CHAPITRE VIH

DliS sof.xs consécutifs a l’opération.

§ Ier. Pansement.

’ L’opération terminée et le sang arrêté, il faut songer à revêtir la plaie de l'appareil qui doit la maintenir à l’abri de l’air extérieur, et en faciliter la cicatrisation. Or comme il n’est guère possible, quelque soin qu’on prenne, de recourir à l’instrument tranchant sans salir plus ou moins les parties avoisinantes, il en résulte qu’il faut nettoyer non-seulement la plaie mais encore ses environs. De l’eau tiède en quantité sullisaute , des

éponges et du linge sec suffisent pour cet objet. Il est bien d'abord de laver à grande eau, pour ensuite absterger avec précaution chaque point de la surface.

On conçoit du reste que le mode de pansement qui aura été choisi par l’opérateur influera nécessairement sur le soin avec lequel sera enlevée chaque portion de caillot sanguin ou de tout autre corps étranger adhérente à la solution de continuité, ou cachée dans scs anfractuosités. Ainsi, quand la guérison sera tentée par la réunion médiale, il importe assez peu que tout ce qui tient aux tissus divisés en soit enlevé complètement, tandis que dans le cas contraire cela devient un précepte rigoureux. Quoi qu’il en soit, le chirurgien ne saurait apporter trop de précaution dans l'exécution de ces préceptes, ils réclament toute son attention. Le nettoyage terminé, beaucoup de praticiens ont l’habitude de réunir toutes les ligatures et de les placer vers l’angle le plus déclive de la solution de continuité, n’hésitant pas à faire parcourir aux bouts de fils disséminés l’espace qui les sépare du lieu où tous se réunissent. 11 en est qui, pour éviter cet inconvénient, les posent directement en ligne droite dans le point le plus rapproché de la peau, de manière à former des rayons le plus courts possibles et à ne pas irriter autant les parties. Cette méthode, que nous préférons lorsque nous avons recours à la réunion immédiate, est aussi préconisée par M. Velpeau, qui ajoute, avec raison , que dans le cas contraire mieux est de suivre ta première méthode, la suppuration qui doit suivre faisant disparaître l’avantage que nous signalons.

Quant au moyen destiné à maintenir ces ligatures en place , il importe assez peu qu’on les mette dans une petite compresse dite pour cela compresse d ligature, ou qu’on les tienne fixées ài l’aide d’une plaque de diachylum goinniée de deux ou cinq centimètres d’étendue, ou d’un morceau de bande appliqué en travers sur l’extrémité de chaque fil ou de chaque ligature. — C'est à l’opérateur à se prononcer en faveur de l'uai ou l’autre de ces moyens , car personne, n’est plus intéressé au succès de l’opération; aussi les grands chirurgiens ne s’en rapportent ils qu’à eux-mêmes pour, tout ce qui a trait au pansement, tant ils sont convaincus que le soin qu’on y apporte concourt de la manière la plus efficace à hâter la guérison. — C’est dans les traités de petite chirurgie qu’il faut

DE MÉDECINE

chercher les connaissances relatives à cette branche de l’art : ici il ne doit être question que de la méthode à suivre et de la préférence qu’il convient d’accorder à la réunion médiate ou immédiate.

§ II. Des méthodes de réunion des plaies.

Préoccupés d’idées humorales et ne supposant pas que des tissus de nature aussi diverse que ceux des moignons à la suite des amputations des membres pussent se réunir sans suppurer, les anciens laissaient désunies les surfaces saignantes, et les recouvraient de boulettes ou de gâteaux de charpie ou de tout autre corps absorbant, puis attendaient du développement des bourgeons charnus l’achèvement complet de la guérison. Ainsi font encore de nos jours un grand nombre de chirurgiens distingués : toutefois les guerres sanglantes de la république et de l’empire ont modifié singulièrement les opinions à cet égard. La gloire en revient en grande partie à Percy, qui, le premier parmi nous , eut occasion de retirer de grands avantages de la méthode opposée, c’est à-dire de celle dans laquelle, après avoir enlevé soigneusement tous les corps étrangers, on rapproche les bords de la plaie comme dans une plaie simple. Des succès divers ont couronné ces deux méthodes , et, pour en concilier les partisans de l’une et de l’autre,- quelques praticiens ont recommandé l'emploi d’une méthode mixte, destinée à remédier aux inconvénients de l’une et à conserver les avantages de l’autre. La première de ces méthodes [porte le nom de réunion par seconde • intention ou de réunion médiate ; la se- : conde celui de premiè/'e intention ou de i réunion immédiate-, enfin la troisième a été désignée par celui de réunion immédiate secondaire. — Reste maintenant à faire connaître en détail chacune de ces méthodes et à en faire l’appréciation.

§ III. Réunion médiate ou par seconde intention.

Le temps où l’on avait recours à l’application des substances trempées dans le vinaigre, à la cautérisation, au bol «d’Arménie, au baume de soufre, etc., P°ur panser les plaies , est déjà bien i loin de nous. A ces procédés irritants ont succédé des moyens beaucoup

plus rationnels , et de nos jours les partisans de la réunion médiate se bornent à placer un linge fenêtré sur la plaie, ou un peu d’agaric, d’éponge et de charpie, en ayant soin dans ce cas d’environner le pourtour de la surface de petites bandelettes de linge enduites de cérat et découpées dans les deux tiers de leur étendue sur leurs bords externes. Une fois, les premières pièces d’appareil appliquées de la sorte, il ne reste plus qu’à leur donner la solidité désirable; et pour cela des compresses longuettes , dont la partie moyenne correspond à la solution de continuité et les deux extrémités aux parties latérales, sont posées par-dessus. Autrefois encore on préférait généralement à ces compresses-longuettes la croix de Malte, mais cette dernière avait l’inconvénient de s’appliquer inégalement sur les différents points de la surface cutanée ; aussi est- elle généralement abandonnée. La totalité de l’appareil est enfin maintenue par une bande qu’on a soin de disposer de telle façon qu’elle exerce un léger point de compression sur les parties en les ramenant vers la surface du moignon. Si on n’y prenait garde, en effet, il pourrait arriver que les doloircs tirassent de bas en haut les différentes pièces de l’appareil et ne favorisassent la rétraction des chairs vers la racine du membre ; aussi pour éviter ce grave inconvénient est-il prudent d’imiter la conduite de Wiseman (pii recommande de passer quelques tours d’une bande autour du tronc et de la ramener ensuite par des doloires de la racine du membre vers le moignon, de façon à s’opposer à la convexité. Quand on se conforme à cette méthode assez généralement usitée, c’est sur les doloires qui entourent l’extrémités du membre amputé que sont appliquées les ligatures et les compresses longuettes. — Quoi qu’il en soit, une fois les doloires de la bande terminale épuisés, il convient de la fixer à l’aide d’une épingle : quelquefois c’est la bande qui a servi à l’application du bandage contentif qui sert à maintenir la totalité de l’appareil, le chirurgien ayant pris le soin de ne l’employer que dans la moitié de son étendue et de réserver ainsi le bout terminal pour assurer la solidité de l’appareil.

§ IV. Réunion immédiate ou par première intention

Conseillée par Alanson , Gcrsdorf , et

28 TRAITÉ

surtout mise en usage par Hey et par la plupart des chirurgiens de France et de la Grande-Bretagne, la réunion immédiate consiste à affronter et à maintenir réunis le plus exactement possible les bords de la plaie , à l’instar de ce qui se pratique pour les solutions de continuité récentes. Pour y parvenir, les praticiens ont recours, et c’est le plus grand nombre, aux emplâtres agglutinatil's, d’autres il la suture. Ici seulement, bien plus encore que pour la réunion médiale , il importe de ne laisser dans la plaie aucun corps étranger qui soit de nature à provoquer la formation du pus.

Du reste une fois les bords rapprochés à l’aide de la bande contentive dont nous avons parlé, et les mains des aides, l'opérateur place la partie moyenne d’une bandelette de diachylum gommée d’une longueur variable, mais eu général assez grande sur la surface même de la plaie, et, maintenant celte portion moyenne en contact avec les bords réunis , en applique ensuite les extrémités sur les parties latérales, soit sur les doloires de la bande appliquée à l’imitation de Wisernan , de Louis; soit sur les compresses graduées dont on entoure quelquefois le voisinage de la plaie, afin d’en faciliter la réunion. La première bandelette appliquée de la sorte, les autres sont placées successivement de manière à laisser entre elles un certain intervalle et à occuper néanmoins toute l’étendue du moignon. — Quelquefois les compresses graduées sont mises au-dessus des bandelettes, au lieu de précéder ces dernières; mais nous croyons le premier procédé préférable : — les bords une lois affrontés ainsi qu’il vient d’êlre dit , le chirurgien s’empare du linge fenêtré et se conduit comme il a été dit à propos de la réuuion médiale. — Pigray , Wiseman, F. de Ililden, et plus récemment lley, SL lîénédicl de Breslaw, Delpech et Serres de Montpellier, partisans avoués de la réunion par première intention, ont préconisé dans ce but l’emploi de la suture, et notamment celle à points passés ou entrecoupée. Cette pratique est même tellement en vogue à l’école de Montpellier qu’il ne se pratique point d’amputation sans qu'on y ait recours.

Mais si l’on songe que l’emploi îles fils 11e peut se faire sans déterminer des douleurs plus ou moins vives , et que quelquefois la peau se laisse déchirer par les liens destinés à réunir les bords de la solution de continuité, on comprendra

aisément comment les bandelettes agglutinatives ont généralement prévalu. Ou sait d’ailleurs que la réunion des téguments n’est pas le point le plus important de l’opération , et cette circonstance est une nouvelle raison à faire valoir en faveur du premier procédé.

Une méthode mixte a été, avons nous dit, conseillée par Ohalloran pour l’amputation à lambeaux, et mise depuis en usage dans les amputations circulaires : elle consiste à se conformer d'abord aux moyens proposés par les partisans de la réunion médiate, puis à une période plus ou moins éloignée de l’opération , et quand les bourgeons charnus ont déjà acquis un certain développement, à agir sur les tissus de manière à provoquer par le rapprochement de leurs bords une guérison plus prompte. Celte méthode porte le nom de réunion immédiate secondaire, et a été employée surtout par M. Roux.

Peut-on donner le nom de méthode à la conduite tenue par quelques chirurgiens allemands , qui se bornent à couvrir la surface de la plaie de quelques compresses trempées dans l’eau froide :

pratique que nous avions déjà vue suivie en Angleterre pendant le séjour que nous y avons fait en 1826 , et qui paraît avoir trouvé des imitateurs en Amérique et en Espagne; conduite qui généralement a eu peu de succès en France, à laquelle, jusqu’à ce jour, aucun nom n'a été imposé, et que l’on pourrait peutêtre dénommer sous celui de méthode réfrigérante et expectante?

§ Y. Appréciation des différentes méthodes de réunion.

Si l’homme de l’art n’avait à se prononcer qu’entre la réunion médiate telle quelle se pratiquait autrefois, cl la réunion immédiate , le procès serait vite jugé. Qui pourrait , en effet , songer à préférer l’ancienne méthode, qui exigeait ordinairement plusieurs mois pour la guérison complète, à la méthode nouvelle, oii la guérison survient quelquefois en moins de vingt jours? Mais Ici progrès successifs de l’art ont amené dt tels changements, que, pratiquée comme clic l’est actuellement , la réunion médiate a perdu une grande partie de scr inconvénients. Remarquez, en effet, quo scs partisans ont soin de ne laisser réellement écartées que les parties correspon dant au centre , de telle sorte que b

DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

guérison survient au bout de cinq ou six semaines; et que pour certains moignons à surface étendue, la différence avec la réunion immédiale est peu sensible : et cependant alors même celle dernière est préférable. En vain on prétend que l’adliésion des tissus ne se fait jamais par première intention, les ligatures s’y opposant sans cesse et donnant lieu à une irritation permanente ; en vain on arguë de la présence de la surface osseuse comme cause provocatrice de suppuration, l’extrémité de l'os scié ne s’unissant pas assez promptement aux autres tissus. Ces craintes sont exagérées; il n’en faut pas tenir plus compte d’une manière générale que de celles qu’on a cherché à inspirer sur l’apparition d’hémorrhagies assez graves pour détruire les adhérences les plus intimes. D’ailleurs, ne perdent-elles pas singulièrement de leur valeur quand on songe aux inconvénients bien autrement graves qu'entraîne souvent à sa suite la réunion médiate? La fièvre traumatique n’est elle pas, en effet, toujours plus forte ? les pariies ne se rétractent-elles pas beaucoup plus aisément , et la conicilé du moignon n’estelle pas alors beaucoup plus fréquente ? Les décollements, les abcès, les résorptions, la phlébite, tous ces accidents si graves n’en sont-ils pas plus souvent la suite à cause du degré d’inflammation que nécessite la suppuration , et celte dernière enfin ne peut-elle pas, par son abondance, finir par épuiser le malade ? Dans la réunion immédiate, non-seulement la douleur est moindre par suite de l'affrontement desbords de la plaie, mise ainsi à l’abri de toutes les influences étrangères, mais encore la suppuration étant presque toujours peu abqndante, iinon entièrement nulle , les fusées purulentes sont moins à craindre , les hémorrhagies elles-mêmes moins fréquentes, il ne faut pas oublier que si Pelletan, adversaire de la réunion immédiate , a eu si souvent à déplorer des accidents de cette nature , il faut surtout en accuser ion mode de pansement : que si d’aileurs du sang vient à s'écouler, la difliculté de rompre des adhérences encore •ccenlcs n’ajouterait pas beaucoup à celle le la levée de l’appareil , recommandée dans ces cas par les partisans de la réunion immédiate ; et quant à l’uigument si souvent invoqué qu’il n’est pas prudent le tarir tout à coup un foyer de supputation depuis long-temps établi , outre lu on peut remédier à cet inconvénient

par l'établissement d’un exutoire , les faits, il faut en convenir, sont peu favorables à celte opinion.

Un autre inconvénient beaucoup plus réel de la réunion par première intention est le suivant : Nonobstant le soin avec lequel ont été réunis les bords de la plaie , il peut se faire que les téguments seuls adhèrent entre eux , et que derrière la cicatrice entourée il se forme des points isolés de suppuration, ou bien encore que le pus, d’abord dispersé, se réunisse ensuite en un foyer commun.

Trompé par la cicatrisation de la surface dermatoïde, le chirurgien, plein de securité, peut ne tenir qu’un compte infidèle de ce qui se passe au delà de celtesurfacc, et des trajets fistuleux peuvent s’établir ainsi sur scs différents points. L’espoir de voir se modifier cet état morbide sous l’influence des irritants externes ou des injections de natures diverses, abuse alors le praticien , qui recule devant l’idée de détruire une cicatrisation presque achevée, et des accidents graves peuvent résulter de ces moyens équivoques; car on sait de quelle importance il est de donner de bonne heure issue aux foyers purulents. Ce serait donc un grand service à rendre à la science que de faire des recherches ayant pour but d’établir les conditions organiques propres à oblenir une prompte cicatrisation, et celles où il y a lieu de craindre qu’elle ne se fasse long -temps attendre. C’est parce que l’on n’a pas encore atteint ce résultat si désirable qu’on ne peut à priori indiquer les cas où il convient de recourir à la réunion mùlia te ou à la réunion immédiate ; mais en attendant, pour la grande majorité des cas, les avantages de celte dernière méthode sont tels, qu’il ne faut pas hésiter à lui donner la préférence.

Sans doute qu’il est des cas où la réunion par seconde intention lui est substituée avec avantage, et nous aurons soin de les indiquer; mais comme règle générale, incontestablement c’est la réunion immédiate qu’il faut préférer.

Quant à la réunion immédiate secondaire ; malgré les succès inespérés que M. Roux en a tirés, nous croyons qu’elle doit être considérée comme une méthode exceptionnelle destinée à venir t n aide aux deux autres méthodes dans des cas extrêmes exceptionnels.

TRAITÉ