L’HYGIÈNE PUBLIQUE A L’ÉTRANGER

Je ne saurais avoir l’intention de faire ici un exposé des services de l’hygiène publique à l’étranger. Je veux me borner à indiquer quels sont les pays qui se sont plus particulièrement préoccupés depuis quelques années des soins de l’hygiène publique et quels ont été les résultats de leurs travaux. L’indifférence d’un trop grand nombre d’autorités françaises, surtout d’autorités municipales, provient de ce qu’elles ne croient pas à l’efficacité des mesures d’assainissement. 11 leur semble que l’effort que l’on sollicite d’elles est en disproportion avec les infimes résultats qu’on en peut attendre. Cette erreur, l’exemple de plusieurs nations étrangères doit la dissiper.

Allemagne. — L’Allemagne est un des pays où l’hygiène publique a trouvé ses défenseurs les plus ardents. Elle y est professée avec beaucoup de science et y a donné lieu à beaucoup de lois. Il existe des ordonnances sur le contrôle des denrées alimentaires, sur l’hygiène dans les fabriques et plusieurs lois pour empêcher la propagation des maladies infectieuses. Chaque père de famille, propriétaire, hôtelier, médecin ou ecclésiastique qui a connaissance d’un cas de maladie contagieuse est tenu d’en informer l’administration de la police. L’isolement des malades atteints de maladies contagieuses a été organisé dans les hôpitaux et la désinfection à domicile est entrée dans la pratique. Pour les écoles, la loi du 14 juillet 1884 a interdit leur fréquentation aux enfants atteints de maladies contagieuses. Les lois du 18 juillet 1874 et du 25 août 1880 ont placé sous la surveillance de la police toutes les personnes qui reçoivent contre rétribution des enfants à allaiter ou à élever, âgés de moins de six ans. Mais toutes ces lois spéciales sont très inégalement observées, et en dehors des grandes villes restent pour la plupart peu appliquées. Quelques-unes d’ailleurs n’ont pas le caractère fédéral et sont seulement locales.

Toutefois, la vaccination est obligatoire dans tout l’Empire et elle est exactement pratiquée. J’ai déjà constaté (1), la disparition presque complète de la variole en Allemagne. Après avoir compté jusqu’à cent mille

(1) Voir ci-dessus p. 593,

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décès annuels par variole, l’Empire n’en a plus enregistré qu’une centaine, en moyenne, dans les dernières années. Sur ce point, la législation sanitaire a donc été complètement efficace.

Voici quelle a été la proportion de la mortalité générale pour les pays qui font aujourd’hui partie de l’Allemagne, de 1841 à 1894.

Proportion p. 1.000 habitants, mort-nés compris :

La différence entre les deux périodes extrêmes est de 3,4 p. 1.000. C’est un avantage considérable (1).

A Berlin, où les mesures d hygiène publique sont très soigneusement pratiquées et où règne le « tout à l’égout », la mortalité par fière typhoïde a considérablement diminué. Elle était, en moyenne, de 9,7 pour 10.000 habitants, de 1870 à 1874 ; elle est descendue progressivement à une moyenne de 1,4 p. 10.000 habitants, de 1885 à 1888, bien que la mortalité générale soit très élevée à Berlin (27 p. 1.000 habitants), ce qui tient surtout à la proportion excessive de la mortalité des enfants de 1 jour à 1 an, qui s’élève à 38 p. 1.000 naissances.

Angleterre. — Dans une étude publiée en 1891 (2), j’ai spécialement étudié la législation et l’administration sanitaires anglaises et j’ai exposé les résultats de l’application des mesures sanitaires. Je renvoie mes lecteurs à cette étude, me contentant d’en rappeler les constatations statistiques.

La mortalité générale avait été, en moyenne, de 22,19 p. 1.000 habitants, de 1866 à 1875, c’est-à-dire pendant les 10 années qui ont précédé la promulgation de la loi générale pour la protection de la santé publique (Public Health act). Pendant la période de 1880 à 1889, qui est celle de la mise en pratique effective de cette loi, la mortalité générale n’a plus été, en moyenne, que de 19,08 p. 1.000 habitants.

Depuis 1889 la proportion de la mortalité générale, pour 1.000 habitants a été :

En 1890, de 20,9

(1) Annales statistiques de l’Empire d Allemagne, 1896, p. 9.

(2) Henri Monod, Les mesures sanitaires en Angleterre depuis 1875 et leurs résultats, Paris, 1891,

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La diminution de la mortalité générale se maintient donc et même s’accentue.

Ce fait est le résultat de l’assainissement général du pays. La preuve en est dans ceci que la plus grande part de cette diminution s’est produite sur la mortalité par maladies contagieuses, qui est celle que les mesures sanitaires influencent le plus. En effet, pendant la période 1861-1870, la mortalité par maladies zymotiques avait été de 42,54 p. 10.000 habitants ; pendant la période de 1880 à 1889, elle a été de 24,52. Elle a donc diminué de 18,02 p. 10.000 habitants.

Ainsi, il est certain que les mesures d’assainissement ont eu pour résultat d’augmenter les chances de vie de tous les habitants. On le sait, on le voit, et il est résulté de cette conviction entrée dans les esprits en Angleterre un soin continuel, non pas seulement de l’hygiène publique, mais aussi de l’hygiène privée.

Dans un rapport, encore inédit, sur la situation sanitaire en Angleterre en 1892, au moment où le choléra régnait en Russie, en Allemagne et en France, un excellent observateur, bien placé pour être exactement renseigné, M. d’Estournelles de Constant, chargé d’affaires de France à Londres, écrivait :

Si la Grande-Bretagne jouit en Europe d’une immunité relative en temps d’épidémie, il faut à mon sens en chercher la cause non seulement dans sa situation géographique et dans son climat, mais aussi dans les habitudes d'hygiène qui sont générales et fondamentales dans ce pays. A cet égard nous sommes par rapport à l’Angleterre dans un état d’infériorité très marqué. Voici quelques-uns des faits sur lesquels repose cette opinion.

Les Anglais n’ont recours que le moins possible à l’intervention du gouvernement et du médecin. Ils n’épargnent aucun effort, aucun soin pour se passer, en règle générale, de l’un comme de l’autre. Cette tendance est dans les mœurs : chacun est habitué dès l’enfance à se tirer d’embarras tout seul ou avec le minimum possible de secours. L’observation générale de cette réglé conduit à des habitudes de prudence. Les Anglais, avant même d’arriver à l’àge d’homme, se ménagent pour n’avoir pas à se soigner. Ils évitent les excès, les fatigues, soumettent à une hygiène préventive ou réparatrice leurs muscles, leurs poumons, leurs cerveaux. Après une marche forcée, repos ; après un travail de tête, repos.

Plein air, exercice et travail raisonné, voilà les grands remèdes en usage. On croit généralement en France que ces habitudes sont purement aristocratiques. Il y a certes dans la basse classe nombre d’excès et de misère et de désordres de toute nature, mais en général chacun s’observe et les classes privilégiées ne font, à cet égard, que donner aux autres un exemple qui est parfaitement suivi. Toutes les classes se mêlent dans leurs jeux. Ainsi j’ai assisté récemment à un concours de cricket chez une princesse de la maison royale : les principaux joueurs étaient, avec les princes et des officiers de la garde, un cocher et d’autres domestiques. Le sport est ici ce qu’étaient en Grèce les jeux olympiques ; cela est si vrai qu’au point de vue plastique, les résultats obtenus à vingt siècles d’intervalle dans les

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deux pays sont identiques ; il est impossible, en voyant jouer les Anglais, de ne pas être frappé de leur ressemblance avec les Grecs de l’époque classique. L’enbompoint est exceptionnel. L’usage de se peser est très répandu, et chacun veille à conserver le plus longtemps possible la souplesse et les formes de la jeunesse.

L’exercice en plein air et le repos n’arrêtent pas pourtant la propagation de la fièvre typhoïde, du choléra, etc. Aussi les Anglais tàcbent-ils d’assainir le plus possible leurs maisons, et non seulement leur maison, mais leur rue, leur quartier, leur ville, leur pays tout entier. Les propriétaires s’associent pour prévenir toute négligence dont puisse souffrir la communauté, négligence qui exposerait son auteur et ses voisins, d’abord aux dangers d’une maladie, ensuite à d’autres risques matériels; carie prix des loyers est en raison directe de la bonne réputation de la localité: telle ville, tel quartier, telle maison est-elle salubre ? C’est la première question que pose tout futur acquéreur ou locataire.

Les particuliers sont donc les promoteurs de toutes les mesures d’hygiène qui leur paraissent opportunes ; ils en décident l’adoption et en surveillent, l’exécution. L’Etat n’intervient pas sans nécessité absolue.

Il faut avoir longtemps habité l’Angleterre pour savoir ce que sont ces mesures non seulement à Londres, mais dans la province.

J’habite en été, comme la grande majorité des Anglais, une maison à la campagne, car les déplacements, les changements d’air sont encore une des règles essentielles du code social de l’hygiène. Rien n’est populaire comme les voyages et, à défaut du temps ou de l’argent nécessaires pour voyager, on se déplace, on rame sur la Tamise. On va de Londres à la mer pour trois shillin’gs, aller et retour. J’ai dû commencer par soumettre ma maison avant de la livrer aux peintres et de la meubler, à une inspection réglementaire. Tous les tuyaux qui étaient dans les murs ont été supprimés, remplacés par des tuyaux extérieurs ; les plombs, citernes, cabinets de toilette, de bains, etc., ont dû être aménagés suivant les prescriptions les plus récentes du corps des inspecteurs. Cela fait, je dois subir chaque année plusieurs inspections, et dès que la moindre menace d’infiltration est signalée, je suis tenu de faire d’urgence les travaux de réparation nécessaires, sinon la ville les fait faire immédiatement et à mon compte.

Les tuyaux, les « drains » jouent ici un rôle qu’on ne soupçonne même pas en France. On sacrifie tout aux drains dans la distribution delà maison. Les drains en sont un organe essentiel ; leur entretien est une lourde charge, un véritable impôt. Si parfaitement établis qu’ils soient, on ne manque pas de les désinfecter, d’y répandre à profusion ce qu’on appelle ici le carbolic acid et la sanitas poudre et liquide dont tout ménage bien tenu fait en tout temps une consommation considérable.

Le carbolic acid s’emploie dans la rue comme dans la maison et dans les chambres de malades. La municipalité en fait saupoudrer les ruisseaux, les bouches d’égout ; bien plus, pendant l’été on en sature l’eau d’arrosage. Les tonneaux qui rafraîchissent la route, les allées du parc, répandent derrière eux une pluie extraordinaire à première vue, une pluie d’eau rose.

Il n’y a pour ainsi dire pas, sur la voie publique, d’établissements analogues à ce que nous appelons vespasiennes et chalets, auxiliaires d’une existence

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mal réglée ; ceux qui se trouvent pourtant, soit dans les gares, soit dans les quartiers très peuplés d’une grande ville sont tenus avec le plus grand soin, complètement inodores et continuellement désinfectés. On ne rencontre pas dans la rue de chiens sans maîtres et on n’entend parler que rarement de cas de rage.

Partout, en résumé, le mot d’ordre est de diminuer, autant que possible, les risques de maladie ou d’accident et c’est un mot d’ordre qui n’est pas donné par l’Etat. Les résultats obtenus sont-ils l’efiet d’une coïncidence ? En tout cas ils sont surprenants, et la race anglaise ainsi cultivée tend à donner de plus en plus, malgré la densité d’une population qui augmente tous les jours, une large moyenne d’habitants offrant de magnifiques apparences de vigueur et de parfaite santé.

L’auteur de ces judicieuses observations sait bien qu’il n’y a pas simple coïncidence. Le souci de l’hygiène publique et privée n’est devenu prédominant en Angleterre que depuis trente ou quarante ans. Or, en 1848, par exemple, pour prendre une année moyenne, la mortalité générale en Angleterre était de 23 p. 1.000 habitants, c’est-à-dire supérieure à ce qu’elle est aujourd’hui en France. C’est donc bien à l’assainissement de leur pays, à leurs habitudes d’hygiène personnelle que les Anglais doivent la diminution continue de leur mortalité.

En suivant leur exemple nous arriverions certainement aux mêmes résultats.

Belgique. — L’administration sanitaire dépend de l’autorité municipale en vertu des lois du 14 septembre 1 789 (art. 60) et du 16-24 août 1790. Mais, en Belgique comme en France, les maires (bourgmestres), qui sont élus, ne se soucient guère des prescriptions hygiéniques ; ils craignent qu’elles les obligent à augmenter les impositions et cette augmentation répugne aux contribuables de tous les pays.

Un arrêté royal du 12 mars 1818 a créé des commissions provinciales en vue de « veiller à la santé des habitants, de provoquer les mesures nécessaires quand éclate une maladie épidémique ou contagieuse » ; mais ces commissions n’ont pas une autorité suffisante pour exercer une contrainte sur les municipalités, l’autonomie communale étant un article de foi auquel personne ne peut porter atteinte. L’hygiène publique est donc fort négligée en Belgique, même dans les grandes villes, sauf à Bruxelles.

Je n’ai pas à répéter ici ce qui a été dit souvent du bureau d’hygiène de Bruxelles, fondé en 1871 par M. Janssens, décrit dans maintes publications et qui partout a été donné comme un modèle pour sa parfaite organisation (1).' Cette création, le fonctionnement du bureau et de

(1) Voir, notamment : Dr Gibert, Une visite au bureau d’hygiène de Bruxelles , Havre, 1888. — Henri Monod, De l’administration de l'hygiène publique en France et à l'étranger. — Palmberg, Traité de l’hygiène publique, Paris, 1891. — Encyclopédie d'hygiène publique , t. III.

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nombreuses publications sur l’hygiène publique ont placé M. le Dr Janssens parmi les plus autorisés des hygiénistes européens. Je dirai tout à l’heure quels ont été les résultats pour la ville de Bruxelles de l’action de son bureau d’hygiène.

A la tête du mouvement en faveur de l’hygiène publique se trouve la société royale de médecine publique qui fonctionne depuis le 20 octobre 1877. Cette société compte environ 500 membres, presque tous médecins.

La déclaration des maladies contagieuses n’est pas obligatoire. A Bruxelles les médecins font cette déclaration, sans y être contraints; partout ailleurs ils s’en abstiennent, sous prétexte de, secret professionnel.

La vaccination n’est pas obligatoire : elle est cependant très encouragée. A Bruxelles un Institut spécial fournit le vaccin aux communes et aux particuliers.

Les pratiques de l’hygiène publique ne sont donc pas assez répandues en Belgique pour qu’il soit possible d’indiquer la mesure exacte de leur action sur la santé publique. Cette action est néanmoins réelle pour l’ensemble du pays, l’hygiène ayant été introduite dans les écoles et les hôpitaux et imposée aux établissements industriels.

Pendant la période de 10 ans (1869-1878), antérieure à la mise en œuvre des mesures d’hvgiène publique, la moyenne annuelle de la mortalité générale, pour tout le royaume, a été de 22,68 p. 1.000 habitants.

Pendant la période de dix ans (1879-1888), correspondant à la pratique des mesures d’hygiène publique dans les écoles, dans les hôpitaux, dans les ateliers industriels, la moyenne annuelle de la mortalité générale, pour tout le royaume, a été de 20,86 p. 1.000 habitants, soit une diminution de 1,82 p. 1.000 habitants. Sur une population moyenne de 5.726.515 habitants, cette diminution représente 10.422 existences sauvées annuellement. Ce n’est pas un résultat négligeable.

Pour les quatre années de 1889 à 1892, la moyenne de la mortalité générale annuelle a été de 20,76 p. 1.000 habitants, soit encore une diminution de 0,10 p. 1.000 habitants sur la période 1879-1888.

La mortalité générale de la Belgique est donc en voie d’amélioration, bien qu’elle soit déjà modérée et inférieure de plus de 2 p. 1.000 habitants à la mortalité générale de la France.

Si la mortalité générale du royaume, par cela même qu’elle était modérée, ne comportait pas une diminution considérable, il n’en était pas de même de la mortalité dans la capitale. A Bruxelles, pendant les dix années qui ont précédé la mise en œuvre des réformes sanitaires organisées par le bureau d’hygiène, c’est-à-dire de 1869 à 1873, la moyenne annuelle de la mortalité générale a été de 30,3 p. 1.000 habitants.

De 1874 à 1883, cette moyenne descendait à 25,8 p. 1.000 habitants ; de 1884 à 1888, elle descendait à 24,3 ; de 1889 à 1893, à 22. En 1894, elle est de 19; en 1895, de 21 p. 1.000 habitants.

Ainsi, en vingt-deux années, la mortalité générale de la ville de Bruxelles a diminué de 9,3 p. 1.000 habitants.

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Si, au lieu de considérer la mortalité générale nous prenons les chiffres de la mortalité par maladies contagieuses, nous voyons que pendant la période de vingt années 1864-1883, la moyenne annuelle de la mortalité par maladies contagieuses a été de 7,7 p. 1.000 habitants; en 1895 elle n’est plus que de 2,7 p. 1.000 habitants ; soit une réduction de 5 p. 1.000 habitants. Ainsi, en 1895, sur une population de 187.924 habitants, les mesures d’assainissement ont sauvé la vie à 1.747 personnes, dont 939 seraient mortes par maladies contagieuses, c’est-à-dire que le nombre des décès, au lieu d’être de 3.953, aurait été de 5.700.

Tels sont les résultats, assurément très remarquables, des travaux du bureau d’hygiène de Bruxelles.

Italie. — Dès que l’unité de l’Italie a été un fait accompli, la nécessité s’est fait sentir de mettre de l’ordre dans les lois disparates qui régissaient toutes choses, notamment l’hygiène publique. Un édit du roi de Sardaigne, daté de 1847, sur la salubrité publique, qui paraissait avoir donné de bons résultats, fut étendu, avec de légères modifications, à tout le royaume. Ce régime fut sanctionné par la loi du 20 mars 1865, dont la loi sanitaire formait l’annexe C. Mais, à la pratique, les défauts de cette loi, dans son application à des parties de l’Italie pour lesquelles elle n’avait pas été faite, devinrent évidents. De nombreuses et violentes revendications s’élevèrent contre elle, et, par décret du 12 septembre 1866, une commission de 11 membres, dont 6 médecins, fut chargée de préparer une nouvelle loi sanitaire.

Cette commission arrêta un projet qui subit bien des vicissitudes, fut voté par le Sénat, délaissé par la Chambre, finalement abandonné pour être remplacé par un autre projet qui n’aboutit pas davantage. Cette situation dura près de vingt ans.

Pour tirer le projet de code sanitaire de l’oubli il fallut l’épidémie cholérique de 1884. Bien que limitée à quelques provinces, cette épidémie terrifia l’Italie entière. « C’est alors que l’on put constater dans l’administration sanitaire la plus complète désorganisation et le plus déplorable désordre » (1).

Sous le coup de ces événements un savant médecin, Augustin Bertain, fut chargé d’étudier de nouveau la question. Il rédigea un projet de code sanitaire ; mais c’est seulement le 22 décembre 1888 que la loi, votée par les deux Chambres, obtint la sanction royale. Cette loi porte le titre de Loi sur la protection de la santé et de l'hygiène publiques. En 71 articles, elle contient des dispositions générales sur la santé publique et sur l’organisation administrative sanitaire. Elle réserve pour des règlements ultérieurs le soin de fixer la partie strictement scientifique et les dispo-

(1) Direction de la santé publique : La législation et l’administration sanitaire en Italie. Rome, 1894, p. 18.

Encyclopédie d’hygiène. — VIII.

734 HYGIÈNE INTERNATluNALE ET ADMINISTRATIVE.

sitions administratives qui n’auraient pas besoin des votes du Parlement. Le règlement général prévu par cette loi a fait l’objet d’un décret royal du 9 octobre 1889. 11 contient 120 articles.

La loi sanitaire italienne impose aux médecins, sous peine d’une forte amende, l’obligation de dénoncer toute maladie contagieuse ou suspecte de l’être. En outre, elle établit que tous les médecins qui exercent leur profession dans la commune où s’est manifestée une maladie infectieuse de caractère épidémique, ont l’obligation de se mettre au service de la commune. Dans ce cas, les dispositions de la loi du 29 juillet 1868, qui assure une pension viagère aux familles des médecins communaux, devient applicable aux familles des médecins requis.

Chaque commune doit se pourvoir d’un local propre à isoler et soigner les personnes atteintes de maladies contagieuses. En cas de nécessité absolue et urgente, on peut procéder à l’expropriation et à l’occupation de propriétés privées pour l’installation d’hôpitaux, stations sanitaires, cimetières ou tout autre service sanitaire.

Chaque commune doit avoir un dépôt suffisant de désinfectants et le matériel nécessaire pour faire désinfecter les maisons, le mobilier et les effets partout où s’est produit un cas de maladie contagieuse.

L’article 51 de la loi sanitaire rend la vaccination obligatoire. La vaccination doit être opérée sur tous les nouveau-nés dans les six mois qui suivent la naissance, à l’exception seulement de ceux qui auraient déjà eu la variole ou qui, par suite de conditions spéciales, ne pourraient pas supporter l’inoculation. Dans ce cas, ils devront la subir dans la deuxième année.

Pour dire tout de suite quels ont été les résultats des dispositions relatives à l’obligation de la vaccination, voici la proportion des décès par variole, depuis l’année 1888, année de la promulgation de la loi sanitaire, jusqu’à 1894 :

1888 6.1 p. 10.000 hab.

Si l’on tient compte qu’en Italie, par suite de difficultés locales, la loi n’est pas encore respectée partout, on reconnaîtra qu’en Italie comme en Allemagne, grâce à l’obligation de la vaccination, la variole va disparaissant.

Avant la promulgation de la loi sanitaire et du règlement qui l’a suivie, diverses dispositions administratives en avaient préparé le fonctionnement.

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Le 3 juillet 1887 avait été créée la direction de la santé publique, dont le Dr Pagliani, professeur d’hygiène à l’Institut royal de Turin, fut nommé directeur.

Un décret du 27 novembre 1887 adjoignit à la direction de la santé publique des laboratoires scientifiques ; un décret du 22 novembre 1888 y adjoignit également un Institut de préparation du vaccin jennerien, destiné à fournir du vaccin à tout le royaume.

Le 30 juin 1887, était votée la loi qui a reconstitué les conseils sanitaires, et le 14 juillet de la même année, une loi autorisait la caisse des dépôts et consignations du royaume à consentir des prêts de faveur à 3 0/0 aux communes d’une population inférieure à 10.000 habitants pour des œuvres d’assainissement (conduites d’eaux potables, cimetières, réparations de routes, égouts, abattoirs, etc.) préalablement approuvées par le gouvernement.

Telles sont les grandes lignes des institutions sanitaires du royaume d’Italie.

De ce qui précède il résulte que c’est depuis 1887 que les autorités centrale, provinciales et communales exercent une action sur la salubrité publique. La statistique sanitaire nous apprend quels ont été les résultats de cette action.

J’ai indiqué ce résultat tout à l’heure pour la variole, la maladie contagieuse la plus directement influencée par les mesures adoptées. Voici les chiffres relatifs à l’ensemble des maladies contagieuses.

Statistique des décès par maladies contagieuses, de 1887 à 1894.

ANNÉES