DK LA SOUDURE DES ARTICULATIONS DE

l’ankyi.osk.

On désigne ainsi l’immobilité plus ou moins complète des articulations, quelle que soit la cause qui y ait donné naissance. Or ces causes peuvent être dénaturé diverse , et de là la division établie par les auteurs, en ankylosé vraie ou fausse, intra ou extra-capsulaire, suivant que l’impossibilité , absolue ou relative, 4 nait des surfaces osseuses elles-mêmes 4 où des parties qui les entourent et les maintiennent. Il n’est pas malheureusement, dans tous les cas, possible de dé-- * terminer tout d’abord la cause réelle de: la perte des mouvements, et c'est là uni point de diagnostic qui laisse encore àt ^ désirer. Je sais bien qu’on a signalé,,

(1) Archiv. génér. de méd., 2» série,, t. xi, p. 235.

(1) Méd. opér., t. î, p. 004.

(2) Ibid.

DE MEDECINE OPERATOIRE.

comme caractères propres à différencier chacune d’elles , les causes mêmes qui y ont donné naissance. Aussi a-l-011 dit qu il est vraisemblable que l’ankylose survenue à la suite d’une fracture située dans le voisinage d’une articulation a principalement son siège dans les ligaments ; que celle, au contraire, qui apapparait à la suite d'une contusion des surlaces articulaires réside plus parliculièment sur les surfaces osseuses ellesmêmes ; mais qui oserait, dans ces circonstances mêmes , en apparence si simples, aihriner d’une manière absolue que l’on a affaire à telle ou telle espèce d’immobilité! et pourtant on comprend que le traitement ne saurait être complètement le même dans les deux cas.

A plus forte raison doit-il en être ainsi alors que l’état général du sujet a pu jouer un rôle plus ou moins grand dans ja production de l’état morbide.

Dans ces derniers temps cependant , et surtout depuis les travaux si nombreux faits en anatomie , le diagnostic différentiel des ankylosés a fait quelques progrès ; et les honneurs en reviennent en partie à M. Duval , qui, dans plusieurs articles sur l’ankylose angulaire du genou , insérés dans son journal des spécialités (l) . a appelé l’attention des praticiens sur ce point important de la science. — C’est en s’occupant en effet des ankylosés du genou et en faisant mieux connaître qu’on ne l’avait fait jusqu’alors les diverses espèces d’altération que présentent dans ce cas les parties queM. Duval et après lui MAI. Phihppe et 1 ton net, de Lyon, ont contribué a laciliter le diagnostic, toujours néanmoins fort difficile, des affections.

Quoi qu il en soit, etsans nous occuper davantage d’une question qui rentre plutôt dans le domaine de la pathologie externe que dans celui de la médecine opératoire, bornons-nous à constater sous ce dernier point de vue , que trois operations ont été conseillées pour v remédier : 1 J

1° La rupture de l'ankylose;

2° La résection d’un ou de plusieurs segments osseux en forme de coin de manière à redresser les surfaces; ’

3° L établissement d’uue articulation supplémentaire.

§ Ier. Rupture de l'ankylose.

Des individus atteints d’ankylose , ayant été assez heureux pour guérir de cette aûeclion à la suite d’une chute ou d’uu accident qui semblait devoir être considéré comme une circonstance aggravante, la répétition de ces faits devait lot ou tard engager les chirurgiens à iaire usage d’un moyen analogue; et l’événement a fini par justifier cette prévision. Eu vain , il est vrai , on opposait à 1 observation de Fabrice de Hilden que l’ankylose des doigts et du poignet qu’il avait vue guérir à la suite d’une fracture pouvait bien ne pas être une ankylosé ; en vain on reproduisait la même objection pour les cas rapportés par Meckren et Bartholin , la question de la rupture revenait sans cesse à l’esprit , et devait bnir par se 'traduire publiquement, sauf à cire appréciée avec plus ou moins de justice ou d équité. L’événement n’a pas démenti les prévisions scientifiques , et la machine de AI . Louvrier (1 J est venue détruire sur ce point pour toujours les illusions de ceux qui croyaient que ne pas chercher à profiter des enseignement tournis par le hasard était chose blâmable.

M. Louvrier eu effet a inventé une machine fort ingénieuse pour la guérison de l’ankylose, à quelque division que celle-ci appartienne d’ailleurs. — Four s en servir, il convient de garnir d abord le membre qui en est atteint, au niveau du genou et des malléoles si c est 1 articulation fémoro-tibiale qui en est le siège, avec du coton ou des pièces de vieux linge et de le maintenir à l’aide de tours de bande roulés depuis l'extrémite la plus inférieure du membre jusqu au milieu de la cuisse; puis de placer egalement autour de la cuisse et de la jambe de fortes attelles de cuir bouilli concaves selon leur longueur, afin de pouvoir les adapter plus aisément à la convexité du membre. Ces attelles doivent être fixées solidement avec des courroies , et le pied placé ensuite dans

cUaus*°” de puis dans un bro-

dequin lacé sur le cou de-pied. La semelle du brodequin doit être trèssolide et présenter vers son tiers postérieur une pièce d’acier munie d’une mortaise. c

ranioreV,J'edes sPécialilés, t.

09, 12G. Pans, 1859.

Pari! p r°y- d°

284 TRAITÉ

Une fois ces précautions prises, le membre ankylosé est placé sur la machine, et l’on procède à la contre-extension, qui s'exécute à l'aide d'un cuissart appliqué sur le haut de la cuisse, et maintenu, à la sellette sur laquelle est assis le malade , par une forte courroie qui se trouve à la partie inférieure môme du cuissart. La cuisse et la jambe sont alors reçues dans une sorte de gouttière en cuir dont les bords se lacent sur la partie antérieure du membre: deux longues attelles métalliques extrêmement fortes sont fixées , à l’aide de la gouttière, sur les parties latérales du membre; chacune d’elles est composée de deux branches articulées à charnière, au niveau de l’articulation du genou. — Quant à l’extension , on la pratique avec une forte corde à boyau autour d’un treuil fixé lui-même à l’extrémité de la planchette sur laquelle repose le malade et qui agit, en tirant sur le pied, en même temps qu’elle détermine , par un mécanisme fort ingénieux, une pression constante et énergique sur la partie antérieure du genou pendant toute la durée de l’opération ; de telle sorte que le membre se trouve redressé par une double puissance: 1° la traction sur les deux extrémités de l’angle , 2° la pression exercée sur le sommet de celui-ci. — Quand une fois toutes les pièces de l’appareil dont nous venons de parler ont été convenablement arrangées, on procède à l’opération proprement dite :

mais ces préparatifs sont longs , puisqu’ils durent une heure environ, et donnent lieu, quoique rarement, il est vrai, à une douleur assez vive occasionnée par la pression des quelques parties du membre ankylosé. Une heure entière de supplice moral à endurer par le malade, préoccupé pendant tout ce temps des douleurs que doit lui causer l’opération ! c’est là, à coup sur, de fâcheuses conditions pour la science! et pourtant telle est la promptitude avec laquelle s’exécute cette dernière, qu’elle dure à peine quelques secondes! filais, à en juger néanmoins par l’altération profonde des traits du visage , la pâleur, la sueur du patient, et les cris répétés qu’il laisse échapper, on comprend que les douleurs qu’elle suscite doivent être des plus aiguës : ajoutez que souvent celte douleur se prolonge pendant un temps plus ou moins long, et vous comprendrez alors si les hommes de l’art ont eu raison de s'opposer pendant si long-temps à l’em-

ploi de celte machine. Pour être vrai, disons cependant que les accidents qu’elle détermine sont en général bien moins graves qu’il n’était à bon droit permis de le supposer; et cette innocuité tient sans doute à l’état d'intégrité de la peau : s’ensuit-il davantage d’ailleurs que cette méthode qui , dès le principe , necomp-lj tait que des succès, doive être encore mise en usage? Non, sans doute, car qui oserait y croire indistinctement, maintenant qu’il est constaté que dans les cas même où il n’est survenu aucun accident, et où la guérison a été prompte, jamais le membre ne s’est présenté avec une conformation régulière? Toujoursen effet , ou presque toujours au moins , il s’est manifesté une déformation due et à la saillie du fémur et de la rotule en avant, et à la projection des tubérosités du tibia du côté du creux du jarret ; et parfois aussi au chevauchement du j tibia en arrière du fémur : toutes cir- | constances qui décèlent la luxation en arrière de l’os de la jambe sur l’os fémoral, luxation dont l’existence est loin de prouver incontestablement, du reste, la déchirure des ligaments croisés; car dans les ankylosés du genou, la rotule pouvant être soudée sous les condyles fé- î | moraux, on comprend que, lors du redressement , le tibia doit venir s'arcbouter contre l’angle inférieur de la j rotule, qui est dirigée eu arrière, et i donner lieu nécessairement, par sa près- I sion , ou au décollement de la rotule , si J celle-ci cède, ou bien à un mouvement: 1 du tibia, si la rotule au contraire résiste, , ; | ce qui doit arriver le plus souvent, et ce • j i qui doit donner lieu à un mouvement'!

en arc de cercle du tibia, dont le centre j sera au point de contact de sa partie antérieure avec l'angle de la rotule, et! la circonférence au bord postérieur de-j ses tubérosités , mouvement qui laisse.’!: l’axe du tibia en arrière de l’axe du fé- , mur.

Ainsi un membre mal conformé, et; dont les fonctions ne se rétablissent! . qu'avec une extrême lenteur, et qui ne^ j, jouit dans In plupart des cas iV aucune. mobilité volontaire , et laisse le malade' dans la nécessité de marcher avec une’ canne ou une béquille, tels sont les-, avantages qu’on est en droit d’espérerr delà méthode Louvrier ; aussi serait-il I imprudent, pour ne pas dire plus, d’en s conseiller l’emploi sans un examen desplus consciencieux : attendu que, poun ^ les avantages , pour ainsi dire négatifs, ((

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

qu’elle promet, elle expose aux accidents les plus graves, la déchirure de la peau, du creux du jarret, l’arrachement des -surfaces d’implantation des ligaments croisés sur le fémur , la déchirure partielle des muscles, des nerfs, des artères de la région, les suppurations les plus graves, enfin la gangrène ou le sphacèle du membre; eu présence d'une pareille crainte, et sous l’impression du souvenir d'accidents aussi formidables , on comprend les conclusions de l’Académie royale de médecine de Paris , touchant la valeur de cette méthode. Ne serait-il pas possible cependant qu’en cette circonstance, comme en beaucoup d’autres, hi réaction qui s’est opérée contre ce moyen thérapeutique, n’eût été au delà des bornes du vrai et de l’utile? A Dieu ne plaise que nous nous fassions l’avocat du charlatanisme, ou de ceux qui , exploitant la crédulité publique, abusent de la confiance de l'homme qui soutire : mais il est constant que des individus, atteints depuis long-temps d’une impossibilité de mouvoir telle ou telle articulation , ont guéri à la suite d’une chute accidentelle qui a rompu violemment les adhérences qui existaient, selon toute apparence, entre certains points des surfaces osseuses ; bien plus, s’il est certain qu’un très-petit nombre de personnes, nombre très-restreint, il est vrai , a retire delà méthode Louvrier d’assez bons résultats, pourquoi, au lieu de proscrire d’une manière absolue la méthode, ne pas chercher à spécifier les cas dans lesquels elle pourrait avoir chance de succès.’Il existe, disions-nous au commencement de ce chapilée, plusieurs espèces d’nnkyloses ; les unes dépendant de lésions inlra capsulaires , les autres, au contraire, résidant principalement dans ies parties sises hors de l’articulation. Eh bien , ne serait-il pas rationnel , par exemple, d’atlaquer dans certains cas, par la méthode Louvrier, celle qui serait due à une soudure partielle des surfaces, pat suite de 1 ossification de quelques portions du fibro-carlilage ? Nous nous trompons fort,, mais une pareille méditation nous semblerait devoir parfois èlre suivie de succès; et nous n’hésiterions pas. pour notre part, à y avoir recours, si le malade voulait à toute force rire debarrassé de son infirmité. Je s‘!,s ['JS11 1U n est pas toujours facile a établir à cet égard un diagnostic posi- Ut, et nous nous sommes déjà expliqué à cet egard ; mais nous aurions aussi bien

moins de mérite, si l'exercice de l’art ne présentait parfois des difficultés de cette nature.

§ IT. Excision de l'os.

Une autre opération a été employée par M. Rea Barton pour obtenir la guérison de l’ankylose. La maladie siégeait, dans le cas qui s’était offert à lui , à l’articulation fémoro-tibiale, et le membre était ankylosé, pour ainsi dire, à angle droit. A l’aide de deux traits de scîe, l’opérateur enleva un fragment de là partie inférieure du fémur, de façon à laisser plus de largeur à l’os à la partie antérieure et à donner au fragment la forme d’un coin, ou mieux encore d’une tranche de melon. Le fémur une fois scié et la jambe redressée, les surfaces fémorales furent mises en contact et maintenues à l’aide d'un appareil analogue à celui dont il est fait usage pour les fractures compliquées. La guérison obtenue, le membre avait en partie la forme d’un Z, mais présentant néanmoins l’avantage d’avoir le pied en contact avec le sol.

I. M. Velpeau fait remarquer (l ) > qu’au lieu d'agir sur le fémur, on pourrait attaquer le tibia, et il paraît disposé à conseiller d’en agir ainsi pour certaines déviations du pied , du genou, du coude et du poignet : bien plus il décrit Je manuel opératoire est relatif à chacune d elles. Ainsi pour le pied, par exemple, dans le cas où le pied équin tiendrait à une ankylosé libio tarsienne , il conseille une incision longitudinale étendue du bord antérieur de la malléole interne a (trois pouces) huit centimètres au-dessus; puis, une fois les parties molles isolées et écartées de chaque côté à l’aide d un crochet mousse avec lequel on repousserait eu même temps en arrière ou en dehors la main d’un aide, on diviserait, avec une scie en crête de coq dirigée en travers , l’os perpendiculairement pour le trait supérieur, et obliquement de bas en haut pour le Irait inférieur, jusqu’à quelques millimètres de a face postérieure, et de manière à obtenir un autre coin dont la base plus ou moins e ten due, suivant le degréde dé viaion du pied, serait tournée en avant La même opération une fois achevée sur le perone , on achèverait de rompre les os

0) Mèd. opér., t. i, p, 593.

TRAITE

de la jambe en agissant sur le pied : qui une fois relevé permettrait de rapprocher les deux surfaces en donnant une direction horizontale à la face plantaire de l’organe. — Resterait à faire usage de l’appareil dextriné et à tenter la réunion immédiate.

II. slu genou. Les chances de succès seraient des plus belles : ainsi, grâce à une incision en demi-lune, à convexité inférieure et étendue de la partie inférieure d’un des condyles du tibia au condvle opposé, on arriverait à circonscrire un large lambeau de téguments dont la base comprendrait l’extrémité du ligament rolulien , et qui, une fois relevé, permettrait à l’opérateur de diviser en travers , perpendiculairement jusqu’au voisinage du jarret, un peu audessus de 'la tubérosité, la tête du tibia. Ensuite avec la scie reportée à trois ou quatre centimètres au-dessous, et dirigée obliquement de bas en haut dans l’intention de venir joindre le fond de la première section, l'opérateur séparerait un coin de l’os, éviterait l’artère tibiale antérieure, épargnerait le péroné et compléterait aisément la fracture à l’aide de tractions exercées sur la jambe. Une fois l'opération pratiquée de cette façon, il devrait être assez facile de rétablir , en grande partie au moins, la rectitude du membre, sans causer trop de raccourcissement ou de déformation. Que si l’on devait agir sur la cuisse plutôt que sur la jambe, le lieu le plus favorable nous semblerait devoir être immédiatement au-dessus du genou ; et alors c’est l’opération de Rea Barton qu’on aurait à pratiquer. Ainsi une incision en demi-lune, à convexité inférieure, et correspondant par son bord libre à ( un demi-pouce) un centimètre six millimètres au-dessus de la rotule , de manière à tailler un lambeau et à mettre à nu, en le relevant de bas en haut, la face antérieure de Los ; puis séparation , a l’aide de la scie, d’un fragment analogue à celui dont nous avons parlé ci-dessus, enlm redressement de la jambe et des lors disparition de l'échancrure osseuse par le rapprochement du plan inférieur du trait de scie du plan supérieur. — Resterait ensuite, dans l'un et l’autre cas, à réunir les parties à l'aide de la suture et des bandelettes agglutinatives, et à maintenir le membre dans un appareil inamovible.

III. si la cuisse. Les difficultés seraient plus grandes: cependant, en supposant qu’elle fût seule ankylosée et incli-

née en même temps en avant ou en dedans; peut-être, dit M. Velpeau, pourrait-on, à 1 aide d une incision pratiquée au-dessous du muscle carré , obtenir un résultat avantageux. Le lambeau, en tout cas, devrait correspondre par sa base, au niveau de la racine du grand trochanter, et par son bord libre à cinq centimètres six millimètres (deux pouces) au-dessous. Il devrait s’élendre, en outre, transversalement de la face externe de cette apophyse au niveau de la tubérosité ischiatique; bien entendu il faudrait prendre garde de toucher au nerf grand sciatique, et ne pas oublier de faire agir la scie au côté externe et postérieur, si le membre était tourné dans l’abduction en même temps que dans la flexion. Détacher les fibres du troisième abducteur, refouler toutes les parties molles en avant et en dedans , au moyen d’une plaque de corne, de bois souple ou de fer-blanc, afin d’enlever le coin directement de la face postérieure de l'os fémoral, serait peut-être chose préférable si la cuisse n'était que fléchie et s’il n’existait aucune déviation en dedans : en tout cas faudrait-il compléter la fracture en tirant la cuisse en arrière , puis, la réunion des parties opérées, maintenir le tout comme à la suite des fractuies compliquées.

IV. Aux doigts. Il est on ne peut plus difficile d’obtenir un résultat favorable alors que la maladie dont nous nous occupons a son siège à cette région. M. Velpeau est disposé à penser que, quand les doigts sont fléchis en crochet, il y aurait peut-être quelque avantage à pratiquer sur le dos de la phalange coudée une solution de continuité osseuse aualogue à celle dont nous avons parlé dans les paragraphes précédents, afin d’amener les doigts déviés à lin état intermédiaire entre la flexion et l’extension. A notre avis, mieux vaudrait recourir à l’amputation.

V. A la main. Si l'ankylose était très-prononcée, c'est à (trois pouces) huit ou neuf centimètres environ au-dessus du poignet, qu’il faudrait découvrir le radius , au-dessus des muscles profonds de la région , à l’aide d’une incision de cinq centimètres d'étendue, et pratiquée parallèlement à la direction de l’os. Les deux lèvres de la plaie une fois écartées et suffisamment protégées, l’opérateur enlèverait le fragment cunéiforme radial avec la scie en crête de coq, ainsi que nous l’avons dit à l’occasion du pied. Le manuel

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DE MÉDECINE

opératoire pour l’excision du cubitus ne diffère pas de celui que nous venons de décrire, et les suites de l’opération sont également les mêmes. — Dans le cas où les tendons auraient cessé de jouir de la mobilité que la nature leur a donnée, il serait mieux de recourir à une incision en demi-lune pratiquée sur toute 1 épaisseur des parties molles du dos de la région : en agissant ainsi , en effet , on simplifierait singulièrement l’opération.

VI. Au coude. Rien de semblable ne pourrait être tenté. Si 1 avant-bras est fléchi en effet, il est sans contredit dans la position la moins incommode; s’il est étendu au contraire, il faudrait diviser ou l’humérus ou le radius et le cubitus , et personne ne serait assez ose, je pense, pour avoir recours à une telle opération pour une simple difformité.

Appréciation. L’excision des os, nonobstant ce qu’en dit M. Velpeau , n’est pas, même sur le cadavre, une opération si simple que semble le faire croire le chirurgien en chef de la Charité, et nous doutonsqu’ellesoit acceptée comme telle par les praticiens éclairés : sans doute le succès de M. Rca Barton mérite d'être

pris en sérieuse considération par les gens de l’art jaloux de propager les découvertes utiles ; mais comment ne pas craindre, dans l’espèce, de provoquer les désordreslcsplusgraves, s'ilexiste encore dans les parties quelque restede plilegmasie, quelque vieux foyer morbide mat éteint! ne l’oublions pas, à s’en rapporter aux premiers essais, la méthode Louvrier devait produire des miracles et pour-

tant 1 Académie a prononcé son oraison funèbre, en la déclarant une méthode funeste,., et en la proscrivant pour ainsi dire d’une manière absolue. Si je suis peu disposé à adopter les idées de M. Velpeau, touchant l'opération dont nous tarions, je repous-c encore bien davunage ce qu’il conseille à lu page 588 de on second volume de Médecine opéraoire, savoir: l’enlèvement semi-lunaire u cunéiforme des surfaces articulaires jettes- mêmes ; attendu que, toutes choses aies d’ailleurs, les accidents funestes qui nous font, sinon rejeter l'excision des os dansJeur continuité, du moins consilérer celte opération comme très-grave, sont ici encore bien plus à redouter.