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monaire ou la chirurgie gastrique; et cette méthode est dangereuse pour les opérations prolongées: comme dans la chirurgie du cancer ou de l'appareil locomoteur.

Actuellement, on a tendance à employer de préférence les mélanges anesthésiques comme le balsoforme ou le mélange de SCHLEICH qui présentent certains avantages. L'action désintoxicante ou additive de certains de ces mélanges (renforcement de la puissance narcotique et de l'étendue narcotique) a été démontrée par

LENDLE (1929).

Le chlorure d’éthyle, lui, possède certains avantages: il donne une anesthésie rapide et un réveil agréable sans accidents. La toxicité du chlorure d’éthyle sur le foie et le rein est faible, mais les risques de syncope sont plus nombreux qu'avec les autres anesthésiques; et de plus ce procédé de narcose ne convient qu'aux opérations de faible durée. |

L’anesthésie au protoxyde d'azote est fort délicate et requiert un anesthésiste très expérimenté. De plus elle est dangereuse et ne donne pas un silence abdominal suffisant, comme le kélène, d’ailleurs. Cependant cette narcose est employée actuellement comme anesthésie de complément, en association avec un anesthésique de base (DESMARETS, GROS, DOMANIG). Le protoxyde d'azote intervient. dans ce cas à titre complémentaire comme anesthésique de renfort en association avec le somnifène (BÉRARD), le soneryl (DESPLAS), le numal, le pernocton ou l'avertine (DESMARETS). Cette méthode d’anesthésique de base et anesthésique de renfort est fort intéressante; et l'avenir lui réserve un emploi plus fréquent qu’actuellement.

Après avoir passé en revue toutes ces méthodes d'anesthésie, on en voit les avantages d’une part et aussi les imperfections et les inconvénients qui sont encore nombreux.

Cependant il y a entre ces différents anesthésiques des différences de toxicité considérables: et certains sont à ce point de vue nettement supérieurs à d'autres: le chloroforme par exemple est certainement de tous les anesthésiques volatils le plus dangereux, celui qui possède la toxicité la plus élevée car il lèse le foie et le rein dans toutes leurs fonctions. Il est également celui qui demande le plus de temps à être éliminé, et a la capacité d'imprégnation sur le bulbe, la plus intense.

Chaque anesthésie quel que soit le procédé, étant une intoxication, il importe donc de chercher à lui opposer des médications correctives ayant pour objectif, pour un effet anesthésique équivalent, de réduire au minimum la durée ou le degré de l’intoxication anesthésique, ou de combattre l’action dépressive que tous les narcotiques, sans en excepter les anesthésiques locaux, sont susceptibles de déclencher sur la respiration et l’appareil cardio-vasculaire. ;

On peut arriver à des résultats satisfaisants en améliorant chacune de ces techniques dans la mesure où cela est possible; et comme l’anesthésie idéale n'existe pas ‘encore, ce sera l'intervention qui déterminera le choix de l'anesthésique.

. On a beaucoup amélioré, ces temps derniers, la rachianesthésie en employant la méthode de PITKIN, chirurgien physiologiste de Teaneck (New-Jersey). Il à apporté un perfectionnement considérable à la rachianes-

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thésie par sa méthode de rachianesthésie contrôlable, c'est-à-dire réglable comme hauteur d'imprégnation.

L'emploi de solutions hypobares ou hyperbares permet de localiser l’anesthésie: on a pu obtenir ainsi des hémi-anesthésies: anesthésie d’une seule jambe (PITKIN) ou unilatérale pour une intervention rénale (T OUVIER DE RONS).

De plus en employant certains correctifs pour combattre les effets hypotensifs de la rachianesthésie comme l'association éphédrine-caféine ou éphédrine-adrénaline (BERNARD DESFLOS), la rachianesthésie est devenue une méthode à la fois moins dangereuse et plus précise.

De même pour remédier aux deux grands dangers de l’anesthésie qui sont la syncope cardiaque laryngoréflexe décrite par DURET sous le nom de syncope blanche et à la syncope respiratoire ou syncope bleue, on oppose actuellement des traitements plus efficaces, et aussi on possède des correctifs plus sûrs.

De plus, une donnée nouvelle dans le problème de ‘anesthésie est celle de la susceptibilité individuelle du sujet à l'égard des substances anesthésiques.

Ce facteur individuel est indépendant de tous les calculs (poids, âge, taille, etc...) mais réside dans l’aptitude plus ou moins grande de s'endormir qu'offre chaque individu. Cette aptitude est en rapport avec l’équilibre neuro-végétatif du sujet.

C’est en effet ce qui résulte des expériences de COI.- LIN, SANTENOISE et GARRELON et des essais cliniques faits sur des malades par le professeur CLAUDE et le Docteur PASCALIS.

Ils ont pris comme moyen d'appréciation du tonus

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vago-sympathique le réflexe oculo-cardiaque et sont atrivés à des conclusions fort intéressantes.

Les sujets fortement vagotoniques à réflexe oculocardiaque très marqué avec ralentissement du pouls auraient une réceptivité augmentée, Le sommeil serait plus facile et par conséquent la dose d'anesthésique nécessaire serait moins forte. D'autre part, l'atropine serait indiquée.

Les autres sujets à réflexe oculo-cardiaque faible, nul ou inverse dont le pouls est peu ralenti ou même accéléré sont des sujets à résistance accrue et sont en général réfractaires à l’anesthésie générale.

Chez ces hypo-vagotoniques l'injection de 1/2 milligramme, par la voie sous-cutanée, d’ésérine, ferait cesser la résistance à l’anesthésie et procurerait un sommeil . régulier.

Le réflexe oculo-cardiaque est donc le meilleur test pour apprécier le dosage de l’anesthésie.

Cette méthode est appliquable à toutes les anesthésies locales, générales ou rachidiennes; mais elle présente évidemment le maximum d'avantages dans les anesthésies non gouvernables à doses fixes comme dans les anesthésies par lavement à l'avertine ou encore dans les anesthésies au pernoctin par voie intraveineuse ou dans les anesthésies rachidiennes (GARRELON-GIORDAN).

D'autres auteurs comme SEBRECHTS, le grand expert en rachianesthésie (plus de 3 1.000 anesthésies en 1932), ‘prennent comme test l’état du pouls et la réaction à une injection préalable de sédol : si le sujet devient somnolent avec un pouls ralenti, il est rachi sensible,

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donc dose réduite de percaïne et injection d’éphédrine (médication sypathicotonique).

Si le sédol ne fait pas d'effet, pas de somnolence, pouls normal ou accéléré, on a devant soi un sujet rachi résistant. Donc, on augmentera quelque plus la dose de percaïne et on pourrait également donner de l'ésérine à ce sujet.

On voit par là le rôle important que joue le sympathique dans l'anesthésie, et l'intérêt qu'il y a à en tenir compte dans la pratique de l’anesthésie.

On sait également l'influence de l’état physico-chimique du sang, et une action certaine pour modifier l'action des poisons spécifiques des deux systèmes orthosympathiques et parasympathiques. TIFFENEAU 12 démontré l'influence de l'équilibre acido-basique et de la réserve alcaline, qui dans la pratique pourrait être mise à profit pour faciliter l'anesthésie: en diminuant les réserves alcalines par l'administration d'acide, soit pour la suspendre en augmentant la réserve par l’administration d'alcalins. Ce sont des recherches qui promettent des résultats fort intéressants pour l'avenir.

C’est d’ailleurs une des raisons pour laquelle le gaz carbonique facilite l’anesthésie en modifiant l'équilibre et la réserve alcaline, en augmentant la charge des albumines en HCI.

Contre les syncopes cardiaques on emploie l'injection intracardiaque d’adrénaline, le massage direct du cœur, qui représente le traitement héroïque des syncopes anesthésiques graves avec arrêt de la circulation. On peut employer également l’éphédrine seule, ou associée avec l'adrénaline comme dans l’adréphédrine (1/4 de mg.

ET 1 d'adrénaline et 2 cg. d'éphédrine par cmc.). De même l'adjonction de la caféine à l'éphédrine est recommandable. Cette association est réalisée sous le nom d’éphédraphéine.

Contre les syncopes respiratoires, nous sommes actuellement mieux armés qu’'autrefois et nous possédons des moyens de prévenir ces syncopes par l'emploi d'un correctif de l'anesthésie: c'est l’anhydride carbonique, qui est le véritable régulateur de la respiration, « l’hormone », suivant l'expression de BAYLISS et STARLING,

qui règlemente par sa concentration dans le sang circulant, la fonction respiratoire.

Nous pouvons donc conclure de tout ceci qu'il n’y a certes pas d’'anesthésique idéal, mais qu'il y a deux grandes tendances actuelles de l’anesthésie.

Le principe de l'anesthésique de base est bien établi et Robert MONOD dit: « Ne plus avoir à se presser est un si grand avantage, qu'il n’est pas un chirurgien qui, après en avoir bénéficié, consentirait à se passer des avantages offerts par l’anesthésique de base. »

L’anesthésique de base est complété par un anesthésique de renfort ou de complément, qui sera un anesthésique volatil éther, protoxyde d'azote, chlorure d'éthyle, schleich ou balsoforne. Cette méthode permettra au chirurgien de ne plus avoir, en opérant, le souci de l’anesthésie, Quant aux correctifs de l’anesthésie, ils sont indispensables pour remédier aux inconvénients de l’intoxication, qui est en réalité l'anesthésie; et surtout pour combattre son action dépressive sur l'appareil cardiovasculaire.

Le recours à ces adjuvants de l’anesthésie est parfai-

tement rationnel et apporte de grands perfectionnements à la marche de l’anesthésie.

Parmi ces correctifs le plus connu à l’heure actuelle. et le principal adjuvant, d’après YANDELL HENDER- SON, le promoteur de la méthode, c'est le gaz carbonique, qui accroît la ventilation pulmonaire par action sur les centres bulbaires. Il contrebalance ainsi l'action déprimante des anesthésiques et la série d’à-coups et de perturbation de la respiration.

Nous nous proposons d'étudier, dans ce travail les résultats extrêmement intéressants obtenus par l'emploi, au cours de l’anesthésie générale par inhalation d’éther et de schleich, d'anhydride carbonique soit pur, soit avec le mélange d'oxygène connu sous le nom de carbogène.

Cette méthode, utilisée en France depuis quelques années, est mieux connue à l'heure actuelle et ses résultats sont fort intéressants, à ce point que AMBARD et SCHMID disaient: « Ce qu'un chirurgien doit avoir en cas de syncope respiratoire, ce n'est pas de l'oxygène, mais de l'acide carbonique. »

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