PHALANGES

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cirç

Les phalanges ont si ppu d’étendues qu’on conçoit difficilement la possibilité de recourir à leur résection. Cependant, Lembert (l) avait déjà écrit à leur sujet :

« Quand il n’y aura que la seule phalange1 f » du milieu corrompue, nous ladécou-- >‘ vrirons avec deux incisions, l'une ài » chaque côté du doigt, afin d’éviler les- » tendons destinés à la flexion et à l’ex- » tension. Si la nécessité du mal inspire

(1) OEuvrcs chir., 1761, in-4°, p. 397.

DE MEDECINE OPERATOIRE.

» la sectiou des uns ou des autres tenj) dons , on conservera les fléchisseurs. » L’os étant découvert, nous le inorlifie- 3) rons. Après l’abcès (la séparation de 3) l'os), la première phalange s'approche » delà dernière et leur entre-touchement 3> rend l’action et l’usage du doigt agréa- 3> ble. » Ajoutons qu’après le retranchement partiel le doigt se raccourcit, et qu’il s’interpose, entre les fragments, une sorte de bride ostéo-fibreuse qui finit par réunir les deux bouts au point que les tendons après un certain temps dont la durée varie, il est vrai, reprennent quelque mobilité à la phalange del’ongle; du moins l’ai-je observé chez deux individus, auxquelsj’avais enlevé, au premier la phalange moyenne de l’indicateur, et au second la phalange métacarpienne du quatrième doigt. — M. Velpeau (1) dit avoir eu aussi occasion de recourir trois fois à une pareille opération, et toujours avec succès; Yiguerie (2) de Toulouse fait également mention d’un fait analogue : il faut y joindre ceux rapportés par Heine (3) et M. Laroche de Lyon Compte rendu de la Société médicale ieLyon, an 1838), et Sanson (Thèse de concours de Paris, 1 833).

Manuel opératoire. Rien déplus simple qu’une pareille opération: deux incisions suffisent pour mettre les os à nu , en ayant soin, bien entendu, d’épargner les tendons; puis, avec les ciseaux de Liston, ou la scie articulée, ou la scie cultellaire, on résèque successivement les deux extrémités du fragment de la phalange atteintes par l'affection.

§ II. Os du métacarpe.

J’ai réséqué avec succès la partie noycnne du troisième métacarpien , et non ami M. le docteur Anselme Marchai y a également eu recours avec le neme avantage. Dans l’observation qui ious est propre, nous avons pratiqué me incision sur la face dorsale ; puis os une fois isole , nous nous sommes ervis des ciseaux de M. Liston. Il va sans lire que les tendons avaient été refoulés c chaque coté, le malade après la uérison avait été assez heureux pour e servir de celte portion de la main

(1) Méd. opér., t, ir, p. 047.

(2) Académie de Toulouse, 178S, t. m,

(3) Gazette médicale, 1834, p. G44.

presque aussi facilement qn’avant l’opération. — M. Champion, qui, l’un des premiers , a conseillé (18 I 5) celle opération, ne dit pas s’il a eu occasion de la mettre en usage ; ce qu’il y a d’incontestable , c’est que, quand l'affection de l'os métacarpien est bornée, elle est préférable à la désarticulation.

§ III. Résection des os de l'avantbras.

Le cubitus, le radius ou l’olécrane ont déjà été réséqués plusieurs fois et il importe d’ajouter tout d'abord que celte résection peut ne porter que sur une portion de l’épaisseur de l’os, la maladie n’en ayant atteint qu’une partie; ou bien au contraire, elle peut être complète, l’affection ayant envahi la totalité de l’épaisseur du cubitus ou du radius. Dans d’autres circonstances, au contraire, il s’agit d’un séquestre établi au centre d’un os nouveau comme dans une gaine, dans une longue caverne.

A. Résection du cubitus. Scultet (1), Pezoldi (2) , Roland (3), Baudens (4) , Orred (5), Dupuytren (6), Wilhusen(7) ont eu occasion d’enlever une plus ou moins grande portion du cubitus; soit pour une nécrose étendue du carpe au coude (Scultet) , soit pour des portions affectées de spina ventosa (F.-C. Armbruste) , la carie (Roland), une blessure par arme à feu (Baudens) , une perte de substance assez étendue (Dupuytren). ;

fl~ Manuel ojjci atoire. Il varie nécessairement suivant l’étendue de la lésion. S’agit-il d’une affection partielle, il convient de pratiquer une incision assez longue pour aller de chaque côté, au delà des limites du mal , puis une fois les parties moites éloiguées et mises à 1 abri des instruments, de procéder à la résection , à l’aide de la scie en crête de coq , ou en champignon, ou à disque plane , ou mieux encore a vec l’osléolome de Heine, afin de n’enlever que la portion atteinte, et de conserver à

(1) Arsenal de chir., p.

Obs. med. chir., p.

Bonet, t. iv, p. M5-

Gazette médicale, 1858, p. 415.

£301° J0UniU des conn’ nllicJ > 1854, p.

(G) Thèse de Champion, 1S1G, p. 57

thèse no M de ]>oris. 1 2 3 * * * * * * ’

(7) Jœger, ouvr. cité, p. 20.

TRAITÉ

l’os, par conséquent, le plus d’épaisseur possible. Au besoin on pourrait aussi faire usage de la gouge, du maillet et de la rugine, disent M. Velpeau et M. Sedillot ; mais pour qui connaît le bistouri des os de M. Heine, pareil conseil paraîtra pour le moins inconcevable.

b. Lorsque l’os est complètement malade , il faut nécessairement s’y prendre d’une manière différente. Avant tout :

si les parties molles sont altérées, adhérentes à l’os, ou ulcérées, elles seront enlevées avec les premières incisions.

Celles- ci sont ordinairement, alors, au nombre de deux, d’une longueur suflisante et se regardant parleur concavité, car elles doivent être un peu courbes comme si on voulait circonscrire une ellipse. Une fois les parties molles disséquées eu avant et en arrière, jusque dans le voisinage du bord radial, il s’agit de procéder à la résection. A cet effet, des compresses , des plaques de bois ou de carton destinées à garantir les parties avoisinantes , sont immédiatement placées; puis l'opérateur, prenant ou la scie à chaîne et alors il cherche à l’introduire par l’espace interrosseux , ou les ciseaux de Liston si le cubitus sur ce point est peu volumineux, ou la scie verticale de M. Leguillon , ou la molette plane de M. Martins, ou la scie à crête de coq, ou simplement la scie à main, mais avant tout et par-dessus tout l’ostéotome de Heine, sépare la portion qui doit être enlevée.

c. Quand il s'agitd’un séquestre, il n’importe pas moins de pratiquer une large incision : s'il existe des ulcères qui pénètrent jusqu’à la nécrose, on se borne à agrandir l’ouverture si l’affection est restreinte, dans le cas contraire il faut recourir à l’enlèvement d’une partie de la gaine osseuse. Celle-ci n’a-t-elle qu’une ouverture, agrandissez-la avec une molette concave. Lxiste-t-il une sorte de pont, gardez-vous, comme on le recommande dans les traités les plus récents de médecine opératoire, de le faire sauter , avec un trait de scie à crête de coq, pratiqué sur chaque côté, et à l’aide d’un coup de ciseau; ou bien encore d’introduire audessous, au moyen d'un stylet flexible et recourbé, la scie à chaîne d’Aithen, qui, une fois entrée par une ouverture et sortie par l’autre, divise aisément les surfaces osseuses. Gardez-vous, surtout, de recourir au ciseau , à la gouge, au maillet, au trépan même, mais mettez

a contribution V instrument par excellence , 1 os tco tome de Ai. Ileine avec lequel vous arriverez, sans effort et sans crainte de nuire, à tous les résultats désirés.

d. Pansement. La réunion immédiate nous semble devoir être ici extrêmement rare, la suppuration pouvant, dans ce cas, concourir à nettoyer plus sûrement le fond des surfaces. N’est-il pas évident, par exemple, qu’à la suite de la nécrose la plaie doit être pansée à nu, et avec des boulettes de charpie introduites chaque jour? M.Velpeau(t) est, du reste, disposé à penser qu’à la suite de la résection du corps de l’os le bandage inamovible avec une longue fenêtre pourrait être employé avec avantage , afin de retenir la main dans une position convenable et d’empêcher les deux fragments de se rapprocher trop de l’os radial.

B. Résection du radius. M. Baudens (2) a eu occasion de réséquer la partie moyenne du radius, à la suite d’une blessure par arme à feu. — M. Fiameng(3) y a eu recours pour une nécrose, et nous-même l’avons pratiquée dernièrement, avec succès, pour un ostéo-sarcome qui avait envahi plus du tiersmoyen de l’os chez un paysan de Plosheim. Enfin, M. Saint-Hilaire en a relaté aussi un exemple remarquable (Thèse de Montpellier, 18 I 4).

a. Manuel opératoire. Dans l’opération que nous avons pratiquée, nous nous y sommes pris de la manière suivante : l’avant bras ayant été placé légèrement dans la flexion , nous avons faità la partie externe et postérieure deux incisions , de manière à circonscrire une ellipse , afin d’enlever une portion de peau trop altérée pour être conservée, puis , l’os mis à découvert et les parties écartées, nous avons in'roduil l’ostéo— tome de M. Heine au dessus et au-dessous, et la résection a été faite de dedans en dehors avec une facilité qui a étonné tous les assistants et le patient lui-même. Dans le cas où l’étendue de la tumeur ne permettrait pas d’en agir ainsi il ne faudrait pas hésiter à imiter la conduite de M. R. Batt de Virginie, qui, en pareille circonstance , a désarticulé avec:

(1) Méd. opér., t. ii, p. 65t. 1

(2) Gazette médicale de Paris, 1858,

(5) Dissert, inaugurale. Utrecb , juin 1854, p. 17.

DE MEDECINE OPERATOIRE.

succès l’extrémité supérieure du radius pour le réséquer ensuite plus bas.

c. Olécrane. M. Velpeau (1) dit, avec raison , que la résection de l’olécrane devrait être préférée à beaucoup d’autres opérations pratiquées sur cette région. il a d’ailleurs lui-même eu l’occasion d’en faire usage chez une jeune fille atteinte de nécrose accompagnée de carie. A cet effet, il incisa crucialement les parties molles puur mettre entièrement à nu l’olécrane; en ayant soin, bien entendu , de respecter le nerf cubital et l’articulation : cela une fois fait, il plia l’avant-bras et, à l’aide de deux traits de scie, emporia tonte la portion malade. Les mouvements , une fois la guérison survenue, n’étaient en aucune façon gênés.

cl. Manuel opératoire. Il est ici si simple, que nous ne voulons point lui consacrer de paragraphe particulier; la manière dont M. Velpeau y a procédé peut d’ailleursservird’indication : aussi terminerons-nous en rappelant que M. Textor, l’un des praticiens les plus distingués de l’Allemagne , résèque l’olécrane avec le succès le plus heureux, ainsi qu’a bien voulu nous le communiquer cet honorable professeur, qui nous honore de su bienveillance et de son amitié.

§ IV . De la résection du l/ras.

Les exemples rapportés par Ruland (2), Valker (3), Arnyaud (4), Middleton (5), Schack (G), Moreau (7),'.Tœger (8), ceux que l’on doit à Dupuytren ("9), Velpeau (\Q) et tant d’autres, ne laissent aucun doute sur la possibilité de réséquer avec succès l’ot huméral . L’opération dailleurs peut être pratiquée dans les differents points de son étendue, mais il est de précepte de commencer toujours par le côté externe du membre.

a. Extrémité inférieure. M. Velpeau y a eu recours en i S 3 8 pour une nécrose

(•) Méd. opér., t. ir, p. 660.

(-) Konet, ouvr. cité, t. iv, p. 140.

(3) Gazette salut., 1770, n° 51.

(4) Abrégé des Transact. philosopb.,

(5) Ibid., p. 321.

(G) Journal de chirurgie de Mursenna, t. t. p. 105.

(") Ouvr. cité, p. 53.

(b) Ouvr. cité, p. 1<J.

Leçons orales.

(10) Môd. opér., t. ii, p. 655.

compliquée du coude , chez un jeune paysan qui, cinq ans auparavant, avait eu cette partie brisée : toute l’extrémité inférieure était épaissie et tuméfiée, et le stylet arrivait jusqu’à l’intérieur de l’épicondyle. — La tubérosité externe, ayant été mise à nu à l’aide d’une incision cruciale (d’un pouce en haut) deux centimètres huit millimètres plus qu’en aucun autre sens , fut détruite en partie avec des tenailles incisives , et le fragment nécrosé enlevé à l’aide de fortes pinces; enfin l’opération fut terminée par l’enlèvement des bords et des inégalités du creux à l’aide d’un ciseau , d’un fort scalpel et de tenailles incisives, mais à coup sûr il aurait mieux valu se servir de l’ostéotome de M. Heine. Le malade succomba à un érysipèle ambulant, au moment où la cicatrisation s’opérait.

b. Partie moyenne. Il convient ici de se comporter comme nous l’avons dit à propos des fractures non consolidées ; ainsi une incision de cinq centimètres (deux pouces environ) suffit souvent pour extraire des nécroses de cinq à huit centimètres, non , comme le répètent les auteurs de médecine opératoire, à l’aide de fortes pinces à dissection, mais avec l’ostéotome de M: Heine. Au mois deseptembre 1833, j’ai été assez heureux pour guérir en moins d’un mois un militaire qm, depuis long-temps, était tourmenté d’abcès fistuleux, par suite d’une affection de cette nature. — Du reste on conçoit quici le manuel opératoire pe,ut varier suivant les circonstances. — M. le docteur Pétrequin a eu occasion de pratiquer deux opérations de ce genre, dont il a entrenu la section de médecine du congrès scientifique tenu à Strasbourg en 1842. 6 * * * 10

-*• LCf i .)

, / , truuroïc

on est obligé nécessairement de pénétrer à travers le muscle deltoïde, et M. Velpeau dit avoir taillé avec avantage un lambeau semi-lunaire, en dehors et en arrière, qu’il releva ensuite de manière à découvrir toute la portion saillante de l’os La scie dirigée de haut en bas et parallèlement à l’axe du bras , d abord près de la racine du lambeau, pu, s, en second lieu, près de la levve postérieure : l’opéra eur put circonscnre ainsi, à l’aide de ces deux

d ientt f ,C.d0,lt les extrémités tendaient a se reunir, un opercule qu’un

«P e ciseau abattit aisément. La carne osseuse une fois mise à nu, on

TRAITÉ

trouva le cylindre nécrosé , et rien ne fut facile comme de l'extraire. — Une fois la plaie suffisamment uébarrassée de toutes les petites parcelles osseuses dont elle était pénétrée, le lambeau retomba par son propre poids, et la guérison survint sans accident. — Les chirurgiens qui connaissent l’ostéolome de M. Heine , et ceux surtout qui s’en sont servis, ne pourront s’empêcher de regretter que M. Velpeau ne l’ait pas mis en usage en cette circonstance.

§ V- De la résection de la clavicule.

Pendant long-temps les chirurgiens n’osèrent réséquer la clavicule, retenus sans doute par la crainte d’intéresser les parties si importantes avec lesquelles elle est en rapport. Cependant des faits anciennement recueillis semblaient démontrer qu’on pouvait y recourir sans trop d'appréhensions; ainsi, Kulm (I), Mayer (2), Otto (3), Pezoldr (4), parlent d’individus chez lesquels la clavicule a été réséquée pour un ostéo-sarcome, ou pour des nécroses, et ces opérations avaient été suivies , dans ces différents cas, de succès; aussi de nos jours cette opération a t-elle pris place parmi les opérations régulières , et a-t-elle été pratiquée avec succès par M. Gilzengranlz (5), Warrem, Mott et Travers, et tout récemment , d’après ce que m’en a dit ce savant professeur , par M. Textor de Wurtzbourg.

Manuel opératoire. S'agit-il de nécrose , il convient d’inciser sur les ulcères , puis , une fois ceux-ci réunis pour ainsi dire en une seule plaie, on s’enquiert de l’état dans lequel se trouvent les orifices du nouvel os ; et , dans le cas où ils ne seraient pas disposés de façon à donner facilement issue aux fragments malades , il faudrait porter sur eux non la scie en crête de coq , la scie à molette, la gouge, le maillet, comme le recommandent les écrivains qui ont écrit le plus récemment sur ce sujet, mais l’ostéolome , afin d’enlever

(1) Thèse de Haller, îrad. franç.

(2) Rougemont , Biblioth. chirurg. du Nord, t. i, p. 15.

(5) Gazette de médecine pour l’Allemagne, 1778, n» 46.

(4) Obs. mcd.-chir., 1715, p. 126.

(5) Journal des progrès, t. ni, p. 240,

1 espèce de plafond constitué par la partie antérieure de l’os ; dans le cas au contraire où le séquestre s’étendrait très loin du côté des deux extrémités de la clavicule ; on pourrait essayer de le rompre, sauf ensute à enlever les deux moitiés l’une après l’autre. — Pour tous les cas analogues l’opération ne présente réellement aucune difficulté ; car il ne s’agit ici, à parler rigoureusement, que d’une résection partielle, et qui porte sur l’épaisseur de l’os; lorsque au contraire il s’agit d’une affection { cancéreuse, et qui réclame l’ extirpation de toute son épaisseur, les choses changent de face et acquièrent tout de suite une gravité extrême. On conçoit en effet , combien il importe au milieu de parties si nécessaires, de n’agir qu’avec la plus grande prudence , le moindre coup de bistouri porté imprudemment pouvant donner lieu à la lésion de veines ou d’artères volumineuses ; et à supposer même l'opération heureusement terminée , combien ne doit-on pas redouter ensuite la fusion du pus vers le thorax ! ! !

Cependant, si, nonobstant tous ces dangers, on se décide pour la résection, nous pensons qu’il convient, ainsique le conseille M. Velpeau, de pratiquer d'abord une incision elliptique fort étendue sur la partie antérieure de la tumeur , puis de disséquer successivement la plaie supérieure et inférieure, dans le premier sens jusqu’à la région cervicale, et dans le second jusqu’à lapremière côte, de manière à isoler les parties malades.

On raserait ensuite lesfaces supérieure et inférieure avec le bistouri , en dehors de la tumeur; mais au lieu d’en agir ensuite comme le recommande M. Velpeau, c’est-à-dire d’introduire la scie articulée et de réséquer immédiatement , nous proscrivons au contraire une semblable ,, manière de procéder , et nous recoinmandons impérieusement l’emploi de a l'ostéotome de M. Heine, sur ce point, avant d’aller plus loin, pour ensuite agir de la même façon du côté sternal , t dans le cas où l’abord en serait aisé. , Une fois la séparation osseuse achevée, i, , l’opérateur s’emparerait de la tumeur { pour la tirer à soi, et disséquerait alors ^ avec soin les parties de bas en haut et d’avant en arrière , ou de dehors en dedans, sans perdre d’un moment des ^ yeux les veines sous-clavières et la jugulaire interne.

11 est inutile, je pense, de faire rc-

marquer tout ce qu’une pareille opération présente de danger, et l'écoulement sanguin auquel elle peut donner lieu; aussi faudrait-il prendre soin de lier tous les vaisseaux, à mesure qu’ils seraient divisés, dans le cas où on y aurait recours , pour sauver la vie au malade.

11 va sans dire qu’après une pareille ablation on ne devrait pas songer à la réunion immédiate. Quelques boulettes de charpie seraient placées nu fond de la plaie, et les bords ne seraient rapprochés que huit ou dix jours après.

§ "VI. De la résection de l'omoplate.

Malgré l’épaisseur des muscles qui environnent le scapulum et la difficulté de parvenir jusqu’aux diverses surfaces osseuses qu’il présente, les essais de résection entrepris sur celte partie du squelette ont été couronnés de succès : témoin les faits rapportés par Janson , Lucke, Jœger, Liston, üyamann , Syme, etc. , qui y ont eu recours pour des affections de nature diverse, la carie, la nécrose, le cancer des os, etc.

a. Manuel opératoire. — Angle supérieur. Il convient ici de pratiquer une incision transversale qui alteinne a la fois une portion des muscles trapèze et angulaire de l’omoplate puis une fois les parties molles détachées et J es surfaces osseuses mises à nu , on les en.eve non avec la scie ordinaire, ni avec celle en crête de coq, ni avec celle une a chaîne, encore moins avec le seca leur de M. Liston, mais avec l’osteotome dont nous avons déjà si souvent parle.

b. Epine. Si l'épine elle-même était . ®.ge dl* , ",al> mieux vaudrait alors pratiquer d abord une incision qui en suivrait toute la longueur et permettrait nnsi d e., séparer facilement les muscles us- et sous-epineux. Resterait ensuite enlever la portion osseuse, non avec e ,sf,cateur’ la tenaille incisive, ja

e°M 1 //eè«e aVC’ aVCC 1’osl'-5otome

c. Angle inférieur. Inciser larpeienl en travers à l’extrémité inférieure i scapulum, de manière à mettre les rfaces osseuses à nu , après avoir di- , lei juments et écu.té les fibres

S^Dd;d0rSa1’ Puis’à l'«ide Jade ’ resefiutT la portion d’os

DE MÉDECINE OPERATOIRE. 2^7

d. Corps de Vos. Jœger et Castara ont eu occasion d’opérer un malade chez lequel la partie moyenne du seapulum était assez altérée pour réclamer une extirpation partielle. Dans ces cas le procédé que semble indiquer M. Velpeau (i), pourrait au besoin être misa profit. Trois incisions, dont l’une ptatiquée sur toute la longueur de ]’é— Pi ne , et les deux autres dirigées de 1 extrémité antérieure , l’une vers la racine du cou, et l’autre vers l’aisselle permettraient de détacher les parties molles des régions sus- et sous-épineuses , que l’on renverserait ensuite les premières en haut, les secondes en bas sous forme de lambeau triangulaire!

Une fois ce premier temps de l'opération terminée, il resterait à réséquer a racine de l’acromion , à détacher toute la circontérence antérieure et postérieure, à renverser le corps de l’omoplate de dedans en dehors, et à le détacher près de la cavité glénoïde avec losteotome. L’artère scapulaire commune et 1 artère sus-scapulaire seraient vraisemblablement intéressées, mais on en lerait immédiatement la ligature Quant à la surface assez étendue quune pareille résection laisserait à découvert, ]e rapprochement des lambeaux suffirait pour en faire disparaître

même ce part,e ; et en supposant ou’on ’n® qU,fn°US Pwailrait rationnel , qu on n aurait recours qu’à la réunion immédiate secondaire. 1 °

A R^eCrii0n ^ l’omoP!ale en totalité.

A en croire un auteur contemporain omoplate aurait été enlevé en totalité

[Examinateur médical, 8 août 1842).

ART. n. MEMBRES ABDOMINAUX.

§ Ier. De la résection des os du pied.

Aux extrémités inférieures, la nécessité de conserver le plus de parties mobiles est contre-balancée par la crainte den laisser d inutiles ou de gênantes* aussi toutes choses égales d’ailleurs les resections y sont-elles beaucoup plus aies. Ainsi, a part les os métatarsiens qu on pourrait au besoin réséquer et dont quelques-uns l’ont déjà été ’ 2 premier entre aütres par Heis ter (2) |0us

TRAITÉ

ferons l’histoire des résections articulaires , que nous en parlerons plus en détail. Disons seulement ici qu’ayant eu occasion de réséquer la partie moyenne du métatarsien du gros orteil, nous avons eu recours, pour exécuter cette opération, au procédé suivant.

Une incision sous-elliptique pratiquée Sur la face dorsale nous ayant mis à même d’enlever une portion de peau altérée , et d’isoler des deux côtés les parties molles , nous nous servîmes ensuite , une fois les surfaces osseuses mises à nu, de l’ostéotome de M. Heine, pour enlever les portions malades. A la rigueur les ciseaux de M. Liston, les molettes planes de M. Martins pourraient en pareille circonstance être employés avec avantage, ; mais aucun de ces instrument ne peut être comparé à l’osléolome.

§ II. De ici résection du calcanéum.

Pratiquée déjà par Formio (Samuel) (1), pour une balle qui depuis sept ans était logée dans le calcanéum ; puis par Moreau (2), pour un cas analogue, ensuite par Moublet (3), pour une carie de cet os; par Ley (4), qui affirme qu’elle l’a été plusieurs fois à l’hôpital de Leeds, plus récemment pal1 2 * 4 5 * 7 1 Heine (5) de Wurtzbourg ; Roux (6), à Paris; cette opération avait été également pratiquée par Briot (7), qui déclare avoir vu enlever plus des deux tiers du calcanéum, à un militaire chez lequel un haut talon artificiel avait suffi pour rendre la marche facile. Dupuytren, on le sait, avait aussi annoncé, dès 1 S X G , que le calcanéum s’était reproduit chez un jeune enfant; et M. Champion avait eu également occasion d enlever chez un enfant de huit ans un séquestre interne du calcanéum , dont l’étendue égalait celle de la phalangette du pouce d un adulte. Rien donc par conséquent de mieux constaté que la possibilité de recourir avec sécurité à la résection

(1) Voy. Rivière, Obs. communiquée, édit, in -8°, p. G26, obs. 5.

(2) Opuscules de chirurgie, 2e partie,

(5) Ancien journal de médecine, t- xv,

(4) Practical observ. in surgery, p. 57.

(5) Gazette mcd., 1854, p. 644.

IG) Lancette française, l. h, p. 215.

(7) Ilist. cliir. mil., éd. 1817, p. 1S7.

d une partie du calcanéum, dont les altérations , eu égard à la position qu’il occupe , sous forme d’appendice saillante en arrière du pied , et à la facilité avec laquelle la nécrose et la carie s’en emparent, doivent, bien plus souvent qu’on ne serait disposé à le penser, nécessiter l’opération dont nous parlons en ce moment.

Manuel opératoire. M. Velpeau (l) préconise par-dessus tout une incision en demi-lune , et de manière à obtenir un large lambeau dont le bord convexe soit tourné tantôt en avant, tantôt en arrière, tantôt en haut, tantôt en bas, suivant le siège de la lésion : ce lambeau, une fois replié sur la racine, permet, dit l'auteur, d'appliquer sur l’os, ou la scie en crête de coq, ou la petite scie ordinaire , ou les molettes planes ou concaves, ou la gouge et le maillet, ou le scalpel en serpette, ou même le cautère actuel et le trépan ; et une fois l’opération terminée, sa tendance à se rabattre lui-même sur la plaie le rend bien préférable à l’incision cruciale.

IS'ous regrettons en cette circonstance de ne pouvoir partager l’opinion de M. Velpeau ; mais nous sommes disposé à penser que le lambeau dont parle M. Velpeau doit présenter plus d’un inconvénient. Car, s’il tend à retomber en vertu de son propre poids, sa situation ne l’expose-t-elle pas alors à se relever beaucoup plus facilement, pour peu que le malade veuille sc servir de son pied ; et de plus une fois la cicatrisation faite ou sur le point de se terminer, n’y a-t-il pas lieu de redouter de voir la plaie s’ulcérer plus aisément? Aussi ne rejetons-nous pas entièrement l’incision cruciale. C’est là du reste le procédé dont nous nous sommes servi pour enlever un tiers du calcanéum atteint par une carie scrofuleuse, et chez lequel le succès le plus complet a couronné l’opération ; le sujet marchant pour ainsi dire aussi bien que si jamais il n’avait été affecté d’aucune affection grave à cet endroit.

Il est vrai que les six malades opérés par M. Velpeau ont également guéri par le lambeau convexe qu’il préconise; aussi n’attachons-nous aux remarques que nous avons faites qu'une valeur relative.

On connaît du reste, sans que nous

(1) Méd. opér., t. n, p. GG1.

DE MÉDECINE

ayons besoin d’insister sur cet objet, pourquoi M. Velpeau conseille de modifier, suivant les circonstances, la direction du lambeau qu’il croit préférable à l’incision cruciale. Si l'on suppose en effet l’affection ayant son siège au bord interne du calcanéum , la nécessité de respecter les coulisses fibro-synoviales situées derrière la malléole interne devra conduire le praticien à porter le bord convexe en avant et en haut ; s’il s’agit au contraire d’une carie située a la face externe du calcanéum et près de la face inférieure, mieux vaut sans contredit alors relever le lambeau de bas en haut et de dedans en dehors. Enfin , si le mal se trouve immédialernenl au-dessous de l’insertion du tendon d’Achille; nul doute qu’il est plus rationnel de placer le bord convexe en avant, afin de pouvoir scier la portion malade de bas en haut et d’avant en arrière.

§ II!. De la résection de la jambe.

Composée, comme l’avant-bras, de deux os qui peuvent être simultanément ou séparément atteints de carie, de nécrose ou d’ostéo sarcome , la jambe est susceptible des mêmes considérations de chirurgie pratique que la seconde partie du membre supérieur.

Aussi nous occuperons-nous successivement de ce qui a trait à la résection de l’un ou de l’autre de ces os.