EST BON D’ATTENDRE

La résection du premier métatarsien I est loin d’ailleurs d’être exempte de tout II reproche. La difformité est en effet î plus grande après cette opération, qu’a- j près l’amputation; et l’orteil est non- jt seulement exposé à se diriger en dedans, I mais encore à nuire aux autres fonctions i du pied. Remarquez en effet qu’une fois ; jl retiré en arrière par la cicatrice, cet .if1 orteil ressemble , pour ainsi dire, à un . Il ■ corps inerte inutile à la station. Je saisir1 bien qu’on peut répondre à ces objec--!1' lions par des exemples de guérisons il obtenues sans accidents, mais à ces faits il est permis d’en opposer d’autres éga-lement opérés avec succès et à la suite1 de l’amputation du même os. La solution ' du problème ne se trouve dès lors em aucune façon avancée ; aussi nous pa-rait— il beaucoup plus rationnel de laisser .' pour le moment la question indécise, .

tout en mentionnant pourtant les tenta-tives heureuses de MM. llarbier , Bell,.

Arbey, Blandin (l), Krames (2), Jo-^

(1) Nouv. biblioth. méd., p. 100, 1828.

(2) Journal hebdom., 18 octobre 1828, p. 75.

DE MEDECINE OPERATOIRE.

bert(l), Grœfe (2), Truke (3), Velpeau (4), Textor(â), Moreau (G), Roux (7) qui ont enlevé avec succès soit la totalité ou une portion du premier métatarsien. ÏNous-iuême, d'ailleurs , avons pratiqué avec succès la résection de l’extrémité phalangienne de ces os en 1841.

Manuel opératoire. Celte opération présente plus de difficul I és qu’on n’est tenté de le supposer au premier abord ; aussi un certain nombre de modifications ont elles été proposées pour la pratiquer. Au fond pourtant, il est vrai de dire que la résection est réellement calquée sur l’amputation. Ainsi, pour la pratiquer, on taille un lambeau à base postérieure du côté interne ; l’os une fois dénudé, ou le scie perpendiculairement à son axe et, une fois qu’il est détaché des chairs, on le sépare d’avant en arrière de la phalange. On pourrait également se servir avec avantage, suivant le besoin , des incisions en Z, en croix ou quadrilatères, ou à double lambeau ; incisions qui permettraient de mettre à nu une portion ou la totalité des métatarsiens, pour en opérer ensuite la résection après avoir toutefois, au préalable, éloigné les chairs et les tendons dont les os sont entourés.

§ II. De la résection des os du tarse.

Des exemples assez nombreux ont démontré la puissance de l’art dans les altérations qui peuvent atteindre les différents os du tarse, et, pournous borner en ce moment à ceux de la seconde rangée , rappelons que les cunéiformes ont été réséqués ou enlevés avec succès par De J.a Motte (8), Saviard(9), Dehousse(lO), Mal van i (il); que le scaphoïde elle cuboïde l’ont été avec non moinsd’avantaoe par De Housse (l2),Bilguer (13),M. A. Se-

ÏD Jœger, ouvr. cité, p. 11.

(2) Lancette française, l. v, n. 119.

28 février 1832.

(3) Jœger, ouvr. cité, p. 20.

(4) Archiv. gén. de méd., 1837.

(3) Ouvr. cité, t. n, p. 725 et suiv.

(0) Ouvr. cité , p. 177.

(7) Journ. hebd., t. n, p. 357.

(8j Traité de chir., obs. 264.

(9) Obs. de chir., p. 110.

(10) Esprit des journaux, t. n, p. 351

i-12, févr. 1775. 1 J

(H)Gaz.méd.deparis,l838,no24,p.514.

(I-!) Ouvr. cité.

.cX®! S:'“é^!'anipula,lM

vérin (1), Moreau père (2), Liston (3), Syme (4), RI. Champion (5), 11ernius (6) : aussi 11e faudrait-il pas, si l’occasion se présentait, hésiter à réséquer les portions osseuses de ces surfaces s’il devait en résulter un avantage réel pour le malade ; c’est surtout dans les cas de carie que se montrent avec avantage la puissance de l’art et la sagacité du chirurgien.

Manuel opératoire. On ne saurait, on le conçoit, établir des règles générales,, louchant la résection des os dont nous venons de parler ; c’est au chirurgien à se tracer lui-même la conduite qu’il doit tenir, suivant les circonstances morbides qui se présentent. En tout cas est - il vrai de dire que les scies à molette plane et à champignon, mais surtout l’ostéotome de M. Heine, seraient ici d’un grand secours; aussi RI. Velpeau a pu, à l’aide d’une incision en T dont la branche horizontale reposait sur le bord externe, emporter avec succès avec la molette à champignon la presque totalité du cuboïde et l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

§ III. De la résection de l’astragale.

Les luxations du pied s’accompagnent parfois du déplacement de l’astragale; et la saillie formée par cet os est quelquefois telle qu’il paraît plus rationnel d’en opérer l’extraction complète ou partielle, que de songer à la remettre dans sa position naturelle: d’autant plus que, bien souvent même , l’os est non-seulement luxé, mais encore fracturé. Les exemples de son extraction à la suite de ces accidents sont d’ailleurs assez nombreux, tels sont ceux entre autres rapportés par Fabrice de Hilden (7), Duverney W j Aubray (9) , Matrigue (10) ,

(1) Méd. efficace, p. 579, §2129.

(2) Essai sur l’emploi de la résection des os, p. 109.

(3) Jœger, ouvr. cité, p. 26.

(4) Treatise on the excision of diseased joints, ch. ix, p. 143.

(5) Velpeau, Méd. opératoire, t. n, p. 631 .

(6) Lancette française, t. iv, p. 88.

(7) Opéra ornnia, p. 140.

(8) ^ ^cs maladies des os, t n,

p.(jéiAn7in.i0“m“' de mM- '• xx"’’

TtLz k!"50111^ Diss-s“r lM

TRAITE

Manduyt (l) , Charley (2) , Iley (3) , Tyre (4), Percy(5), Boyer (G), Despanlt (7), Daniel (8), Larrey (9), Ast. Cooper (10), Dupuytren Cl 1) , Dufaure (12), Follot (13), Dasset (14), Barbieux frères (15) , Loochmann (iG).

Quelques chirurgiens y ont également recouru pour remédier à des désordres survenus à la suite de maladies organiques, et notamment delà carie. Ainsi Moreau père en a enlevé la face articulaire supérieure y compris une assez grande partie du corps avec la gouge (17). Moreau fils s’est servi du même instrument pour l’extraire en totalité (18),etla même opération a été pratiquée, au dire de M. Velpeau (19), par RI. Champion. Enfin Desault (20) , Hey (21) , Horwood (22), Dasset (23), | Cloquet (24) l’ont aussi mise en usage , mais infructueusement ; moins heureux par conséquent en cette circonstance que ne l’avaient été Castel (25), Ast. Cooper (26) et Boyer (27), dont les opérés avaient promptement guéri.

(1) Médecine éclairée par les sciences physiques, 1791, t. a, p. 63.

(2) Practical obs. in surgery, p. 586.

(5) Ley, ouvr. cité, p. 585.

(4) Ibid.

(5) Dict. des sciences méd.

(6) Traité des mal. cbir., t. ii.

(7) Bull, de la Faculté de médecine, t. nr, p. 238.

(8) Journal général de méd., t. xliv,

(9) Mém. de méd., t. nr.

(10) OEuvrcs complètes, p. 2G8.

(11) Leçons orales.

(12) Journal de médecine continué, t. xxii, p. 548.

(13) Archives gén. de méd., t. xvm, p. 482, et t. xx, p. 295.

(14) Bull, de Férussac, t. vin, p. 52o.

(15) Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences médicales, t. ix ,

(16) Bull, de Férussac, t. n, p. 55o.

(17) Moreau (ils, ouvr. cité, p- 89.

(18) Ibid., p. 95.

(19) Journal de chir.

(20) Ouvr. cité, p. 383.

(21) Jœger, ouvr. cité, p. 25.

(22) Journal général de méd.. t. xenr,

(25) Journal hebdomad., t. r, p. 111.

(24) Thèse de Haller, t. nr, p. 507.

(25) Ouvr. cité, p. 240.

(26) Ouvr. cité, t. iv.

(27) Traité des maladies chir., t. ii.

Manuel opératoire. Ce que nous avons dit, à proposée la résection des os cunéiformes , et du scaphoïde, et du cuboïde, doit se reproduire nécessairement, à propos de l’extraction de l’astragale. L’état des parties ne se présente pas constamment avec les mêmes caractères, il est évident, en effet, que les incisions devront toujours être faites du côté où il sera permis d’arriver plus aisément sur l’astragale. Tout ce qu’on peut donc établir d’une manière générale, est de respecter autant que faire se peut les tendons et d’opérer le plus tôt possible après l’accident. On comprend aisément en effet que, si déjà un commencement de réaction s’était établie, au moment où l’extraction aurait lieu, on exposerait presque infailliblement le sujet aux plus grands dangers.

Du reste , il faut en convenir , une pareille opération est toujours grave et, alors même qu’elle a été pratiquée avec succès à la suite de luxation, il peut survenir quelque difformité: témoin la rétraction du tendon d’Achille observée par MM- G. formant (1) el Green (2).

Dans tous les cas les soins les plus minutieux doivent êlre donnés après l’opération, afin que les parties se consolident dans la position la plus avantageuse. On a vu des opérés assez heureux pour recouvrer après la guérison une partie des mouvements de l’articulation libio-larsienne (Rumsey) (3).

§ IV. De la résection de V articulation iibio-tarsienne.

L’articulation tibio-tarsienne se composant à la partie supérieure des surfaces articulaires inférieures des os de la jambe, le péroné et le tibia, et à la partie inférieure de celles de l’os astragale, la résection pourrait à la rigueur porter en j même temps sur toutes les surfaces ; ij mais, comme c’est presque toujours à la • suite d’accidenls traumatiques (luxatious ou fractures commiuutives) que cette opération est pratiquée et que déjà * nous nous sommes occupé de l’cxlrac-

(1) Ast. Cooper, Œuvres complètes, p. 252.

(2) Illustrations of some cases of tlie* t injuries towich the lowes Iumbs are ex- • posed, p. 50, 4802.

(5) Ast. Cooper, Œuvres complètes, p, p. 250.

DE MEDECINE

tion de l’astragale, on comprendra pourquoi il ne sera guère question dans ce paragraphe que de la résection du tibia, cet os^concourant, pour ainsi dire, seul à la formation de l’articulation du pied avec la jambe.

Cette résection a d’ailleurs été pratiquée un assez grand nombre de fois et avec des succès divers, à la suite de luxations ou de fractures graves : ainsi Gooth , l’un des premiers (l), pois White (2), Moreau père et fils (3), Deschamps (4), Ley (à), Josse (0), Roux (7). Quelquefois même, l’opération a porté à la fois sur le tibia et sur le péroné ; quelques praticiens , Moreau père entre autres en 1792, n’ont pas craint d’y avoirrecours pour une carie qui avait atteint les surfaces articulaires inférieures du péroné et du tibia. Quatre ans plus tard Moreau fils l’a également mise en usage (1796); maiscette fois le malade resta infirme, par suite de l’oubli de la section du péroné : tandis que chez le sujet opéré par Moreau père la guérison fut complète.

J’ai ouï raconter souvent à MM. Flamant et Fodéré , qu’ils avaient vu et admiré à différentes reprises une opération de ce genre pratiquée en 1813 par M. Champion. Mudler et Liston réséquèrent également, le premier en 1810, un péroné atteint de carie, et le second en lS21,la malléole interne , l’astragale et le scaphoïde affectés de la meme maladie. Moins heureux en 1832, M. Roux a eu le chagrin de voir succomber le malade qu’il avait entrepris.

a. — Manuel opératoire. Procédé de Moreau. Une incision est pratiquée, d’abord , depuis la partie inférieure et postérieure de la malléole externe jusqu’à cinq ou huit centimètres (trois à quatre pouces) au-dessus, vient ensuite une autre incision à direction transversale et étendue en avant de l’extrémité inférieure de la première au tendon du muscle péronier antérieur de manière à circonscrire le sommet de la malléole. Il

(1) Wounds and otlier surgery subj.,

(2) Cases un surg., 1770.

(3) Ouvr. cité, 1803-1S0G.

(4) Bull, de la Faculté de médecine, :• vu, p. 141.

(5) Ouvr. cité, p. 13.

(0) Mélanges de chirurgie pratique, .). 310, 315, 321, 352.

(7) Journal hebd. univ., t. n, p. 357.

OPERATOIRE.

importe , pendant ce premier temps, de faire pénétrer l’incision longitudinale jusqu’au bord postérieur du péroné, et de n’intéresser au contraire que la peau. Dans le second le lambeau circonscrit par ses incisions est ensuite disséqué, et les tendons qui avoisinent le péroné sont isolés de cet os; puis, vu l'impossiblité, à raison du défaut d’espace suffisant, d’engager soit le manche du scalpel, soit tout autre corps destiné à protéger les parties molles, on sépare le péroné avec un ciseau bien tranchant et un maillet de plomb dirigé de haut en bas pour diviser plus aisément ensuite les ligaments péronéo-tarsiens. — Reste encore à pratiquer une incision longitudinale de cinq à huit centimètres du côté du tibia de manière à pénétrer jusqu’au bord postérieur de l’os , pour recourir ensuite à une autre incision transversale qui descende jusqu’au tendon du jambier antérieur en passant au-dessous de la malléole interne. Une fois ce lambeau disséqué et l’os isolé, en avant et en arrière, des muscles et des vaisseaux qui l’entourent , l’ostéotome divise d’avant en arrière; il ne s’agit plus ensuite qu’à renverser de haut en bas le fragment osseux et à l’enlever en ayant soin de ne pas intéresser l’artère tibiale postérieure, le nerf qui l’avoisine , les tendons des muscles jambiers postérieurs, fléchisseur commun des orteils et fléchisseur propre du gros orteil. '

Jl va sans dire que, si l’astragale était altérée, l’ostéotome ou à son uéfaut la scie de M. Martin ou la gouge et le maillet en feraient justice

b. Procédé de M. Roux. Au lieu d’en agir comme nous venons île le dire, M. Roux préfère diviser le péroné à l’aide d’une scie à chaîne et réséquer ensuite le tibia d’avant en arrière avec une scie ordinaire mais dont la lame, préalablement séparée «lu manche de la scie , est glissée d’abord sous les téguments de la face antérieure eux-mêmes préalablement soulevés sur une compresse pour être ensuite réarticulée de nouveau.

c. Procédé de M. Velpeau. M. Velpeau propose de recourir, quand il ne s’agit que d’un seul os, à une incision semi-lunaire d’une certaine étendue et dont le bord libre regarde en haut et en avant. Ce lambeau renversé en arrière et en avant donne toute facilité pour opérer la résection, et, dans le cas où il serait nécessaire d’extraire les deux os,

TRAITÉ

une incision analogue pratiquée du côté opposé rendrait la double résectiou également facile.

d. Procède de M. Jœger. M. Jœgera pensé qu’il était préférable de désarticuler d’abord le tibia avant de le réséquer; à cet effet, il conseille de faire saillir l’extrémité inférieure de l’os à travers la plaie, d'en opérer la dénudation à une hauteur convenable , de manière à faire agir ensuite la scie avec plus de facilité.

e. Procédé de M. Sédi/lot. M. Séd illot pense qu’il suffirait, à raison du peu d’épaisseur du péroné, de se contenter d’une simple incision longitudinale , dont on écarterait les lèvres pour mettre à nu la malléole; une bandelette de linge passée ensuite dans la plaie à la partie supérieure dans l’espace interosseux servirait à garantir les cliairs, pendant qu’une scie à chaîne introduite servirait à couper l’os comme dans le procédé de M. Roux.

f. Appre'cialion. Il importe assez peu de suivre tel ou tel procédé, aucun d’eux ne présentant en effet des avantages Lien réels. Peut-être est-il vrai de dire , pourtant, que celui décrit par M. Séditlot ne permettrait que difficilement la section de l’os. Nous avouons même, pour notre part, que le procédé de Moreau serait celui que nous adopterions plus volontiers, au moins d’une maniéré générale.

g. Pansement et suites. Rien n’est plus simple que l’appareil à appliquer après une pareille opération ; il suffit, en effet, de réunir la plaie et de maintenir le membre dans l’immobilité, et le pied fixé à angle droit sur la jambe.

ARTICLE V. — DE LA RESECTION DU PERONE.