À. — RÉDUCTION

C’est là le temps essentiel dont dépend en grande partie le résultat obtenu.

Certains ont préconisé la technique de Leabetter ; cette ma-

nœuvre de réduction — ressemblant à celle employée pour la réduction des luxations de la hanche (flexion, traction au zénith, puis rotation interne et extension) — est brutale et traumati-

sante, Mon maître, le Dr Prat, a vu ainsi un excellent chirurgien transformer une transcervicale en cervico-trochantérienne ; Duhamel signale d’ailleurs que cette méthode ne lui a donné que des échecs. L’écartement doit être en effet combiné à la traction longitudinale pour que la force résultante agisse selon l’axe du col.

Une technique correcte nécessite une table orthopédique qui doit comporter un puissant écart-cuisses et des dispositifs permettant de prendre commodément les clichés radiographiques, de face et de profil. Nous utilisons une table radio-chirurgicale que nous allons brièvement décrire.

Cette table en.tubes d’acier aluminium et duralumin pour la partie radiologique, est entièrement démontable. Elle se présente sous la forme d’un brancard qui se fixe sur toutes les tables d'opérations usuelles, préalablement privées de leur partie mobile (celle que l’on retire lors des interventions périnéales). Ce brancard comporte deux systèmes d’extension pour les deux membres inférieurs et un point d'appui poplité pour le côté fracturé. La partie inférieure de la table comporte également de puissantes palettes écart-cuisses montées sur vis sans fin de sens opposés et commandées par deux manivelles distinctes situées au niveau de la partie basale de la table. Un pelvi-support, également monté sur vis sans fin est manœuvré également par une manivelle située à la partie basale du brancard. Le pelvi-support est ainsi mobile suivant le grand axe de la table et permet de placer le malade au niveau de la partie radiologiquement transparente de la table, sa mobilité facilitant grandement la mise en place du blessé. Toutes les commandes sont à distance du champ opératoire évitant ainsi toute faute d’aseptie pendant leur manœuvre.

Cette table est complétée par deux porte-plaques radiographiques : l’un fixé sous la table permet la série de clichés de face ; l’autre mobile et orientale, fixé sur le montant latéral du brancard

permet la prise des clichés de profil.

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Très récemment, nous avons fait quelques essais de remplacement des écarts-cuisses métalliques par un écart-cuisses en toile formant une sorte de lac entourant la cuisse et s’accrochant à un système permettant une traction continue régulière et contrôlable (si l’on y adjoint un dynanomètre. Nous verrons plus loin l'intérêt de ce dispositif).

On ne possède aucun moyen d’action sur le fragment interne constitué par la tête seule ou par celle-ci avec un fragment plus ou moins important du col. On ne peut donc agir que sur le fragment cervico-trochantero-fémoral, que l’on doit placer dans une sit 1ation telle que les deux surfaces fracturaires se fassent vis-àvis et soient exactement parallèles ; un certain diastasis interfragmentaire est donc indispensable et nous verrons comment Pobtenir.

La réduction d’une fracture transcervicale du col du fémur comporte en elle-même quatre temps principaux : abduction, écartement du fémur, extension, rotation interne.

1° ABDUCTION

Il semble que ce soit une erreur de vouloir faire une importante abduction de 50 à 60° par exemple. « L’abduction-method » de Whitmann a comme but moins la réduction que la contention de la fracture. Une forte abduction aboutit à un valgus exagéré. Aussi, actuellement, Huet et Huguier pratiquent une abduction de 10 à 20° et c’est habituellement suffisant. Tout dépend du trait de fracture : plus le cliché radiographique montre un trait de fracture vertical et moins l’abduction est nécessaire. Aussi, pour les fractures très externes (presque des basi-cervicales) le membre fracturé peut être laissé en rectitude. De plus, la synthèse de ces fractures en coxa-valga est une erreur, car on ne transforme pas au moyen d’une forte abduction une fracture transcervicale par adduction en fracture par abduction. (Ces dernières sont parfois également justiciables de l’enclouage). D'ailleurs, les fractures ainsi hyper-réduites font baiïller la partie inférieure du foyer et déchirent les vaisseaux capsulaires inférieurs (Bolher). On risque enfin d’avoir des difficultés d’enclouage : Le clou risque en effet, après avoir pénétré le fragment cervico-diaphysaire, de pénétrer dans un fragment interne qui ne lui est plus perpendiculaire, dans une région de densité différente, risque de faire pivoter le fragment céphalique ; enfin, une forte impaction serait nécessaire, ce qui n’est pas à conseiller.

Par contre, le membre opposé sain sera placé en rotation interne et abduction maxima pour deux raisons :

a) Rotation interne pour empêcher la bascule du bassin ;

ee Abduction pour permettre la prise correcte du cliché de profil.

En effet, le rayon normal provenant de l’ampoule doit être perpendiculaire à l’axe fémoral ; les figures 2, 3, 5 montrent qu’une abduction de 40° réalise ce dessein. Disons d’ailleurs, à propos de

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ce cliché de profil que l’on peut prendre les clichés par inversion du sens de prise selon la technique de Fitzgerald et Clark.

2° ECARTEMENT DU FEMUR

C’est là un temps essentiel de la réduction qui permet le désenclavement de la fracture et l’affrontement exact des surfaces fracturées. Cette manœuvre imaginée simultanément par Robineau- Contremoulins et L. Prat (Congrès de Chirurgie de 1924) doit être très vigoureuse et aboutir à un certain degré de diastasis-interfragmentaire qui, combiné à la traction, permettra une réduction aussi parfaite que possible. Une des palettes prend appui sur la face interne de la cuisse saine et fait contre extension, tandis que Pautre palette agissant sur la face externe de la cuisse blessée, désenclave les deux surfaces fracturées. En effet, la rotation externe du fragment externe d’une part, la rotation interne du fragment céphalique d’autre part, font que ces deux surfaces fracturaires font entre elles un angle droit ouvert en arrière (Mathieu).

Comme le fait remarquer Pascal dans sa thèse, les surfaces ne s'affrontent pas par leur corticale postérieure. La surface fracturaire du fragment interne est reportée en avant, de telle sorte que son bord postérieur correspond à ia partie moyenne de -la surface de fracture du fragment céphalique. Si donc on ne séparait pas ces deux surfaces avant la rotation interne, le bord supérieur de la surface fractutaire externe entraînerait en arrière le fragment céphalique et rendrait toute réduction, et a fortiori, toute synthèse impossible.