NES

(Œdème mou des membres inférieurs et du tronc commençant au-dessus de la gangrène et remontant jusqu’à la 3° vertèbre dorsale. Pouls à peine perceptible à 160. -

Cœur non hypertrophié : pas de frémissement cataire, pas de bruits anormaux, mais arythmie un peu rythmée, avec presque égalisation des silences. Le foie débordait de trois travers de doigt les fausses côtes ; matité sur la ligne mamelonnaire : 18 centimètres. Urines rares, sédimenteuses ; albumine à flots, pas de sucre, pas de pigments biliaires normaux ou anormaux.

Du 15 janvier au 5 février, l'état resta à peu près stationnaire. Le ralentissement des battements cardiaques sous l'influence de la digitale ne permit jamais d'entendre des souffles ; l'albumine diminua un peu par le résime lacté, mais au premier essai de régime mixte, elle redevint aussi abondante qu’au premier jour. Au point de vue local, les phlyctènes s'étaient desséchées ; il n’y avait pas d'augmentation de la gangrène qui devenait de plus en plus sèche et ne s'infectait pas.

Le 5 février, la malade sentit son nez se pincer.

Le 8, elle avait sur le nez et les joues une grande plaque d’érysipèle typique, avec ganglions sous-maxillaires et latéraux du cou: pouls petit, intermittent ; albumine à flots, délire léger.

Le 9, la gangrène monte: les cuisses sont marbrées de plaques violettes ; le cœur est tumultüeux; la malade dans le sub-délire vomit en divaguant.

Elle meurt Le 10 à 9 h. 380 du soir.

A l’autopsie on trouve le cœur un peu hypertrophié avec dilatation des oreillettes.

Dans l'oreillette gauche on trouve un caïllot blanc et arrondi. Ce caillot de la grosseur d’un œuf de pigeon présente deux surfaces hémisphériques réunies dans une moitié de leur circonférence à angle aigu ; la coupe montre une série de stratifications concentriques ; le centre est légèrement ramolli.

L’auricule gauche était rempli par un caillot blanc, adhérent aux parois. De même pour l’auricule droit.

Les orifices du cœur droit sont normaux. Dans le cœur gauche les valvules aortiques sont normales ; les valvules de l’orifice mitral sont accolées l’une à l’autre et très épaissies, de sorte qu'on ne peut passer qu’un crayon par l’orifice en entonnoir qui pointe dans le ventricule. En divers points du gros bourrelet, formé par le bord libre des valves accolées, sont de petits foyers d’incrustation calcaire.

L’aorte, en aucun point de son trajet n’est athéromateuse. Dans sa lumière on trouve un caillot commençant à trois centimètres au-dessus des artères rénales et remplissant les iliaques. À la hauteur du caillot, la face interne des parois vasculaires présente des suffusions sanguines. Le caillot se termine en haut par de longs filaments fibrineux, rouge foncé, qui s’effritent; audessus est un petit caillot mobile, allongé, de date récente. Le caillot, blanchâtre à sa partie supérieure, devient rouge à sa partie moyenne pour être complètement blanc dans sa partie inférieure au niveau de la bifurcation de l’aorte. Cette couleur blanche se continue

dans la partie supérieure des iliaques jusqu'à deux centimètres à droite et un centimètre à gauche, Puis, sans arrêt du caillot la couleur rouge reprend jusqu’à la bifurcation des iliaques aussi bien à droite qu’à gauche.

Des coupes variées faites perpendiculairement à l'axe des vaisseaux montrent que le caillot a partout la même structure, formé secondairement par dépôts successifs de fibrine, sauf au niveau de la bifurcation de l'aorte où l'on trouve au centre de strates circulaires rouges, une masse Jaunâtre plus dure que le reste, qui s'enfonce à la fois dans l’iliaque gauche et le tiers postéro-interne de l'iliaque droite.

Il y avait des infarctus dans la rate et les poumons.

La rate avait deux infarctus corticaux pyramidaux, tranchant sur le tissu par leur couleur claire, et un infarctus central à forme presque circulaire.

Le poumon droit était congestionné ; le gauche également congestionné avait plusieurs infarctus encore blancs (stade d’ischémie).

Le foie était augmenté de volume, dur, granuleux; à la coupe on voyait des étoiles jaunâtres et, de place en place, des ilots de tissu conjonctif.

Les reins étaient normaux, l’encéphale aussi.

Le mécanisme des accidents présentés par la malade est maintenant facile à reconstituer. Le lieu de naissance de l'embolie qui causa la gangrène est l’auricule gauche que la mort a surpris encore rempli d’un caïllot, dont un fragment, trop gros pour franchir le rétrécissement mitral, forma grelot dans l'oreillette, et dont d’autres fragments plus petits donnèrent haissance aux infarctus de la rate. Les infarctus du poumon s’expli-

quent par la présence d'un caillot homologue dans l’auricule droit.

Quelques points encore sont à relever : la longue survie de la malade à l'installation de la gangrène (3 mois); la présence d’un grelot auriculaire gauche sans mort subite; la bilatéralité de la gangrène causée par un embolus unique; l’importance prise par la circulation collatérale qui suffit à la nutrition de toute la cuisse et du genou.

Thrombose cardiaque avec embolies des artères iliaque externe et fémorale gauches et de l’artére fémorale droite dans la diphtérie.

Due à M. B. AUCHÉ, professeur agrégé, médecin de l'hôpital des Enjants de Bordeaux.

(Un Revue française de Médecine et de Chirurgie, no 21, 1904, p. 491.)

M. B..., Marcel, âgé de 4 ans 1/2, entre à l'hôpital, des Enfants, pavillon de la diphtérie, le 14 avril 1903. Il est bien développé, assez fort, et ne présente d’important à signaler, dans ses antécédents, qu'une rougeole compliquée de broncho-pneumonie, pour laquelle il est resté plusieurs mois en traitement à l’hôpital.

ee Ne) 7 rage

Il est malade depuis 5 jours. Au moment de son entrée, il a du croup et un tirage considérable. L'interne de service lui fait une injection de 20 centimètres cubes de sérum anti-diphtérique et pratique la trachéotomie. Antérieurement, il n'avait pas reçu de sérum.

Le 15 avril. — Quand nous le voyons pour la première fois, il est dans l’état suivant : le facies est pâle, sans expression. Dans le pharynx, on trouve une vaste fausse membrane, épaisse, grisâtre, pulpeuse, recouvrant toute l’amygdale gauche assez fortement saillante, et une fausse membrane moins étendue, moins épaisse, plus blanchâtre, sur l’amygdale droite. Les piliers de la luette sont libres de fausses membranes, mais cette dernière est rouge et un peu œdématiée. Il n’y à rien dans la cavité buccale; jetage abondant, : Les ganglions sous maxillaires sont assez fortement tuméfiés, des deux côtés; leur volume atteint celui de petites noisettes.

La respiration n’est pas gênée; il n’y a pas de dyspnée et, à l’auscultation, on ne constate rien d’anormal dans l'appareil respiratoire. La plaie du cou est en bon état. Par la canule s'écoulent peu de mucosités.

Le pouls est un peu petit et rapide, 108-112, mais tout à fait régulier. Le cœur ne présente ni dilatation, ni bruits anormaux

Les urines contiennent de l’albumine, environ 1 gr. par litre.

Température : mat. 37,4; soir, 38,4.

On fait une nouvelle injection de 20 centimètres cubes de sérum antidiphtérique.

16 avril, — L'état du malade ne s'est pas sensiblement modifié, cependant les fausses membranes semblent se détacher sur leurs bords. Même jetage; même état des ganglions; même état du pouls et du cœur; même pâleur.

Il y a quelques râles muqueux dans les deux poumons.

Température : mat., £8,3; soir, 38,6.

Nouvelle injection de 10 centimètres cubes de sérum.

Résultat de l’ensemencement. — Diphtérie, bacilles longs et moyens; développement abondant (prof. Ferré).

17 avril. — Les fausses membranes continuent à se détacher; l'amygdale droite s’est détergée dans sa moitié supérieure. Le jetage diminue ainsi que les ganglions. Même päleur; même état du cœur et du pouls, qui reste faible et toujours un peu rapide : 100- 104. L’albumine persiste dans les urines.

Il n’y a pas de dyspnée et à l’auscultation on ne trouve que quelques râles muqueux.

Température : mat. 38; soir, 38,2.

On essaie d'enlever la canule.

18 avril, — Les fausses membranes se sont presque complètement détachées.

La rougeur des piliers antérieurs et l’œdème de la luette ont disparu.

I ÿ à un peu de jetage. Les ganglions sont peu volumineux.

Le malade respire très bien sans canule; la plaie du cou est en bon état.

On trouve toujours quelques ràles muqueux dans la poitrine. Le facies est un peu moins pâle. Le cœur n’est pas dilaté et ne présente pas de bruits anormaux. Le pouls est petit, mais un peu moins précipité : 92-96.

Température : mat. 37,4; soir, 38. Nouvelle injection de 10 centimètres cubes de sérum.

19 avril. — L'état est à peu près le même.

Température : mat. 37,6; soir, 37,7.

20 avril. — Les fausses membranes ont complètement disparu, mais l'état général ne s'améliore pas. L'enfant est sans entrain, ne parlant presque pas, se remuant peu. Il s’alimente peu. Le facies reste pâle; les ganglions un peu volumineux. Le pouls est toujours petit et un peu précipité : 96; mais il est régulier et le cœur ne présente ni dilatation, n1 bruits anormaux.

Il n’y-a pas de dyspnée, mais on trouve toujours quelques ràâles muqueux dans la poitrine. La plaie cervicale va bien. Les urines contiennent de l’albumine : 1 gr. 90 par litre. Température : mat. 37,6; soir, 37,8.

21 avril. — Même état. Température : mat. 38,3; SOIP 734

22 avril. — Pas d’amlioration de l’état général. Température : mat. 37,4; soir, 37,8.

Injection de 10 centimètres cubes de sérum antidiphtérique.

23 avril. — La paleur du visage s'est accentuée; l'enfant ne dit rien, il est immobile et répond à peine

quand on lui parle. Ses yeux sont sans expression, perdus dans le vague. Il n’y a plus traces de fausses membranes, mais il existe de la paralysie du voile du palais, la voix est nasonnée ; les aliments sont rejetés par le nez. Le pouls est régulier, mais plus petit et un peu plus rapide : 104. Le cœur n'est pas dilaté. Pas de vomissements. Pas d'augmentation de volume du foie. Il n'y a pas de dyspnée, mais toujours quelques râles muqueux dans la poitrine. L'albumine à augmenté : 5 grammes par litre. Température : mat. 38,3; soir, 38,4.

84 avril. — Les symptômes observés la veille se sont accentués : pouls, 120. Albumine 3 grammes par litre. Température : mat. 38; soir, 37,8.

25 avril. — La pâleur augmente, ainsi que l’immobilité du petit malade.

I] accepte difficilement le lait, mais il n’a pas de vomissements. Le pouls est petit, régulier et très rapide : 132. Pas d'augmentation sensible de la zone de matité précordiale. Pas de bruits anormaux au cœur, pas de souffles, Il y a toujours des râles muqueux dans la poitrine, et de la plaie trachéale sortent toujours d’abondantes mucosités. Albumine : 6 grammes par litre. Température : mat. 37,3; soir, 37,8.

26 avril, — L'état est à peu près le même. L'albumine a augmenté : 12 grammes par litre. Pouls petit, régulier, rapide (132). Pas de dilatation du cœur. Pas d'augmentation de volume du foie. Pas de vonnissements. Température : mat., 37,2; soir, 37,9.

a De

27 avril. — À la visite du matin l'état est À peu près le même. Dans l'après-midi l’enfant se plaint, tout à coup, de douleurs très vives localisées dans les deux membres inférieurs, mais surtout de la jambe droite et plus encore dans le pied droit.

La religieuse qui nous rapporte le fait veut lever le petit malade, mais elle constate qu’il ne peut pas s’appuyer sur ses pieds et se tenir debout. À ce moment, la peau, au niveau du pied et du cou-de-pied droit, est d’une päleur cadavérique, mais on ne sait pas s’il existait un abaissement de température locale. Température : mat., 37,2; soir, 37.

28 avril, — Au moment de la visite, le membre inférieur droit présente un aspect à peu près normal. L'enfant exécute facilement les mouvements de flexion et d'extension de la jambe et du pied sans paraître éprouver la moindre douleur. Il n’y a ni douleur spontanée, ni douleur à la pression soit au niveau du pied, soit au niveau de la jambe. La température du pied paraît être normale; en tous cas, ce dernier n’est pas froid. La sensibilité est conservée, ainsi que les réflexes plantaire et rotulien. On sent parfaitement les battements de l'artère fémorale, mais non ceux de la pédieuse.

Le membre inférieur gauche, qui la veille avait beaucoup moins attiré l’attention de la religieuse, se trouve dans l’état suivant : il est complètement immobile et très douloureux, car la moindre pression arrache des cris à l'enfant, qui repousse la main dès qu'on veut l’approcher. Le pied est pâle, et en plusieurs endroits existent des zones irrégulières violacées. La jambe, jus-

qu’au voisinage du genou, est également pâle et présente plusieurs placards violacés, d’étendue variable, dont un, situé sur la face antéro-externe de la jambe, a une teinte violacée plus foncée. Les ongles des orteils sont légèrement violacés. La cuisse a sa coloration normale. Le pied et la jambe jusqu’au niveau du genou sont complètement froids. La cuisse est aussi chaude que la cuisse opposée. Les battements de la fémorale et de la pédieuse ne sont pas perçus.

L'enfant est extrêmement abattu ; il ne fait presque aucun mouvement, sa pâleur est cadavérique. La paralysie du voile du palais s’est accentuée.

La déglutition est très difficile et provoque des efforts de toux très pénibles; aussi est-on obligé d'alimenter le petit malade à l’aide de la sonde. Il n’y a pas de vomissements. Le pouls est toujours très fréquent, petit, régulier : 182-136. La zone de matité précordiale s'étend à droite jusqu’à la ligne médiane du sternum. Il n'y a pas de bruit de souffle, mais un bruit de galop très net à la pointe. Le foie dépasse les fausses côtes d’un travers de doigt. Les ràles muqueux ont augmenté; il y a cependant peu de dyspnée : 36 inspirations à la minute. Les mouvements respiratoires sont réguliers. La plaie trachéale livre toujours passage à des muco-pus. Albumine toujours en quantité dans les urines : 10 grammes par litre.

Il n’y à ni diarrhée, ni douleurs abdominales.

Température : mat., 36,8 ; soir, 88.

29 avril. — Le malade meurt à 7 heures du matin.

Autopste, — Elle est faite le 30 avril. On son | les lésions suivantes :

RrOPRE

Appareil respuratoire. — Existence d’une très petite quantité de liquide séreux dans les deux cavités pleurales. Adhérences assez grandes du poumon droit à la paroi costale au niveau du sommet. Congestion des deux bases. Petit foyer de broncho-pneumonie au niveau du bord postérieur du lobe moyen du poumon droit, Pas de lésions tuberculeuses. Pas d’infarctus.

Appareil circulatoire. — Le péricarde est lisse, il n’est pas tapissé de fausses membranes et ne contient pas de liquide.

Cœur. — Son poids avec les caillots qu'il contient est de 135 grammes.

Ventricule droit. — I] est occupé par un volumineux caillot, complètement intriqué entre les colonnes et les piliers du cœur, et, de ce fait, impossible à détacher sans déchirure. Il est blanc grisâtre dans toute la région de la pointe jusque vers la réunion du tiers moyen de la hauteur du ventricule. Plus haut, la portion pariétale seule est blanchâtre dans l’épaisseur d’un à trois millimètres. La portion centrale est noirâtre nettement cruorique. Après conservation dans une solution aqueuse de formol à 5 0/0, le myocarde, devenu blanchâtre, est, par places, impossible à distinguer microscopiquement du caillot et on passe sans transition nette de l’un à l’autre.

Oreillette droite. — Elle est remplie par un caillot

cruorique.

Les valvules auriculo-ventriculaires et sigmoïdes de

l'artère pulmonaire sont saines.

SIP

Ventricule gauche. — 1 est notablement dilaté. La cavité est remplie par un volumineux caillot qui présente, dans ses différents points, des caractères essentiellement différents. Toute la région de la pointe est occupée par un caillot de couleur blanc grisâtre, intimement intriqué entre les piliers et les colonnes charnues du cœur, Il est impossible de le détacher de la paroi sans le déchirer. Ce caillot se prolonge avec le même aspect, sur presque toute la surface de la cloison interventriculaire et sur le tiers inférieur de la face opposée du ventricule. Plus en dedans, le caillot est grisâtre, sur une épaisseur variable de quelques millimètres à un centimètre, et enfin plus haut et plus au centre, il est noirâtre et nettement cruorique.

Comme pour le ventricule droit, 1l est à peu près impossible, sur le tissu conservé dans le formol, de distinguer clairement la ligne de démarcation entre le myocarde et le caïllot.

Oreillette qauche. — Elle est remplie par des caillots noirs, Cruoriques.

La valvule mitrale et les valvules sigmoides de l'aorte sont saines.

La crosse de l’aorte, l'aorte thoracique et l'aorte abdominale ne présentent aucune lésion: Il n’y a pas trace d'embolie. À gauche, empiétant à la fois sur l’artèreiliaque externe et sur l’artère fémorale, avant l’ouverture des artères, on constate déjà, à la palpation, l'existence d'un caïllot dur, résistant, oblitérant complètement le vaisseau et long de 5 cent. 1/2. A la section, on trouve un caillot grisâtre, obstruant complètement l'artère. A droite, existe un embolus moins étendu. Il mesure deux

HÉN

Du sang du cœur droit est ensemencé sur sérum gélatinisé et sur gélose.

Le foie pèse 700 grammes. Il est congestionné et présente un certain nombre de taches blanchâtres.

La rate pèse 20 grammes. Elle est rouge violacéc et un peu diffluente.

‘ Les reins pèsent 70 grammes. La substance corticale est très pâle. Il n’y à pas d’infarctus.

Le cerveau pèse 1 kil. 100. Il ne présente rien d’anormal macroscopiquement, soit à la surface, soit sur les coupes.

Pas de lésions macroscopiques du cervelet, de la protubérance du bulbe et de la moelle épinière.

Les méninges sont saines.

Les ganglions des parties latérales du cou et les gan- . glions trachéo-bronchiques sont hypertrophiés. Ils ne présentent pas de trace de caséification.

Examen microscopique du cœur. — L'examen microscopique du cœur fournit les résultats très résumés que voici :

Le péricarde ne présente pas de lésion notable.

Le myocarde est le siège de lésions peu accentuées de myocardite interstitielle, consistant dans l'infiltration des tractus conjonctifs par des leucocytes polynucléés, généralement assez peu nombreux, quelquefois réunis en petits foyers, et de lésions très accentuées de myocardite parenchymateuse. On y trouve toute la série des altérations dégénératives de la fibre cardiaque. Les vaisseaux sont dilatés.

L'endocarde est, dans quelques points, surtout au

centimètres de long; il occupe l'artère fémorale, mais

Les cultures faites avec du sang puisé dans le ventricule droit ont permis d'obtenir des colonies microbiennes répondant aux caractères de celles du diplococcus hemophilis perlucidus.

L'état microscopique des autres viscères n'offre pas d'intérêt pour le cas particulier.

En résumé, un enfant de 4 ans 1/2, malade depuis 5 jours, entre à l’hôpital le 14 avril 1903 avec une angine diphtérique très grave et du coryza diphtérique. Il est trachéotomisé, au moment de son arrivée par l’interne de garde. Il reçoit 20 centimètres cubes de sérum en injection sous-cutanée.

Le lendemain 15 avril nous le voyons pour la 1'° fois. Il est dans l’état suivant : facies pâle sans expression. Vaste fausse membrane, épaisse, grisâtre, pulpeuse recouvrant toute l’amygdale gauche fortement saillante. Fausse membrane moins étendue, plus blanchâtre, sur l’amygdale droite. Jetage abondant. Ganglions sous-maxillaires atteignant le volume de petites noisettes.

Rien d’important à signaler du côté de l’appareil respiratoire. Pouls petit et rapide mais régulier. Ni dilatation, ni bruits anormaux du cœur. Albumine dans les urines (1 gr. par litre). Nouvelle injection de 20 centimètres cubes de sérum antidiphtérique.

Examen bactériologique (Prof. Ferré) : diphtérie; bacilles longs et moyens; développement abondant.

Les 16, 18 et 22 avril, 3 nouvelles injections de 10 centimètres cubes de sérum.

Les fausses membranes se détachent lentement et ne

niveau des dépressions situées entre les colonnes charnues, le siège d'un épaississement fort peu accentué. Il est infiltré par un petit nombre de leucocytes polynucléés.

L'adhérence du thrombus avec l’endocarde est parfois si intime, que la rétraction provoquée par les réactifs, au lieu de détacher le caillot de la paroi cardiaque, a déterminé la déchirure de l’endocarde, un véritable clivage de la séreuse.

La structure du callat est à peu près identique dans les deux ventricules.

Elle est très variable suivant qu'on l’examine dans ses parties périphériques ou dans ses parties centrales. A la périphérie, en contact avec l’endocarde, on trouve parfois un assez grand nombre de leucocytes polynucléés disposés assez régulièrement en palissade sur une seule couche. D'autres fois, ils sont plus largement espacés au milieu de granulations fibrineuses.

En dedans de cette première assise on trouve des leucocytes en très grande quantité disposés au milieu de la substance fibrineuse. Parfois 1ls sont tellement nombreux et tellement rapprochés qu'à un faible grossissement on ne distingue qu’une nappe continue d’éléments cellulaires.

Plus en dedans, ils diminuent aux dépens de la fibrine qui est plus abondante. Enfin, au centre, on ne trouve plus que le vulgaire caillot cruorique.

La recherche microscopique des éléments microbiens permet de trouver, dans le caillot, à sa périphérie, dans le voisinage immédiat de l’endocarde, des diplostreptocoques, prenant le gram, et disposés parfois en colonies très abondantes.

disparaissent complètement que le 20 avril. Le jetage diminue assez rapidemnt, ainsi que les ganglions sousmaxillaires, mais la pâleur ne s’atténue pas et le pouls reste petit et précipité. [l y a toujours de l’albumine dans les urines, la température est très peu élevée. L'état de l'appareil respiratoire reste bon.

Le 23 avril, 9 jours après l'entrée du malade à l’hôpital, 14 jours après le début de l'affection, les symptômes s’agoravent; la paleur s’accentue; l’enfant reste immobile les yeux dans le vague. Il y a de la paralysie du voile du palais. Le pouls est petit, rapide, régulier. Pas de dilatation du cœur, pas de vomissement.

L’albumine a augmenté (5 gr. par litre). Pas de dyspnée. Quelques râles muqueux dans la poitrine. Légère élévation de température.

Le 27 avril, dans l'après-midi, l'enfant éprouve tout à coup des douleurs très vives dans les deux membres inférieurs, mais surtout dans la jambe et dans le pied droits.

La peau, au niveau du pied et du cou-de-pied, est d'une päleur cadavérique. L'enfant ne peut s'appuyer sur les pieds. On ignore s’il y avait, comme c’est probable, abaissement de la température locale du pied.

Le lendemain 28 avril au moment de la visite, le membre inférieur droit a repris un aspect à peu près normal. Cependant les battements de la pédieuse ne sont pas perçus. Les battements de la fémorale sont nettement sentis. Au contraire le membre inférieur gauche qui, la veille avait à peine attiré l'attention de de la religieuse est immobile et très douloureux. Le pied et la jambe jusqu'au voisinage du genou sont extrêmement pâles et présentent des placards et des