison examiner un prévenu pour un rapport médico-légal (la politesse envers un criminel ou un apache lui en impose toujours). Si on essuie des rebuffades, des injures de la part de l’aliéné, si celui-ci tente de se livrer à des actes de violence contre le médecin, on doit être impassible, laisser au personnel, quand on est à l’asile, le soin d’empêcher les voies de fait, et continuer l’interrogatoire, à moins que cela ne soit absolument impossible ou que l’indication ne se présente de remettre cet interrogatoire à un autre moment. Somme toute, le médecin est le médecin, c’està-dire un homme dont la profession implique une certaine élévation de caractère et*d’intelligence, il est de son devoir, et même de son intérêt, de ne pas l’ouhlier.

Ce début d! interrogatoire, qui doit, comme tout le reste, être fait sur le ton de la conversation la plus naturelle et en entrant pour ainsi dire dans la peau du malade, peut dériver rapidement vers \ interrogatoire proprement dit. A l’asile, on peut procéder toujours à peu près de même avec les mêmes questions (je parle des toutes premières), posées dans un même ordre, jusqu’au moment où les réponses révèlent une direction d’idées qu’il faut suivre, et là encore il faut savoir comment il faut la suivre et ce qu’il faut demander. Le débutant, sans s’astreindre à un plan rigoureux, car il doit se rappeler qu’un interrogatoire doit être souple et ne pas avoir la rigidité d’un questionnaire invariable, le débutant, dis-je, doit l’avoir présent à l’esprit afin de ne rien oublier. Aussi doit-on se rappeler exactement demandes et réponses, dont la reproduction doit faire partie intégrante de l’ob-

servation, car c’est la seule façon de lui donner une valeur. Mais il n est pas toujours possible de suivre, même de loin, un plan, surtout en ville. Alors on fait comme on peut et tout en se rappelant tous les signes à rechercher, on les recherche dans l’ordre que l’on peut. Ainsi, si à l’asile il est permis, tout au début le plus ordinairement, et sans inconvénient, de demander les noms, prénoms, âge, lieu de naissance, de rechercher la reconnaissance du temps, du lieu, de l’entourage, etc., en ville ces questions seront amenées naturellement par la conversation tantôt au début, tantôt à la fin ou dans le courant. Et puis, au fond, chaque question avec chaque réponse donne des renseignements surplus d’un symptôme à la fois et supplée à d’autres dans une certaine mesure.

Une autre règle importante est de ne pas accabler le malade de questions ; il faut le laisser parler et savoir écouter aussi bien que regarder. Parfois il faut ramener le patient à la question posée, ou la lui répéter plusieurs fois, etc. Tout dépend de la forme du trouble mental et de l’humeur du malade.

Éviter de suggestionner involontairement le malade, surtout s’il s’agit d’un hystérique.

Chemin faisant, le médecin continue à regarder attentivement et à noter soigneusement toutes les modifications que l’interrogatoire ou les diverses « provocations « qu’il effectue ou fait effectuer apportent à la mimique, aux mouvements, aux gestes, aux actes, etc.

Il termine l’examen par l’étude des signes somatiques (dont il a déjà pu constater quelques-uns auparavant) et enfin par les produits de l’activité du malade, surtout les écrits, s’il ne l’a pas fait préalablement. Quand on peut l’obtenir, il est précieux d’avoir la narration écrite des événements vrais ou délirants auxquels a assisté le malade. Dans le cas de « folie avec conscience », cela peut avoir la valeur d’une auto-observation. De même, la guérison obtenue, il est fort instructif, dans les cas qui le comportent, d’avoir l’auto-observation rétrospective.

J’ai supposé jusqu’ici que l’aliéné répondait. Il peut se faire qu’il présente du mutisme. Le médecin aura alors à lui poser néanmoins les questions et à faire les provocations que lui suggérera l’aspect qui peut être très révélateur. L’aliéné finira ou non par répondre, permettant ou ne permettant pas une exploration complète de son esprit, mais ce que l’on aura pu obtenir sera souvent suffisant pour porter un diagnostic.

EXAMEN

L’examen du malade comporte une ou plusieurs séances , suivant le cas et le butque l’on se propose, traitement, ou consultation, ou rapport médico-légal, ou si l’on est chargé du malade comme médecin habituel. En tout cas on ne devra jamais se prononcer à la légère et on fera bien d’ attendre, avant de porter un diagnostic ferme, d’être sûr de son fait. Si l’on est forcé de le donner immédiatement, on n’oubliera pas d’être prudent et de faire les réserves nécessaires.

Manière de prendre une observation. — Une observation peut être plus ou moins complète et détaillée, cela dépend de beaucoup de circonstances et du but que l’on se propose. Mais, autant que possible, elle doit reproduire la physionomie même de l’interrogatoire (ou des interrogatoires) avec les demandes et les réponses textuelles {{) et un tableau (ou plusieurs) de l'aspect extérieur du patient. Ce sont ces données certaines seules qui peuvent donner de la valeur à l’observation et qui permettent de l’utiliser sur des points que l’on n’avait pas prévus; je ne saurais trop insister là-dessus. Aussi serait-il bon de sténographier les paroles du malade et celles du médecin.

Une dernière remarque. — Il est souvent imprudent d'écrire directement devant le malade. Il vaut mieux s’abstenir à un premier examen, si on ne sait pas à qui on a affaire. Un bon procédé consiste à faire prendre les notes par un aide placé derrière le malade. En clientèle on doit rédiger une note avec le plus de détails possibles, aussitôt l’entretien fini. C’est une question de mémoire pour le médecin, mais qui aurait tort de se fier trop à elle. L’expérience prouve combien il est difficile de se rappeler les paroles textuelles de l’aliéné.

F ormes sous lesquelles on doit poser les questions. — Ces questions sont et doivent être variables suivant les cas; mais comme il est bon d’avoir en tête un plan général, afin de ne rien oublier, je vais en donner un très complet qui servira en même temps de schéma général d’ observation et de questionnaire. J’y ajouterai des schémas accessoires pour les écrits (fort importants); pour les épileptiques, les enfants, enfin j’indiquerai la conduite générale à tenir vis-à-vis d’un simulateur, etc.

Règle importante. — L’interrogatoire etles provocations doivent toujours être faits comme si le médecin admettait comme absolu-

(1) Cette façon de prendre les observations est classique. Leuret en a donné des exemples célèbres.

ment normales et naturelles les idées délirantes, les hallucinations, etc. Il doit avoir l’air de croire tout ce qu’on lui raconte et partag-er les convictions du malade. Il n’y a d’exceptions à cette règle que dans quelques circonstances : quand le médecin veut s’assurer du degré de reconnaissance de l’affection par le malade lui-même; quand il veut faire du traitement moral au déclin de l’affection ; enfin, s’il s’agit d’obsessions ou de scrupules.

On n’aura pas la naïveté de demander au malade : Avezvous des hallucinations ? Est-ce que vous croyez entendre des voix? — Mais on dira par exemple : Est-ce que des personnages ne vous troublent pas par leurs propos ? Est-ce que les gens dans la rue ne vous disent pas des injures en passant? Est-ce que la nuit il ne se passe pas quelque chose d’extraordinaire? Est-ce que vos ennemis ne cherchent pas à vous nuire par des procédés mystérieux? etc., etc. L’exercice apprendra bien vite les questions à choisir et à poser. Dans un grand nombre de cas, le médecin peut faire preuve de la plus grande indiscrétion (une fois la confiance établie) et demander de sang-froid des choses qui paraissent énormes au premier abord, pour peu qu’il y ait un indice qu’il tombera juste (les renseignements préalables sont fort utiles). Mais on ne peut se permettre cela que lorsqu’on a de l’expérience.

Le médecin s’ abstiendra absolument d’apartés et de réflexions même faites à voix basse, fût-ce devant un aliéné en stupeur (qui peut tout remarquer).

Une autre règle : saisir la halle au bond. Profiter de tout ce que dit l’aliéné et ne rien laisser passer sans s’en servir pour un éclaircissement : mot ambigu, réponse évasive, allusion, mimique, geste, etc. Je m’explique par- un exemple : dans un concours, un des candidats avait une persécutée à examiner. Aun moment donné (mal choisi, et d’ailleurs la recherche était assez inutile), il veut lui faire relever ses jupes pour percuter les tendons rotuliens. La malade refuse en disant (ou à peu près) : «que ses jambes étaient tuées ». Le candidat, peu habitué aux aliénés, ne fait pas attention à cette réponse, ne profite pas de cette expi'ession spéciale révélatrice, pourtant bien typique, et oublie complètement les troubles de la sensibilité générale. D’où mauvais examen et mauvaise leçon. Il aurait dû immédiatement poser la question : Comment vous tue-t-on les jambes? Par quels procédés vos ennemis vous tuent-ils les jambes? (etc.)

EXAMEN

Chez certains persécutés très réticents et très méfiants, les premières questions ne donnent quelquefois pas de résultat. Il faut être patient, renoncer, et remettre à un autre examen pour poser un diagnostic certain, bien que le plus souvent le diagnostic de rétieence puisse être porté, ce qui est déjà un jalon important. Et puis, savoir extraire rapidement les vers du nez de l’aliéné, comme on dit vulgairement, n’est pas donné à tout Je monde I Tel réussit du premier coup, tel autre s’y reprend. Heureusement que les aliénés sont si « sots » ordinairement, qu’ils ne savent pas jouer serré. Mais toutcela est pour dire, j’y insiste, que l’interrogatoire ne doit pas être mécanique, ne doit pas être un questionnaire rigide et invariable, que le premier venu peut remplir avec succès. Ce n’est pas un moulin à prières efficace, même tourné par une. force aveugle. Il y faut de l’intelligence de la part du médecin, jusqu’au jour où un sérodiagnostic quelconque nous révélera les idées de derrière la tête de notre patient : encore n’est-il pas bien sûr que le médecin ne sera pas tenu d’y apporter quelque perspicacité !

PLAN DE l’observation.

PLAN DE L OBSERVATION (1)

Nom.

Prénoms.

Profession.

Date de naissance.

Date d’entrée.

Diagnostic.

A. — Commémoratifs (2).

1“ Antécédents héréditaires. — (Examiner, si on le peut, les parents.)

Demander l’âge du père et de la mère.

Leur âge à la naissance de l’enfant.

Y a-t-il rapport de parenté entre les deux et lequel?

Répéter les mêmes questions ainsi que les suivantes pour le père et la mère, les grands-parents, oncles et tantes, frères et sœurs, neveux et nièces, cousins, bref pour tous les membres de la famille sur lesquels on peut être renseigné :

Questions sur :

L’intelligence .

L’instruction.

Le caractère.

Là profession.

Le pays d’origine.

L’ivrognerie.

L’alcoolisme (le caféisme, etc.).

Les troubles mentaux. L’entrée dans un asile.

Les bizarreries, suicide, obsessions, criminalité, emprisonnement, etc.

(1) Il serait souhaitable que l’on pùt prendre toutes les observations complètes. Dans les asiles on en aura rarement la possibilité.

Je suppose cette observation prise à l’asile ; on modifiera les indications dans les autres cas, au besoin. — Quant à la rédaction définitive, on lui donnera la formejugée la meilleure pour le but que l’on se propose. On a vu dans le courant du livre de nombreuses observations, tantôt rédigées dans un but spécial, tantôt données à peu près in extenso, auxquelles on pourra se reporter à l’occasion comme exemples.

(2) On aura rarement ces renseignements au complet et on devra toujours se méfier de ceux fournis.

EXAMEN

L’épilepsie, les migraines, etc., maladies nerveuses et autres, surtout syphilis, tuberculose, diabète, artério-sclérose, apoplexie, ramollissement cérébral.

A quel âge et par quelle cause la mort est-elle survenue ?

2° Conception.

État des parents au momentdela conception (maladies, ivresse, surmenage, etc.).

3° État de la mère pendant la grossesse.

Maladies.

Traumatismes.

Albumine, œdème, éclampsie.

Fatigues.

Privations.

Chagrins, ennui d’être enceinte.

Renseignements comparatifs sur les autres grossesses.

4° Accouchement.

A terme.

Prématuré. A quel mois? la cause?

Présentation.

Accouchement naturel.

Forceps, version.

Durée.

Quantité des eaux.

Renseignements comparatifs sur les autres accouchements.

5“ État à la naissance.

Normal.

Poids.

Cri immédiat.

Asphyxie bleue (1).

— blanche.

Bosse sanguine.

Lésions cutanées (bouche, fesses, anus, mains, pieds), etc.

6» Enfance.

A quel âge s’est-on aperçu de quelque chose d’anormal (2)?

(1) On ne saurait trop insister sur l’importance de cet accident dans l’étiologie de l’épilepsie et de certaines idioties .

(2) Chez les arriérés, obsédés, épileptiques, criminels, persécutés, les premiers symptômes peuvent remonter très loin, surtout chez les premiers, comme on le sait.

PLAN DE L’OBSERVATION

Nourriture du premier âge, mode (sein, biberon), lieu.

Santé de la nourrice (alcoolisme, etc.).

Privations en bas âge.

Consommation de vin, d’alcool, etc., dans le premier âge et dans l’enfance.

Fermeture des fontanelles.

Date de la première dent, évolution de la dentition.

Miction et défécation nocturnes, diurnes. Comment?

Marche (date, comment?).

Parole (date, comment?).

Cauchemars et terreurs nocturnes.

Intoxications.

Accidents.

Frayeurs.

Convulsions (quand, comment, pourquoi) (1).

Accès d’épilepsie.

Faux-croup.

Paralysies.

Syphilis.

Rougeurs, boutons, gourme.

Diarrhée du premier âge (amaigrissement?).

Maladies infectieuses (y a-t-il eu du délire à cette occasion ou des convulsions?).

Suites de ces maladies (affaiblissement intellectuel, physique, etc.).

T Renseignements sur l’esprit du malade a) Intelligence :

Détails sur elle. Aptitudes diverses.

Ecolage (âge, lieu).

Application au travail.

Certificat d’études primaires.

Études secondaires, supérieures.

Service militaire (âge, arme, grades, certificats).

Apprentissage (âge, conduite).

Profession, habileté professionnelle.

Situation de fortune.

Situation sociale.

(1) Signe très important, très fréquent dans les antécédents des épileptiques arriérés, etc.

EXAMEN

Troubles intellectuels Bizarreries.

« Manies » .

Excitation.

Inventions, etc.

Y a-t-il eu déjà un trouble analogue à l’actuel (date, durée, etc.)? b) Caractère, sentiments et émotions.

Gai, triste, sociable, renfermé, violent, cruel, coléreux, turbulent, apathique, instable, dissimulé, soupçonneux, jaloux, avare, émotif, difficile, etc.

Sentiments envers la famille (ascendants, frères et sœurs, conjoint, enfants).

Sentiments envers ses camarades et amis.

Comment le malade est-il jugé par sa famille et ses amis ou camarades, etc ?

Tendances vicieuses.

Amour du jeu, des paris, etc.

Paresse.

Découragement. Tendances au suicide.

Impulsions.

Vagabondage.

Vol, crime.

Brutalité envers les personnes, les animaux.

Mensonge (sans but ou avec but).

Ressemblance spirituelle et physique : à quels parents ?

8° Fonctions de reproduction et descendance.

Appétit sexuel.

Puberté.

Règles. — Ménopause.

Perversions sexuelles, onanisme.

Mariage.

Descendance du malade.

Fausses couches de la femme (dates, causes).

Nombre, âge, sexe des enfants, leur état physique et moral.

9“ Antécédents immédiats.

A quelle cause attribue-t-on la maladie: alcool, chagrin, surmenage, excès, infection, syphilis, traumatisme physique ou moral, séjour aux colonies, grossesse, ménopause, etc. ?

PLAN DE L’OBSERVATION

Quand l’affection a-t-elle débuté (brusquement, lentement, etc.)?

Changements dans l’intelligence.

Erreurs de mémoire, erreurs dans le travail.

Idées délirantes.

Hallucinations.

Rêves.

Changement dans les habitudes, le caractère.

Gaîté ou tristesse anormales.

Bavardage ou mutisme.

Excès de boissons, excès sexuels.

Violences, colères.

Tentatives de suicide.

Fugues.

Le malade s’est-il perdu dans les lieux qu’il connaît?

Attentats à la pudeur.

Vols.

Attaques convulsives, apoplectiques, paralytiques.

Chutes, traumatismes.

Troubles de la parole.

Signes de maladies somatiques.

Appétit.

Sommeil : insomnie.

Quel traitement a-t-il été suivi?

B. — Examen.

1“ — Examen préliminaire : Inspection (regarder, écouter, sentir).

Généralement cet examen se fait à l’asile dans le cabinet du médecin. Si le malade ne peut marcher, il est fait ou lit ; il y a donc deux cas; mais, dans les deux, le premier acte du médecin est l’examen à distance, l’inspection, qui doit porter sur les éléments suivants, quel que soit le lieu de l’examen, domicile du malade en ville ou chez le médecin.

A. — Le malade est levé (I) :

Attitude.

Démarche et gestes.

(1) Le médecin d’asile se faitdonner par l’interne, et surtout par le surveillant qui est le pivot du service, tous les renseignements possibles sur le malade depuis .son entrée, qui généralement précède de vingt-quatre heures environ ce premier examen. Ces renseignements portent principalement sur les points sur lesquels j’insiste plus bas. La durée de l’examen dépend du but|que l’on se propose, du genre d’affection et aussi do la fatigue ou de l’impatience du malade.

EXAMEN

État de la chevelure.

Étatde rhabillement.

/ Signes anthropologiques.

Aspect du corps à pre- j Mimique.

mière vue. j Traces mimiques.

( — pathologiques.

E.xpressions de politesse et premières paroles.

Comment le malade s’assoit.

Quelle odeur il répand (gâtisme, incontinence d’urine, etc.).

B. — Le malade est couché :

Aspect du lit.

Posture, gestes.

Chevelure.

Chemise.

Odeur.

Î Mimique.

Traces mimiques.

Signes anthropologiques.

— pathologiques.

Expressions de politesse et premières paroles.

Changements de posture ou gestes amenés par la présence du médecin.

Celte inspection nous renseigne immédiatement, mais approximativement, sur les idées délirantes probables, sur les hallucinations actuelles, sur la stupeur ou la confusion, même sur la démence, sur l’état d’excitation, d’agitation, ou de dépression, sur le degré d’intelligence, enfin, chose des plus importantes, sur I’état présent des émotions et aussi sur leur état habituel (traces mimiques) et sur l’état physique.

2" — Interrogatoire.

Trois cas peuvent maintenant se présenter.

A. — Le malade reste muet (plus ou moins complètement).

B. ^ Le malade parle spontanément.