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Nous n’avons pas d'expériences personnelles en ce qui concerne le mucilage de Duplay, mais 1l semble cependant qu'il est plus avantageux d’avoir un liquide le plus fluide possible et nous ne voyons pas bien quels avantages particuliers 1l présente.

Comment faut-il maintenant pratiquer les injections ?

Il ne semble pas que les chirurgiens aient adopté une manière de faire bien différentesuivantla forme d’arthrite tuberculeuse dont il s’agit. Cependant il nous paraît qu'il y a lieu d'établir à ce point de vue une distinction, et on peut se trouver en présence de quatre cas différents :

1° Il existe un exsudat intra-articulaire, sérosité ou pus ;

2° Il existe seulement des fongosités sans exsudat ;

3° Il y a une arthrite fongueuse avec abcès périarticulaires ;

4° Il y a des fistules.

Dans le premier cas on procède comme pour un abcès froid. La peau aÿant été désinfectée, on ponctionne la synoviale avec un trocart de calibre moyen et on évacue le contenu ; puis on injecle une certaine quantité du mélange glycériné à travers la canule laissée en place, on retire le trocart et on obture l’orifice avec un peu de collodion.

Telle est la technique générale. Nous allons étudier maintenant quelques points particuliers.

Où faut-1l faire la ponction ? Krause a désigné les points suivants :

On fait l’injection pour :

Le poignet au-dessus des apophyses styloïdes ;

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Le coude au-dessus du radius ;

L’épaule à l’endroit où l’on sent la capsule épaissIe ;

L’articulation übio-larsienne, droit sous les malléoles puis on relève la pointe en haut :

La hanche, le malade étant couché sur le dos, la cuisse en abduction et au point de l'articulation qui paraît le plus accessible.

En général 1l faut avoir soin de faire la ponction dans un endroit où la peau soit bien saine, comme le recommande Henlé, et de se tenir à distance des zones rouges et prêtes à s’ulcérer, pour éviter la fistulisation secondaire. Il faut, en outre, faire l'injection en tenant le trocart très oblique.

Quelle quantité faut-il injecter ? Bruns et Brigel dans ces cas injectent de 10 à 30 centimètres cubes d’huile iodoformée, mais la quantité est en somme variable, suivant l'abondance du liquide retiré. Il semble que l’on ne doit guère dépasser 30 centimètres cubes, à cause des accidents d'intoxication possibles.

Dans les cas moyens, lorsqu'il s’agit d'un genou, par exemple, M. Nové-Josserand injecte de ro à 0 centimètres cubes, et dans ces cas l’injection est en général unique, ou du moins n'est renouvelée qu’au bout d’un temps très long, deux ou trois mois environ, pendant lesquels le membre est immobilisé. En général les chirurgiens et Henlé en particulier, les renouvellent

toutes les quatre ou huit semaines.

2. Dans les formes fongueuses pures, la méthode suivie est toute différente.

On fait des injections interstitielles, et on se sert alors

de la seringue de Pravaz, munie d’une aiguille un peu longue et de calibre un peu fort.

Le doigt ayant déterminé la disposition dans l’articulation des masses fongueuses, on pique l'aiguille au centre de chacune d'elles, et on injecte 1 centimètre cube de l’émulsion iodoformée,

Mikulicz et Henlé se servent pour cela d'une seringue spéciale d’une contenance de 15 centimètres cubes, et qui porte des anneaux pour que l’on puisse exercer sur le liquide à injecter une pression à la fois plus forte et plus soutenue.

On fait ainsi des injections dans les masses fongueuses, en ayant soin d'éviter, bien entendu, les vaisseaux et les nerfs, comme le nerf radial au coude ou le paquet vasculo -nerveux tibial postérieur, au niveau de l'articulation tibio-tarsienne, et sans s'inquiéter si l’on pénètre dans l'articulation.

L'action produite étant absolument localisée à l’endroit de l'injection, on est obligé de les multiplier beaucoup autour de l'articulation atteinte, et on en fait ainsi de quatre à trente suivant l’âge. Henlé insiste sur le point suivant, c’est que par une piqûre on peut promener son aiguille en divers sens et faire plusieurs injections. On a plus de chance par ce moyen d'éviter les lésions secondaires de la peau. Il insiste encore sur -la forte pression sous laquelle le liquide doit être injecté, et il dit même qu'on peut arriver à faire des injections intra-osseuses. Nous n'avons pas d’expériences personnelles à ce sujet,mais 1l est permis cependant de douter de leur efficacité.

Les injections étant faites, Krause fait alors du mas-

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Er DT RE sage, pour faire diffuser le liquide tout autour de l’arüculation, mais nous pensons, avec Trendelenbourg, que ce procédé n'est peut-être pas sans danger et qu'il

pourrait bien contribuer à diffuser des produits tuber-

culeux.

Au point de vue du renouvellement des injections, les méthodes suivies sont assez différentes. Trendelenbourg les répétait tous les jours, Dupin tous les deux jours, la plupart les renouvellent tous les huit ou dix jours et en font ainsi trois ou quatre fois, après quoi on laisse reposer le malade, quitte à faire plus tard une nouvelle série d’injections si cela paraît nécessaire.

3. Quelle conduite doit-on tenir dans les cas où 1l y a en même temps abcès et arthrite ?

On traite chacun d’eux comme s’il existait séparément, en ayant soin cependant que la dose totale d’iodoforme employé ne soit pas trop considérable : on fait des injections interstitielles tous les huit ou dix jours et des injections dans l’intérieur des abcès toutes les cinq ou six semaines. Dans ces cas, avec abcès, il est indiqué, comme le recommande Henlé, de faire les injections le plus tôt possible, pour éviter leur ouverture spontanée et les modifications inévitables de la peau qui l’accompagneraient.

4. Dans les formes fistuleuses on injecte le liquide modificateur dans l’épaisseur des tissus au voisinage des fistules.

Le procédé de Billroth, qui consiste à exciser la fistule et à réunir après avoir rempli la cavité de glycérine iodoformée, ce procédé est bien peu rationnel dans la

plupart des cas, car il faudrait tarir la source ; aussi n'est-il pas surprenant de voir Henlé dire que presque toujours il y a récidive.

On peut faire en second lieu des injections interstitielles dans la paroi des fistules en procédant comme pour injecter dans des fongosités, mais cela est d’une application difficile à cause de la densité considérable des tissus et de leur consistance.

Enfin, il reste le troisième procédé, qui semble bien pratique et que préconise Mikuliez, c’est de faire les injections avec une seringue à bout olivaire spécial, assez gros pour obturer l'orifice de la fistule pendant qu'il fait l’injection, puis il ferme l’orifice avec le doigt pendant environ dix minutes pour permettre à l’iodoforme de se déposer. Alors l’orifice fistuleux découvert laisse écouler seulement une faible quantité de glycérine pure.

À la suite des injections, il se produit en général une réaction assez marquée qui semble être sous leur dépendance directe. Nous laissons de côté, bien entendu, les accidents d'infection, qu'il est en général facile d’éviter en ne se servant que de liquide stérilisé et en ayant soin d’avoir des aiguilles aseptiques, avec lesquelles on ne ponciionnera les fongosités qu'après avoir soigneusement désinfecté la région.

Malgré cela, on observe le plus souvent après les injections une réaction locale.

Dans les cas les plus légers, on observe de la douleur qui peut ne durer que quelques minutes, mais qui, généralement, se prolonge pendant plusieurs heures. Les choses se bornent là en général, lorsqu'on a affaire

an à une articulation à petite surface comme le cou-depied, le poignet ou le coude ; mais lorsque le liquide injecté a été un peu abondant ou bien lorsqu'il s’agit d'une grande articulation comme le genou, il est constant d'observer des phénomènes plus marqués.

Les douleurs persistent pendant quatre à cinq jours et on note une réaction locale qui n’est pas toujours lumitée à l'articulation malade, mais qui peut s'étendre sous forme de rougeur ou d'œdème à un membre tout entier, comme cela est consigné dans une de nos observations.

En même temps, il existe des symptômes généraux, anorexie, malaise général, douleurs rhumatoïdes, comme nous l’avons constaté dans un cas, fièvre à 38 degrés ou 38°,5, qui disparaît généralement après vingt-quatre heures, mais qui peut durer plusieurs jours. Les urines sont foncées et contiennent un peu d’hémoglobine. Dans les cas un peu graves, les urines prennent une couleur rouge brun foncé et on peut y trouver quelques cylindres (Henlé).

Les accidents ne présentent cependant pas des caractères de gravité véritable, mais il est utile de les signaler, parce que leur apparition pourrait faire craindre qu'ils ne relèvent d’une autre cause, d’une infection de l'articulation, et pour qu'on ne se laisse pas aller à instituer contre elle une thérapeutique trop hâtive.

Il faut savoir que la réaction locale peut, lorsqu'elle est très forte, s'accompagner de symptômes ressemblant beaucoup à l’arthrite suppurée. Ainsi, chez un garçon qui est actuellement en traitement dans le service de M. Nové-Josserand, et dont nous ne rappor-

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tons pas l'observation parce que le résultat n’est pas encore acquis, on a vu se produire dans le coude, après une seule injection, un épanchement intra-articulaire abondant.

Une ponction montra que ce liquide était une sérosité louche ressemblant beaucoup au liquide des arthrites suppurées : cependant l'examen bactériologique et les cultures donnèrent un résultat négatif. Le liquide était donc stérile. Il ne s'agissait pas d’une infection opératoire, mais d’une réaction considérable ayant produit un exsudai d'aspect particulier.

Dans une autre de nos observations, l’état fébrile s'est prolongé au dela des limites habituelles, et après une attente de quinze à dix-huit jours, on a dû se décider à ouvrir le genou. L'intervention a montré qu'il existait des lésions anciennes et graves de l’épiphyse tibiale.

Il est permis de se demander s'il s'agissait ici d’un cas analogue, ou s'il faut rapporter la persistance anormale des accidents aux lésions anciennes et aussi aux manœuvres de réduction du genou qui avaient été faites.

Enfin, pour être complet, 1l nous faut signaler, bien qu'il soit discutable, un cas de psychose toxique rapporté par Wieland, et un cas mortel de Trendelenbourg rapporté par Dresman.

Le malade eut du collapsus, le pouls à 160, des vomissements, une soif intense, de la faiblesse allant jusqu’au coma, les urines brun rouge foncé, et il mourut le troisième jour avec des lésions de néphrite. Il s'agissait d’un enfant de quatre ans auquel on avait

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