MORTALITÉ

Opérés Non opérés Malades de 70 à 79 ans 12 & 32,4 % Malades, de 80 à 89 ans OLES 40 %

Dans notre service depuis 1944, nous avons opéré tous les blessés (89 fractures). Sur ce chiffre :

—— Blessés au-dessous de 70 ans : 16.

ai » de 70 à 80 ans : 13.

Du. » de 80 à 90 ans : 10.

Décès post-opératoire : 2 (1 quinze jour après, le 2° trois mois après, chez deux malades de plus de 80 ans).

AT

Etat général

L'état général était bien souvent, il y a quelques années, une raison. de résignation thérapeutique. Devant le bilan des tares organiques accumulées au long des années, on hésitait à se lancer dans une intervention grevée d’une assez sombre mortalité et qui n’était, aux dires de certains, qu’une intervention de luxe. « Qu'on ne dise pas, comme nous l’avons entendu murmurer, qu’il s’agit de sujets auxquels leur grand Âge a enlevé tout intérêt social ; en dehors de ce que cette conception a de peu humanitaire, nous pensons, en nous plaçant sur le terrain même de nos contradicteurs, qu’à tout prendre, il vaut mieux tenter de rendre à ces infirmes une possibilité de marche que de les hospitaliser à vie à la charge des collectivités ». (Huet). Depuis le clou de Smith Petersen, l’enclouage est devenu une opération extrèmement bénigne. Des diabétiques, des azotémiques, des cardiaques hypertendus, des hémiplegiques avec escarres, ont été opérés dans tous les pays, à tout âge, sans que leur tare ait nui au succès de l’enclouage.

b) Selon la variété de fracture.

Il est classique en France de n’enclouer que les fractures transcervicales ; l’étude de l’architecture du col que nous avons entreprise au début de ce travail montre en effet la faiblesse osseuse de la région trochantérienne. De fait, les quelques essais d’enclouage des cervico-trochantériennes que nous avons pratiqués ont montré que le clou et les vis ont tendance à ascencionner dans l’os de mauvaise qualité. Cependant, les derniers travaux américains (1949) montrent que 83 chirurgiens sur 104 enclouent leurs fractures cervico-trochantériennes avec différents matériaux de synthèse (clou de Smith Petersen, de Neufeld, de Jeweet, plaques de Mac Naughlin, Moore Blount, Thronton), avec 12, 6 % de mortalité (Clevland, Bosworth and Thomson) contre 34 % de mortalité pour les blessés traités par traction. Nous nous en tenons, simplement, dans ce travail, à l’enclouage des fractures transcervicales.

CLASSIQUEMENT, on distingue (Delbet) :

a) Les fractures sous-capitales qui décapitent la tête suivant le bord externe cartilagineux de la tête fémorale ;

.b) Les fractures transcervicales proprement dites passant au . milieu du col ;

c) Les fractures basi-cervicales parallèles et en-dedans de la ligne intertrochantérienne ; ce sont déjà des cervicotrochantériennes, mais assimilables, au point de vue traitement, aux transcervicales.

BOLHER classe les fractures intracapeulaires d’après leur mécanisme :

a) La fracture par abduction (15 à 20 % des cas), engrenée en coxa valga légère (Waldenstrom) dont le pronostic est bon et le traitement consiste en un simple plâtre de marche.

b) La fracture par adduction (80 à 88 % des cas), non engre- SAIS PE

née le plus souvent en coxa vara (Waldenstrom). C’est la fracture du col transcervicale classique, celle que nous enclouons.

SŒUR différencie deux formes parmi ces fractures intracapsulaires par adduction.

a) La fracture à bec proximal inféro-interne sujette à pseudar-

it

throse parce que difficile à réduire,

b) La fracture à bec distal dont le trait longe la limite de la tête et du col et qui, contrairement à ce qu’on pourrait croire, consolide toujours après un enclouage correct.

Peut-être verrons-nous dans un proche avenir l’enclouage de toutes les variétés de fractures du col. En attendant, nous pouvons dire avec Boyd and George que l’enclouage est le traitement de choix «parce que la mortalité est plus basse, le patient plus confortable, les complications médicales moins fréquentes, le pourcentage de psychose sénile franchement réduit, le prix de l’hospitalisation diminué et le pourcentage de bonne réunion plus grand qu'avec n’importe quelle méthode ».

c) Notions d'urgence.

On a actuellement de plus en plus tendance à considérer toutes ces fractures comme devant être traitées d’urgence. Huet, Huguier, Orrechia et Duhamel se sont faits les protagonistes et les défenseurs de l’enclouage précoce des fractures du col du fémur, suivis d’ailleurs par beaucoup de chirurgiens et par les Américains en particulier.

Devancer les complications de décubitus, empêcher la progression d’embolies graisseuses par l’immobilisation stricte des fragments, empêcher les nécroses tardives de la tête ou du col et les pseudarthroses par coincement ou déchirure des vaisseaux cheminant à la partie postérieure et inférieure du col, voilà bien des raisons pour se hâter. La cause semble jugée (Duhamel), :

Autrefois, on attendait un délai de 15 jours à trois semaines avant de se décider à s’occuper des fracturés ; sans doute, les statistiques de mortalité opératoire étaient-elles meilleures, car elles ne portaient que sur des bons cas ; mais en définitive, il mourrait beaucoup plus de fracturés du col ; actuellement, l’enclouage systématique et urgent commence à passer dans la pratique.