II. — Où demeurez-vous

R. — Je ne veux pas le dire (allusion à une idée délirante), parce que ce serait affreux, rien du tout, rien du tout, ah ! l’étincelle, ah ! tous les papiers que je vois là (il y a des papiers sur la table effectivement); il y en a des milliers, des. millions; voulez-vous m’en donner quai’ante? Tenez, vivez pour l’éternité.

D. — A quel Age avez-vous eu la vérole ?

R. — A trente-huit ans.

« Ah ! il écrit (se tournant vers l’interne qui écrit.)

«Ah! il fait un geste (l’interne provisoire a fait un geste.)

«Ah! les papiers, les papiei's, il y en a, il y en a (regardant le casier où il y a des papiers.)

D. — Quel métier faites-vous?

R. Ah! j’en fais beaucoup... contemplez-moi, contemplez-moi tous, ce serait trop affreux et je me tais (idée délirante).

Il se tait, puis reprend :

— Ce que vous voudrez, cinquante millions c’est trop, ah ! je vois, trente millions et une automobile. Vous êtes cinq ici. Oh ! je vois bien, je ne suis pas lancé dans Tair. Oh! une pierre de taille, ce n’est pas joli; ce que vous voudrez, moi j’ai un enfant, je l’aime à la folie; où j’y suis, j’y reste.

(Le médecin à mi-voix : — Il a un accent !)

— Oui, je suis du midi, je suis gascon. »

Puis il se meta danser, disant : « Réjouissez-vous! »

Il remarque la casquette de l’infirmier avec les letti’es A. P. « .V. P., dit-il, appelés peu d’élus. » Puis, il crie d’une voix tonna'nte : « De l’audace, de l’audace, N. de D. de maq.... Je vous forai des choses affreuses, des choses que Dieu

COURANT DES IDÉES. 67

le Père en aurait honte, mais je suis le Fils et le Fils ne doit pas être criminel. >>

Si l’on met à part les allusions à une idée délirante que la suitenous a révélée, il est bien évident que ce passage du bavardage est incohérent. L’attention du malade, instable tout comme dans la manie franche, lui permet pourtant de se trouver en relations avec le monde extérieur, ce qui ne se rencontre que dans les cas où l’incohérence n’est pas trop profonde. Il répond aux questions même en les éludant. Il ne sait d’ailleurs pas où il se trouve ni à quelle date on est (désorientation dans le temps et l’espace).

Sab... (obs. complète, plus loin), plongeur de restaurant, est un alcoolique subaigu qui enti-e à Bicêtre pour excitation intellectuelle avec incohérence, . avec une agitation très modérée mais aussi incohérente. Le malade amené dans le cabinet reste sur sa chaise, il ne répond à aucune question, mais son verbiage est incessant. Dans la cour il a mis sa casquette par terre, des cailloux sur sa casquette; il arrange ces cailloux symétriquement comme des pions en disant : « Lyon, Paris, gibier, soupe à l’oreille, fromage, bretelle et haricot, ça biche, rigo, riguette, rigotto, rigolliro prusaf, prusco, viguarette, ma sœur. J’ai ma ceinture, le livre et le bouclier, etc. » (Ces symptômes ont disparu auboid de quelques joiu-s.)

Voilà un exemple très typique d’incohérence intense avec e.xcitation. Les phrases et les mots isolés n’ont pas de lien logique entre eux; leurs relations tendent à se faire pour quelquesuns par ressemblance d’idées, par assonnance de mot, d’autres, paraissent sans lien aucun, enfin il y a des déformations de mots qui paraissent ne rien signifier et des mots complètement fabriqués (néologismes.)

Q..., (dont on trouvera l’observation complète plus loin) est un délirant par infection ; il est très agité, d’une façon incohérente, et très excité ; il prononce avec volubilité des phrases et des mots complètement incohérents, analogues à ceux du précédent alcoolique. Je cite seulement un passage de ce monologue qui diffère du précédent par des particularitésremarquables ; a Cassé le bout, battu, content, ficelle, épatant lamère Durand, ce qu’elle l’avait grand,™ Henri Quatre, il en faut quatre, trois, deux, un et un partout, tout. Ah ! le client à la vapeur. »

Si l’incohérence est aussi grande que chez Sab..., nous devons remarquer qu’ici les idées ou les mots s’associent par instants d’une façon spéciale, mais non logique (ce qui est l’as-

SÉMIOLOGIE.

sociation supérieure), ainsi le mot « un » entraîne « et un partout » , qui est une idée ou plutôt ici un membre de phrase usité au domino, le mot « quatre » entraîne « trois deux un » par continuité, (bien qu’à rebours de l’ordinaire), enfin des espèces de jeux de mots par assonnance,par pseudo-rime: « Épatant la mère Durand, ce quelle l'avait grand. »

On voit donc ici que lorsque l’incohérence avec excitation est suffisamment intense, le cours des idées n est plus un courant d’idées, mais un courant de motsqaï se relient automatiquement encore parfois par les associations, dites de ressemblance et de contig-uité, mais qui peuvent ne plus se relier du tout. Dans l’incohérence tout à fait extrême (avec excitation), les mots ne sont même plus entiers, il n’y a que des syllabes et même plus ou moins bien prononcées.

Dans les états précédents, cette incohérence est telle qu’elle empêche les relations correctes avec le monde extérieur; il semble bien qu’au fond cela tient à une confusion sous-jacente masquée par l’automatisme de l’excitation incohérente.

Mitr..., (c dément précoce » (déjà cité p. 22) est excité et agilé ; il tient difficilement en place et la joie se peint sur sa figure. On lui demande : « Vous avez vu le Bon Dieu? » Il répond : « J’ai vu, oui, mais je ne peux pas m’expliquer. «

D. — Vous êtes juif?

R. — Parfaitement, je le suis, je le sens, je ne crains rien, parfaitement, je le sens, je le suis, je le sens, je suis ici Dieu, je suis à l’éternel, je suis juif, donc musulman, parce que je le veux, je le suis, je le sens.

D. — Vous êtes italien?

R, Non, je suis Parisien. Avec vous qui êtes un homme vénérable, je le respecte. J’ai raison, je lesens, c'est le son, j’ai raison.

D. — C’était un agent de police qui vous ennuyait?

C’était un de mes voisins. Je suis étudiant architecte. J’ai passé a

Sainte-Anne, mais je n’étais pas cinq ânes...

D. — Où êtes- vous né?

R. — (Soupire, lève les yeux au ciel). Je n’ai pas do pays, je suis errant, mais pas hareng...

R. Vous êtes immortel?

Etc.

Chez ce dément précoce, l’excitation avec émotion joyeuse et incohérence s’entremêle de répétitions verbales dites stéréotypies.

COURANT DES IDÉES

que j’ai soulignées et qui sont bien importantes à relever pour le diagnostic.

J’ai déjà parlé longuement de Gai..., paralytique général, joyeux et incohérent avec excitation. 11 suffira ici de rappeler quelques lambeaux de son incessant bavardage : « Je reconnais bien la glace et mon casier; il y a tous les contrats de Leroy. Ça, c’est ma photographie ; tenez, voilà tous les dossiers signés par lui'. Voilà mes rideaux, c’est ma femme qui les a ourlés sur mes dessins.... accouchement dans la forêt de Fontainebleau hier soir, etc., etc. » A un autre moment, de son lit où il se livre à de grotesques et incessantes contoi-sions, il distribue à tout le monde des poignées de main à profusion, et expansif et hilare, il fait des invitations pour <( une promenade en auto avec des bretelles et la cloche de là-bas dans la cheminée avec Germaine, etc. »

Voilà des exemples très typiques d’incohérence avec excitation. Afin d’éviter les répétitions trop grandes, jeprésenterai des considérations générales sur ce symptôme après avoir montré l’incohérence avec dépression et à propos de l’incohérence en général.

Inoohérekce AVEC DÉPRESSION INTELLECTUELLE. — Un alcooliquc, Bas... (dont on trouvera l’observation plus loin) est en état de stupidité avec hallucination. Le premier jour où je l’ai vu, il ne répondait à aucune question et ne parlait pas sponlanément. Le deuxième jour il finit par répondre aux questions, péniblement et d'une façon incohérente; en entrant dans le cabinet d’examen, il avait, les yeux égarés, levé la main et dit : « Je me suis fait sauter le caisson en l’honneur de la patrie française en déployant le drapeau.» Le malade semble effrayé, halluciné ;

D. — De quoi avez-vous peur

R. — De ma mère, la patrie.

D. — Où étes-vous-né?

R. — Dans les Bouches-du-Nord.

D. — Où demeurez-vous?

R. — Dans l’invention du crime... Je ne m’en souviens pas, j’ai dormi tout le temps... Vive la mort!

Ici, les réponses sont faites lentement, difficilement, à voix basse et monotone, indiquant la difficulté de 1 attention et la dépression intellectuelle intense. Il s’y mêle un certain degré de fonctionnement déréglé, incohérent, qui revêt la forme de la rêvasserie ordinaire, mais plus marquée, et qui devient du rêve. 11 est très probable ici qu’il y avait des hallucinations visuelles, relativement intenses (1), et il est possible que la première phrase soit le reflet d’un épisode du rêve délirant, mais les réponses sont bien incohérentes : il n’y a pas de département des Bouches-

(I) A cause de l'alcoolisme.

SÉMIOLOGIE.

du-Nord et la phrase en réponse à la dernière question (où demeurez-vous?) n’a pas de sens, tout en admettant que le «je ne m’en souviens pas » soit la reconnaissance par le malade de la perte du souvenir sur ce point. Il y a désorientation dans le temps et l’espace. L’attention spontanée est difficile, en un mot, il y a le syndrome confusion très marqué.

Souvent, les mêmes malades sont incohérents tantôt avec excitation, tantôt avec stagnation, si bien que le vrai fond du trouble intellectuel se trouve bien démontré ainsi être l’incohérence.

Incohérence simple. — Le dément Bon... (d) est tout à fait incohérent* tantôt excité, tantôt ralenti. Aujourd’hui il est calme, mais bavard. Voici un fragment caractéristique du dialogue.

D. — Pourquoi étiez- vous en prison?

R. — C’est comme si je faisais des lingots.

D. — Dites-moi, vous avez été en prison. Pour quelle raison?

R. — Toujours pour les chevaux; je prenais un nœud de cravate... la couleur ■que veux, je la fais apparaître.

D. — Comment attrapiez-vous les chevaux?

R. — Des fois il m’attrapaient bien aussi... 11 a emporté notre filet.

D. — Comment est-ce que vous faites?

R. — Un beau ruban, suivant la couleur du ruban que vous mettez, le cheval apparaît; vous mettez sur le soulier, vous faites quelques kilomètres et vous les voyez apparaître; c’est encore plus fort que ce que je fais. Vous prenez un miroir et vous voyez partout. 11 y a des petits trous avec des houles (sic), vous faites de la maison ce que vous voulez, elle tourne. Vous en faites ee que vous voulez. C’est tout ce qu’il y a de plus fort; mais moi je fais sans rien.

D. — Comment cela fait-il venir les chevaux quand vous vous attachez un foulard de couleur au pied?

R. — Je place une couverture qui danse, alors je vois avec une botte qui a deux pouvoirs dedans qui... beaucoup marcher. Je fais d’abord ce que je veux, tout ça c’est défendu. Ça (c’est) bien mieux depuis que je suis ici. »

Il faut noter que Bon... est très bien orienté dans le temps et l’espace comme le montre une conversation tenue à un autre moment, et que par écrit il est beaucoup moins incohérent.

Voilà un exemple d’incohérence seule très nette. On en trouvera un autre encore plus beau chez un dément précoce à forme particulière, folie discordante verbale.

Le neurasthénique se plaint souvent de ne pas avoir ses idées en ordre. Non seulement elles stagnent comme je l’ai ditplushaut, mais souvent aussi elles « tourbillonnent », deviennent confuses, et le malade ne s’y retrouve pas. C’est là l’incohérence vue par

(1) N’ayant jamais eu de renseignements sur ce malade, il m'a éhi impossible de savoir exactement à quelle démence j’avais affaire.

COURANT DES IDÉES

le dedans, au milieu du syndrome confusion, atténué (voyez chap.XX)..

Définition de ^incohérence. — On peut délinir rmcohérence comme la succession des idées, révélée par le langage, ayant lieu sans lien logique ou associatif entre elles, même lorsqu’elles se présentent sous la forme d’une phrase extérieure correcte. Il va sans dire que cette incohérence peut ne se Jiiontrer que de temps en temps et d’une façon très variable dans les discours du malade, depuis la légère incohérence passagère jusqu’à la plus complète et la plus constante (chez le neurasthénique, l’incohérence n’est révélée que par l’aveu du patient). La pseudo-incoliérence de l’excité pur, du maniaque, présente des associations par ressemblance et contiguïté, interrompues de temps en temps par tel ou tel objet, sous l’influence de l’instabilité de l’attention, et elle tend à remplacer les associations supérieures par les inférieures c’est- à-dire entre les mots (d’oules calembourgs fréquents), mais d’une façon égale ; l’incohérence pure est plus désordonnée, même sans excitation, comme on le voit chez Bon... Lorsqu’il y a incohérence et excitation, les deux sortes de symptômes s’entremêlent, l’incohérence est plus grande, le langage plus déformé ■dans son ordre, et de plus les conséquences propres de l’excitation, surtout l’instabilité de l’attention (lorsque celle-ci est encore possible), apparaissent. H y a souvent émotion gaie, optimisrne, quelquefois de l’irritabilité, de la tendance à la colère ou une irritabilité émotionnelle comme dans la manie. Dans 1 incohérence •avec stagnation, il y a aussi mélange des deux symptômes, et c’est surtout dans ce dernier cas que l’on peut distinguer plus clairement des symptômes corrélatifs, ou plutôt des symptômes implicitement contenus dans l’ incohérence générale., à savoirla diminution et la difficulté de l’attention, la diminution etladifficulté ou l’erreur de perception, la diminution, la difficulté ou 1 erreur de mémoire et d’imagination, la diminution oul’absenceoul erreur de jugement et de raisonnement, la désorientation dans 1 espace et le temps, parfois même la désorientation dite personnelle (voyez tous ces paragraphes).

Tous ces symptômes qui indiquent la perte des relations normales avec le monde extérieur et même intérieur, auxquels il faut ajouter la demi-reconnaissance de cet état par le malade qui essaie de lutter contre lui, constituent le syndromeconfusion,AfycA,\e,xe^sxlerai plus loin, et l’état de rêve. Les émotions sont généralement.

SÉMIOLOGIE.

elles aussi, incohérentes ou absentes, suivant que l’incohérence ou la stagnation prédomine. Enfin, les actes aussi sont incohérents, comme le montrent les exemples cités ci-dessus.

Certains malades incohérents écrivent. On doit observer s’ils sont plus incohérents par écrit ou en paroles. Cela dépend de l’affection dont ils sont atteints (voyez aux types cliniques).

Diagnostic de l’incohérence. — La première chose à faire est d’éliminer la pseudo-i?icohérenc& du maniaque. Ce que j’ai dit plus haut suffit. Mais dans les cas intenses, lorsqu’il s’agit d’une manie qui est devenue très aiguë, il est impossible, sans renseignements précis, de faire le diagnostic du symptôme et souvent même du trouble mental, car la pseudo-incohérence est devenue de l’incohérence.

On doit écarter aussi la pseudo-incohéreiice par langage inapproprié{(\\n est une forme du « Psittacisme» des auteurs.) Le type de ce langage est celui prêté par plaisanterie au gendarme qui dresse procès-verbal et qui emploie des mots dont il ne connaît pas la portée. Quelques malades, des débiles le plus souvent, emploient ce langage (voyez plus loin l’exemple de Delz...) Vient ensuite la pseudo-incohérence par stjmbolisme. Le malade sait ce qu’il veut dire, mais emploie des mots ou des tournures particulières et des néologismes (voyez l’exemple de M"' Pou....).

La pseudo-incohérence du délirant qui fait allusion à son délire se combine fréquemment avec la précédente (toutes deux chez des persécutés chroniques).

C’est ainsi que Gou... E. (déjà cité p. 62) me dit un jour que je voulais causer avec lui : « Je n’ai rien à ajouter à ma première visite. »

D. — Quelle visite?

R. — Celle que je vous ai faite. Vous ne voulez pas, vous ne voulez pas... dans un tournoi international, vous me mettez toute la France sur le dos et vous qui appartenez à la science, vous avez le tort de me combattre . Je n’ai rien à vous dire, je n’ai rien vu. Sur le territoire français on doit trouver une intelligence... etc.

Ceci n’est pas un langage incohérent, mais un langage de persécuté chronique avec idées de grandeur, qui fait allusion à des idées délirantes systématiques étendues.

On doit aussi distinguer le langage de perroquet purement automatique (« psittacisme »), sans idées, des déments ou des confus intenses, de l’incohérence où il y a encore des idées. Cela est parfois fort difficile, car il y a transition insensible de l’un à l’autre.

COURANT DES IDÉES

quelquefois altérnancede l’un et de l’autre, et cela n’a peut-être pas une grande importance pratique. D’ailleurs, dans les exemples donnés, j’ai confondu les deux choses. Ce qui en a davantage, c’est de distinguer de l’incohérence le « jargon » de l’aphasique sensoriel.

Enfin, il y a des cas de langage réflexe que je signale en passant, mais qui n'ont guère de signification.

L’incohérence générale intellectuelle peut exister sans délire proprement dit, mais elle peut exister aussi avec lui et alors le délire est incohérent. Mais quelquefois, celui-ci l’est beaucoup et le reste de l’intelligence moins. Enfin, il y a des incohérences partielles de l’intelligence, qui constituent des erreurs de mémoire, d’imagination, de jugement, de raisonnement, dont je parlerai plus loin.

Valeur sémiologique de l'incohérence. — L’incohérence est en somme le désordre généralisé de l’intelligence considéré indépendamment de tout délire (voyez à Idées délirantes) et de toute hallucination, avec lesquelles elle se rencontre très souvent d’ailleurs (dans certains cas où il y a un délire incohérent ou un délire de rêve, comme j’en cite un exemple plus loin, il peut y avoir conservation delà cohérence intellectuelle en dehors de ce délire). Elle peut se rencontrer dans tous les états où le cerveau est touché par une intoxication, une infection, une atteinte directe portée à son fonctionnement, inanition, épuisement, traumatisme, epilepsie, en mot dans ce qu’on appelle des états aigus ou subaigus et dans les états dits chroniques, dits démences, particulièrement la démence précoce à sa période de dérftence, la paralysie générale et les démences sénile et artérielle. On ne peut faire le diagnostic du type clinique qu’en tenant compte de tous les autres symptômes, mais on devi'a se rappeler que :

1° L’incohérence avec excitation peut se rencontrer dans tous les troubles par lésion directe, toxique ou infectieuse, dans la manie très intense, ou dans les épisodes aigus des états chroniques démentiels, particulièrement l’alcoolisme chronique et la paralysie générale. C’est-à-dire que lorsque ce double symptôme se présente on doit toujours penser que sous lui il peut y avoir un état dit d’affaiblissement intellectuel (voyez chap. XXII), s’il n’y a pas de signes nets d’état purement aigu, d’autant plus que cet état démentiel paraît faciliter cette incohérence (surtout lorsqu il y a délire, voyez chap. XXII).

SÉMIOLOGIE.

2“ L’incohérence avec dépression fait partie du syndrome confusion. Ce syndrome est un des trois aspects ou des deux (si •on réunit confusion et stupidité en un seul) sous lesquels apparaissent dans la très grande majorité des cas tous les troubles aigus de cause reconnue.

3“ L’incohérence sans excitation ni stagnation que l’on peut ■appeler incohérence simple, pourtant le plus souvent avec tendance au bavardage et au monologue ou au contraire avec l’inertie, se rencontre avant tout dans les états d’affaiblissement intellectuels chroniques ou définitifs (démences), troubles chroniques de cause reconnue (en général).

Chaque fois qu’il y a incohérence, on devra rechercher les stéréotypies verbales qui se rencontrent surtout dans la folie discordante, comme le montre le cas Mitr... (mentionné p. 68).

Remarques sur les trois symptômes, excitation, dépression, incohérence. — Sauf quand l’excitation est dans les limites de la normale, chacun de ces trois symptômes est Je signe d’une perturbation du courant des idées. Mais cette perturbation n’est pas du même genre que celle qui donne lieu au délire ou àl’ballucination, dite trouble du contenu des idées. Pourtant ces deux sortes de perturbations coexistent fréquemment et même Y incohérence du délire est souvent un signe de l’incohérence intellectuelle générale, passagère ou définitive. Ces trois symptômes, ces trois sortes de troubles, surtout l’incohérence, impliquent des perturbations des différents aspects que l’on peut distinguer dans le fonctionnement de l’inlelligence en général. Plus ou moins, l’attention, la perception, la mémoire, l’imagination, l’orientation, le jugement sont atteints. Mais comme ils peuvent être lésés à part, il convient de les étudier aussi à part.

Inertie intellectuelle. — M"= Dec... (dont on trouvera l’observation -complète au chap. Démence) est complètement inerte intellectuellement. Elle ne s’occupe à rien et reste sans bouger sur son banc toute la journée. Quand on l’interroge, si on met à parties pertes de mémoire, on s’aperçoit que le pou d’idées qu’elle a conservées ne paraissent pas l’occuper beaucoup. Le courant dépensées n’est guère accusé et l’activité intellectuelle est nulle. Quandl’on interroge sur ce qu’elle peut éprouver, elle répond sans effort, sans hâte, froidement, complètement indifférente, pour retomber ensuite dans son inertie.

C’est là xmi's'çciéi inertie intellectuelle dans un état de démence. La pensée stagne sans que le malade ait de la peine apparente à penser. Je ne parle pas des idiots chez qui, évidemment.

COURANT DES IDÉES

le courant des idées est peu rapide. Mais certains imbéciles, et même débiles, font preuved uneparesseintellectuelle remarquable, ne s’occupant à rien, vautrés dans leur lit ou dans la cour de l’asile. Il y a ici encore inertie intelleetuelle, mais avec insuffisance de développement. A côté de ces deux types se trouve celui de la « démence précoce » au début, quand il n y a pas encore démence.

Ainsi, la jeune Arj..., dont j’ai déjà paidé à propos de l’indifterence émotive et sentimentale, présente une inertie intellectuelle remarquabk. A son âge, les enfants font preuve d’activité intellectuelle, ils travaillent ou jouent; elle, elle reste dans un coin sans rien dire et sans rien faire; elle répond sans empressement, mais sans difficulté, aux questions, sa mémoire parait intacte et son intelligence parait ne pas être amoindrie. Rien que cette paresse intellectuelle énorme. Quand on lui demande à quoi elle pense, elle répond : « A rien » ou

Chez Pon.Ü, ce dément précoce, dément actuellement, (cité' déjà p. 9, 44 et 81), on trouve une inertie intellectuelle aussi grande. Son intelligence est inerte . il ne parait pas penser spontanément; il ne fait absolument rien. Quand on l’interroge, il répond sans lenteur ni difficulté, et il faut quelquefois insister pour le mettre en train. Mais chez lui, la perte de mémoire, hien que peu marquée, est suffisante pour marquer la démence; elle est hors de proportion pourtant avec l’énormité de l’inertie.

Ces exemples suffisent. Il est mutile que je dise que cet état peut se rencontrer dans tous les états de démence et dans ceux de faiblesse congénitale de V esprit ainsi que dans la démence précoce AVANT la démence. Il faut soigneusement distinguer cette inertie de la dépression comme je l’ai déjà dit à propos de cette dernière (p. 64). L’apathie, l’indifférence totale accompagnent l’inertie, et il y a d’autres signes qui ne permettent pas de conclure à un obstacle senti par le malade, mais seulement à 1 arrêt simple par défaut de moteur, pourrait-on dire, émotif ou sentimental. Nous retrouverons encore ce diagnostic plus en détails à propos des syndromes et des états de démence.

Je ne veux pas parler non plus des cas difficiles où, avec cette

inertie, se rencontrent d’autres symptômes.

En somme, quand l’inertie apparaît sans cause dans l’enfance, on doit d’abord songer à la démence précoce ; c’est sa principale valeur sémiologique, car dans les syndromes démence et arriération les autres symptômes sont plus importants. Pourtant, elle peut se rencontrer presque seule au début des vraies démences, surtout de la P. G.