CHAPITRE IV

L’ATTENTION

Sommaire. — Augmentation de l'attention sous rinfluence d'un intérêt dû à une idée délirante. L'attention suggérée. Attention intense chez quelques déséquilibrés.

Instabilité de l’attention. — Dans l’excitation peu intense avec peu d’incohérence; dans la neurasthénie. Indique un éveil trop prompt et moins de persistance de l’attention, moins do profondeur; l’attention est superficielle. Se rencontre dans les folies discordantes.

Affaiblissement, faiblesse de l'attention. — Exemples dans l’alcoolisme aigu avec ou sans confusion. Distinction de l’attention spontanée et volontaire, extérieureou intérieure. Rapport avec la volonté. Affaiblissement dans les délires infectieux, traumatique, épileptique; est un peu différent suivant qu’il y a délire de rêve (distraction) ou confusion (empêchement). Faiblesse dans l'arriération mentale. Affaiblissement dans les états de démence, surtout la P. G. L’attention est affaiblie dans les folies discordantes, mais encore plus en apparence qu’en réalité : c’est plutôt une inertie de l’attention. Affaiblissement dans la mélancolie et la neurasthénie.

Valeur sémiologique grande suivant le mode d’affaiblissement : difficulté ; inertie acquise ou infantile. Rapport avec l’indifférence.

Distraction de l'attention. — Sous l’influence du délire, de l’obsession, de l’émo-

Mimique de l’attention.

Augmentation de l'attention. — Aub..., est très inquiet quand il vient dans mon cabinet; il s’imagine qu’il va être exécuté et que je l’ai empoisonné avec du laudanum (essayé effectivement à son entrée à cause de anxiété) ; il suit tous mes mouvements et ceux de l’interne qui note par écrit les réponses à mon interrogatoire.

Dans ce cas il y a, sous l’influence de l'idée délirante, une augmentation et une direction spéciale de l’attention spontanée, mais qui ne dépasse pas ce qui se produirait chez un individu normal ayant des soupçons sur mes intentions à son égard.

lien est de même chez Ler..., persécuté systématique, qui épie avecméfiance tous mes faits et gestes quand je cause avec lui.

Dan..., hystérique, est [pris de temps en temps d’idées noires et d’idées de suicide. .l’avais essayé (il y a longtemps) à plusieurs reprises de l’hypnotiser (1)

(1) On hypnotisait encore dans ce temps là.

ATTENTION

nnur lui faire de la suggestion thérapeutique. 11 s’y prêta volontairement. A L rertain moment, il finit par être assez entraîné pour s’endormir un peu par la fixation d’un objet brillant, tel que l’anneau d’une montre. Dans cette manœuvre il arrivait à fixer ses regards sur cet anneau avec une attention volontaire qui se changeait bientôt en ce qu’on appelait «fascinations, aUention involontaire automatique, mggérée, qui n’est plus de 1 attention reelle.

On voit la différence entre l’attention spontanée, involontaire et ^attention volontaire qu’il fautsavoir distinguer et rechercher. Car elles sont souvent indépendantes l’une de l’autre. Quant à leur augmentation, on ne peut pas dire qu’elle arrive véritablement à dépasser les limites de la normale chez les aliénés. Fou ou non, on ne fait attention que quand on y a intérêt. Mais la profondeur, la longue durée, la ténacité de l’attention sous ses deux formes, se rencontrent exceptionnellement chez les hommes de génie (concurrement avec la patience) ou de grand talent, et chez certains déséquilibrés passionnels ou inventeurs de systèmes, de machines bizarres, qui travaillent jour et nuit à leurs prétendues découvertes.

Instabilité de l’attention. - L’exemple détaillé de Gard..., que j’ ai donne au paragraphe Incohérence avec excitation, suffit pour montrer ce que c est nue l’instebilité de l’attention: « Ah ! il écrit ! ( se tournant vers l’interne qui écrit)- ah' il fait un geste ( l'interne provisoire a fait un geste);ah! lespapieis, les papiers, il y en a, il y en a (regardant les casiers où il y a des papiers) » etc.

J’ai eu l’occasion de voir un jour un enlant, Ima... au début de l’hébéphrénie. Il présentait de l’excitation intellectuelle avec incohérence et quelques idées délirantes et un peu d’agitation. Mais ce qu’il y avait de jilus frappant était une instabilité de l’attention très intense. L’éveil de 1 attention paiaLait augmenté, parce que le malade faisait part à voix haute de ses remarques. C’est ainsi qu’il remarqua sucessivement le cordon de tirage des rideaux, qui lui rappelait une poulie pour les dirigeables (?), la barbe grise du médecin, ce qui lui fit dire que ce médecin était vieux, les chaussures jaunes d’un des assistants, etc.

Chez le maniaque pur, il en est exactement de même que chez ces deux excités incohérents. Inutile de donner ici un exemple (Voyez au chap. Manie).

Le neurasthénique psychique S..., qui s’observait très bien, avait remarqué cette instabilité chez lui-même, à un moment ou il était très fatigue. Il lui arrivait, par exemple, en mettant son pantalon, d enfiler une jambe, l"!*® Ayant remarqué une épingle par terre, de ramasser cette épingle et enfin d enfiler la deuxième jambe.

SÉMIOLOGIE.

Cette instabilité indique un affaiblissement de l’attention spontanée : V éveil de l’attention est plus facile, mais celle-ci, moins durable et moins profonde, est superficielle ; l’attention volontaire est impossible dans les cas d’excitation très intense ; elle est pénible, difficile dans le ralentissement psychique neurasthénique. On a voulu (Kraepelin et ses élèves) faire de la facilité de cet éveil un sig-ne diagnostique entre l’état de manie et l’excitation du dément précoce : // n’en Wen. L’instabilité de l’attention chez le dément précoce Mitr... était très grande. On en trouvera un exemple encore plus net au chapitre des Folies discordantes.

L’aflaiblissiiment de l’attention, par contre, ne s’accompagne pas toujours de facilité de l’éveil de l’attention; les faits suivants le démontrent.

Affaiblissement, faiblesse de l’attention. — L’alcoolique Boil..., fait une certaine attention à l’entrée dans le cabinet du médecin, sur l’interpellation de celui-ci, pour bientôt s’absorber dans sou rêve, et alors il ne fait plus attention à rien.

Il y a la perte de l’attention spontanée pour le monde extérieur, elle est détournée ici par quelque chose, ce qui est fort important. Pourtant l’interpellation fixe le malade pour un instant (1) et il répond suffisamment pour qu’on puisse connaître son délire, ce qui indique que l’aüention volontaire est encore possible. Mais il est incapable de travail, donc en gros son attention volontaire est atteinte : il est le jouet automatique de ses hallucinations et illusions, de son rêve.

L’alcoolique Bas.... (p. 69) est encore plus louché : son attention est très difbcile à éveiller : il a de la peine à répondre aux questions, il fait effort pour cela, l’attention volontaire extérieure est très pénible et courte.

Cela tient à ce qu’il est dans l’état de confusion avec délire de rêve (voyez ces articles), qui absorbe le peu d’attention spontanée que lui laisse sa confusion, et qui exclut toute attention volontaire interne, toute réflexion voulue, tout comme dans le rêve ordinaire.

Mais la constatation de cet effort volontaire d'attention au milieu d’un désordre intellectuel est importante, car elle rév'ele l’existence du syndrome confusion, comme je l’ai déjà dit.

(1) C’est Lasègue qui, le premier, a insisté sur celait et non Bonhœffer, comme le disent les Allemands. Bien que ne faisant pas de bibliographie, je crois devoir rectifier ce petit point d'histoire.

ATTENTION

Ces deux exemples montrent ce qu’on entend par affaiblissement de l’attention. Il faut distinguer l’attention spontanée de la

volontaire, tant intérieure qu’extérieure, etla « distraction » de l’empêchement (voyez à Distraction). L’attention intérieure est celle qui porte, sur les idées, sur le travail intellectuel, la méditation ; l’attention extérieure porte sur les perceptions. Les affaiblissements ou perversions de ces deux attentions peuvent être envisagés comme manifestations de la volonté (voyez le chap. Volonté).

Il me paraît inutile de donner beaucoup d’autres exemples, très analogues pour les délires infectieux, traumatique, épileptique, dans lesquels les syndromes confusion et délire de rêve dominent et qui revêtent des aspects si semblables.

Min.... est d’un niveau intellectuel assez peu développé, que l’on appelle ordinairement arriération mentale. Pourtant elle est active, s’occupe des chosesextérieures qui fixent son attention ; elle veut bien faire attention aussi aux, questions qu’on lui pose, tant qu’elles sont sur des sujets courants. Mais dèsqu’on lui pose des questions d’un ordre un peu abstrait, au-dessus de son^ niveau mental, elle se refuse à chercher à y répondre, à fixer sur elle son attention volontaire. Elle se refuse à la réflexion, qui lui est évidemment difficile et pénible, quand cette réflexion dépasse ses capacités.

Il y a là un petit phénomène assez intéressant et que nous retrouverons analogue (mais d’un mécanisme different) dans d autrescas, dans les pertes de mémoire par exemple (voyez l’observation de Lac.) où le malade ne veut pas faire attention pour chercher à reconstituer un souvenir. Dans le cas de la faiblesse intellectuelle congénitale, l’attention volontaire est ordinairement faible;: elle est nulle dans les cas d’idiotie intense. Bien qu elle soit en gros assez proportionnelle au degré du niveau mental, il y a des cas où cette attention volontaire est assez développée, au-dessus du niveau, pour certaines choses. Son étude détaillée rentre alorsdans celle des types cliniques de l’arriération. En tous cas, la faiblesse de l’attention xmlontairc est le plus grand obstacle à 1 éducation.

Pour les états de démence, je rappellerai seulement comme exemple le paralytique général Ven... que j’ai déjà cité (p. 4). Il fait attention spontanément quand on l’interroge, mais son attention volontaire est très amoindrie; il est incapable de s’occuper à quoi que ce soit. Un bon procédé pour dépister la faiblesse ou l’affaiblissement de l’attention volontaire interne est le suivant qui, chez Ven..., a très bien réussi, c’est de demander au patient de-

réciter les mois de l’année à rebours. Le malade pouvait encore faire quelques calculs de tête, mais après avoir récité les mois de l’année correctement (quoique avec accroc delà parole), il lui a été impossible de les réciter à rebours. Un autre bon procédé pour l’attention extérieure est de faire écrire le malade; on voit s’il fait des fautes (sauter des lettres, des mots) et on le fait se relire. Un paralytique général comme Vent... est hors d’état de faire attention à ces erreurs. Un autre bon moyen analogue est la correction simulée d’épreuves typographiques (Bourdon) ; on demande de rayer dans un texte tous les a ou une autre lettre. 11 est bien entendu que cet affaiblissement de l’attention est très variable suivant les cas et les périodes de la P. G., mais à un moment donné, même très prématurément, il est intense et généralisé.

On trouvera des exemples analogues dans les autres types de démence.

Dans la démence précoce, quand il n’y a ni stupeur ni excitation, l’attention volontaire est amoindrie, nulle ou à peu près, l’attention spontanée, restreinte aux choses qui intéressent les instincts élémentaires. Cependant il y a des surprises.

Ainsi, un jour que je me trouvais près de Delo..., dément précoce hébéphrénique, qui debout dans un coin paraissait complètement inattentif, grimaçant automatiquement comme à son ordinaire, je dis tout haut qu’il faudrait voir si ses organes génitaux étaient normaux. Immédiatement, comme mù par un ressort, Delo... s’approclie de moi en déboutonnant et baissant son pantalon.

U inattention des déments précoces peut donc être jo/ws apparente que réelle^ et effectivement si on les interroge, on s’aperçoit qu’ils ont le souvenir, souvent très bien conservé, d’une foule d’incidents de la vie du service auxquels ils ont dû forcément faire attention. Ils semblent donc avoir une inertie de l’intelligenee et de la volonté plutôt qu’un véritable affaiblissement, ce qui concorde avec ce que j’ai déjà dit (p. 75) à propos de l’inertie intellectuelle.

Dans la manie, nous avons vu que l’affaiblissement de l’attention se marque par son instabilité.

Dans la mélancolie. Cal... (p. 24) nous montre l’affaiblissement de l’attention volontaire, spontanée, intérieure, extérieure; cela se traduit extérieurement par la dépression motrice, parallèle au ralentissement du courant intellectuel, dépression intellectuelle.

ATTENTION

M”' V... est une neurasthénique psychique; le travail intellectuel lui est très pénible; la réflexion la fatigue beaucoup et son attention volontaire interne ne peut se prolonger longtemps sans amener des troubles de la vue, de la céphalalgie et parfois un sentiment désagréable qui rappelle celui de la syncope. It en est de même pour Vattention volontaire externe. Cette dame a dans ces moments là, plus marquée, l’incertitude de la volonté, elle a de la peine à se décider à choisir entre les actes à accomplir.

Cette « aboulie » motrice est du même ordre que l’affaiblissement de l’attention volontaire, « aprosexie », et les deux sont le plus souvent étroitement liés. — J’en reparlerai plus loin à propos de la volonté.

Valeur sémiologique. — En somme, l’affaiblissement del’ attention, qui va jusqu’à la perte totale dans les cas de coma, de stupidité profonde, de démence ultime, peut être dû à une difficulté de l’altention ou à une inertie de l’attention. Cette difficulté se rencontre dans les cas où il y a ralentissement avec incohérence des idées, stupidité ou confusion, ou fatigue neurasthénique; cette inertie se trouve dans la folie incohérente, dans les états d’inertie intellectuelle démentielle ou de faiblesse congénitale intellectuelle. C’est en tous cas un signe important, comme on le voit, et sa valeur sémiologique est grande, mais il faut avoir soin de distinguer tous ses modes, comme je l’ai indiqué chemin faisant. Il ouvre des aperçus non seulement sur l’état de l’intelligence, des sens et de la volonté, mais indirectement sur l’état émotionnel et sentimental, sur l’indifférence, puisque l’attention est dirigée par l’intérêt.

Diagnostic. — Il ne faut pas oublier que des lésions sensorielles ou l’aphasie peuvent faire croire à l’inattention, quand il n’y a en réalité que défaut de sensation ou d’expression.

Une autre distinction à faire est la suivante :

Distraction. — L’attention absorbée par le délire, l’hallucination, une idée obsédante ou une émotion ne se dirige pas ailleurs; on dit qu’il y a distraction. Il faut rechercher les signes des autres symptômes qui l’entraînent, mimique délirante, hallucinatoire, émotive, etc., et ne pas conclure à la perte de toute attention.

La distraction spéciale de l’hystérie sera étudiée au chapitre Hystérie.

Mimique de l’attention. — C’est à la mimique de l’attention surtout, maisawssî au langage que nous jugeons si le malade a encore de l’attention et à quel degré. Cette mimique, que l’on peut Ch.vslin. — Sémiologie. 6

SÉMIOLOGIE.

aussi appeler mimique intellectuelle, indique si rintelligence fonctionne. Ce sont aussi les traces mimiques, rides ou accenituations musculaires, qui montrent d’une part l’habitude d une pensée, d’une réflexion (attention tournée vers le dedans), et qui ■ constituent la pliysionomie intelligente, d’autre part les reliquats •des émotions habituelles, révélations de certains traits de cairactère. H y a contraste entre cet aspect et le masque de la stupeur, de la confusion, de la débilité mentale, de la démence (voyez aux ■cbap. concernant ces syndromes). Mais cet aspect est quelquefois trompeur. Dans certaines démences il arrive parfois qu il y a une conservation surprenante de la mimique avec une inertie intellectuelle presque totale ou avec une incohérence extrême : le ■malade, qui ne pense à rien et ne remarque rien, reste silencieux ■et parait réfléchir ou remarquer quelque chose avecuneprofonde attention. D'autres bavardent éperdûment d’une façon complèdement incohérente, mais avec l’apparence d’un discours approprié et intentionnel (voyez aussi Litanie déclamatoire). Il faut faire :^rande attention à cette disjonction de l’expression d avec 1 exprimé (voyez l’obs. Delz...,), de même qu’aux cas de lésions de la face, paralysie ou spasmes, par exemple dans la paralysie agitante, etc. J’ai fait une remarque analogue pour la mimique .émotive (p. 3i).