III. De la résection de V extrémité inférieure du péroné

Aussi bien que la malléole interne , la malléole péronéale peut être atteinte de carie et de nécrose et nécessiter, pac conséquent, comme la première, le retranchement de la portion malade. Lors donc que les couches superficielles sont seules atteintes , le trépan , la scie à molette, la gouge et le maillet peuvent suffire , disent les auteurs ; mais avant tout et par-dessus tout nous recommandons l’ostéotome de M. Heine. Theden (t) et M. Velpeau (2) y ont eu recours, le dernier pour une carie datant de deux ans : le malade guérit parfaitement.

Manuel opératoire. Une incision en demi-lune de manière à renverser le lambeau d’avant en arrière, vers la face exterue du talon , suffit dans le plus grand nombre des cas; bien entendu, qu'une fois les parties molles divisées et la malléole externe mise «à découvert, il reste à enlever de haut en bas etd’avant en arrière toutes les couches morbides.

J’ai eu occasion de pratiquer une fois celte opération , dont l’exécution est d’une extrême facilité.

Il n’en est peut-être pas tout à fait de même lorsque l’étendue de l’affection ne permet pas de respecter la coulisse synoviale des tendons péroniers.

(1) Neuc Bemerkung, traduction française, p. 98-99.

(2) Méd. opérât., t. n, 671.

DE MÉDECINE OPERATOIRE. 233

Dans aucun cas, du rosie, aucun écoulement sanguin sérieux n’est à craindre , car il n’existe dans le voisinage aucun vaisseau artériel important. L'opérateur doit se garder surtout de loucher l’articulation du pied , et les gaines fibreuses destinées aux péroniers.

§ IV. De la résection du je mur.

Les annales de la science renferment un assez grand nombre de laits pathologiques à la suite desquels la résection partielle de l’os fémoral a été suivie de succès, et dès lors rien de plus naturel que cette opération ait pris rang parmi les opérations régulières de l’art. Ainsi, Marchellis (!) a ruginé une portion du fémur cariée depuis long - temps ; David (2) a fait l’extraction de un décimètre neuf centimètres six millimètres (sept ponces) de séquestre renfermés dans un cylindre osseux d’une dureté presque aussi grande que celle de l’os primitif, et ayant déjà un centimètre sept millimètres d’épaisseur ; Viguerie (3) a extrait un séquestre cylindrique de un décimètre trois centimètres neuf millimètres du même os; et le succès a couronné chacune de ces tentatives , et démontré de la sorte la possibilité de recourir à la résection du fémur :

bien entendu qu’il ne s’agit ici que de nécroses partielles; car il n’est vraisemblablement aucun chirurgien qui songeât à enlever le corps du fémur , s’il était affecté de cancer ou de dégénérescence de mauvaise nature.

Manuel opératoire. Deux voies sont ouvertes à lu cuisse pour pratiquer 1 opération dont nous parlons. L’une a la région antéro-externe , et celle-ci doit être constamment préférée toutes les fois que faire se peut : c’est la véritable vote d'eleclion. L’autre est dite à àon droit voie de nécessité , puisqu’elle .hange suivant le lieu où se trouvent es fislules, les altérations des parties nolles et osseuses. Il importe de se rappeler d’ailleurs qu’en aucun cas le fénur n'est, en aucun point de son éten-

(1) Obs. médico-chirurg., p. 130, obs.

>7, édit. dc 1665.

(2) Observ. sur la nécrose. Acad, de

hl^-. '• ii, p. 13.

(3-) Mémoires de l’Acad. de Toulouse, • m, année 1788.

due , aussi superficiel que l’os de la jambe et du bras, et qu’en outre c’est presque toujours en dedans ou en arrière que les abcès fistuleux résultant de la nécrose se font jour : or , dans ce point plus qu’en aucun autre les nerfs et les vaisseaux abondent. C’est donc par la surface eonvexe du membre qu’il faut en général attaquer le fémur. — Un lambeau en demi lune, analogue à celui dont nous avons déjà fait mention dans les chapitres précédents, et relevé de dehors en dedans et d’arrière en avant, permettrait de découvrir l’os fémoral dans une certaine étendue , et de se servir ensuite de l’ostéolome de Heine ou de l’un des différents instruments dont nous avons déjà parlé si souvent. — Quand les abcès sont situés en arrière, on comprend tout d’abord de quelles difficultés doivent être environnés les enlèvements du séquestre ; à moins cependant que ce dernier ne vienne pour ainsi dire se présenter de lui -même aux instruments. — Dans ce cas, si l’altération existait en dehors de la ligne âpre , peut-être serait-il permis d’en tenter l’extraction entre le vaste externe et le biceps , pbut-être aussi serait-il possible de supposer que le côté interne de la ligne âpre fût le siège de l’altération, peut-être aussi, dis-je, pourrait-on essayer de découvrir l’attache postérieure du muscle vasle interne.

M. Velpeau a eu occasion d’y recourir pour une jeune fille atteinte, depuis plusieurs années, d'une nécrose de la moitié inférieure du fémur accompagnée de nombreux abcès. — La présence du séquestre une fois constatée, M. Velpeau pratiqua , à cinq travers de doigt au-dessus du genou, une incision de un décimètre un centimètre un millimètre (quatre pouces) qui, portant sur les fibres du muscle vaste interne , pénétra jusqu’au fémur. — Un scalpel en forme de serpette et quelques coups de ciseau permirent aisément l’agrandissement de la fistule osseuse principale; puis, le séquestre une fois saisi avec de fortes pinces , et surtout une fois ébranlé ,

1 extraction en devint facile. — Malgré sa^ longueur d’un décimètre un centimètre un millimètre (quatre pouces), et nonobstant surtout la profondeur de la lésion qui atteignait pour ainsi dire V épaisseur du cylindre, a son extrémité inférieure , on n’eut besoin que d’une seule ligature , et la gueuson survint à l’aide d’un panse-

234 TBAITÉ

ment simple. — A coup sur ici encore on aurait simplifié singulièrement l’opération et bien moins fait souffrir le malade, si l’on s’était servi de l'instrument de M. Heine.

g V. De lu résection du grand trochanter.

Les cas de destruction du grand trochanter rapportés par Gelée (1), Ledran (2), Knox (3), Cadran (4) , et les exemples d’individus chez lesquels, à la suite de la désarticulation de la cuisse pour des abcès iistuleux autour de la fesse, il n’avait été reconnu qu’une altération plus ou moins étendue de la portion osseuse dont nous parlons, justifiaient pleinement Théden (5) et M. Champion d’en avoir conseillé la résection. M. Velpeau en y ayant recours n’a donc eu d’autre mérite que d’apporter de nouveaux faits en faveur d'une opération dont personne ne contesterait plus l’utilité. Le grand trochanter pouvant être affecté de carie ou de nécrose primitives, si nous pouvons parler ainsi, ou succédant à des altérations qui ont pu porter d’abord sur les parties molles dont il est environné ; recourir en pareil cas à la désarticulation de la cuisse pour un désordre aussi restreint, était une faute que ne pouvaient commettre plus long-temps les chirurgiens de l’époque où nous vivons.

Considérations anatomiques. Eminence de forme quadrilatère épaisse et rugueuse , et située en dehors , le grand trochanter est séparé des téguments par une bourse muqueuse , et iapissé en arrière d'un petit sac synovial, situé lui même entre le tendon du grand fessier et le col du fémur.

— Peu de vaisseaux importants rampent dans cette région. Les artères circonjltxes , postérieure et antérieure , et la branche descendante île l’artère ischiatique sont en effet les seules dont il y ait lieu de craindre la lésion; et quant

(1) Journal de médec. militaire, l. iv, p. 230.

(2) Obs. chirurg., t. n, p. 28G.

(3) Dict. de ebir. de Samuel Coopcr, t. il, p. 164.

(4) Examen de plusieurs questions chirurgicales, pur Bagien, t. n, p. 493.

(5) Mémoires de l’Institut, an vi» t. I» p. 208.

aux branches nerveuses, le grand nerf sciatique seul pourrait être atteint par une main maladroite. Des muscles en assez grand nombre s’attachent, il est vrai, au grand trochanter, mais il ne . faut pas beaucoup d'adresse pour respecter ceux qui doivent être ménagés.

Position du malade. Le malade, pendant l'opération , doit être couché sur le côté sain , et le membre malade rester à demi fléchi pendant le temps consacré aux incisions tégumenteuses ; il sera ensuite successivement placé dans l’extension complète, l’adduction et la rotation en dedans, lors de la résection proprement dite. En se comportant de la sorte , on a l’avantage , une fois le membre de nouveau dans l'extension , de n’avoir qu'une surface osseuse fort étroite, si même elle n’est pas entièrement recouverte par la peau.

Manuel opératoire. On ne saurait établir , à propos de la résection du grand trochanter, des règles absolues , car elles peuvent changer suivant di- I verses circonstances. Ainsi , les parties ; molles sont-elles peu altérées, sont-elles libres ou n’adhèrent-elles que faiblement au fémur; une incision en demi- i lune et dont la base répond derrière le i grand trochanter et le bord convexe en ; avant , sera des plus avantageuses : car elle permettra de découvrir entièrement la face externe et le bord antérieur du , grand trochanter, et de détacher ensuite, s’il est besoin, le bord postérieur et le sommet.

Existe-t-il au contraire une altération considérable des téguments ; la i forme des incisions alors devra varier a suivant le siège de ces dernières, et la jt possibilité d’en conserver une plus ou moins grande parl e. \ oilà pour ce qui -, a trait aux parties molles. . ' «|

Quant à ce qui regarde la résection proprement dite , ici encore les préceptes se modifient suivant les circonstances. Ainsi, est-il nécessaire d’em— porter le grand trochanter en totalité;, la scie à chaîne ou en crête de coq, portée d’avant en arrière , de dehorsen dedans et un peu de bas en haut,, peuvent être employés : l’ostéotome de M. Heine nous paraîtrait bien préférable. G

La maladie au contraire a-t-elle plus-i de largeur que de profondeur , l'emploi I de l'ostéolome est alors de rigueur; et non, comme le recommandent les écri- I vains français, la molette concave ou

«ne large moletle plane. Bien entendu qu’on aura soin de ménager l’attache des muscles fessiers , et surtout de ne pas arriver jusqu’à la cavité synoviale qui tapisse en arrière le col fémoral.

Enfin la carie, bien que profonde, n’occupe-t-elle qu’un espace très-circonscrit, dans ce cas encore l’ostéotome rendra les plus grands services; et l’on se gardera par conséquent de suivre le conseil donné par certains auteurs qui recommandent de se servir du trépan, de la gouge et du maillet: si la couronne de trépan était obligée, pour enlever la totalité du mal, de traverser tout le relief osseux , c’est alors surtout qu’il faudrait recourir à l’osléolome. t\l. Velpeau , dans ces circonstances, recommande de substituer à la couronne de trépan la scie ordinaire, sauf à faire sauter au besoin toute la saillie. • — En se comportant différemment , on courrait trop de risques de voir se développer des fusées purulentes derrière l’articulation coxo-fémorale : accidents toujours si graves et si inquiétants pour la vie du sujet.

Un soin important quand la lésion est située profondément en arrière , est d’éviter le nerf sciatique de la branche descendante de l’artère ischiatique. Il convient également de respecter , si faire se peut , les muscles moyen et petit fessiers fixés au bord supérieur et au-devant du grand trochanter. Nous en disons autant pour les muscles jumeaux, pyramidaux et obturateurs. — Quant à la carie crurale , on comprend qu’elle ne peut être ménagée qu’autant que la résection porte sur la face externe ou la portion moyenne du grand trochanter.

Pansements et suites cle l' opération.

—La grande quantité de parties molles, situées dans le voisinage du lieu où a été pratiquée l’opération, et la vitalité

dont sont douées quelques-unes d’entre elles, et surtout la diversité des tissus intéressés, ne permettent pas d’espérer la réunion immédiate , et d’ailleurs mieux vaut, ce nous semble, dès les premiers jours, appliquer quelques boulettes de charpie sur les anfractuosités , puis recouvrir ensuite le lambeau k 1 aide de quelques bandelettes de diachylon ; un linge fenêtré enduit de cérat , un large gâteau de charpie , quelques compresses , un bandage carré ou un spica compléteront l’appareil.

La jambe et la cuisse reposeront sur un coussin , dans un état de demiflexion, et le malade restera couché sur le dos, ou un peu sur le côté, à sa convenance.

Le troisième jour le pansement sera renouvelé, ainsi que les jours suivants, jusqu’à la vascularisation complète et régulière des bourgeons charnus. A cette époque, la cicatrisation étant déjà assez avancée, les boulettes de charpie pourront être supprimées avec avantage. En tout cas, ce que doit chercher surtout alors le praticien c’est d'éviter les inflammations suppuratoires des 'parties situées du coté de la fosse iliaque externe et de l’articulation coxo-fémorale; qu’importe ensuite que la cicatrisation définitive se fasse un peu plus tôt ou un peu plus tard? Cela n’a en réalité que bien peu de valeur , en présence des dangers que ferait naître le développement de fusées purulentes dans ces régions.

Il va sans dire que le malade sera mis à la diète et au repos le plus absolu, sauf , une fois les premiers jours écoulés, à permettre successivement un peu de nourriture; et plus tard, c’est à-dire au bout de trois ou quatre semaines , à laisser marcher le malade, si on n’y voit pas d’inconvénients.

TRAITE

SECONDE PARTIE