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dont lacicatrice mince, qui recouvre les os, s'ulcère à la plus légère violence. De plus les dangers de l’amputation sont moins grands que ceux que courent les malades abandonnés aux efforts de la nature et livrés à une suppuration abondante et à l'absorption continuelle de liquides septiques.

Mais puisqu'il faut intervenir, à quel moment faut-il le faire ?

A notre avis, il faut attendre la formation du sillon d'élimination. En effet il est impossible de prévoir si la région sur laquelle on va opérer est pourvue d'assez de vaisseaux pour subvenir à la vie du moignon, lorsqu'on pratique l’amputation avant que le sphacèle soit limité. On a donc à redouter, outre les dangers de l’amputation, la mortification des lambeaux.

Mais, le sillon d'élimination formé, il ne faut plus attendre; car plus on attendra, plus le malade baissera, s’épuisera chaque jour et quand enfin, l'opération le débarrassera de tout ce qui est mort depuis longtemps, le traumatisme le tuera.

Endocardite pariétale du ventricule gauche. Oblitération des iliaques primitives, gangrène du membre inférieur droit, atrophie musculaire massive du membre inférieur gauche.

(Observation inédite, due à l’obligeance de M. le D' THIRoLOIx).

Il s’agit d'un M. H..., marchand de perles, dont la mère est morte à 70 ans, de ramollissement cérébral et dont le père est mort à 60 ans, hémiplégique.

Marié à 18 ans, il a 8 enfants, 4 garcons, 4 filles, qui tous, sauf un garçon, sont actuellement en très bonne santé. Le seul qui soit malade présente des crises très éloignées de mal comitial.

M. H... n'a fait aucune maladie, n1 dans l’enfance, ni dans l'adolescence. Depuis 8 ans j'ai été amené à lui donner mes soins pour des attaques passagères de bronchite et pour une épididymite aiguë droite, qui était arrivée

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à une guérison presque complète. La prostate et les vésicules séminales ont toujours paru saines. M. H... avait les apparences d’une parfaite santé et vaquait à ses affaires sans interruption.

Le 11 mars 1904 M. H... me fait appeler. Je constate un léger état infectieux caractérisé par de la fièvre. Température : 38°, 5; langue saburrale; inappétence ; constipation; toux, légère le jour, plus intense la nuit.

La pulsation radiale est régulière, les bruits du cœur soni sourds, mais il n'y a ni souffle, ni frottement, ni rythme anormal. Le 14 mars, M. H... se trouve assez fort pour sortir; mais, dans la rue, il est pris de palpitations, de dyspnée et se trouve mal. Le malaise est passager et après quelques instants de repos dans une pharmacie M. H... rentre à pied chez lui. Après cet accident, il reste cantonné à la chambre jusqu’au 17; il prend un purgatif et la fièvre tombe. Mais l’état de malaise et la courbature ne disparaissent pas. Néanmoins, M. H... se décide le 17 à sortir dans la rue; mais, à peine a-t-1l marché pendant 1/4 d'heure, qu’il est pris tout à coup d’une douleur soudaine, violente, dans tout le :nembre inférieur droit. Rentré chez lui, il prend sans demander conseil, pour dissiper ses douleurs, un grand bain très chaud, qui l'a soulagé grandement, paraît-il.

La nuit du 17 M. H... a une érection.

Le 18, dans la matinée, apparaissent des douleurs très fortes dans la partie inférieure de l'abdomen ; mais la palpation ne nous montre aucune lésion. L’abdomen est souple, sans défense musculaire, non météorisé. Les battements du cœur sont sourds, irréguliers. La

marche est possible et M. H... me reçoit debout, et déambule dans son appartement.

Le 19, dans l'après-midi, il est pris, étant levé, de douleurs très vives dans les deux jambes, de crampes violenies dans les mollets; il est obligé de prendre je hit. Je constate alors que le membre inférieur droit est moins sensible, moins chaud que le membre opposé. La palpation musculaire est très douloureuse. Tout battement dans la fémorale droite a disparu, tandis qu'il en persiste de légers dans l’artère dorsale de la verge et dans la fémorale gauche.

Le facies est pâle, non cyanosé, il n'y a pas d’angoisse. Je ne constate aucun point douloureux dans la région cardiaque et sus-costale gauche. Les battements du cœur sont sourds, lointains, faibles, irréguliers, avec tendance de prendre de temps en temps le rythme de galop. La matité cardiaque est augmentée, la tension artérielle est à 13. Il n’y a ni frottement, ni souffle, ni aucun signe d'insuffisance cardiaque. Le foie n’est pas gros, les poumons n'offrent aucun bruit anormal; pas d'œdème des membres inférieurs. Les urines sont abondantes et ne contiennent pas d’albumine. La langue est saburrale, humide; il n’y a ni constipation, ni diarrhée, ni vomissements. Les douleurs sont si vives que je suis forcé de faire une injection sous-cutanée de morphine ; la température est à 38°,2.

Le 25, à huit heures du soir, étant au lit, M. H... est pris d’une nouvelle crise douloureuse dans les membres inférieurs; il ne peut imprimer que quelques faibles mouvements à ces membres qui sont froids et peu sen-

sibles, l’impotence étant plus accusée à droite. Les battements artériels ont complètement disparu dans les deux fémorales et dans l’artère dorsale de la verge. Les battements du cœur sont extrêmement irréguliers (delirium cordis), sourds, imperceptibles par instants. Les injections de morphine amènent un peu de calme.

Le 27, M. le professeur Dieulafoy voit le malade et constate les désordres cardiaques, les oblitérations artérielles fémorales, le refroidissement et l’insensibilité des membres inférieurs, plus accusés à droite. La masse musculaire du mollet droit est douloureuse à la palpation. La menace d’une nécrose partielle du membre inférieur droit se dessine. Il n'y a cependant aucune modification morphologique.

Le 28, la famille justement inquiète de nos prédictions fait appeler près du malade les docteurs Lanceraux, Huchard et Tuffier. En 24 heures des modifications profondes se sont produites dans le membre inférieur droit. Le pied et les 2/3 de la jambe droite qui, le matin encore, étaient blancs, insensibles et froids, sont devenus le soir tuméfés et violacés; les veines superficielles de tout le membre inférieur sont dures, thrombosées, roulent sous le doigt. Toute intervention directe sur les artères, aorte et iliaque, oblitérées paraît irréalisable et le 29 M. le D' Tuffer pratique, après éthérisation, à la limite de la zone violacée (1/3 supérieur) l’amputation de la jambe. Les veines apparaissent thrombosées ; il n’y a aucun suintement sanglant.

Les suites furent des plus simples : pas de fièvre,

AUre

pas de phénomènes d’asthénie. Jusqu'au 5 mai on fit, tous les 8 jours, un pansement momifiant avec le collargol et le quinquina stérilisés. A cette date, on vit apparaître un sillon d'élimination intéressant la partie supérieure de la rotule et l'extrémité inférieure de la cuisse. Les applications directes de peroxyde de zinc firent disparaître l’odeur gangréneuse insupportable que dégageait le moignon sec, noirâtre, momifié, représentant tout le 1/3 supérieur de la jambe. A chaque pansement, fait tous les 5 jours, la profondeur du sillon s’accusait et bientôt, vers le 19 mai, apparut un vaste décollement suppuré de la cuisse.

À cette date, les constatations générales étaient les suivantes : M. H... a profondément maigri; il a un teint gris terreux. La peau est sèche. L’insomnie n’est vaincue que par des injections d’héroïne; le pouls est faible, irrégulier, la tension artérielle est à 11. Le cœur est dilaté, les battements sont sourds et lointains; le rythme de galop persiste comme au premier jour. L'’appétit est nul; seuls le lait et l’eau sont pris sans dégoût. Il n’y a pas de vomissements, les selles sont rares, non sanglantes, horriblement fétides. Les urines n’ont jamais contenu ni albumine ni sucre. L’iodure de potassium, donné à la dose de 3 grammes par jour passe bien. Les battements aortiques inférieurs et ceux des artères iliaques, fémorale et dorsale de la verge sont toujours restés inappréciables. Toutes les masses musculaires du membre inférieur gauche ont disparu; il ne reste plus que la peau trop lâche, flottant autour des os. Le pied est en équinisme. Il existe enfin une petite eschare noire, au niveau du talon. Aussi n’est-ce qu'avec la plus grande peine que M. H... imprime quelques

légers mouvements aux divers segments de ce membre gauche. Le trajet des veines est à peine apparent au niveau de la face dorsale du pied. La fièvre est légère et le thermomètre oscille entre 37° et 37° 5, axillaire.

Le 1° juin, la situation devient grave et exige si l'on ne veut pas laisser le malade mourir d’une façon certaine aux progrès de la suppuration de l'extrémité de la cuisse, une nouvelle intervention chirurgicale pour régulariser le moignon.

Le 4 juin, M. Tuffier ampute la cuisse à sa partie supérieure. Un peu de sang apparait à la surface des lambeaux, l’artère fémorale est remplie de pus.

Le soir la fièvre apparait 39 5, l'adynamie devient extrême, et M. H... succombe, 40 heures après l’intervention.

Endocardite chronique, embolie, gangrène sèche, symétrique des deux jambes.

Par M. LAIGNEL LAVASTINE, interne des hôpitaux.

(In Bulletins et Mémoires de la Société anatomiques de Paris, 1901, Ge série, t. IIT, p. 161).

Marie V., 38 ans, blanchisseuse, est amenée à l’hôpital Saint-Antoine, salle Grisolle, n° 3, dans le service

HERer

du D' Béclère, le 12 janvier 1901, avec une gangrène sèche <ymétrique des deux jambes datant de deux mois.

Jusqu'à une ligne circulaire, irrégulière en jarretière à la partie inférieure des mollets, la peau des jambes est de couleur fauve, bronzée, avec des reflets rougeâtres. Sur cette tonalité générale se dessinent quelques marbrures violettes, et à la face postéro-interne des jambes, l’épiderme, jaune d’or est soulevé par de la sérosité en grandes phlyctènes de 5 à 10 centimètres de longueur. Les pieds ont la couleur et la consistance de la corne et les orteils amincis et déjà un peu transparents, sont fléchis et recourbés en crochet. La chaleur a disparu complètement des parties sphacélées. La percussion sur les orteils et la plante des pieds, donne un bruit sonore. On fait un embaumement des deux jambes avec la poudre de Lucas-Championnière et de multiples doubles d’ouate.

Elle ne se rappelle pas avoir eu de maladies infectieuses.

Elle avait toujours eu une excellente santé, quand il y à quatre ans elle ressentit un jour une douleur vive au cœur à la suite d’un effort qu'elle fit pour porter un lourd fardeau (?) Il semble plutôt qu’elle ait eu une poussée d’endocardite aiguë, peut-être liée à une attaque légère de rhumatisme articulaire aigu. Quoi qu'il en soit, depuis lors, elle souffre de palpitations du cœur, est essoufflée au moindre effort; elle a rarement les jambes enflées ; son visage est souvent pâle.

{l y a deux mois, étant déjà souffrante, elle ressentit

tout à coup, dans la jambe gauche une douleur intense, bientôt suivie d’une sensation de froid et de fourmille-

ment. Le lendemain les mêmes phénomènes se produisirent du côté droit.

Le Dr Fichon constata au niveau des deux jambes du refroidissement, de l’anesthésie douloureuse et la disparition des battements des fémorales à la base du triangle de Scarpa. Le D: Béclère, amené auprès de la malade, diagnostiqua une oblitération de l’iliaque primitive gauche probablement par une embolie échappée du cœur gauche atteint d’endocardite chronique et suivie le lendemain de l’oblitération de l’iliaque primitive droite probablement par propagation du caillot de l’une à l’autre artère au niveau de la bifureation de l'aorte.

14 janvier. — L'examen de la sensibilité des membres inférieurs donna le résultat suivant : sensibilité subjective : douleurs sourdes, fourmillements, sensations de froid malgré les boules d’eau chaude et le pansement ouaté.

Sensibilité objective : l’anesthésie tactile remonte jusqu’au dessus des rotules, l’hyperesthésie jusqu’au même niveau ; mais à la jambe gauche existe une plaque d’hyperesthésie immédiatement au-dessus du sillon limite de la gangrène. La limite de la sensibilité du froid passe par la rotule, tandis que la limite de la sensibilité du chaud descend jusqu’au jarret. Le réflexe cutané plantaire est complètement aboli; le rotulien est conservé.

A l’examen des viscères, on note : respiration dyspnéique (60 inspirations) ; ecchymose sur le sternum, médiane et bleue ; épistaxis de la narine droite ; submatité de la région sous-claviculaire gauche avec respiration rude; de même au sommet gauche en arrière.