DK CE QU’IL CONVIENT DE FAIRE A TRES I ES OPÉRATIONS

§ Ier. Arrêter l'écoulement du sang.

Nonobstant le soin avec lequel a été pratiquée la suspension du sang, il arrive souvent, qu’une fois l’opération terminée, il s’échappe des vaisseaux divisés un liquide dont la nature varie, mais qui, dans la grande majorité des cas, provient du sang artériel; d’ailleurs, n’en serait-il pas ainsi, que la compression ne pouvant se prolonger, une hémorrhagie plus ou moins ahondanle ne pourrait tarder à se faire, de là le précepte de procéder immédiatement à la recherche des vaisseaux pour s’opposer efficacement à tout écoulement ultérieur-, un grand nombre de moyens ont été proposés à cet eifet, mais leur valeur est loin d’être la même et varie suivant l’importance des artères divisées.

A. Les réfrigérants , utiles pour arrêter une hémorrhagie capillaire ou un écoulement prêt à finir , sont loin de posséder les vertus magiques dont les .avaient doués nos voisins d’outre-Rliin. Aussi ne sont-ils plus guère employés que contre les hémorrhagies internes. — Ils ont d’ailleurs l’inconvénientd’exposer au retour de l’état morbide contre lequel ils ont été employés, une fois que la chaleur a reparu dans la partie , et de plus, de provoquer des inflammations internes d’autant plus redoutables que chez les opérés , ces phlegmasies se développent avec plus de facilité ; du reste leur mode d’application est des plus simples: exposer la partie à l'air froid, la lotionner avec de l’eau à une basse température, y faire des aspersions avec une éponge trempée dans ce liquide, la recouvrir de compresses imbibées de glace pilée ou introduire cette dernière dans une vessie, injecter au besoin un liquide glacé à l’aide d’une seringue dans une cavité ; tels sont les moyens à l’aide desquels on parvient à arrêter l'hémorrhagie, reste à se demander seulement si dans certains cas l’écoulement sanguin ne se serait point arrêté spontanément.

B. Les absorbants peuvent être rangés à peu près sur la même ligne : composés de substances facilement pénétrablcs par les liquides et formant promptement avec eux une masse solide, adhérents

DE MÉDECINE

aux tissus, ils ne sont employés avec chance de succès que contre les hémorrhagies bénignes. Si l’agaric de chêne, l’éponge , la poudre de colophane , la charpie réussissent sans contredit dans un écoulement en nappe; dirigés contre un écoulement artériel, ils ne pourraient que compromettre le succès de l’opération et la réputation du chirurgien.

Ajoutons d’ailleurs que, pour rendre leur action plus elhcace, on est souvent obligé d’exercer une compression méthodique, et qu’il n’est pas rare de les voir s'attacher si intimement aux tissus qu’ils ne s’en séparent qu’au bout d’un temps assez long. Bien plus, Dupuytren a été obligé de recourir à une véritable dissection pour enlever des portions d’éponge adhérentes aux plaies et dans les porosités desquelles s’étaient élevés des bourgeons charnus.

C. Styptiques. C’est parce que les styptiques réclament souvent aussi le secours de la compression, que ces médicaments, autrefois employés surtout à l’étal solide, et de nos jours plus volontiers à l'état liquide , sont si raremeut mis en usage ; ce n’est, en effet, qu’ exceptionnellement qu’on se sert des solutions de sulfate de fer, de cuivre, d’eau de Rabel, d'eau alumineuse, de vinaigre, etc., etc., et on le concevra aisément si l’on sc rappelle que ces substances, bien plus encore que les réfrigérants, sont de nature à déterminer, dans les parties, une irrita lion à raison de leur action tonique sur les tissus qu’ils resserrent. A l'histoire thérapeutique des liquides styptiques, se rattachent les compositions merveilleuses à l’aide desquelles on prétend pouvoir arrêter sûrement les hémorrhagies ; l’eau de M. Binelli, celle de MM. J ulrich et Grand, la poudre de JH. Bonafoux , remèdes plus ou moins secrets qui comptent pour eux quelques succès sur les animaux, mais qu'on ne saurait employer avec sécurité sur l’homme.

D. Les cscharo tiques ne méritent guère une plus grande confiance; quelques-uns d’ailleurs, considérés comme tels, ne désorganisent les tissus qu’aprèsles avoir crispés, et agi par conséquent en vertu d’uneaclion véritableinentstyptiquc : tels sont les acides étendus, etc.; aussi sontils généralement tombés en désuétude.

Le nitrate d’argent fondu et l’acide sulfurique ont seuls survécu : le premier est employé avec succès contre les hémorrhagies capillaires, sous forme de

cylindre taillé; le second sert à imprégner un petit pinceau que l’on porte quelquefois dans certaines cavités , notamment sur le col de l’utérus.

E. Cautère actuel. Employé de tout temps, car on sait que, dans l’enfance de l'art, les chirurgiens, préoccupés de la crainte de l’hémorrhagie, séparaient les membres avec un couteau rougi au feu, ou du moins en cautérisaient la surface saignante, il est de nos jours encore un des remèdes les plus efficaces dans l’occasion ; il importe seulement de chauffer à blanc l’instrument, et d’en réitérer au besoin les applications , en ayant soin d’absterger les liquides qui baignent les surfaces sur lesquelles on l’applique:

préférable à tous les autres moyens hémostatiques que nous venonsd’examiner, il réussit surtout là où les tissus abondamment pourvus de sang, le laissent exhaler de tous les points de leur surface ; ou bien dans les parties où l’on ne peut avoir recours à la compression et à la ligature, telles que la verge, la langue , etc., etc.

F. La compression ; la ligature .- tels sont les moyens par excellence pour combattre avantageusement les écoulements sanguins. La première peu l être directe ou latérale: lorsque les corps destinés à l’opérer, comme la charpie, le chanvre, etc., sont appliqués directement sur le vaisseau ouvert, de manière à former une pyramide soutenue par des compresses et des bandes , et dont le sommet correspond à l’artère, elle est dite directe; elle est latérale au contraire quand c’est à une distance plus ou moins éloignée de la lésion et sur le trajet du vaisseau coupéqu’elle s’exerce, quel que soit d’ailleurs l’instrument dont on se serve , le tourniquet de J.-L. Petit, le compresseur de Dupuytren. Le mode d’action de chacune de ces ligatures est bien différent: directe, elle ne peu t tarder à perdre de son efficacité par suite du dérangement inévitable qui survient dans l’appareil, indépendamment d’ailleurs des douleurs plus ou moins vives auxquelles elle donne lieu; aussi n’esl-elle employée que dans les cas où il est difficile de recourir à la ligature : ainsi poulies lésions des vaisseaux qui rampent dans les parois abdominales (morceau de cire introduit alors dans le vaisseau), pour celles des artères divisées pendant l’opération de la taille, pour les hémorrhagies des fosses nasales, des sinus maxillaires : latérale; elle n’est vraiment utile que

TRAITÉ

lorsqu’il existe dans les parties voisines nn point d’appui solide : comme pour les artères temporales, les intercostales ; parton tailleurs elle occasionne au malade des souffrances quelquefois très-vives, finit par 11e plus agir que faiblement sur les artères, qui échappent ainsi à son action, et donne enfin naissance à des accidents graves.

C’est donc en définitive à la ligature qu’il faut avoir recours dans la plupart «les cas. Recommandé pour la première fois par l’immortel Ambroise Paré, ce moyen hémostatique peut être immédiat ou médiat ; temporaire, permanent ou prophylactique. Ligature immédiate :

le lien à l’aide duquel elle s’opère, repose directement sur le vaisseau; dans la ligature médiate, un certain nombre «le parties est interposé entre ce lien et l’artère. Dans la ligature temporaire, le lien ne reste appliqué que pendant un temps assez court : dans la ligature permanente , il reste jusqu’à la section complète des parties : dans la ligature d’attente enfin, le lien, en rapport avec le vaisseau , y est mis en réserve pour être serré.

Appréciation : est-il utile de s’occuper encore de la ligature d’attente depuis long-temps abandonnée par tous les bons praticiens à raison des dangers causés par la présence du lien dans les parties, et propres à provoquer les accidents qu’elles étaient destinées à prévenir? La l gature temporaire elle-même naguère usitée pour s’opposer aux hémorrhagies des grandes amputations et recommandée de nouveau par Jones, Ilutchinson, Hodgson, Maunoir, etc., dans le but d'oblitérer l’artère sans la diviser, est généralement rejetée aujourd’hui : les chirurgiens de l’époque n’emploient guère en effet que les ligatures permanentes et presque toujours d’une manière immédiate ; les ligatures médiales n’offrent point assez de sécurité au praticien : comprendre dans le lien, entre le vaisseau, des filets nerveux plus ou moins nombreux, des veines multiple?, «les parties tendineuses ou musculaires , î/est-ce pas s’exposer à voir se développer des douleurs nerveuses plus ou moins vives, quelquefois même des paralysies partielles? n’est-ce pas agir de manière a favoriser les hémorrhagies consécutives, le lien ne pouvant diviser en même temps des tissus de densité si diverse, et le relâchement de la ligature devant en être la conséquence nécessaire? c’est

donc à la liqa'ure immédiate et permanente qu’il faut donner la préférence.

Reste à savoir maintenant quels liens il faut choisir pour l’exécuter : ici encore les avis ont été partagés relativement à la nature du tissu. Les uns ont voulu que les ligatures fussent de til de chanvre ou de lin, d’autres au contraire les ont demandées en soie ou en corde à boyau , en intestins de vers à soie , en lanières de peau de daim, voire même en fils métalliques; et alors l’or, le platine et le plomb ont été mis «à contribution : et chacun de donner les motifs de sa préférence. Ainsi, ceux qui se sont préoccupés des avantages de la réunion immédiate, ont pensé l’obtenir plus promptement avec des liens de matière animale; et de là la préférence qu’ils leur ont accordée; mais l’expérience qui abaisse si souvent les pré tentions des novateurs, a fait justice de ces divergences et démontré qu’il ne fallait attacher que peu d’importance à la nature des liens ainsi qu’à leur forme ou à leur volume. On sait en effet que l’on a préconisé tour à tour les ligatures rondes ou aplaties , les ligatures très-fmes et ne pesant qu'un 46e de grain ; une fois coupées près du nœud, d’après la méthode anglaise , et celles composées de plusieurs fils ordinaires cirés , à l’instar des chirurgiens français.

Quant à leur mode d’application , H varie suivant que l’artère a été divisée en totalité ou que le vaisseau est intact comme nous le dirons ailleurs à propos des anévrismes. Dans le premier cas , le seul qui doive nous occuper ici, il importe assez peu , quoi qu’on en ait dit, d’introduire une des branches de la pince dont on se sert (quelle que soit d’ailleurs celle dont on fait usage : pinces à dissection ordinaires, pinces fixes de Grœfe, d’Assalini, d’Amussat, pinces de J. Cloquet, de Colomba!) et de saisir une des parois artérielles par l’autre extrémité, ou bien d’étreindre de prime-abord le vaisseau par les deux mors de 1 instrument placés exclusivement sur les parois artérielles : ce à quoi le chirurgien doit surtout prendre garde , c’est de l’isoler autant que possible des parties environnantes.

Suivant M. Velpeau , il est indifférent de saisir l’artère dépourvue ou non de couches cellulaires ambiantes , de comprendre ou non dans la ligature la veine voisine (ouvr. cité, t. itr, p. 55). Nous ne saurions partager cette opinion ; bien plus, nous persistons à penser, nonob-

DE MÉDECINE

stant M. Velpeau, que l’expérience qu’il invoque parle, à son insu, contre lui en cette circonstance.

Quoi qu’il en soit , urne fois l’artère isolée, l’aide qui tient la ligature se met en devoir de l’appliquer , et , pour y parvenir , il porte le lien au-dessous de la pince pour en réunir ensuite les deux extrémités au-dessus : pendant ce temps, l’opérateur s'efforce de faire sortir le vaisseau à la surface de la pluie ; et 1 aide, de pratiquer un premier nœud simple en le commençant aux extrémités du lien et le serrant ensuite jusque près de l’instrument. Ce premier nœud doit être fait de manière à ne pas tordre le fil sur lui-même, et à laisser l’anse ouverte assez lâclie pour conserver quelque mobilité. Les quatre derniers doigts, de chaque main, s’emparent alors des deux extrémités du fil , à dix-huit lignes environ du nœud précité , tandis que les pouces, restés libres, dirigent ce dernier sur le vaisseau , au delà de l’endroit où il a été saisi par la pince. Il ne reste plus alors qu’à serrer suffisamment en agissant sur le fil déjà tendu par un mouvement léger de flexion de la dernière phalange, tandis que les premières, adossées l'une à l’autre, en rendant cette manœuvre facile , servent de point d’appui à la main. Les pouces sont remplacés avantageusement par les indicateurs pour guider le lien sur le vaisseau, dans le cas où la plaie est profonde. La petite portion du fil comprise entre le nœud et le reste de celui que maintiennent les autres doigts , est pressée par ceux restés libres qui serrent ainsi la ligature qui embrasse alors solidement l’artère. Mouillé yar le sang, ce nœud ne tarde pas à acquérir toute la solidité nécessaire. La pince est retirée et un second nœud pratiqué de la même manière, en ayant soin toutefois que ce soit la moitié du iil autour de laquelle l’autre a été enroulée qui le croise à son tour; s’il en était autrement, et que l’on tournât deux fois l'un des bouts du fil autour de l’autre, le nœud n’aurait aucune sdidité, le fil n’ayant pas été croisé en sens inverse, mais simplement roulé en spirale. D’autres écrivains ont conseillé d’avoir recours à un procédé différent que celui que nous venons d indiquer , mais cela n’a pas d’importance ; le point réellement principal gît dans la solidité qu’il importe de donner au double nœud.

En France, on se sert d’habitude pour

les grosses artères de fils doubles ; ou triples, pour les gros troncs vasculaires: en Angleterre, ou la soie est préférée , c’est ordinairement un fil unique qui est mis en usage. — Nos voisins d’outre mer se servent plus volontiers aussi, pour lier les vaisseaux, d'un instrument aigu en forme d’arc allongé qu’ils désignent sous le nom de iennculurn , et qui n’est usité chez nous que pour les petits vaisseaux, ou lorsqu’il s’agit de ligatures médiates. Cet instrument n’a pas reçu en France un accueil bien favorable; toutefois nous devons déclarer, contrairement à ce qu’en ont écrit la plupart des écrivains modernes, que cet instrument est loin de mériter tous les reproches qu’on lui a adressés: pour notre part, nous l’avons employé et toujours avec succès, même pour les artères d’un gros calibre , et nous le préférons aux pinces pour les vaisseaux d’un volume médiocre, et quelquefois même d’un volume assez considérable. — D’autres moyens hémostatiques ont été préconisés dans ces derniers temps , mais ils ne sauraient être mis en parallèle avec la ligature ; ce sont :

G. Le froissement. Ce moyen, dont M. Briot a fait mention dans les Mémoires de la Société médicale d’émulation, a réussi sur les artères épigastriques, sur celles de l’avant-bras et de la jambe.

Ledran lui-même eu avait déjà fait usage avec succès à la suite de l’extirpation du testicule : toutefois nous croyons ce procédé , encore employé par quelques peuples qui l’exécutent sur le cordon abdominal pour arrêter plus sûrement l'hémorrhagie ; nous le croyons , dis-je, peu sûr , et nous n’oserions le conseiller pour des vaisseaux d’un certain calibre.

II. Fermeture. Ce nom, donné par M. Velpeau à l’introduction d’un corps étranger dans l’intérieur du vaisseau, de manière à l’oblitérer, ne mérite qu’une confiance bien minime -, outre la difficulté de sou introduction , on conçoit aisément que, de quelque nature que soit le corps destiné a faire obstacle à l’écoulement du sang, il doit nécessairement s’opposerà la réunion immédiate :

rie nature astringente cl alcaline, il ne tarderait pas à déterminer la formation d'une eschurre qui, plus tard, pourrait exposer le blessé à une hémorrhagie consécutive; aussi ce moyen est-il généralement rejeté. Il en faut dire autant du procédé employé par Chastanet qui introduisait un stylet dans la même in-

TRAITE

tcntinn , el qu’on pourrait remplacer peut-être avec avantage par toute autre substance, une corde instrumentale, comme Miquel d’Amboisc, un morceau de peau de daim, de chamois. Toutefois, nonobstant les expériences et les observations favorables rapportées par les auteurs, nous n’en persistons pas moins à considérer ces bouchons mécaniques comme des moyens fort équivoques.

I. Arrachement. Frappés de la rareté des hémorrhagies à la suite de la séparation [dus ou moins violentes de quelques parties du corps, quelques écrivains avaient conseillé de transporter dans le domaine de la chirurgie pratique ce procédé employé avec succès par la médecine vétérinaire; mais, en présence de la facilité et de la sécurité d’application des autres moyens hémostatiques, un pareil moyen appliqué à l’homme serait , à cause des douleurs qu’il doit provoquer, souvent pire que le mal.

J. Machines. Jaloux de provoquer dans l’intérieur du vaisseau un épanchement de lymphe coagulable propre à en amener l’oblitération, des chirurgiens ont conseillé de s’emparer de l’artère avec une pince dont les mors saillants et mousses pussent rompre les tuniques internes; mais, oulre qu’il est douteux qu’on réussisse toujours, est- on a'sez certain du résultat artériel pour se confier à un pareil moyen?

I\. Acupuncture. Le meme reproche doit être adressé à l’acupuncture dont M. Velpeau s’est servi, en traversant les vaisseaux avec des aiguilles propres à pratiquer cette opération.

L. Selon. M. Jamcson n’a pas enrichi la science d'un moyen hémostatique moins équivoque en engageant les praticiens à placer dans le vaisseau un séton de peau de daim de cinq à sept millimètres. Nonobstant ce qu’en a dit l’inventeur , nous doutons non-seulement de la possibilité de la réunion immédiate; mais nous craindrions encore de voir l’hémorrhagie se reproduire.

M. Perplicalion. Pratiquer une incision latérale sur le vaisseau préalablement isolé dans l’étendue de deux centimètres environ , puis à travers cette ouverture introduire une petite pince dont les mors sont recourbés , et s’emparer ensuite de l’extrémité de l’artère ouverte , pour la ramènera travers la boutonnière établie; tel est le moyen proposé récemment par M. Stilling, et auquel il donne le nom de perplicalion. Non encore

employé sur l'homme, ce procédé, si nous en croyons les expériences auxquelles nous nous sommes livré sur le cadavre et celles que nous avons faites sur les animaux; ce procédé, dis-je, n’atteindra qu’imparfaitement le but qu'on veut atteindre : car le sang, presque toujours, continue à couler, et, loin de croire avec l’auteur la réunion plus facile dans ces cas. nous croyons au contraire à la possibilité d’accidents qui doivent le faire rejeter.

N1. Renversement. Replier l’artère sur elle-même de manière à former une espèce de manchette au vaisseau , est un autre moyen hémostatique dont on a conseillé de faire usage. Nous-mêmc l’avons employé une lois avec succès; néanmoins il est évident qu’il y a trop de danger pour le blessé dans une semblable manière de faire pour qu’il soit permis de conseiller d’imiter un pareil exemple.

ü. Compression perpendiculaire. J.-

L. Petit, dans le siècle dernier, avait recommandé d’appliquer sur les vaisseaux ouverts des tampons de charpie ou d’autres substances absorbantes, et de les maintenir appliqués au fond de la plaie à l’aide d’une machine ; mais les inconvénients de ce procédé sont si nombreux, que les partisans les plus exclusifs de ce grand chirurgien , ne peuvent s’empêcher de reconnaître que , même dans le cas du haut personnage dont il rapporte l’histoire, il eût été préférable de découvrir le tronc principal au dessus de la solution de continuité.

P. Torsion. Reste la torsion soumise pendant si long-temps au contrôle des expérimentations sur les animaux vivants et dont MM. Velpeau et Amassât se disputent la priorité, bien qu’elle soit mentionnée tout au long dans Galien et reproduite par Leveillé en 181 ?. Jugée différemment à son apparition par les chirurgiens du plus grand mérite, ce moyen hémostatique est aprécic aujourd'hui à sa juste valeur. Différentes manières de la pratiquer ont été conseillées : l’une d'elles, simple dans son manuel opératoire, consiste à s’emparer du vaisseau à l’aide d’un valet à patin dont les bords sont plus ou moins larges suivant le volume de l’artère, puis à la tourner ensuite quatre , six ou dix fois, sans autre précaution, sblon qu’il s’agit de petites, de moyennes ou de grosses branches artérielles. Ce procédé si simple, adopté par

M. Friche de Hambourg, appartient à M. Thierry; celui conseillé par M.

DE MÉDECINE

A ni ussat est bien autrement compliqué. Pour l’exécuter en effet, il importe d'avoir à sa disposition deux pinces à torsion ordinaire, et une troisième pince dite à refoulement , ou bien la double pince de M. Amussat, qui d’un côte offre une pince à torsion, et de l’autre une pince à refoulement.

Muni de ces instruments, le chirurgien cherche à s’emparer du vaisseau par un des points de sa surface , et à l'assurer au dehors, et c’est là le premier temps ; ensuite, il introduit un des mors de la pince dans l’intérieur du vaisseau et, s’il n’y peut parvenir, se contente de s’en emparer extérieurement, et c’est lù • le second; dans le troisième, l’opérateur, avec la pince qui préalablement avait servi à saisir le vaisseau , sépare ce dernier de la gaine celluleuse et des autres tissus qui l’entourent dans un trajet de cinq à huit millimètres, et porte l'instrument le plus haut possible pour l’y maintenir pendant le quatrième temps de l’opération. Pour l’exécuter, on place la pince à refoulement transversalement sur le vaisseau, très-près de l’endroit oii celui ci se trouve maintenu; puis à l’aide des mors cylindriques dont la pince est revêtue, on divise en appuyant avec force les tuniques interne et moyenne. Reste alors à opérer la torsion proprement dite en faisant tourner la pince qui y est destinée , et en ayant soin d’attirer un peu vers soi l’instrument, de manière à n’agir que sur la partie du cylindre organique représentée par la tunique celluleuse, et à éviter de tordre la tunique interne, en prenant en outre la précaution de ne pas trop presser sur la pince à refoulement; il est permis de reporter ces dernières jusque sur l'extrémité supérieure du vaisseau : un résultat opposé sera obtenu si, au lieu de diminuer la pression de la pince on l’augmente, et si on continue la torsion en tirant à soi; dans ce cas, en effet, les membranes internes sont refoulées par les spirales de la tunique celluleuse , et s’échappent en partie par l'orifice béant. Enfin , en prolongeant les mouvements de torsion, on rompt le vaisseau immédiatement au-dessous des spirales qui en résultent, et on a ainsi l’avantage de ne laisser aucune portion de l’artère susceptible de jouer le rôle de corps étranger. Il est vrai qu’en agissant ainsi, on augmente es difficultés de l’opération ; mais avec un peu d’habitude, on s’en rend maître •usemeut.

Quelques autres procédés moins compliqués ont été encore préconisés; ainsi HI. Kluge se sert d’un instrument dont il est l’inventeur, et qui, à l’aide d’un ressort , fait tourner la pince sur ellemême, et exécute instantanément la torsion. M. Velpeau, au contraire, se borne à séparer l’artère des tissus environnanls, puis, après l’avoir fixée avec la main ou une autre pince à une certaine distance de son orifice béant , à la tordre trois ou huit fois, suivant le volume du vaisseau. Du reste, huions-nous de le dire, le plus ou moins de facilité des manœuvres n’est pas ici le point important; un peu plus ou moins de difficultés dans leur exécution, ne saurait arrêter le chirurgien habile , s’il était démontré que la torsion donnât plus de garanties que les autres moyens hémostatiques connus. Mais du moment que chacun reconnaît que, loin de présenter cet avantage, la torsion au contraire offre moins de sécurité que la ligature, le doute n’est plus possible, et cette dernière doit être généralement préférée.

Sans doute le succès a couronné plus d’une lois l’emploi de ce moyen ; personne ne le conteste ■ les faits recueillis et publiés par MM. Velpeau, Amussat, Bedor de Troyes, Fourcade, Lallemand, Delpech, à Montpellier, Ansiaux , de Liège, Dieffenbach , Rust, de Berlin, Friche , de Hambourg, ceux que nous avons nous-mêine observée le démontrent surabondamment , mais les guérisons dans ces cas n’ont été ni plus promptes, ni moins exemples d’inconvénients. On a prétendu , il est vrai , que la cicatrisation devrait être plus rapide , mais les faits n’ont pas justifié celle prévision théorique; bien plus, nous pensons qu'elle doit plus souvent que la ligature donner lieu à des inflammations suppuratives autour des parois du vaisseau. Eu présence de cette crainte et des di fficnllés plus grandes dans son application, en présence surtout de la sécurité moindre de ce moyen contre toute chance ultérieure d’hémorrhagie , qui oserait proposer de le substituer comme méthode générale à la ligature? Remarquez en effet que si les spirales ne sont pas faites convenablement , s’il se trouve une petite quantité de sang dans la cavité de l’artère au' moment oii elle se trouve emprisonnée entre deux pinces, ce liquide fait obstacle à la torsion et peut rompre les tuniques artérielles; accident moins rare sans contredit que la rupture latérale

TIU1TK

du vaisseau déterminée par l’introduction des membranes internes à travers la tunique celluleuse, qu’elles déchirent:

toutes causes qui peuvent donner naissance à la production de l’écoulement sanguin. C’est d'ailleurs dans l'intention de s’opposer à ce dernier accident que Bl. Amussat a proposé de refouler les membranes internes et moyennes dans l’intérieur de la celluleuse «dont la torsion est alors rendue plus facile.

En résumé donc, la torsion peut, dans certaines circonstances, devenir une ressource précieuse ; mais , comme méthode generale , la ligature doit lui être préférée. Quant au procédé à adopter pour la pratiquer , nous conseillons à ceux qui ne sc sont pas familiarisés avec les quatre temps décrits par M. Amussat , de recourir à celui conseillé par M. Velpeau, les assurant d’ailleurs qu’ils en retireront le même avantage. — Et comme conclusion générale louchant les différents moyens hémostatiques que nous avons indiqués, disons que chacun d’eux peut trouver son application. Pour les hémorrhagies capillaires ou de petits vaisseaux, les réfrigérants, les slyptiques , les astringents, et au besoin la compression directe à t’aide de boulettes de charpie; pour les vaisseaux qui rampent dans le scrotum ou l’épiploon la torsion , préférablement au froissement et au renversement; pour ceux situés au fond de ceriaines excavations, le pharynx, la bouche , l’anus, le cautère, de préférence ; enfin , pour les artères un peu considérables et d’où le sang jaillit en jet, le moyen par excellence, la ligature.