III

GLUCOSE

du sucre par l’acide ; elles ne réduisent pas la solution cupro-potassique, ce que font les glucoses mono- ou dibenzoylées (Wedensky) (1).

6° Glucose et phénylhydrazine. — La glucose s’unit, à froid, à la phénylhydrazine, en présence de l’acétate de sodium, en donnant de la glucose-phënylhydrazine soluble et incolore :

CnH,20° + CcHs.Az2Il3 : C°H12Os.Az2H.C6Hs + H20

Glucose. Phénylhydrazine. Glucoscphénylhydrazine.

laquelle fixe une nouvelle molécule de phénylhydrazine, à la température de 100°, et se transforme en phénylglycosazone C,8H22Az6Üi :

C°IR2Os.Az2H.CGH5 -f- CGIl5.Az203 = CGIl'G(D(Az2H.CGH3)2 -}- H2 + H20.

Phénylglycosazone.

tandis que l’hydrogène mis en liberté transforme une troisième molécule de phénylhydrazine en aniline et ammoniaque (Fischer) (2).

C6H3.Az2H3 -f H2 = C«Hs.AzH2 + AzH3

La phénylglycosazone cristallise en aiguilles jaunes, groupées en houppes, fusibles à 204-203°, presque insolubles dans l’eau et l’alcool absolu bouillant, plus solubles dans l’alcool bouillant marquant 60°, et reprécipitées à l’état cristallin par addition d’eau. Mise en suspension dans l’eau, elle réduit la solution cupropotassique avec une activité égale à la somme de celle de ses éléments constituants, glucose et phénylhydrazine. La solution dans l’acide acétique est lévogyre.

Bien que la précipitation du sucre ne soit pas complète, la réaction cristalline se produit encore avec une solution de osqi de glucose dans 50 centimètres cubes d’eau.

La glucose éprouve, sous l’influence de divers réactifs, des décompositions fort intéressantes au point de vue analytique.

1“ Action des lessives alcalines. — Le mélange de solution aqueuse de glucose et de potasse ou de soude caustique se colore lentement en jaune, puis en brun à la température ordinaire ; la coloration est très rapide à chaud, et son intensité est fonction des quantités de sucre et d’alcali contenues dans le mélange (réaction de Moore-Heller).

Dans cette réaction, la glucose est décomposée par les alcalis, au contact de l’oxygène de l’air, en divers produits parmi lesquels on trouve de la pyrocatéchine, de l’acide formique et surtout de l’acide lactique (Hoppe-Seyler) en lequel 41 p. 100 de sucre se transformeraient intégralement (Nencki et Sieber), ainsi que de l’acétone (Rochleder et Kawalier).

(1) Wedensky, leilsch. f. physiol. Ch., t. XIII, p. 126, 1888.

(2; Fischer, Ber. d. chem. Gesellsch , t. XVII, p. 579, 1884; t. XX, p. 821 et 2568,1887.

2° Action des oxydants en milieu alcalin. — Il existe toute une série de réa tions dans lesquelles la glucose en solution alcaline agit comme réducteur^ l’égard soit d’oxydes métalliques (oxydes d’argent, d’or, de mercure, de cuivre de fer), soit d’acides organiques (acides picrique, indigosulfurique, orthonitrn’ phénylpropiolique), soit enfin de certains sels (ferricyanure de potassium!

a) Réduction de l'hydrate cuivrique. — Quand on chauffe une solution potas sique ousodiquede la combinaison glucose + hydrate cuivrique C«H'20«,5Gu03Ha" on voit apparaître un précipité d’abord jaune, puis rouge, d’oxydule de cuivré hydraté, puis anhydre (Becquerel, Trommer). Théoriquement, la molécule de glucose réduit 5 molécules d’hydrate cuivrique; dans la pratique, pour assurer

1 oxydation complète de cette molécule, il faut employer il, 26 molécules d’hydr Z cuivrique; ce dernier chiffre se rapproche d’autant plus du chiffre théorie™^* que la solution cuivrique est plus diluée (Soxhlet) (1).

Ainsi, le coefficient 3,26 s’applique à la composition de la liqueur de Fehlin„ solution sodique dé sel de Seignette et de sulfate de cuivre à 34^,64 de SOT,, au litre, et dans laquelle les proportions des divers éléments doivent être h>! ui vantes : e les

do molécules

Sulfate de cuivre à S aq. 1

Sel de Seignette à 4 aq. 2

Soude NaHO. 4

Rapports.

tandis que, pour une solution cuivrique 3 fois plus étendue, le coefficient devient

Pour maintenir en solution aqueuse l’hydrate cuivrique obtenu par la ré tion de la soude sur la solution de sulfate de cuivre, on emploie des c inertes à l’égard de cet oxyde, tels que un tartrate alcalin (Felding) ou la ^ cérine (Kletzinski, Lôwe), etc., et l’on obtient la réaction de la manière suivante : on alcalinise par la soude ou la potasse une solution aqueuse de sel d ~ Seignette, et on y verse goutte à goutte, en agitant, du sulfate de cuivre jusqu” coloration bleu foncé. Le liquide chauffé ne doit pas laisser précipiter d’oxvi** de cuivre noir s’il renferme assez de tartrate, ni se réduire spontanément en oxydule rouge en l’absence de glucose. La réduction par celle-ci est extrêmeme sensible et donne encore un précipité net (par le tassement) d’oxyde cuivreux

rouge avec Tcr^i et même TTôon.ooo de sucre (Trommer) (2) ; Worm-Mülier

et Hagen ont décelé, au moyen de la liqueur de Fehling, 8 milligrammes de cose dans i centimètre cube de solution à l’ébullition, et même 3 millmram8 U' dans 5 centimètres cubes à la température ordinaire.

La température à laquelle s’opère la réduction dépend de la quantité de soi n que contient le mélange; avec les proportions de i molécule de sucre b d'h* drate cuivrique et i de soude NaHO, il faut chauffer une heure durant pour p -

(1) Soxhlet, Journ. f. prakt. Chem. (2), t. XXI, p. 234.

(2) Trommer, Ann. d. Ch. u. Pharm., t. XXXIX, p. 360, 1841.

GLUCOSE

cipiter tout l’oxyde cuivreux, tandis que, avec 2 molécules de soude, la réaction est complète en quelques minutes, et que, avec une plus forte proportion d’alcali, elle se produit au-dessous de la température de l’ébullition et même déjà à là température ordinaire (Worm-Müller et Hagen) (1).

L’hydrate cuivrique est réduit non seulement par la glucose, mais aussi par des principes normaux ou pathologiques de l’urine, tels que l’acide urique, la creatimne, l’allantoïne, la mucine, l’acide glycuronique, la pyrocatéchine et l’iiydroquinone, l’acide uroleucique, l’urobiline et peut-être l’indican, les pigments biliaires, etc., ainsi que par des matières excrétées par les urines après l’ingestion et 1 absorption d’acide benzoïque, salicylique, oxalique, de glycérine, d’essence de térébenthine (Vetlesen), de copahu (Quincke), et dans les empoisonnements par la soude caustique, l’acide sulfurique, l’arsenic (Von Jaksch) (2) ; il est vrai que tous ces corps n’ont qu’une action réductrice beaucoup plus faible que celle de la glucose, et leur minime proportion dans l’urine vient encore diminuer considérablement, sinon annuler leur influence. Puis, les deux plus imporants, lac.de urique et la créatinine, restent sans action sur la solution cupro- Müfler)6 (3)d emPélatUre de 6°°’ àlaqueIle la 8lucose garde son activité (Worm-

dr VaCéme ^ ^ ~ U 8lucose réduit à l’ébullition une aréfia ! !-d aCetfe cuivri(iue (°-5 à 4 p. 100) additionnée de 1 p. 100 d’acide

acétique, tandis que la lactose est sans action (Barfoed) (4). Comme dans le cas prece en , e réactif peut être encore influencé par des principes urinaires autres que le sucre (Worm-Müller).

c) Réduction de V oxyde de bismuth. - Un mélange de volumes égaux de solution

sucrée et de carbonate de soude à 2b p. 100 additionné d’un peu de sous-nitrate de bismuth donne, à l’ébullition, un précipité noir de bismuth métallique (Bœttger) (b). 4

d) Réduction de l’oxyde mercurique. — La glucose réduit, à l’ébullition.'à l’état de mercure métallique noir, les solutions alcalines de cyanure de mercure (Knapp) ou d’iodure mercurico-potassique (Sachsse). L’acide urique est sans action, mais l’urine renferme d’autres principes, en particulier la créatinine, qui ne sont pas sans influence sur le réactif mercurique.

e) Réduction de l'acide indigo-sulfurique. — La solution bleue d’acide indigosu uiique, suisatuiée par le carbonate de sodium et bouillie au contact de la glucose, passe par les teintes successives vert, pourpre, rouge et enfin jaune, par suite de la transformation de l’indigo bleu en indigo blanc (Mulder) (6).

ï) Réduction de V acide orthonitrophénylpropiolique.— La glucose réduit encore, à chaud, la solution alcaline et incolore d’acide orthonitrophénylpropiolique, et donne d’abord de l’indigo bleu, puis ensuite de l’indigo blanc (Baeyer)(7); celte réaction appartient aussi aux combinaisons indoxyliques.

(1) Worm-Müller et Hagen, Pflüger's Archiv. t. XXII, p. 349, 1880.

(2) Von Jaksch, Zeitsch. f. /clin. Med., t. XI, p. 22, 1886.

(3) Worm-Müller, Pflüger's Archiv, t. XXVII, p. 47, 63, 81, 1882.

(4) Barfoed, Zeitsch. f.anal. Ch., t. XII, p. 27, 1872.

(5) Bœttger, Chem. Centralbl., 1857, p. 704.

(6) Mulder, Arch. f. d. holldnd Beitrüge, t. II, p. 44, 1861 ; t. III, p. 186 186’

(7) Baeyer, Ber. d. ch., Gesellsch., t. XIII, p. 2260, 1880.

3° Réaction de l’acide diazobenzolsulfonique. — L’addition d'acide diazobenzolsulfonique 4 une solution alcalinisée de sucre produit, au bout de dix à quinze minutes, une coloration rouge qui passe ensuite peu à peu au .violet (Penzoldt et Fischer) (1). Après une dilution convenable, le liquide coloré présente au speclroscope une bande d’absorption entre D et F, et une seconde en G; la coloration disparaît par le repos prolongé ainsi que par la neutralisation exacte du liquide, un excès d’acide minéral faisant réapparaître une nouvelle coloration rouge avec bande plus écartée à droite de D (Pétri) (2). Aucun élément de l’urine, sauf la lactose, l'acétone et la pyrocatéchine, n’est influencé par le réactif (Penzoldt).

Extraction de la glucose de l’urine. — Nous pouvons maintenant aborder la démonstration de la présence de traces de glucose dans l’urine normale, présence que peut seule prouver l’extraction en nature de ce principe et sa caractérisation ultérieure ; on a vu, ailleurs (3), l’un des procédés que l’on peut employer pour extraire le sucre de l’urine diabétique.

C’est à Brücke (1838) que l’on doit les premiers essais dans cette direction • il précipitait de l’urine, au moyen de l’acétate de plomb et de l’ammoniaque, une substance fermentescible et réduisant les solutions alcalines des oxydes métalliques. Bence Jones (1862) montra que ce corps était dextrogyre. Mais il faut arriver jusqu’en 1879, pour voir Abeles (4) réussir à isoler la glucose en nature en opérant sur un volume considérable d’urine normale ; il substitue le chlorure à l’acétate de plomb pour précipiter un corps dont la fermentation au contact de la levure de bière donne de l’alcool et de l’acide carbonique ; dans une première expérience, la substance extraite de 25 litres d’urines lui donne, outre l’alcool, 0»r,103 d’acide carbonique, ce qui correspond à OB'1 2 3 4 5 6, 2 de sucre; une autre fois, le produit final représente, par la polarisation, OB' , b de sûcre p. ioo de sa solution, 0»r,45 par les liqueurs titrées. Enfin, de 300 litres d’urine, il arrive à extraire 4 l’état de glucosate de potassium une quantité de 3 grammes de glucose (déterminée par le polarimètre).

Schilder (5) a complété ces recherches en préparant la combinaison avec la phénylhydrazine de la substance précipitée de l’urine par l’acétate de plomb ammoniacal; en opérant seulement sur 200 4 500 centimètres cubes d’urine de treize jeunes gens et d’un chien, il a obtenu constamment des cristaux très nets de glycosazone.

Enfin, Wedenski (6) a retiré de l’urine normale, sous forme de combinaison benzoylée, un corps présentant toutes les propriétés de la glucose.

Le résumé historique qui précède montre, parles difficultés que rencontre 1 démonstration de la présence de traces de glucose dans l’urine normale, qUe ia

(1) Penzoldt et Fischer, Ber. d. ch. Gesellsch ., t. XVI, p. 657, 1883.

(2) Pétri, Zeitsch. f. physiol. Ch., t. VIII, p. 293.

(3) Voir Encyclopédie de Frémy, Ch. physiolog., 1" partie, anal, des liq. et des ii

de l’organisme, 1888, p. 98. ssus

(4) Abeles, Centralhl. f. d. med. Wissensch., 1879, p. 33, 209, 385.

(5) Schilder, Wiener med. Blütter, 1886, p. 384.

(6) Wedenski, Zeitsch. f. physiol. Ch., t. XIII, p. 122, 1889,

GLUCOSE

recherche de cet élément, dans les cas pathologiques, ne peut être sérieusement ■entravée par ces traces de matière sucrée dont l’action réductrice, dans les conditions habituelles de recherche, peut être considérée comme nulle.

Aujourd’hui, les méthodes sont nombreuses et très sensibles que l’on peut employer pour extraire de l’urine et caractériser de très petites quantités de .glucose ; on peut mettre à profit la production de glucosate de potassium, de glucosate de plomb, de la combinaison glucose-hydrate cuivrique, de gkcose benzoylée ; enfin, on peut l'obtenir sous forme de pliénylglucosazone ; nous ne décrirons que le procédé de précipitation sous forme de combinaison cuivrique.

On additionne 20 centimètres cubes d’urine de 10e0, 16 de sulfate de cuivre à D9«r,52 de sel cristallisé au litre, puis de 17e”, 6 de soude normale, laisse en contact vingt à vingt-cinq minutes, étend de 100 centimètres cubes d’eau et filtre ; le filtre, égoutté et exprimé entre des doubles de papier, est arrosé avec 30 centimètres cubes d’acide chlorhydrique dilué (1 de HCl de D = 1,12 pour 10 d’eau) ; la solution acide, précipitée par un courant d’hydrogène sulfuré, perd son cuivre que l’on sépare à l’état de sulfure par le filtre ; le liquide filtré, neutralisé par le carbonate de soude, évaporé et réduit à 20 centimètres cubes, donne les réactions très nettes de la glucose qu'il peut contenir ; par ce procédé, Salkowski ( I ) déclare que l’on peut reconnaître facilement la présence de 0*,5 de glucose pour 100 centimètres cubes d’urine, limite que Einhorn (2) recule jusqu’à 0,05

En opérant sur un volume plus considérable d’urine, on peut obtenir la glucose cristallisée en complétant le procédé de Salkowski par celui de Leconle(3) ; la solution sulfhydrique est neutralisée par le carbonate de potassium, concentrée par évaporation, traitée par un excès d'acide tartrique qui précipite la potasse à l’état de crème de tartre, neutralisée par digestion à froid sur du carbonate de chaux, filtrée et enfin évaporée ; le résidu repris par l’alcool, est mis en cristallisation.

Réactions caractéristiques de la glucose. — 1° Coloration jaune ou brune par ébullition avec les alcalis (réaction de Moore-Heller, p.963); — 2° réduction, à chaud, ■des solutions cupro-potassiques (réaction de Trommer, p. 964) ; — 3° réduction, à chaud et en présence des alcalis, du sous-nitrate de bismuth (R. de Bœttger, P- 96S), du cyanure de mercure (R. de Knapp), de l’iodure mercurico-potassique ( l{- de Sachsse), de l’acide sulfo-indigotique (R. de Mulder, p. 963), de l’acide orthonitrophénylpropiolique (R. de Baeyer, p. 963); — 4° coloration de l’acide diazobenzolsulfonique (R. de Penzold, p. 966) ; — 5° production de phénylglycosazone : on chauffe trente minutes, au bain-marie, un mélange de 50 centimètres cubes d’urine et de solutions aqueuses de 0,5 à 1 gramme de chlorhydrate de phénylhydrazine et i gramme à 2 grammes d’acétate de soude ; après refroidissement, la phénylglycosazone cristallise en une masse amorphe qu’on recueille sur filtre, et lave à l’alcool bouillant marquant 60» qui dissout la combinaison : la solution,

(1) Salkowski, Zeitsch. f. physiol. Ch., t. III, p. 96, 1879.

(2) Einhorn, Virchov's Archiv, t. GII, p. 284, 1885.

(3) Leconte, Journ. de la physiol., t. II, p. 599, 1857.

additionnée d’eau et chauffée pour chasser l’alcool, abandonne les aiguilles jaunes de pliénylglycosazone caractéristique. La réaction, non gênée par de petites quantités d’albumine, permet de reconnaître jusqu’à Os',01 de glucose dans un litre d’urine (Grocco) ; — 6° fermentation alcoolique au contact de la levure de bière.

La réaction de Trommer a été modifiée de la façon suivante, par Worm-Müller pour augmenter sa sensibilité à l’égard de la glucose urinaire.

Réaction de Worm-Müller (1). — On emploie deux solutions : sulfate cuivrique à 2,5 p. 100, et mélange alcalin de sel de Seignette 10 p. 100, plus soude 4 p. 100 ou potasse caustique 5,6 p. 100. L’urine doit être limpide et exemple d’albumine. Dans deux tubes d’essais, on mesure d'une part 5 centimètres cubes d’urine, de l’autre 2CC,5 de solution tartrique alcaline et 1 centimètre cube de solution cuivrique. On porte simultanément les deuxliquidesàl’ébullition , laisse reposer de vingt à vingt-cinq secondes exactement et mélange le tout qu’on abandonne ensuite au repos. La température du mélange, d’environ 80 à 85°, descend bientôt à 60° et au dessous, de telle sorte qu’il en est comme s’il avait été chauffé à 65-70°, température à laquelle les substances réductrices de l’urine autres que la glucose sont sans action sur la liqueur cupro-potassique. Si, au bout de dix minutes au maximum, le liquide ne s’est pas troublé, on recommence l’essai avec 0C°,5 de solution cuivrique en plus, et cela jusqu’à ce que l’on en ait employé au maximum 4C°,5 ; le liquide vivement éclairé et examiné sur un fond sombre est troublé par un précipité d’oxydule cuivreux très ténu, en suspension dans toute la masse du liquide et de coloration vert jaunâtre sjile, s’il renferme de la glucose. La réaction donne encore un résultat positif avec une urine qui contient seulement 0&r, 025 de sucre p. 100. De quinze urines donnant la réaction de Worm- Müller sur soixante examinées par l’auteur, onze perdirent leur action réductrice après fermentation au contact de la levure.

De la glucose urinaire à l’état pathologique, glucosurie, diabète sucré

De la longue discussion qui précède, sur la présence des matières hydrocarbonées dans l’urine normale, on peut conclure que celle-ci ne renferme ou, plus exactement, ne peut contenir, quand elle en renferme, que des traces de matière sucrée décelable seulement par des procédés spéciaux très délicats tels que celui de Worm-Müller, et que l’apparition d’une quantité appréciable de glucose décèle ou un trouble momentané de l’organisme (glucosurie passagère) ou une affection grave et persistante (diabète sucré).

Cette proposition n’est pas applicable au fœtus. Cl. Bernard (2), puis Moriggja ont démontré que, dans les derniers temps de la vie fœtale, chez l’homme aussi bien que chez les animaux, l’urine est franchement sucrée ; le fœtus est alors

(1) Worm-Müller, Pflüger’s Archiv , t. XXVII, p. 112, 18-2.

(2) Cl. Bernard, Compt. Rend., t. XL VIII, 1859.

(3) Moriggia, Cenlralbl ■ f- d. med. VV’iss., Ib7ci, p. 154.

GLUCOSE

véritablement diabétique ; d’ailleurs, ses divers liquides et tissus contiennent du sucre qui provient du glycogène accumulé dans le placenta et les organes de l’embryon, avant la formation du foie. Il persiste pendant tout le restant de la vie utérine, mais disparaît très vite après la naissance, brûlé par la respiration et le fonctionnement des muscles.

On observe la glucosurie passagère dans un grand nombre de circonstances que l’on peut distribuer en trois groupes principaux qui constituent :

1° la glucosurie d'origine nerveuse, consécutive à certaines lésions anatomiques naturelles ou provoquées du système nerveux et surtout de la région de la moelle allongée, telles que commotions cérébrales, fractures du crâne et de la colonne vertébrale, méningite cérébro-spinale, sclérose cérébrale diffuse, tumeurs, piqûre du plancher du quatrième ventricule (Cl. Bernard), affections nei’veuses d origine centrale (tétanos) ou périphérique (lésions du sympathique, ischiose), attaques d épilepsie, troubles psychiques divers, puis lésions qui paraissent provoquer la glucosurie par action reflexe, par exemple affections des organes génitaux dans les deux sexes, blessures abdominales avec lésion traumatique du sympathique péritonéal, enfin, affections du sympathique aboutissant à la dégénérescence des organes qu’il innerve.

La glucoserie symptomatique de la lésion nerveuse disparaît si la lésion est guérissable, persiste jusqu’à la mort au cas contraire.

2° La glucosurie par troubles digestifs ou insuffisance assimilatrice des cellules hépatiques, catarrhe stomacal, congestion du foie d’origine alcoolique, cirrhose du foie (Colrat) (1), thrombose de la veine porte, affections du pancréas, ligature inférieure de 1 artère mésaraïque supérieure (Kolisch, 1 872), maladie de Basedow (Chvostek, 1892).

Cette glucoserie, toujours consécutive à une ingestion d’hydrocarbonés ou de sucre, est en définitive physiologique, et se manifeste également chez l’homme sain après l’absorption d’un excès de sucre (au-delà de 100 grammes de glucose ; 300 grammes au moins chez l’homme, suivant Maginelle) (2). On peut faire rentrer dans ce groupe la glucosurie provoquée par le régime lacté longtemps continué chez les albuminuriques et les scarlatineux, encore consécutive à une surcharge alimentaire en hydrocarbonés (lactose), et celle que l’on observe chez les nourrissons anciens atteints de troubles de la digestion de nature diverse (Grosz).

3° La glucosurie par intoxication, provoquée par toute une série de principes chimiques qui paralysent les nerfs vaso-moteurs du foie, tels que : oxyde de carbone, chlorure de carbone, acides chlorhydrique et phosphorique, arsenic, sublimé corrosif, alcool, nitrite d’amyle, cliloral, morphine, méthyldelphinine, vératrine, phloridzine, essence de térébenthine, injection sous-cutanée de nitrobenzine et de nitro toluène, injections intraveineuses de solutions faibles de

(1) Colrat, Lyon médical, 1875.

(2) Maginelle, Thèse de Lyon, 1891. Linossier et Roque ont constaté l’existence de la glucosurie alimentaire chez 16 p. 100 des sujets bien portants auxquels ils faisaient ingérer seulement de 50 à 100 grammes de sucre, c’est-à-dire moins que la quantité employée pour rechercher ce symptôme à l’état pathologique ( Arch . de med. exp.

chlorure, carbonate, acétate, phosphate, benzoate, valérianate ou liyposulflte desoude, de gomme arabique, de glucose, qui provoquent sans doute un trouble de circulation dans le foie. Cette variété de glucosurie, ordinairement peu intense, est le plus souvent de très faible durée et disparaît en même temps que la cause provocatrice est éliminée et que le rétablissement de la circulation normale s'effectue. A l’inverse de la forme précédente, cette glucosurie ne se produit pas chez les animaux inanitiés et privés, par le jeûne prolongé ou de toute autre manière, des réserves glycogéniques du foie.

En mettant à part les cas de glucosurie qui rentrent dans le second groupe et que l’on rattache à une transformation insuffisante des matières sucrées en glycogène par les cellules du foie qui les laissent passer immédiatement dans la grande circulation, on ignore encore aujourd’hui les relations intimes qui existent entre la glucosurie et les diverses affections du premier groupe ainsi qu’avec l’action physiologique des substances énumérées dans le troisième groupe, relations qui constituent le rapport de cause à effet, que seul nous, observons sans pouvoir en pénétrer l’essence.

La glucosurie persistante, trouble de nutrition d’une gravité considérable qui constitue la maladie chronique à laquelle on réserve le nom de diabète sucré (!) a fait l’objet de recherches et de travaux extrêmement intéressants dont le nombre croît tous les jours et permet d’espérer, dans un avenir prochain, la découverte de la cause première d’une affection très répandue. Il ne peut êtrequestion ici de passer en revue tous les travaux auxquels on vient de faire allu sion, mais simplement d’exposer, en un résumé très succinct, les recherches dont le résultat est capital au point de vue de la nature et de l’origine du diabète

Le mot diabète ne désignait primitivement que des caractères accessoires de l’affection, c’est-à-dire l’augmentation corrélative et de la soif et du volume des urines; aussi a-t-on dû distinguer le diabète sucré du diabète insipide auxquels appartient en commun la polyurie; il est cependant des cas de diabète sucré où ce dernier caractère manque.

Caractères de l’urine du diabète sucré. — Généralement très abondante et pouvant atteindre jusqu’à 15 litres etplus en vingt-quatre heures, elle a une densité élevée, par suite de la présence du sucre (caractère distinctif de la polyurie simple)

une odeur aromatique particulière et une réaclion acide. Quelquefois, la polyurie fait défaut et la densité est faible, mais avec une teneur également faible ^ sucre. La proportion des divers éléments constituants de l’urine, matières azolé^ et sels, est, en général, plus ou moins considérablement augmentée, sauf n l’acide urique. Fréquemment, la glucose est accompagnée d’albumine et, quelquefois, de corps gras. Dans les complications nerveuses de la fin du diabèl'

(1) Consulter à sujet : Cl. Bernard, Leçons sur le cliab'ele, Paris, 1877.

Frerichs, liber den Diubeles, Berlin, 1884.

Teschemacher, Deutsch. med. Wochensch, 1888, p. n p, sur le diabète intermittent.

Lépine, Revue de médecine , 10 oct. 1894, Etiologie et pat/ nie du diabète sucré. 1 lotté~

Lancereaux, Etiologie et pathogénie du diabète sucré, Paris 189”

GLUCOSE

(coma, asthme diabétique), l’urine renferme de l’acétone et, souvent, à côté de cette acétone, ses générateurs les acides p-oxybutyrique et acétylacétique. Outre la glucose qui est l’élément sucré habituel, l’urine peut contenir d’autres variétés d’hydrocarbonés tels que : dextrine, glycogène, lévulose, maltose, pentose, et même de l’inosite.

Le diabète a été observé à tout âge de la vie, mais c’est généralement à l’âge mûr qu’il apparaît le plus souvent. Il peut être congénital, car il frappe plusieurs membres d’une même famille (Bouchard), et, dans certains cas, il parait contagieux et transmissible de l’un des membres d'un couple à l’autre membre (Lecorché, Debove, Teissier, etc.).

Si nous recherchons l’origine du sucre non utilisé par le diabétique et éliminé par ses urines, nous le trouvons dans le foie et le système musculaire.

Sucre diabétique d'origine hépatique. — La découverte de la glycogénèse animale par Cl. Bernard a établi que le diabète n’est pas un simple désordre dans la fonction du rein, comme on l’a cru, à l’origine, ni le résultat d’un trouble dans les actes de la digestion (Tiedemann et Gmelin, Bouchardat), mais la conséquence d’une anomalie de la fonction glycogénique du foie, causée ou non par un trouble du système nerveux; Bernard est le premier qui ait fait la remarque que la glycémie, qui a pour conséquence la glucosurie, ne constitue pas la maladie. « La cause du diabète est plus profonde que les causes de la « glycémie, qui n'est que l’expression d’une tendance physiologique salutaire. « Le véritable élément étiologique du mal est la cause inconnue, pour le « moment, qui amène l’affaiblissement organique primitif. C’est à cette cause « qu’il faut s’adresser et non aux symptômes glycémiques et glycosuriques ; cette « cause retentit sur le foie pour produire la glycémie.. . Pour pénétrer dans l’étude « de ces mécanismes complexes, il faudrait tout d’abord posséder quelques don- « nées sur l’anatomie pathologique du diabète » et, à ce sujet, l’illustre physiologiste exprime le doute que les autopsies des cas de diabète permanent et mortel puissent, de sitôt, fournir des éléments utilisables à la physiologie pathologique.

Nous devons admettre, aujourd’hui, que le sucre contenu en excès dans le sang des diabétiques provient surtout du glycogène du foie. A l’état normal, les matériaux alimentaires apportés aux cellules du foie par le sang de la veine porte déterminent l’accumulation du glycogène, qui est le résultat de l’activité spéciale de ces cellules et qui constitue une réserve d’hydrocarboné insoluble qui est dispensée ensuite méthodiquement pour assurer la richesse constante du sang en sucre, après que l'activité spéciale des éléments cellulaires du tissu hépatique lui a restitué la forme de glucose (Dastre) (1). La glycogénèse se produit peu aux dépens des aliments gras ; les albuminoïdes donnent un meilleur résultat; mais les vrais générateurs du glycogène sont les hydrocarbonés assimilables, matières amylacées et sucres, auxquels on peut joindre la cellulose, la lichénine et la glycérine.

(1) Dastre n'a pas trouvé de ferment diastasique dans le foie et a montré que, dans le foie lavé et maintenu à basse température, il ne se forme plus de sucre, ce qui est contraire à l’hypothèse de l’existence d’un tel ferment que le froid ne paralyserait pas complètement ( Arch . de physiol., 1888, trt sem., p. 69.)

l‘a transformation des sucres contenus dans le sang de la veine porte en gly cogène exige naturellement un temps matériel indispensable ; si ce temps nécessaire manque aux cellules de foie pour l'utilisation des générateurs du glycogène ou s’il se produit, parla veine porte, un afilux surabondant de sucre, d’une façon générale s’il y a insuffisance des cellules du foie, une partie de la matière sucrée passe, non transformée, à travers le foie, jusque dans la circulation générale et en cas de non utilisation par les tissus, est excrétée par les reins.

II en est de même si la cellule hépatique transforme trop facilement le glycogène accumulé en glucose, quelle qu’en soit d’ailleurs la cause première.

En effet, la proportion de sucre contenue dans le sang ne peut dépasser le chiffre de 4 p. 1.000 sans que le rein intervienne pour éliminer l’excès de sucre par les urines. Et, toutes les fois que, pour les causes indiquées précédera ment, le foie déverse dans le sang une quantité de sucre supérieure aux besoins de la nutrition, le sucre en excès déborde pour ainsi dire, et passe par le rein.

Sucre diabétique d'origine musculaire. - Il n’y a pas que le sucre provenant du foie qu, peut être cause de la glucosurie; le système musculaire peut ée-d! ment contribuer à la production du diabète (Zimmer) (1). L’activité musculaire' par la production de chaleur elle travail mécanique qui en sont la conséquence’ consomme continuellement du sucre, et cela en telle proportion que l’on con ’ taie une rapide disparition, non seulement de celui qui est amené au muscle Par le sang et provient du foie, mais encore de celui qui résulte de l’hydratation sur place, du glycogène du muscle (Nasse) (2). 1 2 ’

On a démontré que le travail musculaire suffit à lui seul pour faire disparaîtr momentanément le diabète d’origine hépatique, à la condition que la quantité de glucose déversée par le foie dans le sang ne soit pas trop abondante pour que sa combustion soit assurée par le travail du muscle, et que l’aptitude au travail du système musculaire n’ait pas été atteinte, aptitude qui dépend de l’âge du sujet, de l’état de la nutrition du muscle, de l’état de son innervation, de la com position du sang qui l’irrigue.

On est donc en droit de conclure à une modification pathologique de la fonc lion régularisatrice du sucre dans le sang, fonction qui appartient au muscle' quand, par une activité plus grande du muscle, on n’obtient pas une diminution de la glucosurie dans un cas de diabète léger. Mais alors, on observe une facile et rapide destruction du glycogène spécial au tissu musculaire et une augmenta lion consécutive de la glycémie déjà excitante, c’est-à-dire qu’un diabète d'origine musculaire se greffe sur le diabète hépatique.

Zimmer a insisté sur l’action caractéristique des troubles de nutrition du système musculaire dans le diabète dont l’une des causes principales est p0Ur lui, l'état de marasme des muscles qui peut survenir dans la sénilité, à la suite de maladies graves aiguës ou chroniques (phtisie) ou d’hémorrhagies ; mais il ajoute que la dégénérescence graisseuse, les affections nerveuses, les troubles

(1) Zimmer, Die Muskeln etc. bei Diab. Carlsbad, 1880.

(2) Nasse, cité par Hermann, Handb. d.Physiol., 1. 1, p. 1.

de digestion, l’alcoolisme peuvent, suivant les circonstances, agir simultanément sur les muscles et le foie qui concourront ensemble à la production de l’hyperglycémie.

La diète carnée fait disparaître plus ou moins complètement la glucosurie, dans le diabète d’origine hépatique pure, suivant les conditions particulières au malade, de telle sorte qu’il y a là un critérium qui permet de juger si une glycosurie provient non seulement du foie, mais en outre d’une modification pathologique du système musculaire, auquel cas la diminution ne se produit pas.

La possibilité d’une glucosurie qui prend sa source ailleurs que dans le foie, résulte encore de cette observation que, si la cirrhose du foie et l’ictère chronique par obstruction calculeuse des conduits biliaires sont souvent accompagnés de glucosurie, d’autres affections, qui lèsent encore davantage le tissu hépatique et provoquent par suite une incapacité fonctionnelle manifeste de son parenchyme, comme la dégénérescence graisseuse d’origine alcoolique ou consécutive à l’intoxication pliosphorée, ne sont pas suivies de l’apparition du sucre dans les urines.

Le diabète d origine musculaire peut prendre sa source non seulement dans le glycogène du muscle, mais encore très probablement dans la matière albuminoïde même du tissu. C est le diabète protoplasmique d’Ebstein (1), qui persiste malgré l’élimination des hydrocarbonés de l’alimentation. Si l’on considère, d’une part, la présence de la glucose dans l’édifice si compliqué de la molécule d’albumine (Schulzemberger) (2), si, d’autre part, on admet, avec Pavy, Lépine et Métroz (3), la production du sucre aux dépens des matières albuminoïdes comme démontrée, on conçoit, comme le dit Lépine (4) « que la fragilité de la molécule d’albumine soit un élément possible du diabète sucré », particulièrement dans certaines formes graves accompagnées d’un état de consomption très prononcé.

Tels sont, parmi les éléments pathogéniques si nombreux du diabète sucré, ceux qui intéressent la chimie biologique; l’anatomie pathologique donnant raison à CL Bernard n’est venue que tardivement apporter quelque lumière au milieu de 1 obscurité encore bien profonde qui entourait la pathogénie et l’étiologie de 1 affection. Quelques auteurs avaient signalé l’atrophie du pancréas chez certains diabétiques, et Bouchardat avait cru aune relation entre la glande et l'apparition du sucre dans les urines, mais sans retenir de ce côté l’attention des cliniciens, lorsque Lan ce re aux, en 1877, publia deux observations de diabète aigu grave dans lesquelles l’autopsie révéla une atrophie de la glande pancréatique, en laquelle l’auteur vit la cause du diabète. En 1888, il ajoutait vingt nouvelles observations aux deux précédentes.

Tous ces malades atteints de diabète maigre présentaient la symptomatologie complète du diabète grave : apparition presque subite marquée par lapolydipsie, la polyurie et une glucosurie de 300 à 600 grammes par vingt-quatre heures ; autophagie avec amaigrissement extrême en trois ou quatre mois, perte des forces,

(1) Ebstein, Zuckerh.arnru.hr , Wiesbaden, 1887.

(2) Schutzenberger, C. R. Acad, des Sc., 23 juillet 1892.

(3) Lépine et Métroz, C. R. Acad, des Sc.,21 février 1893.

(4) Lépine, Rev. de Medec., 1894, n* 10.

affaiblissement génésique et intellectuel, et terminaison, en un espace de temps variable de six mois à trois ans, dans la cachexie, le coma diabétique, la tuberculose ou les complications pulmonaires. Tous ces sujets présentaient, à l’autopsie, une atrophie du pancréas de cause variable: oblitération ealculeuse du canal de Wirsung, ou bien lésion des éléments glandulaires, ou encore sclérose conjonctive. L’auteur rappelle que Brigt, Frerichs et Harley ont également observé le diabète maigre consécutif à l’épithélioma de la tête de la glande pancréatique.

Types pathologiques du diabète sucré. — Lancereaux est ainsi amené à admettre l'existence de trois types pathologiques bien distincts du "diabète sucré : le diabète pancréatique, le diabète nerveux, enfin le diabète goutteux : — 1° le diabète •pancréatique lié à la destruction du pancréas, diabète maigre, à terminaison presque toujours fatale et dont nous avons résumé l’évolution est sans contredit le plus grave; — 2° le diabète nerveux, ou de Cl. Bernard, a pour cause une lésion du système nerveux ; c’est l’analogue du diabète expérimental produit par la piqûre du plancher du quatrième ventricule ; il ressemble au

précédent par ses caractères cliniques, sauf que son évolution est plus lente •

3° le diabète goutteux ou arthritique, ou diabète gras, diabète constitutionnel des auteurs, le plus commun et aussi le moins grave puisqu’il se termine rarement par la mort, diffère complètement des précédents, d’abord par l'absence d'une lésion spéciale, puis par son début insidieux et souvent inaperçu, et par son évolution; la glucosurie est faible, de 15 à 20 grammes par jour, rarement 100 grammes, et souvent intermittente ; les malades conservent leur embonpoint d’où le nom de diabète gras et ne maigrissent que tardivement, vers quarantecinq à cinquante ans ; l’affection dure non rarement trente et quarante ans et se termine par des complications du côté des reins, du cœur ou de l’encéphale consécutives à l’artério-sclérose des vaisseaux de ces organes, telles que urémie asystolie, ramollissement ou hémorrhagie cérébrale, gangrène des membres. Cette forme de diabète a pour cause principale l’hérédité ; c’est elle qui peut frapper plusieurs membres d’une même famille, et même se transmettre d’un membre à un autre, par une véritable contagion qu’entretient la vie en commun.

Diabète pancréatique. — Tel était l’état de la question de l’étiologie du diabète lorsque, en 1889, von Mering et Minkowski (1) vinrent confirmer le résultat des observations de Lancereaux en produisant expérimentalement le diabète par l’extirpation totale, du pancréas qui détermine, chez l’animal en expérience, une rapide disparition du glycogène hépatique et la consomption du sujet, sans qu’on puisse invoquer une lésion du plexus solaire ; on observe tous les signes du diabète grave: grande soif, polyurie, glucosurie intense (8 p. 100, montant <\ 13 p. 100 après ingestion de saccharose), boulimie, amaigrissement, puis con somption et mort. Minkowski démontra, en outre, que l’extirpation doit être totale, et que le diabète ne se produit pas si on laisse en place un petit fragment de la glande (2), et même si une portion du pancréas est greffée loin de l’abdo

(1) V. Mering et Minkowski, Arch. f.exper. Pathol., t. XVI, 1889.

(2) Minkowski, Centralbl. /'. klin. Med., 1890, n* S.

UJCOSE

men, sous la peau par exemple (1). Ces expériences, reprises et confirmées par Hédon (2), Thiroloix (3), Lépine, etc., montrent que l’action physiologique antiglucosurique du pancréas est indépendante de sa sécrétion dite externe, c’està-dire du suc pancréatique, mais s’exerce au moyen d’une sécrétion interne déversée dans le sang de la veine porte et dont l’absence ou le défaut se traduit par l’apparition du diabète pancréatique.

Deux théories ont été proposées pour expliquer le mode d’action de cette sécrétion interne, celle de MM. Chauveau et Kaufmann qui font jouer le plus grand rôle au système nerveux, et celle de M. Lépine qui admet l’existence, dans la sécrétion pancréatique interne, d’un ferment doué de la propriété de détruire d’une façon continue et régulière le sucre du sang.

I- Suivant MM. Chauveau et Kaufmann (4), le foie et le pancréas, considérés au point de vue de la fonction glucoso formatrice, constituent un appareil couplé avec deux centres nerveux intermédiaires qui agissent comme régulateurs de la glande hépatique ; l’un es.t un centre frénateur, situé dans la moelle allongée dont la lésion déterminée par la piqûre du bulbe laisse le foie, entièrement soumis à 1 action du centre excitateur, produire de grandes quantités de sucre, c est-à-dire 1 hyperglycémie avec glucosurie consécutive ; l’autre est un centre excitateur, situé près de l’extrémité supérieure de la moelle cervicale, dont la lésion produite par la section de la moelle épinière entre la quatrième paire cervicale et la sixième paire dorsale laisse subsister la seule action du centre frénateur, si bien que la dépancréatisation ne produit plus de diabète. Plus tard, Kaufmann (S) considérant que l’énervation complète du foie chez un animal sain n empêche pas l’ablation du pancréas de produire l’hyperglycémie, en conclut que l’excrétion interne du pancréas qui, auparavant et à la fois, stimulait le centre bulbaire fréno-sécréteur et modérait la fonction du centre médullaire excitosécréteur, exerce une action frénatrice directe sur le foie, sans l’intermédiaire nécessaire de la moelle. En résumé, dans la théorie de Chauveau et Kaufmann, il n’existe qu’un seul foyer de production du sucre dans l’organisme, le foie, dont la fonction glycogénique est placée sous la dépendance de l'action frénatrice ou stimulante de la sécrétion interne du pancréas, avec ou sans intermédiaire de centres nerveux fréno-sécréteur ou excito-sécréteur, ce qui n’explique pas pourquoi un fragment de pancréas, greffé sous la peau, suffit en l’absence de pancréas intra-abdominal à empêcher le diabète, bien que la sécrétion interne du fragment ne se rende plus au foie.

H- La seconde théorie, soutenue par M. Lépine, suppose qu’un principe provenant du pancréas communique au sang la propriété de comburer la glucose, ce quil nomme pouvoir glycolytique du sang. Suivant l’auteur, la sécrétion interne du pancréas contient un ferment qui, déversé dans le sang, se fixe plus

(1) Minkowski, Derl. Iclin. Wochensch., 1892, n" 5.

(2) Iledon, Arch. de physiol., oct. 1892, p. 617.

(3) Thiroloix, Arch. de physiol., oct. 1892, p. 716.

(4) Chauveau et Kaufmann, C. R. Soc. de Biol., 1893.

(8) Kaufmann, Soc. de Biol., 1894, 254.

particulièrement sur les globules blancs (1) ; c’est le ferment glycolytique qui a pour rôle, en détruisant le sucre du sang d’une manière continue et régulière de maintenir dans ce liquide une proportion toujours constante de ce principe de telle sorte que la destruction totale du pancréas le faisant disparaître dans le sang, il en résulte une hyperglycémie immédiate suivie bientôt de glucosurie et du diabète pancréatique.

Lépine s’appuie, pour soutenir la réalité de l’existence du ferment glycolylique, sur la diminution de la consommation du sucre chez les diabétiques ; en effet, tandis que le quotient respiratoire de Pllüger, rapport entre le volume de CO2 exhalé et de O absorbé pendant le môme temps par le poumon, se rapproche de l’unité chez l’homme sain après ingestion d’une grande quantité d’hydrocarbonés (pommes de terre), Hanriot (2) n’a pas observé d’augmentation de ce quotient chez deux diabétiques dont l'un était atteint de diabète grave Léo (3) a obtenu le même résultat après le repas chez divers diabétiques, enfin Weintraud et Laves (4) n’ont fait que confirmer le fait par l’observation d’un diabétique grave après ingestion de glucose. Tous ces résultats, ajoutés à l’excrétion de la glucose qui augmente dans l’urine proportionnellement à l’ingestion des hydrocarbonés, prouvent la non-utilisation du sucre par le diabétique; ce qui est d’accord avec la diminution du pouvoir glycolytique du sang que Lépine et Barrai (S) ont constaté chez ces malades, ainsi que chez plus de cent cinquante chiens rendus diabétiques par l’ablation du pancréas. Les deux auteurs précédents ont pu, en outre, sinon isoler le ferment glycolytique à l’état de pureté parfaite, du moins en préparer des solutions aqueuses plus ou moins concen trées (6).

Lépine a démontré récemment (7) qu’une macération de pancréas frais, dans de l’eau additionnée de 0,20 p. 100 d’acide sulfurique, donne lieu à une production manifeste de ferment glycolytique, par un processus d’hydratation analogue à celui qui, d’après Heidenhain, détermine la production de la trypsine Ce ferment proviendrait de la diastase saccliarifiante si abondante dans le pancréas; l’auteur a observé, en outre, un curieux balancement entre la sécrétion externe et la secrétion interne du pancréas, le pouvoir glycolytique du sang de la veine pancréatique disparaissant pendant l’écoulement du suc pancréatique dans l’intestin pour redevenir considérable dans les heures qui suivent l’arrêt de cet écoulement.

Cette théorie du ferment glycolytique de Lépine est aussi simple qu’ingénieuse; elle explique, par la persistance de la Sécrétion interne et du pouvoir glycolytique correspondant, l’absence de diabète dans le cas de greffe d’un fragment de pancréas sous la peau ; mais elle a contre elle ce fait, qui résulte des expériences de Cl. Bernard, que le sucre n’est pas détruit dans le sang, mais

(.1) Lépine, Revue de médecine , 1892, p. 487.

(2) Hanriot, Arch. de physiol., 1893, p. 248.

(3) Léo, Zeitsch. f. klin. Med., t. XIX, supplément.

(4) Weintraud et Laves, Zeitsch. f. physiol. Ch., t. XIX, 19 avril 1894.

(5) Lépine et Barrai, C. R. Acad, des Sc., 23 mai 1892.

(6) Lépine et Barrai, Revue de médec., 1892, p. 485.

(7) Lépine, C. R. Acad des Sc., 21 janv. 1895.

SUCRES LÉVOGYRES

dans les tissus eux-mêmes. Lépine répond à cette objecLion que, en effet, la glycolyse a bien lieu dans les tissus, mais qu’elle y est puissamment aidée parle ferment contenu dans les globules blancs et apporté par eux aux tissus dans lesquels il joue le rôle que la chaleur et l’électricité remplissent dans les réactions chimiques.

Quoi qu’il en soit de la cause, on admet aujourd’hui que la plupart des affections destructives du pancréas s’accompagnent de glycosurie. Le cancer primitif du pancréas lui-même qui, d’après Bard et Pic, faisait exception, présente une première période glucosurique, avec symptômes de diabète maigre, et une seconde terminale non glucosurique, avec ictère et cachexie, dont la succession a été bien observée par Miraillé, puis par Courmont et Bret(l).

SUCRES LÉVOGYRES

On a constaté, à diverses reprises, l'existence d’urines diabétiques qui contiennent une matière sucrée lévogyre (v. Wentzke, Zimmer et Czapek, Worm- Müller, etc...) révélée par un pouvoir réducteur de l’urine supérieur de 1 p. ICO et au delà à la quantité de glucose déterminée par le polarimètre.

L’urine observée par Seegen (2) déviait à gauche de 1°,S, réduisait la solution cupro-potassique, dégageait de l’acide carbonique au contact de la levure de bière et ne montrait plus aucune action rotatoire après la fermentation alcoolique. Mauthner a dosé, dans cette urine, 1,59 p. 100 de lévulose par la liqueur de Fehling, tandis que le saccharimètre en indiquait 1,78 p. 100 d’après le pouvoir rotatoire déterminé par Jungfleisch et Grimbert. La rotation eût été plus forte pour un mélange de dextrose et de laïose.

Cotton (3) a rencontré plusieurs fois des urines à pouvoir lévogyre, le plus souvent dans les cas d’ictère : il cite quatre cas d’urines iclériques dont le pouvoir rotatoire variait de 1°,25 à 2°. Cette observation a été confirmée par Personne et Henninger (4).

Mehring(5) signale quelques cas de diabète dans lesquels l’urine contenait une substance réductrice, lévogyre et fermentescible après ébullition avec les acides étendus.

Les sucres lévogyres qu’on a pu rencontrer dans l’urine sont au nombre de deux : la lévulose et la laïose.

(1) Rev. internat, de med. et chir. pratiq., 1894, n" du 3 nov., p. 382.

(21 Seegen, Centralbl. f. d. med. Wissensch., 18s4. p. 753.

(3) Cotton, Bull, de la Soc. chim. Paris (2), t. XXX1I1, p. 546, 1880.

(4) Personne et Henninger, ibid, p. 547.

(5) V. Mehring, Jahresb. f. Thierch., 1896, p. 114-

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