ARTICLE III. - CONSTRUCTIONS HOSPITALIÈRES

§ 1. — Importance et nécessité <le l’Iiygiéne hospitalière.

L’hôpital selon la remarque de Richard (2), doit être l’habitation hygiénique type, c’est-à-dire que toutes les conditions essentielles à la salubrité des habitations doivent s’y trouver remplies d’une façon spécialement rigoureuse. L’homme s’y trouve eu effet dans un état physiologique amoindri, dans un état de moindre résistance et ses excrétions et les objets qui sont en contact avec lui peuvent être les véhicules de germes pathogènes.

Il faut, là plus qu’ailleurs, de l’air, de la lumière, des eaux saines, des

(1) Les cours de MM. Horand, Gangolphe, Vinay, ont été résumés dans de petits manuels qui ont été imprimés aux frais de l'administration et distribués aux hospitalières.

(2) E. Richard, Précis d’hygiène appliquée. — Paris (Doin), 1891.

dispositions qui rendent le nettoyage facile, le renouvellement de l'air, abondant et complet.

Si l’air que respire un homme sain dans un espace clos ne tarde pas à devenir nuisible pour lui-même et pour les autres, il en est de même, à plus forte raison, de l’homme malade. C’est dans les hôpitaux que la viciation de l’air confiné est le plus rapide. Les recherches de Lavoisier (1782 et 1783) : celles de Seguin (1792) ; celles de Gay Lussac et de Humbold au commencement du siècle ; celles plus récentes du Cadet de Gassicourt et de D’Arcet (1829) sont bien connues (1) ; elles n’avaient pas cependant encore la précision, le caractère d’exactitude qui apparaît dans celles entreprises par Leblanc en 1842 (2).

A l’hôpital de la Pitié, dans la salle de Notre-Dame du Rosaire, Leblanc constata, après deux heures et demie de clôture, une altération de l’air déjà bien appréciable (oxygène 0,2291 et acide carbonique 0,0002) ; après une nuit entière, l’oxygène n’étant plus que 0,2272, l’acide carbonique s’éleva jusqu’à près de 3/1000 (0,0028). A l’hôpital de la Salpêtrière, dans des salles basses et encombrées de malades, où l’atmosphère était lourde et répandait une odeur fort désagréable, l’acide carbonique s’éleva jusqu’à 0,008, tandis que l’oxygène subissant une diminution proportionnelle s’abaissait jusqu’à 0,225. De ces expériences Félix Leblanc tirait entre autres conclusions les suivantes : lorsque dans un milieu clos la quantité d’acide carbonique dépasse 1 pour 100, le séjour y devient dangereux et la dose de 5/1000 de ce gaz accumulée dans une enceinte, par le fait de la respiration, est une limite qu’il ne faut pas laisser franchir. Poumet (3) avait constaté dans sept salles de l’Hôtel-Dieu, de la Charité, de la Pitié, de Saint-Louis, qu’après douze heures de clôture l'air y contenait 0,006 d’acide carbonique.

Chalvet a trouvé à l’hôpital Saint-Louis 1 gr. 725 d'acide carbonique pour 500 litres d’air analysé la nuit et pour les analyses de jour la moyenne a varié de 0 gr. 955 à 0 gr. 565. Les analyses faites par Pettenkofer à la maternité de Munich montrent que la quantité d’acide carbonique est plus considérable près du plafond que près du plancher. Ces résultats se sont trouvés confirmés par plusieurs autres expérimentateurs et notamment par les analyses pratiquées en 1876 par Edward S. Wood à Barnes Hospital Soldiers Home.

En 1880 (4) Aristide Brand a repris cette question de la composition chimique de l’air dans les lieux habités et en particulier dans les hôpitaux. Il résulte de ses observations personnelles que l’air libre recueilli au milieu

(1) Consulter l’important article du Dr Boisseau sur les Hôpitaux dans le dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

(2) Recherches sur la composition de l'air confiné in Annales de chimie et de physique (1842).

(3) Poumet, Mémoires sur la ventilation dans les hôpitaux (in Ann. d’Hyy., 1844).

(4) A. Brand, Recherches sur l'air cojifiné (Thèses de Paris, 1380).

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du Jardin des Plantes contenait 0=20,800, Az = 79,161, Cü1 2=0,039 ; celui de la salle Saint-Louis à la Pitié, après trois heures de fermeture des fenêtres, présentait la composition suivante : 0=20,766, Az=79,136 et C02=0,098. L’air de la salle Saint-Raphaël (service de médecine) contenait le matin avant toute ventilation 0 = 20,700, Az=79,170 et C02=0,111. Enfin celui de la salle Saint-Gabriel (service de chirurgie) renfermait après cinq heures et demie de clôture 0=20,633, Az=79,170 et CO2=0,197. Il est nécessaire d’ajouter que ces deux dernières observations sont données sous toutes réserves, l’air ayant été recueilli le matin par un garçon de service (1). D’une façon invariable, la quantité d'acide carbonique a été, comme dans toutes les expériences déjà signalées, trouvée plus considérable à la partie supérieure de la salle qu’au niveau du plancher, et l’auteur de ce consciencieux travail estime que la dose d’acide carbonique ne doit pa.s dépasser 2/1000 dans un lieu habité.

La souillure rapide de l’air des salles par l’acide carbonique s’explique mieux encore si l’on songe que, pendant la fièvre, la proportion d’acide carbonique exhalé par un homme s’élève dans la proportion de 1 à 1,5 (2).

, Il ne faut pas croire toutefois que la souillure de l’air par l’acide carbonique soit la principale cause de l’insalubrité de l’air dans un milieu nosocomial ; il faut se rappeler que les moyens d’éclairage ou de chauffage mettent aussi dans l’air une certaine quantité d’oxyde de carbone ; il faut songer aussi que, en même temps qu'augmente la proportion d’acide carbonique, l’air se charge d’une proportion plus forte d’eau exhalée par les poumons ou la surface cutanée, enfin, il faut considérer que les miasmes organiques sont en proportion directe d’acide carbonique contenue dans l’air et que ce sont ces matières organiques qui, trouvant un milieu favorable dans l’humidité et la chaleur, se putréfient et constituent un véritable, — on peut dire le véritable — danger du milieu nosocomial. Cela avait été établi bien longtemps avant qu’on ne sût que beaucoup de ces matières sont des organismes figurés dont quelques-uns sont même les germes qui engendrent beaucoup de maladies. Toutes ces substances putrescibles s’accumulent sur les parois, dans les coins, dans les angles, dans les fentes des parquets, dans les moulures qu’une architecture intempestivement décorative a quelquefois prodiguée à l’intérieur des constructions hospitalières.

Nepveu, en 1874, a communiqué à la Société de Biologie les curieuses recherches suivantes : Recueillant à l’aide d’une éoonge trempée dans l’eau distillée les poussières adhérentes aux murs d’une salle de chirurgie de la Pitié qui venait d’être évacuée et les examinant au microscope, il y trouva en grand nombre de microcoques bien actifs, quelques diplo-

(1) Boisseau (Art. Hôpitaux , loc. cit .)

(2) Eu. Weber, Des conditions de l’élévation de la température pendant la fièvre (Thèses de Paris, 1872).

coques, des micro-bactéries et de rares streptocoques. Ces poussières contenaient en outre des cellules épithéliales, de la matière colorante du sang, de la matière colorante bleue, des globules de pus et des globules rouges.

Morton avait déjà constaté l’existence des cellules purulentes dans de l’air qui avait passé sur des linges tachés de pus frais. Watson, à Netley, a trouvé dans l’air d’une salle de phthisiques non-seulement des corpuscules purulents, mais encore des corps arrondis qui n’existaient point dans l’air extérieur et dans les appartements ordinaires ; Bakewel a aussi constaté dans des salles de varioleux l’existence de nombreux globules de pus accompagnés de débris de croûtes, et de Chaumont, dans les salles des blessés de Saint-Mary’s Hospital, a recueilli, outre des fibres de lin, de coton, des débris d’insectes, des spores variés, des cellules d’épithélium cutané, d’épithélium nucléolaire de la langue et quelques globules de pus.

Les petits organismes vivants que contient normalement l’atmosphère sont infiniment plus nombreux dans une salle d’hôpital que dans l’air extérieur. Dans X Annuaire de Montsouris pour 1881, M. Micquel a consigné les observations suivantes : tandis que l'air recueilli dans les salles de l’Hôtel-Dieu (service de M. Germain Sée) fournissait 600 bactéries par mètre cube, on n’en trouvait le même jour que quelques centaines dans la rue de Rivoli et seulement 82 dans le parc de Montsouris. L’année suivante {Annuaire de Montsouris 1882, p. 485), le même expérimentateur voyait à la Pitié, dans les salles de M. Verneuil, les microbes au mois de novembre s’élever au chiffre de 15,000 et plus par mètre cube d’air, tandis qu’au mois de juin leur nombre s’était abaissé jusqu’à 4,500. La ventilation presque permanente pendant l’été par les fenêtres permet d’expliquer ces énormes différences. En moyenne, sur 100 bactériens, il trouvait 91 microcoques, 5 bacilles et 4 bactériums.

Du Mesnil, Pabst et Nocard (1) ayant examiné une simple lame de parquet enlevée dans un dortoir de l'Ecole vétérinaire d’Alfort, cette lame de parquet fut raclée pour obtenir l’enduit de poussière, puis rabotée de manière à pouvoir examiner les couches superficielles du bois. La poussière fut ensemencée dans du liquide de Raulin et dans du bouillon de poulet. Dans le liquide de Raulin, il s’est développé quelques bactéries vulgaires, une variété du genre bactéridie immobile au moment de l’observation, et des Torula sacchari. Le bouillon de poulet a donné de nombreuses bactéries petites, probablement le Bacterium Termo et Lineola, quelques rares exemplaires de petits spirillaires, des vibrions assez nombreux et un certain nombre de bacilles.

Le 15 juillet, ayant injecté, sous la peau des deux cuisses d’un lapin mâle âgé de dix-huit mois, très vigoureux, deux centimètres cubes du

(I) Bulletin Soc. méd. Publique , 1883.

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bouillon ainsi fécondé, les expérimentateurs virent que, dès le lendemain, la température montait à 40°, 4 et jusqu’à la mort, survenue le 21 juillet au matin, elle a oscillé entre 40° et 40°,3 ; l’appétit qui avait persisté les premiers jours cessa dès le 18 juillet, et à compter de ce jour, l’amaigrissement fit des progrès rapides. Le jour de la mort, l’animal était réduit à l’état de squelette.

A l’autopsie, M. Nocard trouva un volumineux abcès du tissu conjonctif de la face interne de la cuisse droite, un léger degré de stéatose du foie, une coloration rouge foncée de tout l’endocarde. Le sang ne renfermait aucun élément figuré anormal. 11 conclut que l’animal avait succombé à une septicémie lente.

Ces expériences, beaucoup d’autres encore expliquent des singularités qu’on signalait autrefois dans les hôpitaux : coins où l’érysipèle frappait tous les malades, lits ou rangées de lits qui avaient une mauvaise réputation, et bien méritée. C’est ainsi que Yidal de Cassis parlait d’un lit fatal à l’hôpital de la Charité où les blessés qu’on y mettait étaient souvent atteints de gangrène : on sait aussi les séries malheureuses dont parlait Boyer dans les lits du rang noir de la salle Ste-Marthe de l’Hôtel- Dieu.

En fait c’étaient là des foyers partiels d’infection que les doctrines microbiennes font aujourd’hui aisément comprendre.

Rappelons encore que dans un même bâtiment les salles du rez-dechaussée et du premier étage sont les plus salubres et que l’accumulation des miasmes dans les étages supérieurs est un phénomène depuis longtemps démontré.

Ces quelques faits que nous ne faisons que rappeler ici, renvoyant à l’Hygiène de l’habitation traitée dans l’un des volumes précédents de cette encyclopédie, montrent l’importance des notions d’hygiène pour la construction hospitalière.

Est-ce à dire que cette importance a été reconnue seulement aujourd’hui? Non certes ; et les effets de l’air vicié dans les hôpitaux ont été signalés depuis longtemps, mais la nécessité de les construire conformément à des règles déterminées scientifiquement ne parait s’ètre imposée qu’à partir de la fin du xvme siècle.

Sous François Ier, on trouve dans des lettres patentes du 14 mars 1515 que dans l’infirmerie de l’Hôtel-Dicu « qui est de 6 toises de largeur » seulement, il y a six rangées de licts, chacun lict. de trois pieds de » largeur ou environ, en chacun desquels il y a 3 ou 4 malades qui » nuisent fort les uns aux autres ; et en ladite infirmerie il y a sept ou » huict licts où se couchent vingt-cinq ou trente enffans, lesquels enffans » sont tendres et délicats à cause du gros ayr qui est dans la dicte infir- » merie, et meurent la plupart tellement que de vingt n’en reschappe » pas ung. »

Nous avons déjà dit que, au xvme siècle, les choses étaient restées pour Encyclopédie d’hygiène. — V. 25

ainsi dire en l’état, malgré les efforts de Voltaire (1), malgré ceux de Marmontel qui avait démontré que de 1737 à 1772 la mauvaise installation de l’Hôtel-Dieu avait coûté la vie à plus de 80,000 personnes.

Les efforts individuels, les publications étaient pourtant nombreux et importants: Antoine Petit en 1774 exposait qu’un hôpital devait être situé de telle sorte et installé de telle manière qu’on y trouvât « la pureté de » l’air, la bonté, la salubrité et l’abondance des eaux, la propreté, la » facilité du service, enfin le repos et la tranquillité dont les malades » ont surtout besoin. » Seulement Antoine Petit, venant à la pratique, proposait un bâtiment circulaire à quatre étages et divisé en salles rayonnantes, bâtiment dans lequel on eût difficilement réalisé les excellentes conditions qu’il rêvait.

En 1777 Leroy présentait à l’académie des sciences un travail important sur la construction des hôpitaux. L’isolement des pavillons, la disposition de salles à simple rez-de-chaussée, tout se trouve dans ce curieux mémoire. « Une salle d’hôpital, disait-il, est une véritable machine à traiter des » malades. Si on en excepte l’espèce de soubassement sur lequel je » propose d’établir les salles pour qu'elles soient suffisamment élevées » au-dessus du terrain, elles pourraient être bâties très légèrement et » même en bois si on voulait. Comme ces salles n’en auraient certaine- » ment pas d’autres au-dessus d’elles elles ne demanderaient à être » fondées ni très solidement ni avec des murs très épais. Une extrême » propreté et un air aussi pur qu'il est possible c’est, on ne peut trop le » dire, la vraie et seule mesure à prendre. Un tel hôpital demande un » emplacement étendu... »

Tout est à retenir dans ce programme, il n’est pas un membre de phrase que l’hygiène hospitalière moderne ne puisse revendiquer et, quelque progrès qu’on ait fait il faut convenir que beaucoup de commissions administratives, beaucoup d’architectes qui travaillent pour elles, sont encore loin d’avoir compris cette vérité qui devrait être inscrite à la première ligne de tous les règlements hospitaliers : Une salle d’hôpital est une machine à traiter des malades.

Ce que Leroy avait bien mis en lumière aussi c’est qu'il fallait de vastes espaces pour construire un hôpital. La fameuse commission dont Tenon fut la cheville ouvrière l’avait bien compris aussi et en rejetant le type d’hôpital à forme circulaire qu’avait proposé Poyet et qui parait avoir tenté plusieurs chercheurs philanthropes tels que Antoine Petit, Jérémie Bentham, etc., cette commission, disons-nous, avait décidé d’abord que l’Hôtel-Dieu de Paris serait reconstruit selon la forme linéaire double, comprenant 14 pavillons sur deux files et que chaque pavillon n’aurait qu’un rez-de-chaussée et un premier étage. Mais dans un troisième rapport ladite commission, sacrifiant à l’économie et à des considérations de facilités

(1) Lettre à Paulet citée p. 339.

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du service, acceptait que chaque pavillon eût trois rangées de salles et il n’est pas téméraire de penser qu'une telle résolution eut pour effet de retarder considérablement les progrès de l’hygiène hospitalière dans notre pays. A qui se fier si des hommes comme Tenon, comme Bailly, comme Daubenton, comme Lavoisier, etc., transigeaient sur ce point d’hygiène hospitalière ! 11 faut reconnaître par contre qu’ils avaient songé à isoler les malades contagieux et à faire de l’école militaire un vaste hôpital épidémique. Mais ce projet n’aboutit pas, l’Hôtel-Dieu ne fut pas déplacé, les concessions faites à l’économie et à la commodité du service ne servirent de rien. Les membres de la commission hospitalière démissionnèrent le 13 avril 1791 et leurs successeurs : Moulinât, Thouret, Aubry, Dumesnil se montrèrent moins exigeants encore et acceptèrent quelques améliorations sur place : telles que la suppression de la tuerie, de la fonte des suifs, de la fabrication des chandelles à l'Hôtel-Dieu ; on cessa de mettre les aliénés et les femmes en couche avec les autres malades et on crut avoir fait merveille en séparant par une cloison les lits à plusieurs places !

Combien il fallut d’années pour que les vérités les plus élémentaires de l’hygiène hospitalière fussent connues ; — et combien en faudra-t-il encore pour qu’elles soient appliquées !

Dès 1782 Maret proposait d’isoler les malades atteints de fièvres éruptives dans de petites salles spéciales (1) ; or sur les 1,703 établissements hospitaliers qui existent en 1892 dans notre pays, soit 110 ans après Maret, combien y en a-t-il qui aient des services d’isolement? Nous n'oserions pas affirmer qu’il s’en trouve plus de 60.

En 1787, Chirol voulait qu’il y eût pour les malades des salles de jour et des salles de nuit (2), en 1790 Chaussier préconisait des salles de rechange (3). Combien y a-t-il d'hôpitaux aujourd'hui qui aient des salles disponibles qui puissent être occupées pendant qu’on assainirait les salles ordinaires ? Il n’en existe certainement pas 20.

En 1811 Tredern (4) condamnait les angles où l'air séjourne sans être renouvelé, il condamnait aussi les cloisons ou alcôves qui empêchent la circulation de l’air, et les solives apparentes qui laissent des espaces où l’air stagne, et les rideaux non renouvelés. Combien de fois pourtant les Inspecteurs généraux de l’assistance publique ont-ils à lutter contre l’incroyable et apathique ignorance de certaines commissions administratives pour la suppression des poutrelles saillantes des plafonds, pour l’arrondissement des angles, même dans les constructions neuves et pour la suppression des rideaux ! Il semble que ni l’expérience ni la science

(1) Maret, Mémoire sur la construction d'un hôpital , etc. — Dijon, 1782.

(2) Chirol, Idées neuves sur la construction des hôpitaux.

(3) Chaussier, Observations sur quelques abus dans le service des officiers de santé militaire , etc. — Dijon, 1790.

(4) Trédern, Thèse de Paris, 1811 (Construction des hôpitaux).

ne servent de rien et qu’il faille reprendre incessamment les mêmes idées, et les pousser devant soi comme de désespérants rochers de Sisyphe. Les discussions de l’Académie de médecine en 1862, celles de la Société de chirurgie en 1865 à la suite d’un important mémoire de Trélat, le rapport magistral de J. Rochard à la Société de médecine publique en 1883, l’exemple des pays étrangers ou de quelques villes de notre pays sont autant de documents et de faits inconnus de la plupart des personnes qui ont à s’occuper des hôpitaux chez nous.

Puissent-elles puiser ici, sur la construction et l’aménagement des hôpitaux et hospices, des notions dont elles veuillent profiter.

§ II. — Emplacement et choix du terrain.

« Si j’étais assez heureux pour pouvoir fonder un hôpital , disait Fodéré (1) » je le bâtirais sur un lieu sec et élevé, au voisinage, autant que possible » d’une eau courante, sur un plan suffisamment incliné. J’y voudrais un » enclos ombragé pour la promenade des malades. Les salles seraient » élevées, spacieuses, percées de tous côtés d’amples fenêtres ; elles ne » contiendraient que deux rangs de lits distants de 1 mètre l’un de l’autre ; n ces lits seraient sans rideaux. »

Fodéré traçait ainsi tout un programme ; mais il oubliait de dire, bien que cela fût sans doute implicitement contenu dans sa rédaction, qu’il fallait autant que possible éloigner l’hôpital de l’agglomération, l’isoler de l’atmosphère urbaine.

La première condition, dit justement Richard (2) est d’avoir un terrain vaste, salubre, sec, bien exposé, bien accessible à l’air et à la lumière, et assez écarté pour qu’il ne soit pas englobé ultérieurement dans un quartier plus ou moins populeux, par suite de l’accroissement de la ville

C’est la condition que nous préconisons aussi et que, il faut bien le dire, il est si difficile souvent d’obtenir à cause des conditions de commodité, de convenance de l’administration et des médecins eux-mêmes qui ont quelque répugnance à des déplacements éloignés. Aussi que de raisons on invoque ! Certes on n’ose plus considérer comme autrefois (au moins ouvertement) qu’un hôpital doit être un monument qui doit contribuer à l’ornement de la cité ; et on ne construirait plus aujourd’hui ces hôpitaux généraux ou ces hospices qui sont des édifices dont on vous montre avec orgueil la façade à colonnes, les frontons sculptés, les cintres ingénieux faits de pierres curieusement assemblées, les claveaux à crossettes et à joints perdus, les chambranles crossetés avec moulures à double ressaut,

(1) Traité cl'Hijg. et de Méd. légale , 1813.

(2) E. Richard, loc. cit.

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les chapiteaux d’ordres divers, et les combles sans fermes comme en construisait Philibert Delorme, et ceux en croupe, en appentis, en pavillon, en terrasse, à la Mansard, etc. : — et les crêtes découpées, les crochets saillants, les guirlandes, les fleurons, les gables masquant les combles, les lucarnes historiées, les culs de lampe, les denticules, les écaillages ; les tores, torques et torsades ; les boules d’amortissement rondes ou flammées ; et tous les gracieux ornements d’une architecture artistique et raffinée qui doit être soigneusement éloignée de toute construction hospitalière.

Mais beaucoup de gens encore, qui veulent l’hôpital plus simple, moins adorné, moins compliqué de décrochements et de parties saillantes, le veulent encore en ville. Un Directeur de l’Assistance Publique de Paris qui était, comme tous les autres, un homme de réelle valeur, M. Dàvenne, considérait l’éloignement des hôpitaux comme fâcheux parce qu’il privait les malades des visites de leur famille; à quoi M. Le Fort répondait justement que le but de l’hôpital était avant tout de guérir les malades et qu'il vaut mieux que les visites soient plus rares et plus difficiles si l’éloignement doit augmenter les chances de guérison.

On ne se souvient pas sans étonnement, — presque sans peine, — que, en 1824, Dupuytren louait la bonne situation de l’Hôtel-Dieu ; que, en 1865, Broca ne la trouvait pas si mauvaise si on n’y mettait que 500 malades ; que Gosselin la trouvait excellente ! Singuliers effets de l’habitude ! Et qu’il y avait des gens aussi éminents qui acceptaient de mettre un hôpital dans cette atmosphère parisienne où, comme disait Ulysse Trélat, plus de deux millions de poitrines versent par 24 heures 7 à 800 mille mètres cubes d’air expiré c’est-à-dire souillé, où une activité incessante accumule tous les effluves des corps humains ou animaux, où l’industrie inonde l’air de ses fumées, de ses vapeurs, de ses détritus gazeux, si bien que vue des hauteurs de Montmartre la ville apparait comme enveloppée d’un gros nuage opaque et immobile.

En 1864, d’après un tableau de MM. Bristowe et Holmes, résumé par M. Léon Lefort, la mortalité des amputés en Angleterre se montrait très variable suivant que l’amputation avait été .faite dans les hôpitaux de Londres, les hôpitaux provinciaux et les hôpitaux ruraux.

Voici ce tableau ;