II. Résection du corps de la mâchoire ■ en totalité

Différents procédés ont été conseillés

à ce sujet : ainsi , on a recommandé une incision en Jj , ou un procédé à un seul lambeau.

TRAITÉ

a. Incision en . On fait au-dessous du menton, et à partir de l’un des angles de la mâchoire , une incision dont la direction est parallèle au bord intérieur du maxillaire, et, par conséquent, horizontale ; puis une seconde, mais à direction verticale, et qui , tombant sur le milieu de la première, divise la lèvre en deux parties égales sur la ligne moyenne.

Reste ensuite à disséquer les lambeaux latéraux qui en résultent, à réséquer l'os au niveau de ses angles , à l’aide d’un instrument convenable (scie à main , à crête de coq , à chaîne ou à molette , ou, ce qui vaut beaucoup mieux , avec t’ostéotome modifié de Heine), puis enfin à placer l’appareil.

b. Procédé à un lambeau. Une incision horizontale est pratiquée parallèlement au bord inférieur du maxillaire , comme dans le premier cas; seulement elle doit être assez longue pour dépasser les angles de la mâchoire : resle ensuite à isoler la lèvre inférieure et les parties molles, et à renverser de bas en haut le grand lambeau qui en résulte; l’os, une fois mis à nu, est réséqué à chaque angle et l’opération terminée comme précédemment.

c. Appréciation. Après l’opération dont les dangers sont d’ailleurs analogues à ceux que nous avons signalés à propos de la résection de la portion mentale, il n’est guère permis d’espérer un résultat pareil a celui observé dans ce dernier cas; on a vu pourtant des productions fibro-cartilagïneuses remplir l'intervalle laissé entre les deux branches du maxillaire : toutefois , il ne faut pas d’habitude compter sur un semblable avantage. On sait , du reste, que M. Lallemand a été obligé, à la suite d’une opération de ce genre, d’avoir recours à un menton artiiiciel.

Quant à la préférence à accorder à tel ou tel procédé, celui à lambeau unique nous semble être plus avantageux , et nous n’hésitons pas à en conseiller l'emploi d’une manière générale.

III. Résection de la moitié latérale du corps de la mâchoire.

On peut y procéder de quatre manières différentes :

a. Procédé de AI. J. Cloquel. Pour s’y

conformer, il faut tailler un lambeau quadrilatère inférieur de lu 'manière suivante : on pratique d'abord une incision horizontale sur la joue à l’aide de forts

ciseaux ou d’un bistouri, depuis la commissure labiale jusqu’au bord postérieur de la branche de la mâchoire , puis on en fait successivement deux autres à direction verticale, et dont l’une est située plus ou moins en avant et l’autre en arrière ; mais toutes deux doivent dépasser de quelques lignes le bord inférieur de l’os, et servir ainsi à achever le lambeau que l’on renverse ensuite de haut en bas , à l’effet de mettre l'os à nu et d’en commencer la résection vers la ligne médiane.

M. Velpeau (Méd. opérât., t. n,p. Cl 5) décrit différemment le procédé de M. J. Cloquel. Il indique bien l’incision horizontale étendue de la commissure des lèvres au-dessus et en arrière de l’angle maxillaire , mais il ne parle que d’une incision verticale pratiquée sur la ligne médiane de la lèvre inférieure.

b. Procédé de M. Bé^in. J’ai vu M. Bégin prolonger simplement en dehors la commissure jusqu’à l'angle maxillaire et abaisser immédiatement le lambeau, puis, l'os mis à découvert, porter d’abord la scie à chaîne en arrière; et , afin de diminuer la douleur, couper le nerf dentaire et pratiquer une autre section en avant pour détacher l’os de ses adhérences.

c. Procédé de AI. Molt. Ce chirur- | gien pratique d’abord une incision courbe à convexité postérieure et inférieure, depuis le niveau de l’articulation temporo-maxillaire jusque dans le voisinage de la commissure labiale ; puis il , renverse successivement eu haut et en j

avant les téguments , la partie inférieure du muscle masseler et de la glande parotide. — Vient ensuite une seconde incision qui , du sommet de la première, se dirige au-dessous de l’oreille vers le bord antérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien, et circonscrit de la sorte un lambeau triangulaire ou inférieur que l'opérateur renverse dans un sens opposé au premier : découvrant ainsi l’os, il divise ensuite avec une petite scie la mâchoire en avant et au niveau d’uue des incisives latérales ; puis, avec une autre plus petite encore , coupe la branche maxillaire, immédiatement au-dessous ; de ses apophyses supérieures, de façon à n’enlever toute la masse morbide qu après avoir détaché soigneusement le ptérygoïdien interne et le mylo-hyoïdien, en ayant soin surtout de diviser le nerf dentaire inférieur avant d'exercerr aucune traction sur l’os , et de repous-

Si

DE MÉDECINE OPÉRATOIRE. 211

ser en même temps le lingual en dedans.

d. Procédé deM. Lisfranc. M. Lisfranc commence par une incision verticale qui divise d’abord la lèvre inférieure , puis il eu pratique une autre horizontale, qui, de l’extrémité inférieure de la première , se rend à quelques lignes au delà de l’angle de la mâchoire. — Le lambeau qui en résulte doit être ensuite renversé d’avant en arrière et de bas en haut ; puis , l’os une fois à découvert, on en opère la résection à l’aide d’une petite scie à main, à lame très-fine , portée d’abord en avant et ensuite en arrière.

Une scie à chaîne, conduite autour de l’os au moyen d’un stylet fenetre, en ayant soin toutefois de se servir d’un instrument à manche articulé, permettrait d’obtenir le même résultat , sans crainte de blesser les parties molles intrabuccales; mais l’instrument par excellence, danstousles cas, est l’ostéotome de M. Heine réduit à de petites proportions, et nous ne saurions assez le répéter.

e. Procédé de M. Velpeau. Le professeur de la Charité, opérant chez un vieillard atteint d’un ostéo-sarcome , commença par pratiquer une incision horizontale étendue de la commissure labiale gauche au sommet de l’apophyse mastoïde correspondante; puis, à l’aide d’une seconde direction verticale et prolongée jusqu’à la grande corne de l’os liyoïde, il transforma la première en incision en T : de cette façon , il obtint deux lambeaux triangulaires qu’il disséqua et renversa ensuite l’un en avant et l’autre en arrière. Une fois l’os mis à nu et scié près de la symphyse, il s’empressa de le séparer , en arrière et en dessous, des parties molles auxquelles il adhérait; en ayant ensuite soulevé l’angle et isolé la branche, il en coupa le col du condyle avec la molette plane de M. Martins. Il lui fut facile alors de séparer le fragment en dedans, de l’abais- ;cr et de l’emporter avec la tumeur dont

, es prolongements d’ailleurs s’étendaient ; usque dans le voisinage du pharynx.

, f. Procédé sous-cutané de M. Signot oni. Ayant eu l’occasion de donner des 5 oins à une jeune femme robuste, d’un p impérament sanguin , et qui était at<

,, tinte d’un ostéo-sarcome ,' M. Signo- > mi eut recours au procédé suivant :

,j. La tumeur avait le volume du poing, t s’étendait depuis la première incisive isqu’au col du condyle du côlé droit , j ^ M. Signoroni, jaloux d’éviter à la ma-

lade l’inconvénient d’une cicatrice apparente et de ménager le conduit de Sténon , l’artère faciale et les rameaux nerveux circonvoisins , bien plus que d’obtenir les avantages de la méthode sous-cutanée , l’a mise à contribution.

Pour l’exécution de son procédé , M.

Signoroni s’est servi des trois instruments suivants : le premier ressemblant à une petite hachette et destiné à isoler l’os, et les deux autres appelés par M. Signoroni , ciseaux ossivores , et dont l'un, plus petit, en forme de bec de perroquet , et l’autre, d’un volume plus grand, en forme de bec de grue, c’est-àdire à branches recourbées à leurs extrémités , perpendiculairement à la direction du manche, et analogues, par conséquent, aux ciseaux récemment imaginés pour l’opération du bégaiement.

Vans le premier temps ou isolement de l'os , la bouche doit être largement ouverte, et la dent correspondante à la limite antérieure du mal arrachée; puis l’opérateur, à l’aide de la hachette, pratique une incision sur la muqueuse buccale à son union avec les gencives jusqu’à quelques lignesau delà des limites antérieures du cancer, de manière à dénuder toute la face antérieure du corps de la mâchoire. — L’incision de la muqueuse est prolongée ensuite le long du bord antérieur delà branche ascendante, de façon à dénuder pareillement la face externe en coupant le masseter, le buccinateur , le ptérygoïdien externe. — Cela une fois fait , on isole avec le même inslruraent, et par les incisions , la face postérieure du corps de l’os et la face interne de la branche ascendante , en divisant les génio-glosse , génio-hyoïdien , myloliyoïdien, ptérygoïdien interne et une portion du muscle temporal.

Vans le second temps ou séparation de l'os , l’opérateur divise le corps de la mâchoire avec les grands ciseaux à bec de grue , puis avec ceux à bec de perroquet portés sur la branche ascendante au delà des limites du mal, et de manière à faire correspondre la branche concave de l’instrument à la face externe de l’os, et la branche convexe à la face interne' il sépare facilement, au dire de l’auteur’ la portion osseuse correspondante.

Dans le troisième temps, enfui, qui correspond à l’extraction clc la 'pièce osseuse, I opérateur fait sortir la portion du maxillaire inférieur entièrement détaché en 1 énucléanl et en le faisant sortir

212 TRAITÉ

à travers l’ouverture de la muqueuse buccale, et à cet effet, s’il en est besoin, il donne quelques coups de scalpel pour détruire les adhérences qui pourraient y mettre obstacle.

A la rigueur d’ailleurs, comme l’ajoute M. Signoroni, on pourrait, pour extraire plus facilement la portion osseuse , la diviser en deux portions.

(Signoroni, Bullclino delle scienc.

med. Février et mars 1842.)

Appréciation. Les altérations de la mâchoire inférieure peuvent présenter tant de particularités , que chaque cas isolé s’individualise pour ainsi dire ; et en présence d’une difficulté de cette nature, on conçoit qu’il n'est pas facile de se prononcer en faveur de tel ou tel procédé, chacun d’eux pouvant , dans des conditions données , être considéré comme le meilleur. — Cependant , à notre avis, il est mieux en général de préférer les lambeaux, de façon à pouvoir les relever de bas en haut une fois disséqués, attendu qu’alors la cicatrisation s’obtient d’habitude plus aisément.

Le procédé de M. Signoroni devrait, sans contredit, être toujours préféré, car il épargne les parties les plus essentielles de la région : Y artère faciale , le grand hypoglosse , les rameaux du nerf facial, 1 éconduit de S tenon , et, de plus , n’expose pas autant à la suppuration et aux difformités résultant de la cicatrice; mais , en conscience, est-il permis d’espérer toujours un résultat aussi avantageux, en présence (les difficultés qui paraissent ne pas s’être présentées à M. Signoroni? Est-on toujours sûr , en effet , d 'emporter tout le mal en ayant recours à la mélhode sous-cutanée, alors même qu’on prend le soin d’explorer avec le doigt entre les bords de l’incision, non-seulement toute la portion d’os, mais encore les tissus mous environnants? A qui d ailleurs M . Signoroni persuadera- 1- il que son procédé offre surtout l’avantage de ne pas léser les divisions de l’artère carotide , alors qu’il s’agit de couper les deux ptérygoïdiens , qui, aussi bien que le col du condyle, ont des rapports si étroits avec le maxillaire interne; et quel est le praticien qui ne s’effraierait point à l’idée de l’ouverture d’une artère aussi volumineuse !

Quant aux avantages que peut présenter le procédé dit sous-cutané , envisagé sous le rapport de la non pénétration de l’air, nous n’avons point à en apprécier en ce moment la valeur, M. Signoroni

avouant lui-meme n’avoir point eu en vue ce résultat; aussi remettons-nous à un autre moment le soin de nous étendre sur les procédés qui se rattachent à cette mélhode sous-cutanée, si bien exposée par M. Jules Guérin , qui peut en être considéré à bon droit comme le créateur !

Quant à l’inconvénient de voir le menton se dévier de l’un ou l'autre côté, il paraît dépendre entièrement de l’opération , c’est-à-dire résulter de l’ablation de la portion latérale ; comme le renversement de la langue, de l’extirpation de la portion mentale; et, dès -lors , être tout à fait indépendant des divers procédés que nous avons décrits.

IV. Résection de la branche de la mâchoire dans l’ articulation lemporo-

maxillaire.

Tentée pour la première fois en 1820, par le docteur Palmi , cette opération , aussi grave que difficile, a été répétée depuis, un grand nombre de fois, par Groefe, W. Mott , Dzondi , Cusack, Dupuylren , Gensoul , Lisfranc , Jœger, Anderson, Langenbeck , Liston, Ciel— loin, Withusen, Narrens , Fricke, Lallemand , Helling, etc. , et quelques-uns d’entre eux, craignant les suites funestes d’un écoulement trop abondant de sang, ont eu recours, au préalable , à la ligature delà carotide primitive; de ce nombre, sont : MM. Mott, Groefe, Palmi, Cusack, Walther, Gensoul, Narrens , etc.; mais, à moins d’indications spéciales, nous croyons cette précaution en général inutile, car avec un peu d’attention, et surtout avec des connaissances positives, il est permis de respecter les branches importantes et de terminer presque toujours sans accident.

Procédé de MM. Cusack et Lisfranc .

M. Cusack a eu recours, pour procéder à celle désarticulations, à un lambeau quadrilatère qu’il a pratiqué de la manière suivante : une incision verticale a été faite d’abord à la lèvre inférieure, et une autre dans le même sens à partir de l’arcade zygomatique jusqu’à l'angle de la mâchoire, puis ces deux incisions ont été réunies à leur sommet par une incision horizontale. L’artère faciale une fois liée, on procède incontinent à la dissection du lambeau qu’on renverse en haut, ayant soin d’éviter autant que possible le canal de Sténon et la parotide, et de diviser ensuite le masseter à la base de la

DE MÉDECINE

mâchoire et de détacher le buccinateur de la face interne de l’os, pour le relever ensuite avec une portion de la parotide au-dessus de l'articulation. — Reste à séparer le muscle plérygoïdicn delà face interne du maxillaire, puis à scierie corps de l’os à l’aide d’une petite scie à main, et, une fois cela fait, à abaisser fortement la branche de la mâchoire pour faire descendre l’apophyse coronoïde au-dessous de l’arcade zygomatique, et à tendre le muscle crotaphyte dont on incise le tendon avec un bistouri boutonné concave; une fois le ligament latéral externe de l’articulation divisé , l’extrémité du condyle est portée en dehors : on rase ensuite la face postérieure pour atteindre le ligament latéral interne et l’attache du muscle ptérygoïdien externe et terminer la résection.

Procédé de M. Blandin. Le professeur de médecine opératoire de la Faculté de Paris conseille de pratiquer deux incisions verticales au-devant du bord antérieur et du bord postérieur du muscle masséter, à partir du niveau de l’arcade zygomatique. Reste ensuite à .glisser un bistouri, le tranchant tourné en bas , au-dessous du muscle , à raser la branche de l’os et à tailler ainsi un lambeau proportionné à l’étendue du mal, et à terminer enfin la résection.

Procédé de M. Molt. Dans un cas pareil M. Molt a procédé différemment.

Ce chirurgien en effet a mis à découvert la branche du maxillaire, à l’aide de deux incisions dont l’une, située verticalement, s’étendait de l’apophyse zygomatique à l’angle de la mâchoire, et dont l’autre, commencée à la commissure-labiale , allait tomber sur le point de terminaison de la première.

Appréciation. Le procédé de M. Blandin offre , suivant nous, le grave incon- $ vénient d’intéresser le canal de Sténon ; quant à 1 avantage qu'il peut présenter d'obtenir au besoin un lambeau étroit, il est à coup sûr contestable : aussi estce au procédé de M. Cusack, ou à celui de M. Mott, qu’il convient en général de donner la préférence.

Pansement. Il ne diffère pas de celui des résections précédentes, mais nous sommes obligé de convenir que la déviation latérale de la moitié restante du maxillaire est souvent inévitable.

\ . Résection de la mâchoire inférieure en totalité.

On a dit, et on a même écrit, que

opératoire. 216

M. Wallher avait enlevé la totalité de la mâchoire inférieure , à l’aide des deux incisions verticales portant sur les branches de cet os et réunies par une incision horizontale à la partie antérieure , au-dessous du menton ; mais ce n’est à coup sûr pas se montrer bien difficile que d’émettre un doute sur la réalité du fait inséré à ce sujet dans les journaux. Comment croire, en effet, à une affection qui envahit la mâchoire tout entière , et respecte les parties molles? Comment surtout concevoir la possibilité de la réunion de ces parties sans altération aucune des fonctions de la déglutition et de la respiration? Évidemment l’observation invoquée par quelques optimistes manque de détails.

Peut-être même, et cela est encore plus vraisemblable, les faits ont-ils été racontés par un témoin bienveillant , et , comme il s'en trouve tant de nos jours, qui aura pris les produits de son imagination , ou le résultat de' ses espérances, pour pne réalité; ce n’est pas que nous niions d’une manière absolue la possibilité de la guérison d’un désordre aussi considérable , car nous avons vu aux Invalides, et M. Zinck, ancien chirurgien en chef de l’armée d’Anvers, en (1S32) , en avait conservé le modèle parmi les collections anatomo-pathologiques de son cabinet , un militaire dont tout le corps et une partie des branches de la mâchoire avaient été enlevés par un boulet, et qui, bien que portant un menton factice, n’en jouissait pas moins d’une santé parfaite. — Du reste, si un cas pareil à celui qui, dit-on, s’est offert à Wallher, se présenlait, il nous paraîtrait plus rationnel de commencer la section osseuse sur la ligne médiane, puis, après avoir fait basculer l’os, de passer derrière un bistouri, eide pénétrer ainsi dans l’orbite, sans crainte de blesser les vaisseaux environnants.