LA ROTATION INTERNE

C'est là le dernier temps le plus important avec l’écartement des fragments. Bien effectuée, elle évite un des dangers de la réduction : la persistance du baïllement antérieur entre les surfaces fracturaires, puisqu'on ne peut agir que sur le fragment externe. Cette rotation se fait très aisément, presque seule, et c’est là un critérium de bonne réussite ; si quelques difficultés se présentaient, c’est que le désenclavement serait insuffisant et il suffirait alors d'augmenter l’écartement des fragments pour la voir se produire presque spontanément.

On pratique cette manœuvre de la façon suivante : la jambe fléchie à angle droit, on empaume le pied que l’on attire en dehors. Cette manœuvre est très aisée au moyen du puissant bras de levier que constitue la jambe : ainsi, une rotation de 30 à 40° est nécessaire. Essayer de l’obtenir sur le pied, la jambe étant en extension, est presque impossible : tous les mouvements de rotation sont en majeure partie absorbés par les articulations du pied et du genou. Il ne reste plus qu’à fixer la rotation interne ainsi produite en attachant le pied à la table d'opération avec une bande.

5° VERIFICATION RADIOLOGIQUE

La réduction est bientôt terminée : tous ces temps ont été très rapides. Il convient maintenant de vérifier l’exactitude de cette réduction. Le plus souvent d’ailleurs, si les divers temps se sont passés normalement, si en particulier la rotation interne s’est faite spontanément, cette réduction est exacte d'emblée ; aussi pouvonsnous installer en même temps le collimateur à billes et diriger la broche suivant l’axe normal du col du fémur : cette direction est donnée automatiquement par l’appareil (toutes les graduations étant à zéro) lorsqu'il s’agit d’un col du fémur à coordonnées normales. Nous prendrons alors d’emblée la radio qui vérifiera la réduction d’une part et l’axe de la broche par rapport au col d’autre part.

La vérification radiologique de la réduction est d’une importance considérable. Un des intérêts de la méthode d’enclouage que nous décrirons ultérieurement consiste précisément dans le fait que l’on diminue considérablement le nombre de clichés à prendre ; de ce fait, le blessé reste moins longtemps sur la table dans son inconfortable position : on économise des clichés et du temps. Cest pour arriver à ce but qu’il est utile de posséder une installation radiographique suffisante et une équipe radio-chirurgicale bien entraînée. Deux appareils de radio sont indispensables ; il est gênant d’en posséder qu’un, car on est alors obligé de faire des

déplacements sans n'être jamais sûr de remettre l’appareil dans sa position initiale, ce qui risque de fausser les mesures.

Voici comment nous procédons à cette vérification radiologique :

a) Radio de face.

Elle ne présente aucune difficulté : une plaque est glissée dans le porte-plaque situé au-dessous de la table, ampoule placée au-dessus du malade ; le rayon normal est centré au-dessous de l’arcade et un peu en dehors de l’artère fémorale ; on marque ce point au crayon dermographique.

b) Radio de profil.

Ce temps radiologique est capital ; de lui dépend la vérification de la correction la plus difficile à obtenir et la mise en place correcte du clou. C’est là, disons-le aussi, le temps le plus délicat de l'intervention.

Pour la mise en place correcte du clou, le cliché devant obligatoirement comprendre la tête fémorale, le col fémoral est une portion suffisante du massif trochantero-diaphysère, seule est utilisable la position dite d’Arcelin.

Si l’on étudie un cliché de profil du col fémoral, on s’aperçoit que c’est précisément la tête du fémur qui est le plus difficilement visible. En effet, l’ischion se projette à la partie inférieure du cliché et n’est pas gênant ; par contre, le rebord de l’aile iliaque, — surtout chez les femmes à bassin plus évasé que chez les hommes — se projette habituellement sur la tête fémorale et en masque les contours. Mon maître, le Docteur Prat, avec le Docteur V. Paschetta, a montré que pour éliminer l’ombre gênante de l’aile iliaque, il suffisait d’éloigner l’ampoule de l’axe du corps. Les figures 4 et 5 montrent très clairement tout ce que nous venons, d’exposer.

Voici comment nous procédons pour cette radio de profil :

La plaque est placée verticalement sur la crête iliaque, son bord interne est « poussé » dans le flanc du malade. L’ampoule est placée contre le pied du côté sain (en abduction à 40°) ; le rayon normal à l’axe du col doit se projeter sur un point situé dans le pli génito-crural à la jonction du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de ce pli. L’ampoule étant située à environ. 70 cm. de ce point, l’usage des centreurs habituels est extrêmement incommode, aussi, utilisons-nous un centreur optique très simple : le rayon normal est matérialisé par un faisceau lumineux à on parallèles, qui projette un spot sur les téguments du

essé,

Dans le contrôle radiographique, il importe de gagner du temps sur les trois causes de perte de temps signalées par Duhamel.

a) Lenteur du développement des clichés : il faut employer des bains chauds ou des bains spéciaux rapides et des clichés surexposés.

AO Tite

b) Déplacements successifs donnés à l’appareil de radio : la question ne se pose pas évidemment avec deux appareils, outillage presque indispensable pour l'exactitude des corrections,

c) Multiplicité des contrôles : avec un appareil de visée quel qu’il soit, les contrôles sont en général plus réduits que dans l’enclouage au jugé. Nous avons déjà signalé que l’on a intérêt lorsque la réduction s’est faite simplement, à installer d'emblée l'appareil de visée et à vérifier en même temps réduction et axe primitif d’enclouage': on gagne ainsi un contrôle radiographique. On effectue alors les corrections et si le cas se présente simplement on peut alors enfoncer le clou dont un deuxième contrôle vérifiera la position choisie.

En somme, deux contrôles radiographiques, trois au plus sont habituellement pratiqués et en général suffisants.

B. — ENCLOUAGE AU MOYEN DU COLLIMATEUR A BILLES

La diffusion des techniques d’enclouage, leur perfectionnement, la mise en œuvre par les praticiens d’un outillage facile à utiliser a permi des tentatives d’abord hésitantes, puis couronnées de succès. De plus, le désir de simplifications instrumentales a suscité des recherches qui ont abouti à la mise au point des diverses techniques. Nous nous proposons de décrire maintenant celle de notre maître le Docteur Prat que nous utilisons depuis 1944 à l'Hôpital Pasteur.

Récemment, Fréret, Verne et Duhamel ont établi une classification des appareils de visée selon le principe géométrique qui leur sert de base : le collimateur à billes entre dans la catégorie des appareils à centrage variable, lesquels, selon les auteurs précités, peuvent donner la solution exacte du problème de l’enclouage « si l’appareil est fixé selon un axe et comporte deux secteurs ‘gradués dans deux plans perpendiculaires ».