CHAPITRE XX

LES SYNDROMES : STUPIDITÉ, STUPEUR (1), EXTASE, CONFUSION, MUTISME, DÉLIRE DE RÊVE (2)

Sommaire. — Stupidité, confusion et stupeur. — Exemple de stupidité avec stupeur chez un épileptique alcoolique. Exemples de stupeur dans les folies discordantes, dans la mélancolie. Il y a donc stupeur liée à la stupidité ou à la confusion, c'est-à-dire arrêt de l’expression motrice par absence de chose à exprimer. Dans la mélancolie, s’il y a aussi arrêt de la pensée, elle paraît moindre ; il y a plutôt stupeur par arrêt séparé de l’expression. Dans la catatonie, il semble aussi qu'il y ait une certaine indépendance entre l’arrêt ou l’inertie intellectuelle et la stupeur ou arrêt de l’expression. Rapport dans ce cas avec la catalepsie et le négativisme. Stupeur chez un P. G.

Définition de la stupeur: suspension ou ralentissementextrème des mouvements dits volontaires et de la mimique, avec mutisme plus ou moins accusé. Elle peut s’accompagner de négativisme et de catalepsie. Mais il n’y a pas parallélisme entre l’arrêt de la pensée et l’arrêt de l’expression.

Extase. — Un exemple : aboutit à la stupeur.

Rappel de la catalepsie totale chez les hystériques et hypnotisées de Charcot.

Il y a des degrés à la stupeur. Elle se rencontre souvent avec la confusion et le délire de rêve.

Diagnostic. — Pseudo-stupeur de l'aliéné attentif. Masque du dément, surtout du P. 6. L’inertie intellectuelle des vieux déments.

Valeur sémiologique. — Importante. Confusion et stupidité, hébéphrénie et catatonie, mélancolie, épisodes dans les démences.

Stupidité et confusion. — • Un exemple typique chez un épileptique. La confusion est un syndrome où, à l’arrêt du courant des idées, se jointl’incohérence, la confusion, et l’effort pour surmonter l’obstacle à la pensée : il y a désorientation dans le temps et le monde extérieur, et même parfois il y a perte des notions personnelles, perte de l’attention intérieure et extérieure, de la mémoire, de l’imagination; une gêne considérable au travail intellectuel qui dévie souvent vers le délire de rêve: les émotions et les sentiments sont également confus; la mimique typique est un mélange de stupeur (stupidité) et d’égarement avec mutisme. Ce syndrome est très près de la stupidité, qui n’en est que le degré extrême, l’arrêt presque absolu de tout fonctionnement intellectuel. On peut sans inconvénient prendre ces deux mots comme synonymes. La confusion oscille entre la stupidité et le délire de rêve. Elle est souvent compliquée d’excitation : alors l’incohérence automatique masque la confusion. Plus « consciente » chez le

(1) Je décris ici la stupeur à cause de ses rapports avec la confusion.

(2) Ch.vslin, La conftision mentale primitive. Paris, 1895. — Régis et A. IIesnabd, Les confusions mentales, in Traité int. De Psgeh. Path., t. II, 1911, p. 795.

218 SÉMIOLOGIE.

psychasthénique et très atténuée. Peut se renconirer dans tous les délires de cause externe reconnue.

La confusion est en somme une démence aiguë, curable, un affaiblissement intellectuel voisin de la démence, qui, elle, est incurable.

Confusion secondaire. — Dans le délire hallucinatoire très intense. Peut se surajoutera la primitive.

Diagnostic. — Avec le syndrome démence : masque du confus ; différence dans l’incohérence ; il n’y a pas égarement dans la démence, ni délire de rêve. Difficultés. Chercher l’état somatique. Difficultés lorsqu’il y a coexistence de la démence et de la confusion. Avec le syndrome de Korsakolf.

Valeur sémiologique. — On fera le diagnostic différentiel par les autres signes, surtout le délire de rêve ou les signes somatiques et surtout les commémoratifs. Parfois impossible.

Confusion chronique. Suite de trouble mental avec confusion. Dans la démence épileptique.

Mutisme. — • Tableau résumé.

Délire de rêve. — Un exemple par choc émotionnel et abus d’absinthe. Définition : rêve kaléidoscopique surtout visuel, avec illusions et hallucinations de tous les sens et idées délirantes. Émotions appropriées. Réactions variables suivant le type clinique.

C’est une variété du délire incohérent.

Relations variables avec le monde extérieur dans le délire de rêve. Confusion secondaire. Stupidité.

Valeur sémiologique. — Particularités dans le délire alcoolique (anxieux), dans l’épilepsie (mystique); signes somatiques dans les infections: commémoratifs dans le traumatisme ou le choc émotionnel. Peut se rencontrer dans l'hystérie et la folie mysti(iuo.

Remarque. — Rapports étroits entre le délire de rêve, la stupidité et la confusion. La stupeur est un peu à part.

Souvenir du délire de rêve, de l’état de confusion. — Variable.

Reliquat du délire de rêve. — Laisse parfois une idée délirante, reliquat qui va en s’amoindrissant jusqu’à la guérison totale. Un exemple inverse (voyez plus loin). Rêve prolongé. — Chez certains imbéciles, déséquilibrés, déments séniles ; peut être la source de faux souvenirs.

Délire de rêve systématisé. — Dans quelque cas rares.

Stupidité, confusion et stupeur.

Me..., voleur de son métier, est un épileptique et alcoolique, qui avait été amélioré pendant un séjour à Bicétre grâce à une sévère privation d’alcool. Quelques mois après sa sortie, il est ramené parce qu’il avait été pris d’accès sur la voie publique. Arrivé dans le service il a des accès multiples (mais pas d’état de mal), à la suite desquels il tombe dans un état de stupidité avec stupeur. Maintenucouché, il reste complètement inerte dans son lit, sans aucune expression de physionomie (stupeur) , ne répondant pas aux questions (mutisme) ou à peine et très lentement, à voix basse et fatiguée. Cette suspension de l’activité motrice est en rapport avec la suspension presque totale de l'activité intellectuelle. Cet état dura une semaine et ne se reproduisit plus par la suite.

C’ost à CCS dtals que Delasiauve donnait le nom de stupidité ou do démence aiguë.

STUPIDITÉ, CONFUSION ET STUPEUR

Dutnn..., déjàcité, 23 ans, musicien russe, entre lentement dans mon cabinet à Bicètre, le 4 décembre 1909, la tête couverte de sa casquette, penchée en avant, les yeux à moitié fermés, sans aucune expression de physionomie, il reste debout, immobile, les bras ballants, la tète aussi un peu penchée en avant. Il semble ne rien voir, ne rien entendre, ne rien comprendre, il ne répond rien aux questions faites en français et en allemand (mutisme.) — On l’asseoit sur une chaise; lise laisse faire. On le fait lever de nouveau; il s’affaisse a moitié penché et appuyé contre le mur, la tête en avant, les bras ballants, les jambes dcmi-fléchies — catalepsie du bras droit pendant six minutes. — Négativisme : quand on veut examiner ses yeux, il les ferme; quand on soulève les paupières, il ne regarde pas, mais son regard fuit celui du médecin, en haut, en bas, à droite ou à. gauche. — On le fait remonter se coucher, il se couche en chien de fusil. — Il est maigre et pille. A part cela, rien de particulier à noter au point de vue organique. — Une fois couché, il avale la nourriture qu’on lui présente à la bouche, mais ne la prend pas lui-même.

iO décembre 1909 — Le malade est resté dans le memeétat depuis l’entrée. Stupeur et mutisme complets, reste couché en chien de fusil (stéréotypie d’attitude) dans son lit, ne mange que quand on lui met les mets dans la hoiiche. — Gâtisme. On l’examine de nouveau dans son lit : il garde au début de cet examen une immobilité absolue ; rien dans son corps ni sa ligure ne bouge ; figure de marbre. Il ne i-épond rien, pas même aux questions posées en allemand qu’il comprend, comme nous l’apprend son oncle qui est venu le voir et qui essaie vainement aussi de le faire parler en russe. Négativisme : le malade serre les dents quand on tente de lui ouvrir la bouche ; il résiste quand on veut lui faire pencher la têtè ; il ferme les yeux tant qu’il peut quand on essaye de relever les paupières et cache en haut ses pupilles quand ses paupières sont relevées. Comme on insiste pour le faire parler, il finit par tourner les yeux et la tête du côté opposé ; sa mimique esquisse une expression de vague ennui. Pourtant, sans donner la main spontanément, il ne fait pas de résistance quand on la prend. Catalepsie : on met ses bras et ses jambes dans les positions que l’on veut et qu’il garde fort longtemps ; puis les membres reprennent lentement leur position primitive.

2/ décembre 1909 — Même état de stupeur. Pourtant, ([uand je viens à son lit, le malade jette de temps en temps un regard furtif sur les personnes qui l’entourent. Catalepsie comme ci-dessus, mais il faut solliciter les membres par une traction légère plus marquée que la dernière fois, sans cela la résolution est absolue. On le pince ; il fait des mouvements de recul, puis ébauche un mouvement d’une main. — A deux reprises, il a répété le geste du pincement en se pinçant lui-même (« Echopraxie », imitation des actes). — Négativisme pour l’ouverture de la bouche et tirer la langue, mais D... se laisse ouvrir les yeux. Paraît moins ennuyé par l’examen. — Après cet examen, on lui mot sur son lit un gobelet rempli de lait avec du pain et on l’incite à manger. -Nucune apparence d’avoir compris. En continuant la visite de la salle, je m’éloigne de son lit, je le perds de vue, puis je reviens à lui. Le malade est tourné du côté du lit où est le gobelet et il a pris à la main un morceau de pain qu’il trempe avec une extrême lenteur dans le lait; il semble se disposer à manger furtivement. Il nous aperçoit; nous jette un regard assez rapide et ses mouvements s’arrêtent.

SÉMIOLOGIE.

Il semble bien que le diagnostic à poser est celui de démence précoce, car il n’y a pas de bonnes raisons pour rapporter cette stupeur à un trouble de cause externe, et les renseignements fournis par l’oncle du malade sur le début et la marche de l’affection sont tout à fait en faveur de la démence précoce.

Ctia... R. âgé de 30 ans, est, lui aussi, dans la stupeur lorsqu’il est amené dansmon cabinetà Bicêtre (27 novembre 1909). Il entre lentement sans regarder personne ; il se tient assez droit, les bras ballants, fixé au sol là. où il est arrêté et complètement immobile. Il ne répond à aucune question, n’exécute aucun ordre. Sa figure a une expression particulière tout à fait fixe : celle de l’inquiétude et de la tristesse ; le front plissé figure l’oméga du mélancolique, la bouche est tirée d’un trait amer, les paupières sont animées d’un battement assez rapide. Le teint est jaune et l’aspect très amaigri. L’examen couché ne donne rien de net, d'autant plus que le malade se dérobe autant qu’il peut à l’examen (Négativisme). Notamment, la respiration superficielle ne permet pas de trouver quoi que ce soit d’anormal dans les poumons. Pourtant il semble que les réflexes pupillaires à la lumière soient affaiblis. Pas de catalepsie. Petites escarres à la région sacrée.

21 décembre — Même état ; gâtisme. Le malade est couché sur le dos dans son lit, la tête droite et immobile, les paupières battantes, l’air inquiet et préoccupé, avec l’oméga. Il résiste quand on veut lui faire montrer sa langue. Il mange seul et facilement quand on lui met les aliments dans les mains. Il serre faiblement la main quand on lui dit de le faire. 11 répond quelques mots à voix basse, lente et fatiguée, comme faisant un effort excessif. Dans la journée il paraît suivre ce qui se passe dans la salle. Il résiste quand on veut le lever, résiste quand on veut le l'ecoucher; quand on veut le découvrir il ramène les couvertures à lui. Mais il va seul aux W.-C. Gâtisme la nuit.

Cet état a persisté à peu près sans changement jusqu’au 27 mars 1910 (les escarres avaient guéri); mais le malade a maigri beaucoup. Il est emmené par sa femme à la campagne. J’ai appris par une lettre de celle-ci qu’il était mort au bout d’une semaine ayant recouvré l’usage de la parole et, paraîtil, la raison. C’est la tuberculose qui l’a ompoi'té, d’après ces renseignements. Pour compléter ce résumé d’observation, il faut ajouter que, avant son entrée, d’après sa femme, Cba.., maigrissait depuis le mois de mai 1909 et se sentait fatigué. Vers le 15 septembre, il devient triste, inquiet avec insomnie: le 25 ou 26 septembre il dit qu’il craint qu’il ne lui arrive malheur, il se sent triste, il se dit poussé à se jeter par la fenêtre. Cette nuil-là il se réveille en sursaut, disant qu’il savait bien ce que c’était; qu’il avait empoisonné tout le monde quand il a été à la noce (en août où il a été très fatigué) ; à partir de ce moment il ne parle presque plus ; la nuit il ne dort pas, il s’agite, il tord les couvertures dans ses doigts. Il paraît avoir fait le lendemain une tentative pour se jeter par la fenêtre, disant : «Je suis un criminel et un misérable; j’ai empoisonné tout le monde; je devi-ais souffrir pour racheter ce que j’ai fait». Le lendemain toute la matinée, il est gai, se rappelant ce qui lui est arrivé et disant que c’était absurde. A partir du déjeuner il recommence à s’agiter. Il entre àl’Ilùtel-Dieu ; il ne parle plus et refuse de manger. 11 est enfin transféré

STUPIDITÉ, CONFUSION ET STUPEUR

à Sainte-Anne et de là à Bicêtre. Jamais d’excès de boisson. Cai-actèrc émotif. Mais gai ordinairement. Pas d’accès antérieurs d’après sa femme.

Ce malade me paraît devoir être considéré comme ayant présenté de la mélancolie avec stupeur et de la tuberculose.

Voilà donc trois exemples de stupeur. Celui de d’alcooliciue épileptique est le type des stupeurs liées à un trouble mental aigu de cause extérieure, intoxication, infection, épilepsie, traumatisme physique ou moral (la stupeur de la fièvre typhoïde est connue). Elle est l’expression extérieure du ralentissement presque total, de la stagnation extrême intellectuelle et de l’abolition presque complète de tous les modes du travail intellectuel. C’est la stupeur de la torpeur intellectuelle complète, de la stupidité de Delasiauve. Après cela, il n’y a plus que le coma comme degré supérieur d’arrêt des fonctions intellectuelles, avec arrêt de leur expression.

Dans la confusion qui est un degré moindre de stupidité, il y a aussi stupeur par le même mécanisme, mais moins intense, e interrompue ou mélangée plutôt de cette expression d’égarement si caractéristique de la confusion.

Dans le troisième exemple, celui du mélancolique, la stupeur paraît liée au ralentissement intelhictuel, à « l’aboulie » comme je l’ai expliqué (p. 204), mais elle coexiste avec une émotion triste qui se peint sur la figure du malade. Elle s’accompagne cbezCba... R. (ce n’est pas forcé) de négativisme paraissant signifier que le malade désire qu’on le laisse tranquille (comparez les réponses de Pat...,p. 56, aux essais d’examen ou d’interrogatoire), et par làon voit que l’activité intellectuelle n’est pas si suspendue que dans le premier exemple, d’autant plus que Cha... regarde dans la journée ce qui se passe autour de lui et semble s’y intéresser. 11 y a plutôt absorption de l’esprit par la douleur morale et peut-être par le délire relatif. La stupeur est ici surtout \ absence d’ expression, bien plutôt que l’absence de fonctionnement intellectuel.

La stupeur du dément précoce Dumn... paraît plus intense au premier abord; mais il y a de plus de \o, catalepsie et des attitudes spéciales. Nous avons vu (p. 55) que si le négativisme n’est pas pathognomonique à/b la démence précoce, la catalepsie ne l’est pas davantage (p. 212), mais les attitudes spéciales semblent se trouver avant tout dans la stupeur dite catatonique. H semble que la stupeur chez Dumn... implique dans son complet développe-

SÉMIOLOGIE.

ment CCS trois syrnplômes -.négativisme, catalepsie et stéréotgpies d’attitudes. Mais quel rapport cet arrôt de l’expression a-t-il avec l’arrêt intellectuel ou l’inertie intellectuelle, il est difficile de le dire; il semble bien y avoir entre eux une certaine indépendance, puisqu'il y a des cas nombreux d’inertie intellectuelle sans stupeur (voyez p. 74).

Le i)aralyti(iuo Par.... est dans son lit; il reste immobile, répond diffici. lement, en bredouillant, aux questions; le masque de la stupeur complète l’inexpression relilchéo des traits du dément. Il gît dans la résolution, mais n’oppose aucune résistance aux mouvements passifs. On peut obtenir des attitudes cataleptiques.

C’est là un épisode de stupeur chez un paralytique général.

Comment donc faut-il définir la stupeur ? On peut dire que la stupeur est suspension ou le ralentissement e.xtrème des mouvements dits volontaires et de la mimique : celle-ci peut être figée dans une môme expression ou sans aucune expression {masque de marbre). Elle a pour conséquence forcée le mutisme plus ou moins accusé et s’accompagne dans certains cas de négativisme et de catalepsie. Par suite, cet aspect de stupeur accompagne dans certains cas la vraie torpeur intellectuelle, la stupidité, et dans les autres cas un état évidemment peu actif de l’intelligence, mais pourtant où la suspension est encore plus apparente que réelle et dont le mécanisme nous échappe. On en trouvera un exemple très net chez Bot... Il n’y a pas parallélisme entre l’arrêt de la pensée etl’arrêt de l’expression. D’ailleurs la catalepsie partielle n’est-elle pas une sorte de stupeur partielle et compatible avec un certain degré d’activité intellectuelle? Cette définition qui fait en somme de la stupeur un phénomène moteur seul ne cadre pas avec la terminologie habituelle où ce mot est pris tantôt dans ce sens là, tantôt comme synonyme de torpeur, de stupidité intellectuelle dont la stupeur n’est que la manifestation extérieure. Cette définition est évidemment plus précise, mais la confusion créée par l’emploi du mot stupeur à la place de stupidité n’est pas très grave dès qu’on est prévenu : il m’ari'ivera peut-être à moi-même d’employer l’un pour l’autre.

L’extase, dans son degré extrême, doit rentrer dans la stupeur où on ne la comprend pas ordinairement.

Extase. — Sauv..., déjii citée, est une épileptique quia des équivalents psychiques à forme mystique. A un moment où je l’examine et où elle me raconte

STUPIDITÉ, CONFUSION ET STUPEUR

qu’elle est la sainte Vierge, qu’elle a 1910 ans, elle change rapidement de physionomie. Convaincue et un peu théfttralc, mais mobile jusqu’alors, sa mimique se fige rapidement, les yeux se tournent en haut, contemplant une vision, l’expression devient celle classique de l’extase (bien inférieure toutefois à celle obtenue artificiellement par l’hypnotisme), puis l’aspect devient complètement stuporeux; l’immobilité est complète; le mutisme absolu. Enfin, au bout de quelques minutes, la malade halète, sa respiration se précipite, puis se ralentit; la malade pleure et invoque sur un ton de litanie Jésus-Christ, etc. L’extase et la stupeur ont pris fin. Elle se refuse il donner des explications.

La catalepsie totale hystérique et hypnotique rentre aussi dans la stupeur dont elle n’est qu’un cas particulier, et très particulier.

Il serait fort intéressant de faire une étude complète de la stupeur avec la recherche de son mécanisme psychologique et physiologique; je ne la ferai pas, car ce serait sortir de mon cadre.

Il me suffira d’ajouter d’ahord qu’il y a des degrés à la stupeur; puis qu’on la rencontre fréquemment mêlée à dèux autres syndromes, le délire de rêve et la confusion (voyez plus loin).

Diagnostic. — Mais il faut la distinguer d’états qu’on peut appeller pseudo-stupeurs ou fausses stupeurs :

Vig... est un persécuté dont j’ai déjà cité longuement les idées délirantes (p. 145); il reste souvent complèlement immobile dans l’attitude do quoiqu’un qui reçoit une communication téléphonique en se bouchant les oreilles et gardant un silence complet. Mais les traits du visage, quoique fixés dans l’attention auditive, n’ont pas cet aspect spécial d’être « figés », et, en fait, avant comme après cette épisode, rien ne décèle un ralentissement des mouvements volontaires ni une difficulté particulière à prendre les expressions mimiques variées que comporte l’état intellectuel du malade.

On pourrait dans quelques cas confondre aussi la démence avec la stupeur; effectivement le masque du paralytique général au repos, par exemple, a quelque chose de l’inexpression de celui du stuporeux, mais on est bien vite fixé. Cependant on peut confondre les états légers de stupeur, avec ralentissement intellectuel, avec l’inertie intellectuelle des déments. Il faut avouer qu’il peut être malaisé de distinguer l’une de l’autre, par exemple chez le dément précoce (type Kraepelin, j’entends) car ne passentelles pas de l’une à l’autre insensiblement comme je viens de le dire? Et chez certains vieux déments, l’inertie intellectuelle est si

SÉMIOLOGIE.

grande qu’elle peut simuler la stupeur, mais la mimique est plus conservée dans la démence que dans la stupeur.

Valeur sémiologique. — Elle est grande. En face de l’aspect de stupeur on doit penser au syndrome stupidité ou confusion, c’est-à-dire en somme à tous les délires de cause reconnue, à la démence précoce, surtout s’il y a négativisme, catalepsie ou attitudes bizarres, à la mélancolie avec stupeur, enfin aux cas plus variés d’épisodes stuporeux dans les démences; mais on peut se trouver parfois bien embarrassé.

Stupidité et confusion.

Le docteur Séglas a bien voulu me montrer un malade de son service, à cause de l’aspect typique de confusion que ce malade présentait, et dont voici la description.;

Mir..., ilgé de 32 ans, garçon de café, entre dans mon cabinet amené par un infirmier. Ses mouvements sont lents; il s’assied docilement et sa physionomie n’exprime que le vague et l’hébétude. L’aspect est plutôt celui d’un individu mal nouri'i. Sa tenue est régulière grâce aux soins qui sont pris de lui. Son altitude est affaissée, en fléchissement; ses mains reposent sur ses genoux et tiennent son chapeau. Aux premières paroles de l’interrogatoire, sa mimique devient tout à fait caractéristique. 11 regarde son interlocuteur lentement, puis porte ses regards à droite et ii gauche d’un air égaré pour tâcher de se retrouver; il fait effort pour comprendre les demandes, qu’il faut répéter; ses réponses sont tardives, lentes, pénibles, faites à voix basse, souvent incomplètes, la phrase n'étant pas achevée et très brève ; d’autres fois, après avoir longtemps cherché, la phrase, courte, est émise rapidement. Les réponses sont souvent remplacées par la phrase. « Je ne sais pas », ou par un geste des deux bras ouverts, qui a la même signification, ou par une interrogation muette ou exprimée. D’ailleurs, que les questions soient faites en français (qu’il comprend) ou en italien, le résultat est le même. Il est complètement désorienté dans le temps et le monde extérieur, mais il sait la date de sa naissance, son âge, et il arrive en calculant avec lenteur à trouver que l’année est 1908 (exact). 11 sait qu’il a été à Sainte-Anne, mais il ne sait pas où il est, « probablement im hôpital, puisqu’il est malade ». A force de questions, on obtient quelques renseignements ; le malade est à Paris depuis un an, il habite avenue de 51. P. et il a travaillé dans un restaurant du Palais Royal. 11 a quelques idées d’autoaccusation, il est un satyre, un voleur; il raconte unehistoire de dispute dans un restaurant; de poursuite qu’on lui a faite; il dit aussi que son père était un criminel, puis se reprend en disant à voix basse : k Ce n’est pas possible, mon père était un honnête homme.» Tout cela a l’allure du délire de rêve. Voici d’ailleurs des fragments caractéristiques d’interrogatoire :

D. — Comment allez-vous?

R. — Je ne sais pas ce qu’il faut faire.