DIFFORMITÉS PAR ALTERATIONS DES LIGAMENTS

L’immobilité des articulalions, avonsnous dit, peut dépendre non- seulement des surfaces osseuses, mais encore des parties qui servent à les maintenir ainsi , les ligaments, les aponévroses, voire même les muscles : aussi quelques chirurgiens ne se sont-ils pas fait faute d’expliquer, par suite de cette diversité de causes, certains faits anciens et dont il est, sans cela, difficile de se rendre compte, témoin celui dont fait mention Valleriola relatif à un individu atteint pendant six ans d’une flexion permanente et qui guérit tout à coup en s’échappant dans un accès de colère de son lit (Observ. med., lib. 2, obs. 1. — Saucerolte, Mélanges de chir., t. i, p. 225); témoin encore le cas dont parle Wierlz, d'une flexion de la jambe guérie également à la suite d’une vive frayeur. Qui ne sait la manière dont l’une des femmes du calife llaroun-al- f Raschild recouvra subitement les mouvements de la main, afin de s’opposer à j l'outrage qu’elle croyait lui devoir êlre fait par le médecin chargé de la guérir... Voir, avec M. Velpeau ( Méd. opérât., t t. il, p. 606) dans ces faits une quasi- ] preuve de rupture de quelques ligaments rétractés morbidement, est peut-être aller un peu loin ; l’absence de cicatrices vicieuses, de brides sous-cutanées, de rétraction musculaire ne nous parait pas suffisante pour autoriser une semblable conclusion , et, pour notre part, nous préférerions plutôt recourir, pour nous cil rendre compte, à l’influence du système nerveux cérébro-spinal. Toujours est-il que l’existence de ces faits a conduit quelques praticiens à reconnaître des

DE MEDECINE

ankylosés occasionnées par la rétraction des ligaments articulaires, et susceptibles d’être traitées efficacement par la section de ces mêmes parties. ML Velpeau (Ouv.

cité, p. 588) n’hésite pas à partager cette opinion en se fondant sur ce qu’une fois le raccourcissement des fibres aponévrotiques admis dans certains cas, rien ne parait plus naturel que de croire également à la rétraction et au raccourcissement des fibres ligamenteuses. Suivant M. Velpeau, M. Froriep a été l’un des premiers à appeler l’attention des hommes de l’art sur ce point; mais pour remédier à un pareil désordre, il ne connaît d’autres moyens que ceux dits mécaniques une fois que les incisions, à la manière de Dupuytren, ont été infructueuses. Il n'en est pas de même de AI. Ghidella, qui conseille de recourir au contraire à de larges et nombreuses incisions sur les rubans rétractés, et qui, à l’appui de son précepte, ajoute, dit M. Velpeau ( t. n, ouv. cité), plusieurs observations de demi - ankylosés trèsanciennes de la mâchoire inférieure, guéries par ce genre d’opération. Jaloux de savoir au juste ce que dirait l’auteur à cet égard, nous avons recouru au mémoire original et nous avons trouvé que Ghidella recommandait en effet des incisions nombreuses, profondes , de direction variable, principalement dans les cas où les ligaments sont rétractés , rigides , les téguments crispés, tels qu’il arrive surtout à la suite des affections arthritiques ou rhumatismales. Du reste on ne peut lire les observations jointes au mémoire du docteur Ghidella sans être effrayé du nombre des incisions auxquelles l’auteur a eu recours. Ainsi, pour une ankylosé partielle de l’articulation lemporo-maxillaire gauche, il inj cise largement sur le trajet du masséter, et transversalement à la direction de ses fibres; pour une ankylosé des deux premières vertèbres cervicales, suite d’effort ! et accompagnée de la tension générale ! des muscles qui s’attachent à l’os fron—

I tal, etc., etc., il pratique des incisions \ droites et profondes sur le haut de la : nuque , et place des cautères actuels à l’union des deux vertèbres correspon- 5 danles; pour une ankylosé du coude 1 droit avec flexion et atrophie de l’avant- V bras, plus de cent incisions sont faites t notamment sur le côté externe et les J hgamcnls latéraux ; enfin, pour une i ankylosé complète radio-cubito-cari piennc, avec engorgement lymphatique

Malle.

UFJtnflluinx.. —

de l’article, et impossibilité de flexion de la main, il a recours à plus de deux cents incisions sur tous les points de l’article et la guérison a lieu en moins de vingt jours (1). Plus de deux cents incisions autour du poignet !!!!!!! Félicitons le malade et le médecin d’un pareil

courage Pour nous, bornons-nous

à constater que dans l’espèce aucune de ces multiples incisions n’a porté sur les ligaments.... soi-disant cause de l’ankylose par leur rétraction et leur raccourcissement : bien plus, dans aucune des observations, excepté dans celle relative à l’ankylose cubito-humérale , il n’est fait mention des ligaments incisés, aussi a-t-on lieu de s’étonner de voir M. Velpeau,dont l’esprit critique est d habitude si remarquable, admettre pour ainsi dire comme autant d’articles de foi scientifiques les faits publiés par Ghidella. Ceux que l’on doit à M. Nanzio, professeur d’hippiatrique à Naples (Bulletin de l’Académie royale de médecine, t. icr, p. fit), et t. n, p. 135.), ne prouvent pas davantage en faveur de la rétraclilité des ligaments ou des aponévroses (Velpeau, ouv.

cité, t. il, p. 588). De quoi s'agit il en effet dans les faits rapportés par ce médecin vétérinaire, de chevaux atteints de claudication et qu’il a guéris à l’aide de l’opération suivante : le siège précis del’arlicle reconnu, ils’agit de l’articulation coxo-fémorale,on fait exécuter à l’animal un léger mouvement en avant, puis un autre en arrière, en prenant garde de toujours conserver la main au-dessus et en avant du trochanter; l'articulation une fois trouvée, on incise alors de haut en bas les téguments, et on les sépare du tissu cellulaire sous-jacent, en les disséquant avec soin, les deux lambeaux sont ensuite enveloppés dans des morceaux de linge trempés dans l'eau, puis écartés à l’aide de deux crochets , pendant que l'opérateur applique, à trois ou quatre reprises différentes, un cautère à bouton émoussé , dans la profondeur de la plaie, en ayant soin de s’assurer toutefois qu’il ne pénètre pas dans l’articulation. Les crochets et l’appareil destinés à garantir les lambeaux enlevés, la plaie est rembourrée d’étoupe enduite d’onguent

(1) Manière de restituer le mouvement à quelques articulations rendues immobiles par vice des parties molles environnantes; Giornale di eliirurgia nratica,

-zyu

TRAITE

allhea- et dix, quinze ou au plus vingt jours après, la cicatrisation est parfaite et ne laisse aucune trace. Cette opération, toute grave qu’elle paraisse, a réussi entre les mains de MM. Dupuy et Bouley (Bulletin de l’Acad. royale de méd., t. il. p. 139.), chez des chevaux atteints de claudication ; mais cette maladie, je me trompe, car la claudication n'est qu’une infirmité ou un symptôme, est bien rarement due à l’ankylose; cette dernière en effet a son siège de prédilection au jarret, à la région inférieure des membres, aux vertèbres et non à l’articulation coxo-fémorale ; la rétraction des ligaments ne paraît pas d’ailleurs jouer un rôle bien actif dans les causes qui y donnent naissance. Le diagnostic en est, on le sait, fort difficile, car, de l’aveu même des écrivains les plus recommandables (Hurtrel d’Arboval, Dict.

de méd. et de chir. vétérinaires, t. 1er, p. 437 et suiv.), la difficulté est telle qu’on se trouve quelquefois embarrassé de décider positivement de quel membre du bipède l'animal boite.

D’ailleurs que conclure des succès de ces opérations, relativement aux difformités par altération des ligaments ou les aponévroses profondes? et quel sera le praticien assez hardi pour aller, à la lecture de pareils faits, quelque intéressants qu’ils puissent être, recourir à une opération analogue? qui ne prévoit les dangers auxquels une semblable manière de faire peut donner lieu? quel chirurgien serait assez imprudent pour en conseiller l’emploi?

M. Velpeau reconnaît lui-même (Ouv.

cité, p. 591) que de pareilles opérations ne semblent pas offrir de grandes ressources à la thérapeutique , nous ajoutons qu'elles sont plutôt de nature à compromettre l’art et ses représentants : outre la difficulté du diagnostic, il 9’ en faut qu’il soit aussi facile et surtout aussi peu dangereux que semble le penser M.

Velpeau, d’introduire un instrument tranchant, fùt-ce même une aiguille en fer de lance un peu forte, dans des parties aussi profondes. Croit-on d’ailleurs qu’il soit sans danger pour les doigts de raser la face profonde pour aller diviser les ligaments latéraux de chacune des articulations phalangiennes ou métacarpophalangiennes?

Croit on qu’il soit moins dangereux au poignet, d’aller, la ponction étant faite au-dessous et,sur le côté cubital de l’apophyse styloïde du radius , couper

le ligament des parties profondes vers l’extérieur ?

Au coude (et encore ici, l’opération serait plus facile), de porter l’aiguille ou le bistouri entre la peau et les autres tissus pour couper les ligaments de dehors en dedans?

A l' articulation tibio-tar sienne, de diviser le I igament latéral interne en glissant le bistouri au-dessous de la peau, et d’avant en arrière, pour en retourner bientôt après le tranchant du côté de l’astragale, afin de couper le ligament en travers à quelques millimètres au-dessous du sommet; puis, attaquer ensuite les ligaments latéraux externes?

Enfin au genou , de pratiquer à l'aide d’un ténotome mousse, introduit d’avant en arrière au dessous de la peau, en partant de deux travers de doigt en dedans du sommet de la rotule, pour aller jusqu’au niveau du bord antérieur de la patte d’oie et remonter vis-à-vis l’interstice articulaire, diviser sans peine toute la largeur du ligament latéral interne ?

Encore une fois, chacune de ces opérations, qui paraissent si simples à M.

Velpeau, nous semblent à nous de nature à donner lieu parfois à des accidents, et comme il est pour ainsi dire impossible d’acquérir la preuve que l’état morbide auquel on veut remédier est dû à la rétraction des ligaments, le plus sage est de s’abstenir.

Si la cause du mal au contraire tient à la rétraction d’un ou de plusieurs tendons , ou de quelques fibres aponévrotiques, rien de plus naturel, de plus logique, de plus scientifique, que d’en opérer la section ; ainsi que nous le dirons, quand nous traiterons de la ténotomie ou de l’aponévrotomie. En parler ici, serait en effet séparer des faits qui doivent à l’avenir rester réunis; tout ce qui se rattache à cette découverte récente de l’art, suffit en effet pour constituer désormais une branche à part dans le vaste domaine de la science chirurgicale. S’il est vrai qu’il y a avantage à réunir dans un même chapitre tout ce qui a trait aux maladies données d’un organe, c’est ordinairementà celui de la ténotomie qu’il convient de renvoyer le traitement des fausses ankylosés du genou par la section des tendons.

§ I" Section des tendons.

Michaëlis paraît être le premier qui ait pratiqué la section des tendons des

DE MÉDECINE

muscles de la jambe pour remédier à la perte de mouvements de son articulation avec la cuisse ; mais, depuis, cette opération semblait tombée dans un oubli complet, lorsque M. Dieft'enbach la remit en honneur en 1830, sur un jeune garçon de dix ans a Gharloltcmbouig, pour une contracture du genou assez forte, puisque le talon touchait les fesses. Slromeyer y a eu recours depuis avec non moins de succès; en France, c est M. Y. Duval qui l’a pratiquée le premier en 1837, puis sont venus M. Bouvier et une foule de praticiens de Paris et de la province; et delà sont nées les différentes méthodes pour la pratiquer : peut-être conviendrait— il d en repoitei l’exposition à l’histoire générale de la ténotomie; mais pour éviter au lecteur le désagrément de rechercher ailleurs qu’au chapitre des ankylosés le traitement de celte affection, nous préférons décrire ici les procédés connus de Dieffenbach, de Y. Duval et de Bouvier.

Disons seulement auparavant quelles sont les circonstances dans lesquelles il convient d’y avoir recours.

Indications. Toutes les fois que l’ankylose angulaire reconnaît pour cause la rétraction des tendons ou des muscles, ainsi qu’il arrive souvent à la suite des affections rhumatismales ou scrofuleuses, il ne faut pas hésiter à l’attaquer par la ténotomie ; il en faut dire autant des engorgements subinflammatoires, connus sous le nom de tumeurs blanches, qu’elles aient ou non été accompagnées de suppuration, et suivies de cicatrices plus ou moins nombreuses. La coexistence d’un commencent de déplacement des surfaces articulaires du tibia en arrière, ne saurait même être considérée comme une contre-indication absolue. Les adhérences partielles de la rotule et le déplacement ne sauraient être considérés comme des contre-indications absolues, si l’état général du sujet est d'ailleurs satisfaisant, ainsi que l'attestent les exemples suivants, destinés à faire voir aux praticiens timides comment on peut se conduire en pareille circonstance, sans i crainte de mal et d’être taxés d’impruj ence ou de témérité.

Observation I. — Un enfant âgé de tll ans, nommé Alfred C..., fut présenté |àM. Duval dans les premiers jours de

! septembre 1837, pour être guéri d’une fausse ankylosé angulaire du genou droit et d’un pied-bot équin, difformités ayant j l’une et l’autre pour cause une tumeur

OPERATOIRE.

blanche du genou. — Venu au monde faible, cet enfant s’était néanmoins bien porté jusqu'à l’âge de cinq ans , époque à laquelle il fut pris d’une affection aigue des intestins et d’une rougeoie qui ne dura pas moins de trois mois. Ce lut pendant la convalescence de celte dernière que survint sans aucune cause connue un gonflement douloureux du genou avec chaleur et douleur de la partie. Au bout d’un mois un abcès s’ouvrit à la partie supérieure et antérieure de la jambe, puis successivement apparurent pendant quatre ans de nouveaux abcès qui se firent jour au pourtour du genou, tantôt au jarret, tantôt au-dessus du péroné. La jambe, pendant toute cette période de temps, resta fléchie sur la cuisse, et le pied étendu, afin de diminuer la douleur; et, par le fait seul de la continuité de cette position, on vit se raccourcir d’une manière permanente les muscles de la partie postérieure de la jambe, et ce raccourcissement était né à la fausse ankylosé angulaire du genou accompagnéed’un pied-bot équin.

— La jambe était rapprochée de la cuisse à un tiers de flexion ; les condyles du fémur étaient plus gros que ceux du côté opposé, surtout l’interne. Une large cicatrice existait à la partie antérieure et un peu interne du tibia, à deux pouces de son extrémité supérieure, là où le premier abcès s’élail d’abord montré. Une autre cicatrice apparaissait à la partie antérieure du condyle externe du fémur, une plus petite dans le creux du jarret. Le long du tendon du muscle bicepscrural, on voyait une traînée de cicatrices de plus de trois pouces de longueur sur un pouce ou quinze lignes de largeur , etc. Lorsque l'on cherchait à étendre la jarnbe sur la cuisse, les tendons des muscles biceps-crural, demitendineux et demi-membraneux deve—

«AIENT SAILLANTS ET TENDUS, de telle façon

qu’on ne pouvait faire exécuter au genou que des mouvements à peine appréciables , et seulement dans le sens de la flexion. La rotule était portée en dehors sur le condyle externe du fémur auquel elle semblait adhérente ; mais, en la pressant fortement de dedans en dehors, on sentait quelques légers mouvements.

— Le 8 septembre, le tendon d’Achille fut coupé; et quinze jours après le pied était tout à fait redressé. — Le 10 octobre suivant furent coupés les tendons des muscles biceps-crural, demi-tendineux et demi-membraneux, et trois se—

traité

roaines après la jambe était complètement étendue sur la cuisse , et l’ enfant pouvait marcher sans béquilles ni autres soutiens artificiels.

Observation II. — Théodore Lefèvre de Versailles a été élevé et nourri dans un local sombre et humide , et pourtant s’est toujours bien porté jusqu’à l’âge de quinze ans, époque à laquelle il eut la rougeole et un rhume qui se prolongea pendant plusieurs mois, puis, quand le catarrhe semblait fini, l’enfant fit une chute sur le genou gauche, qui s’enflamma, devint gros et douloureux en même temps que la jambe se fléchit sur la cuisse. La suppuration eut lieu malgré le traitement très-actif mis en usage, et au bout de deux mois un abcès se fit jour au-dessous de la rotule, à la partie antérieure et supérieure du tibia; pendant plus d’un an cet abcès fournit une quantité de pus mal lié et semblable à celui qui s’écoule des abcès scrofuleux. Cet étal se prolongea pendant six années, c’est-à-dire que durant tout ce temps le pourtour du genou devint le siège de collections purulentes, puis à dix ans et demi les ouvertures fistuleuses se fermèrent, et la cicatrisation s’opéra, au moyen de croûtes qui, de temps en temps, se détachaient et laissaient encore écouler un peu de pus. Voici du reste l'état dans lequel il se trouvait le 2 octobre 1837, quand il fut soumis à l’examen île M. Duval.

Le pourtour du genou et celui du jarret sont remplis de cicatrices, le condyle interne du fémur est plus volumineux que l’externe, et à sa partie antérieure existent encore quelques-unes des croûtes sus-mentionnées. Il existe en outre un mouvement de rotation de la jambe de dedans en dehors , et un glissement en arrière sur les condyles du fémur, de manière que la face inférieure de ces condyles ne se trouve presque plus en rapport avec l’extrémité supérieure du tibia , et que, par suite de cette disposition anormale des surfaces articulaires du genou, la jambe et le pied se trouvent de) étés en déliais. Bien plus, ce dernier, quand on rapproche le genou malade du genou sain, s’éloigne de neuf pouces de l’axe de la cuisse. La jambe iorme avec la cuisse un angle de 60 degrés, et si l’on tire une ligne du milieu de la partie postérieure de la cuisse au talon, en face du jarret, on trouve un sinus de plus de six pouces de profonde ut . L’articulation ne se prête qu’a des

mouvements fort obscurs dans le sens de la flexion, la rotule est peu mobile, et tout le membre considérablement atrophie. INonobstant 1 état de la partie, la section des tendons fléchisseurs de la jambe sur la cuisse est pratiquée le 1 1 octobre 1837; et jours après

l’opération , la jambe était complètement étendue ; et trois semaines plus tard, le jeune malade marchait sans support artificiel, et il ne restait de cette difformité si considérable qu’une légère saillie des condyles du fémur provenant de la rétraction de la jambe en arrière et des cicatrices, indices des anciens abcès.

Les deux observations que nous venons de transcrire sont à coup sur fort remarquables, sous le rapport des avantages qu’a présentés la section des tendons des muscles de la cuisse : et cependant elles ne le sont pas autant que les suivantes; car dans les premières il n’existait aucune douleur dans la partie, et l’affection locale était entièrement terminée. Dans les deux exemples que nous allons rapporter au contraire il y avait lieu de craindrede \o\r reparaître l’affection primitive.

Observation III. — Pauline Lehoix, née au Havre, avec une constitution trèschétive, fut prise à l’âge de six mois de maux d’yeux qui durèrent pendant un an environ : à quatre ans elle fit une chute sur le genou gauche, et huit jours après ce genou fut pris d'un gonflement très-douloureux , pour lequel elle fut soumise à un traitement très-énergique :

après cire restée pendant deux mois au lit, elle recommença ensuite à marcher; mais la guérison n’ayant point été complète, elle fut forcée de se soumettre à un nouveau repos, et les choses allaient pour le mieux, quand elle fit une nouvelle chute sur le membre malade. Cette fois, le mal augmenta considérablement ^ et plus de quatre ans s'écoulèrent sans t([ que les antiphlogistiques et les révulsifs t, pussent en rien améliorer l’état du mem- |j bre atteint à cette époque d’une fausse an- If. kylose angulaire et d’un commencement de luxation du tibia en arrière, parsuite du gonflement des condyles fémoraux ; ài , cet état se joignait un raccourcissement! L des muscles biceps-crural, demi-tendi- , lieux et demi-membraneux, raccourcis-- b sement qui n'avait pas peu contribué ài $tj! augmenter la rétraction du membre inférieur.— Le 20 mai 1840, nonobstant l é- f tat de la partie, on pratiqua la section des ^

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

tendons rétractés, c’est-a-dire ceux des muscles biceps-crural, demi-tendineux et demi-membraneux, puis on appliqua la machine à extension, et deux mois après la jambe ne formait plus avec la cuisse qu’un angle d’à peu près vingt-cinq degrés. A ce degré de flexion, la résistance devint si forte et surlout si douloureuse alors qu’on cherchait à la vaincre , que l’enfant jetait les hauts cris, aussi force fut bien d’en modérer la puissance. La malade fut alors placée dans un lit extenseur, et au bout de deux mois de ce nouveau traitement la jambe était complètement redressée. Le genou seul était resté saillant à cause du glissement trop considérable du tibia sur la partie postérieure des condyles du fémur.

Observation IV. — Anaïs Boune de Brunoy, d'une constitution vigoureuse, fut prise à deux ans d’une gastro-entérite très-grave qui mit sa vie en danger, elle en guérit cependant; mais huit mois après, elle se plaignit tout à coup d’une violente douleur au genou droit. Ce dernier était un peu tuméfié, mais d’une couleur naturelle : aussi grâce à quelques cataplasmes, l’enfant ne tarda pas à remarcher quoique toujours se plaignant un peu ; les choses restèrent dans cet état jusqu’au mois de septembre 1838, époque à laquelle le gonflement prit, sans cause connue, le caractère subaigu.

L’enfant fut soumis à un traitement antiphlogislique, puis, en avril 1839, il commença à se lever et à marcher avec deux béquilles; car alors déjà la hanche était Jléchie sur la cuisse à un point tel, que son pied ne touchait plus le sol, et que le moindre mouvement qu’on essayait de produire donnait lieu à de violentes douleurs. Le genou était plus gros que l’autre de quatre centimètres cinq millimètres , et de plus il existait une douleur assez vive à l'endroit correspondant à la rotule, qui était mobile et un peu déjetée en dehors sur le condyle externe; enfin la jambe avait elle-même éprouvé un léger mouvement de déviation de dedans en dehors et en arrière.

Il fut prescrit à l’enfant :

1° De se coucher sur un sommier de 1 euilles de fougère et de noyer.

, 2° De prendre tous les deux jours un

, >ain salé avec un demi-kilogramme de j iel gris pour trois seaux d’eau, v 3° se couvrir chaque soir le genou l un cataplasme fait avec de la farine de ;raine de lin délayée dans la décoction de :iguc.

4<> De se frictionner tous les matins avec une pommade composée de :

Axonge, G5 grammes.

Iodure de plomb,

Extrait de ciguë,

Extrait de belladone,

Camphre,

5» De boire chaque jour trois ou quatre tasses d'infusion de bouillon.

G0 De faire usage d’aliments, de viandes grillées , de consommés , et de ne manger ni laitage ni fruits, etc., etc.

Neuf mois après, le genou avait presque recouvré son état normal; seulement il était encore un peu douloureux: toutefois, comme les mouvements devenaient de moins en moins faciles ta seclion des tendons des muscles bicepscrural, demi-tendineux et demi-membraneux eut lieu le 3 octobre; le 18 l’enfant pouvait déjà marcher sans support artificiel , et le 22 elle quittait Paris pour retourner à Brunoy.

Traitement. — Ce n’est point assez dans la grande majorité des cas de recourir à la section des tendons pour guérir complètement la fausse ankylosé du genou, il faut y joindre encore le traitement mécanique: c’est-à dire le redressement insensible à l’aide d’une machine. Quelques chirurgiens cependant, comme Dieffenbach, ont eu recours au redressement instantané après avoir toutefois détruit tous les obstacles au moyen de la flexion exagérée, ainsi que nous allons le dire dans les paragraphes suivants, destinés à faire connaître les différentes méthodes employées pour la guérison des fausses ankylosés.

Méthode de Dieffenbach. — Le malade est placé à genoux sur une chaise et soutenu par un aide tandis qu’un autre fixe la cuisse du côté malade, et lire sur le pied afin de faire saillir les tendons rétractés. L’opérateur fait ensuite pénétrer le canif sous la peau et sous les tendons demi-membraneux et demi-tendineux, qu’il divise des parties profondes vers le tissu interne. La petite plaie qui eu résulte est ensuite comprimée par un aide ou par l’opérateur, qui en fait sortir le sang et qui, appliquant le doigt sous l’ouverture, s'oppose à l’introduction de l’air. Le chirurgien incise ensuite de la même manière le tendon du biceps, puis cherche à diriger le membre dans l’extension , afin de rendre plus visible les obstacles qui pourraient encore s’opposer au redressement. Apparaît il sous la

>aa Sgrammes.

TRAITÉ

peau quelques brides tendineuses et apouévrotiques, il convient de les couper et, quand une lois toutes ont été divisées, on fait mouvoir l’articulation dans le but de détruire les adhérences pathologiques. A cet effet il appuie une main sur la cuisse du malade, et, prenant le pied de l’autre main, il fléchit la jambe sur la cuisse d’une manière exagérée .- ramenant ensuite le membre sans chercher à dépasser l’angle droit et après avoir répété ce mouvementé plusieurs reprises, il commence l’extension. — D’habitude on entend , pendant ces mouvements de flexion, des craquements qui se passent dans l’articulation, et il va sans dire que des mouvements d'extension doivent être pratiqués de la même manière que les premiers, c’est-à-dire par des mouvements de plus en plus allongés. — On ferme les petites plaies avec de petits morceaux d’emplâtre agglutinatif , la jambe est enveloppée dans une bande de toile, et le membre placé dans la gouttière.

S'il y a quelques cicatrices profondes qui s’opposent au redressement, elles doivent être coupées en travers et en totalité jusqu’à ce qu’elles aient cessé toute résistance. — Une fois la section terminée et le redressement opéré, il importe de se rappeler qu’aussitôt qu’on abandonne la jambe, elle se fléchit de nouveau par suite du raccourcissement survenu dans les ligaments latéraux qui ne sauraient suivre le mouvement des membres : aussi est-on obligé de diviser l'un d’entre eux , et c’est le plus souvent celui du côté externe qui est le plus court et qui se fait sentir sous la peau.

Procédé de M. P. J) uval. — Le malade est couché sur le ventre, puis un aide saisit la jambe et la porte dans l’extension. L’opérateur introduit le tenoiome à la hauteur et vers la face antérieure des tendons qu’il veut diviser, en commençant par celui qui présente la plus grande saillie. Une fois ce tendon divisé, la jambe s’étend un peu et cette extension légère rend d’ordinaire plus apparents ceux qui restent à diviser. Le muscle biceps-crural est ordinairement celui qui offre le pl us de/ e/te/', aussi est-il presque toujours le premier divisé; puis viennent successivement après, le demitendineux et le demi -membraneux. Autant que faire se peut, il convient d’introduire toujours l’instrument au côté externe et le plus près possible du creux du jarret afin d’éviter plus sûrement les

vaisseaux et les nerfs. — Deux petites piqûres suffisent pour la section des trois tendons. L’une est destinée à la section du biceps-crural, l’autre à celle du demitendineux et du demi-membraneux ensemble ou séparément. En aucun cas la pointe de l’instrument ne doit sortir hors de la peau du côté du tendon coupé, pour éviter les contre-ouvertures. Un autre soin qu’il faut avoir est de porter l'instrument en droite ligne sur la partie antérieure du tendon, qui doit toujours être divisé des parties profondes vers la peau de manière à conserver intacte l’aponévrose, le tissu cellulaire, et la peau.

En agissant ainsi, d’ailleurs, on rend l’opération tout aussi bénigne qu’une saignée du bras ; et qui , comme cette dernière, ne laisse écouler que cinq à six gouttes de sang, et guérit en moins de deux jours (1).

Du reste , il n’est pas toujours nécessaire de diviser les trois tendons dont nous avons parlé ; il nous a suffi une fois de couper celui du biceps crural, pour réussir complètement dans un cas de fausse ankylosé angulaire avec déviation du genou en dedans. Une fois le muscle coupé, la jambe se laisse étendre aisément et revient dans la direction de l’axe de la cuisse. Il arrive, il est vrai , quelquefois alors qu’au bout de huit ou quinze jours, et lorsque l’angle de la jambe et de la cuisse est déjà bien ouvert ; il arrive, dis-je, que les tendons des demi-membraneux et demi-tendineux fout relief, et alors il ne faut pas hésiter à les couper.

Procédé de M. Bouvier. — Pour remédier à la maladie dont nous nous occupons en ce moment, M. Bouvier a tantôt recours à la section sous-musculaire, tantôt à celle sus-musculaire. — La première opération, M. Bouvier la pratique à peu près comme Diefienbach ;

(1) Revue des spécialités, nov. 1840, p. GIS, G1G. — M. Pbilipps (ouvr. cité, p. 179, 180) a copié, pour ainsi dire, textuellement, sans même indiquer l'œuvre ou il a puisé. Du reste, ce qucM. Bonnet de Lyon dit dans son ouvrage sur ce sujet est emprunté en entier à M. Duval, dont le nom est à peine mentionné. On ne saurait, à notre sens, blâmer trop haut une semblable manière d’agir ; dans les sciences, il faut toujours rendre justice à ceux que l’on copie.

DE MÉDECINE

la seconde, au contraire , il l’exécute de la manière suivante :

Le malade est couché sur le ventre et, les muscles rendus saillants , 1 opérateur pique la peau à quelques lignes du bord du jarret qu’il veut inciser : en dehors, bien entendu , s'il veut agir sur le biceps ; en dedans , si c’est sur les demitendineux et demi-membraneux. La direction de cette piqûre doitetre longitudinale et avoir à peine de trois à quatre centimètres d’étendue (deux lignes) : de plus, elle doit coriespondre toujours au bord musculaire le plus éloigné du milieu du jarret, aussi au bord externe du biceps, au bord interne du demimembraneux. A cet effet, il introduit à plat dans cette piqûre un lithotome droit, à pointe mousse, étroit, mais plus fort que pour le tendon d'Achille, et dont la lame se rétrécit et s’émousse près du talon de l’instrument , atin de ne pas couper de nouveau la peau en travers, ce qu’on évite d’ailleurs en élevant le manche du petit couteau. 11 glisse ensuite le ténotome entre la peau et le muscle ou les muscles, jusqu’à ce qu’il ait un peu dépassé leur bord opposé. — Quand le sujet est gras on peut se servir de l’indicateur de, la main gauche, pour suivre en quelque sorte la pointe de l'instrument. C'est surtout pour le biceps qu’il convient de s’arrêter à un point voulu ; sans quoi on s’expose à blesser le nerf sciatifique poplité externe , qui est situé dans le voisinage. Une fois l’instrument introduit de celte façon, le tranchant du ténotome est retourné du côté du muscle et, à l’aide d’un mouvement de pression et de scie, on divise le tendon et les fibres charnues jusqu’auprès du fémur: en dehors, bien entendu, le biceps ; en dedans , le demi-tendineux , d’abord, puis le demi-membraneux, et au besoin , s’il est nécessaire , le droii interne.

Une seule piqûre suffit pour chaque côté , mais la section des tendons sc fait en deux temps. — Une fois l’opération terminée, deux mouches de taffetas d Angleterre sont appliquées sur les piqûres, . et le membre placé dans l’appareil extenseur qu’il nous reste à décrire ( t).

Appréciation. — Chacun des procédés ' que nous venons de décrire a été suivi de ül succès, et peut, à la rigueur, être em-

(1) De la ténotomie sous - cutanée , ‘ in-8°, 1841, p. 180- 181.

ployé avec avantage ; mais un praticien sage ne saurait approuver la manière de procéder de Dieffenbach , qui recommande, après avoir coupé les tendons des mucles fléchisseurs (le la jambe, de saisir celle- ci clans les deux mains et de lai imprimer de violents mouvements d'extension; agir de telle façon, c’est s’exposer gratuitement à des accidents graves auxquels n’a pas échappé, d’ailleurs, le malade de M. Dieffenbach; et bien que cela n’ait pas empêché le sujet de mat cher sans appui, deux mois après l’opération , il n’en est pas moins vrai qu’il ne faut pas hésiter à repousser de pareilles manœuvres.

Elles sont à notre sens éminemment antichirurgicales , puisqu’on peut arriver à des résultats tout aussi satisfaisants à l’aide de moyens doux et gradués; nous rejetons donc ces extensions violentes et les sections multiples de tendons , et nous préférerons toujours la chirurgie rationnelle et modeste à celle médecine opératoire aventureuse qui semble bien plutôt faite pour figurer dans un feuilleton politique , que dans un ouvrage scientifique. Cette question, du reste, nous conduit naturellement à l'examen des moyens mécaniques proposés pour compléter le traitement des fausses ankylosés angulaires.

Traitement mécanique . — Ce n’est pas assez pour la guérison complète de la fausse ankylosé angulaire que d’avoir divisé la section des muscles fléchisseurs, une opération non moins importante reste encore à faire; c’est-à-dire le maintien permanent du membre redressé, si tant est que le redressement ait eu lieu immédiatement après la section des tendons : il ne. faut pas se dissimuler en effet que parfois, nonobstant la division des parties tendineuses et même des cicutrices qui s’opposaient plus ou moins à l’extension , la jambe reste fléchie , et forme un angle plus ou moins ouvert avec la cuisse ; de la aussi l’emploi obligé de moyens mécaniques propres à remédier à cet état morbide, et achever ce que l’anatoinie a si bien commencé. — Pendant long-temps, les machines construites à cet effet n’ont pas réuni les conditions qu’il est permis de désirer pour qu’elles puissent agir le plus efficacement possible : mais depuis que M. Ponnct de Lyon a appelé l’attention des praticiens sur ce point de chirurgie mécanique, on s’est conformé généralement aux préceptes suivants :

TRAITE

1° Ces niiicliines, pour agir convenablement, doivent être composées de deux parties : l’une destinée à la cuisse, l’autre à la jambe. — 2° Elles doivent en outre embrasser non-seulement les parties du membre les plus rapprochées de la partie malade, mais s’étendre au genou, par exemple jusqu’au sommet de la cuisse et jusqu’à l’extrémité inférieure du pied; de manière que les forces qui tendent à en redresser les portions jambières et fémorales agissent sur un bras de levier aussi étendu que possible. — Elles doivent également s’accommoder à la forme des membres et s’appliquer sur les faces antérieures comme sur les faces postérieures de ceux-ci : cette précaution est indispensable, sans quoi elles pourraient se redresser sans que la jambe ou la cuisse les accompagnent dans leur mouvement. — 3° Les forces destinées à ramener dans la même direction les parties jambières et fémorales doivent être aussi nombreuses et agir dans le même sens que les mains. Enfin, l’appareil doit à la fois fixer le bassin, exercer une traction sur la jambe, presser sur la partie antérieure et inférieure du fémur; et enfin le poids du membre, qui lui-même est une puissance continue, doit être mis à profil pour le redressement. — Arrivons maintenant à la manière dont il convient de procéder à l’application des appareils mécaniques dont nous parlons, et complétons ainsi tout ce qui se rattache à la thérapeutique chirurgicale des fausses ankylosés augulaires du genou.

Pansement. Le redressement de la jambe ne se faisant pas toujours d’une manière complète et absolue, on comprend que le praticien doit se conduire différemment suivant que la jambe a pris elle-même une rectitude plus ou moins parfaite.

I. Quand la jambe est redressée complètement, il convient, une fois les piqûres faites par l’instrument recouvertes de morceaux de diachylum ou d’emplâtres agglulinalifs , de l’envelopper avec une bande de toile en commençant par l'extrémité du pied et en continuant jusqu'au milieu de la cuisse. Reste ensuite à placer le membre dans un des appareils proposés à cet effet, soit celui de MM. Vincent Duval (1), Charles Püilipps (2), ou Bouvier (3).

(1) Traité des sections tendineuses, in-8", 1841.

L’appareil de M. Philipps consiste dans une gouttière droite en tôle matelassée dans toute son étendue et s'étendant du milieu de la cuisse jusqu’au tiers inférieur de la jambe, qui doit y être placée en ayant soin toutefois d’en remplir les vides avec des coussins de coton ; puis, k l’aide d’une large bande de flanelle, on entoure la jambe depuis le pied jusqu’audessus du genou: cette application doit être faite avec soin, car, autour de l’articulation , les tours de bande doivent exercer une compression assez forte pour empêcher qu’il ne se fléchisse de nouveau. On ne doit, d’habitude, toucher à ce premier pansement que quatre ou cinq jours après, car plus tôt on s’exposerait à susciter des douleurs par suite des mouvements auxquels donnerait lieu la levée de l’appareil ; aussi doit-il être bien recommandé, alors qu’on est obligé d’y recourir dès les premiers jours, de tenir, autant que faire se peut, le membre dans l’immobilité. — Cinq à six semaines suffisent d’habitude et , au bout de ce temps, on peut se contenter de maintenir l’articulation avec une bande un peu serrée, afin d’empêcher l’opéré de se servir d’une canne.

IL Lorsque la jambe n’a pu être redressée qu’imparfaitement, et continue encore à former un angle aigu; l’appareil doit nécessairement varier, et de manière à opérer un redressement progressif. Alors , en effet, M. Charles Philipps conseille de se servir d’une machine formée de deux montants en bois, dont l’extrémité supérieure est terminée par une bandelette de fer matelassée en souscuisse afin de prendre un point d’appui sous la face postérieure de la cuisse ; un large coussin en cuir portant un croissant sur lequel est placé le talon, une courroie passe de chaque corne du croissant sur le coude - pied et empêche ainsi le membre de perdre la position qu’on lui a donnée. — Tous les jours on agit insensiblement sur cette vis, et, en allongeant le soutien du talon, on force la jambe à se redresser. Une fois ce redressement obtenu, la jambe est placée dans la gouttière en tôle ci-dessus.

III. M. Vincent Duval, pour les cas de cette nature , se sert de la machine

(2) Revue des spécialités , t. i , p. 617 et suivantes.

(5) Ténotomie sous-cutanée , in-8°, p.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

suivante, dont nous empruntons la description à la Revue des spécialités (l).

Le pied, appuyé par toute sa face inférieure sur une pédale ou planchette en bois , à laquelle se trouve adapté un étrier qui se prolonge jusqu’au niveau des malléoles, une courroie passe sur la face dorsale du pied, et vient s'attacher à des boutons latéraux de manière à l’empêcher de dévier soit en dedans, soit en dehors. Vient ensuite une guêtre également terminée par deux courroies que l’on boutonne à peu près au même lieu que la première , et qui embrasse fortement la partie inférieure de la jambe et, saisissant le pied au-dessus du talon, lui rend tout dérangement impossible.

Quant à la jambe, elle est placée, elle, entre deux montants inférieurs, montants toujours tenus au degré d’écartement nécessaire par un demi-collier armé d’une mortaise dans laquelle chemine la vis qui, seule, donne le mouvement à tout l'appareil. Deux pitons, l’un en dedans, l’autre en dehors, fixent leur extrémité inférieure à la partie supérieure de l’étrier, en leur permettant un libre jeu, que des vis peuvent au besoin changer en une immobilité complète. Vers le point où la jambe s’articule avec la cuisse, les montants s’attachent à deux autres situés supérieurement, et cette union se fait au moyen de pistons assez lâches pour leur permettre d’obéir toujours à l'impulsion de la vis soit dans le sens de la flexion, soit dans celui de l’extension. Ces deux montants fémoraux sont d’ailleurs, comme ceux de la jambe, unis par un demi-collier, et tous les quatre sont garnis de larges pièces de cuir bien matelassées, qui viennent se placer en forme de guêtres sur la face antérieure de la jambe et de la cuisse de manière à maintenir les deux aulres parties du membre aussi fermement et aussi sûrement que le pied. — La vis, fixée par sa partie supérieure au demi-collier qui lie les deux montants fémoraux , passe par sa partie inférieure dans la mortaise placée au centre extérieur de celui par lequel s’unissent les montants tuteurs de la jambe. Elle est mise en action par un écrou qu’on fait marcher sur ses pas.

IV. Quand Popération n’a été suivie que d’un médiocre résultat , ou d’un résultat pour ainsi dire négaiij , il faut, suivant M. Philipps (1) , avoir recours à une machine plus énergique. — Ainsi , deux montants en fer, articulés au niveau du genou , sont mis en mouvement par une vis de rappel ; de manière à produire à volonté l'extension ou la flexion. A la partie supérieure ou fémorale correspond un vaste coussin en cuir destiné à embrasser la cuisse, et qui est attaché parties courroies. A la partie inférieure existe aussi un large coùssin matelassé , afin de bien envelopper la jambe, et qui est fixé par trois courroies. Au niveau du genou se trouve un troisième coussin creux à son centre, très-large, et destiné à passer sur le genou, et à prendre sur celte partie un point d’appui. — Le membre une fois emprisonné dans cette puissante machine , il importe d’agir avec précaution et beaucoup de soin ; car tous les jours on tourne la vis légèrement de manière à allonger insensiblement la jambe, puis , quand on est parvenu à donner au membre le degré d’un angle très-aigu , on enlève la machine et on la remplace par celle que nous avons décrite au paragraphe II , à laquelle on substitue enfin la gouttière en tôle.

V. Appareil de M. Bouvier. Cet appareil se compose de deux branches latérales divisées par une articulation visà-vis le genou , et solidement assemblées par deux demi-cercles placés en arrière , au-dessous et au-dessus du pli du jarret Les extrémités de ces branches s’appuient sur la face postérieure de la cuisse et sur la partie postérieure et inférieure de la jambe, par deux plaques de fort cuir rembourré qui portent deux autres demicercles montés avec des vis formant pivot, ce qui rend les plaques mobiles et leur permet de suivre les inclinaisons diverses du membre. Ces demi-cercles sont fixés sur des pièces à coulisse arrêtées avec des vis sur les branches principales, afin que l’on puisse à volonté allonger ou raccourcir l’appareil. Le mouvement angulaire des branches dans leur articulation est produit à l’aide d’une vis sans fin arrêtée sur l'une des deux moitiés avec des supports servant de coussinets aux tourillons de la vis, mais dentés seulement dans les deux tiers de sa cir-

(l) Revue des spécialités, 620. et novembre 1840.

(1) Ouvrage cité, p. 184.

TRAITE

conférence. Ce pignon est traversé par une vis à tourillons qui forme le centre de l’articulation des deux moitiés. La partie non dentée présente, dans la jonction du pignon avec la branche qui le porte, un quart de cercle destiné à conserver la mobilité du genou dans le sens de l’extension. On peut même rétablir à volonté toule la liberté des mouvements en ôtant simplement la vis à tète de violon qui traverse ce quart de cercle. — Des boulons rivés de chaque côté de l’appareil, au-dessus et au-dessous de l’articulation, servent à fixer une courroie large, bien coussinée et échancrée, qui retient le genou en passant à travers sur sa convexité antérieure. L’appareil est en outre maintenu par deux autres petites courroies placées aux extrémités et embrassant le devant de la cuisse et de la jambe vis-à-vis des plaques postérieures.

Appareil de M. Bonnet. Il consiste en une gouttière en fil de fer matelassée en cuir, destinée à embrasser toute la circonférence de la moitié supérieure de la cuisse, puis une espèce de botte qui entoure le pied et le bas de la jambe, enfin, au talon delà botte, deux roulettes. Le membre , de cette façon , libre au niveau du genou, est placé entre deux planches qui l’empêchent de se renverser en dedans ou en dehors, et son pied tend incessamment à en opérer le redressement rendu d’ailleurs d’autant plus facile que la roulette, placée au niveau du talon, prévient tous les obslaclesque son frottementpourrait opposer sur le plan qui le soutient. — Un tourniquet, destiné à faciliter ce redressement, est placé de façon à exercer une traction sur la jambe, et de plus, à l’aide d’une courroie, on presse par l’intermédiaire d’un coussin sur le devant du genou, de manière à l’affaisser en arrière.

Appréciation. L’instrument, ou plutôt la machine dont se sert M. Bonnet, •est des plus simples, et nous semble devoir suffire dans le plus grand nombre des cas ; elle offre surtout le grand avantage de laisser le membre libre au niveau du genou : nous y avons eu recours deux fois avec un succès remarquable ; et nous ne craignons pas d’affirmer qu'il en sera de même de ceux qui le mettront en usage. Ce n’est pas qu’on ne puisse guérir aussi bien avec la machine employée par MM. Y. Duval, Pbilipps et Bouvier; mais celle de M. Y. Duval est lourde et doit être supportée difficilement par le malade , et de plus elle présente, aussi

bien que celle de M\I. Pbilipps et Bouvier, l’inconvénient de ne pas laisser la partie articulaire libre, ce qui est un inconvénient réel. Aussi, pour notre part, n’hésitons-nous pas à accorder la préférence à la méthode de M. Bonnet.

r Résultats . A l’aide des deux opérations que nous venons de décrire, savoir: la section des tendons fléchisseurs et l'emploi des moyens mécaniques, on parvient à guérir bon nombre de fausses ankylosés, quel qu’en soit d’ailleurs le siège , quand ces affections, toutefois, ne résultent pas d’adhérences osseuses des surfaces articulaires qui représentent l'articulalion. Aux exemples que nous avons rapportés nous pourrions en joindre plusieurs autres tirés de notre pratique ou de celle de notre ami et confrère M. Ic docteur Anselme Marchai, chirurgien en chef adjoint à l’hospice civil de Strasbourg. Mais nous nous bornerons à mentionner d’une manière succincte les deux faits suivants.

Le nommé IL, du canton d’Estein , âgé de vingt-cinq ans, d’un tempérament lymphatique, avait été atteint, pendant sa deuxième année d’enfance, d'engorgements ganglionaires qui s’abcédèrent plus d’une fois. Mis en apprentissage chez un tonnelier a l’âge de quatorze ans, il ne tarda pas à ressentir une douleur sourde dans toule l’étendue du membre inférieur gauche ; cette douleur s’accompagna bientôt d’un gonflement du genou sans aucun changement de couleur à la peau, qui ne faisait boiter que très-légèrement le malade : alors, et malgré l’application de sangsues, la jambe commença à se fléchir ; puis bientôt deux abcès se firent jour, et la flexion devint si prononcée qu’il lallut avoir recours à une jambe à sellette. Enfin, nonobstant le traitement auquel deux médecins canlonnaux soumirent le malade, et qui consistait en sangsues et cataplasmes de mille espèces, la maladie empirait, les condyles fémoraux devenaient gros, et les choses allèrent si mal qu il fut conseillé au malade et à la famille de lui couper la cuisse. Heureusement que ni l’un ni l’autre n’y consentirent; et que li. aima mieux conserver un membre informe et douloureux. La douleur, d’ailleurs, ne tarda pas à diminuer, et peu à peu le genou lui-même diminua de volume, sans toutelois se redresser.

— Il présentait, du reste, 1 état suivant le 10 août 1341 lorsque le malade s’offrit à moi pour la première fois :

La jambe est fléchie sur la cuisse et forme un angle de plus de 80 degrés.

Le genou fait une saillie assez considérable en avant par suite du glissement des surfaces articulaires du tibia sur les condyles du fémur, seulement le genou est rempli d’un grand nombre de cicatrices, traces des nombreux abcès survenus dans cette partie, qui présente encore un volume assez sensible, et qui contraste avec l’amaigrissement du membre. Inutile d’ajouter que les muscles biceps, demi-tendineux, demi-membraneux et le biceps crural, étaient rétractés et faisaient saillie sous la peau. L’état général du sujet me paraissant satisfaisant, je lui proposai l’opération, qu’il accepta avec joie, demandant qu’elle fût faite le plus tôt possible.

Le 12 août , en présence de deux chirurgiens, élèves de première division à notre hôpital, je fis la section des trois muscles fléchisseurs sus-mentionnés, et tout aussitôt il nous fut possible d’étendre la jambe dans une étendue de plus de trois pouces, puis, avec l'appareil de M. Bonnet, en moins de trois semaines l’angle était réduit à vingt degrés, et six semaines après l’opération le redressement était complet, et le malade marchait presque sans claudication.

Dans l’observation suivante la fausse ankylosé existait au coude. Un jeune homme vint me consulter au mois de décembre 1841, pour une fausse ankylosé du coude par suite de gonflement de l’articulation et formation d’abcès autour de la région et notamment à la partie antérieure. La section du biceps une fois opérée et le membre placé dans l’extension, la guérison eut lieu en moins d’un mois : le malade avait recouvré entièrement la liberté des mouvements. — Mon ami M. le docteur Marchai a eu recours également à la section du tendon du biceps pour une fausse ankylosé du coude avec cicatrices adhérentes par suite de brûlures. M. Marchai ne se contenta pas de diviser le tendon , mais il détruisit les adhérences en disséquant

dans le pli du bras deux lambeaux de peau qu’il divisa ensuite par une incision cruciale. Les lambeaux une fois réappliqués furent maintenus par un bandage approprié d’une forme circulaire et le bras porté dans l’extension forcée. La guérison eut lieu et les mouvements du membre furent rétablis.

Terminons tout ce que nous avons h dire sur le sujet important que nous venons de traiter, par cette remarque qui devra toujours être présente à l’esprit des praticiens, savoir : qu’il n’est pas toujours indispensable d’avoir recours à la section des tendons et à l’emploi des machines pour.redresser les fausses ankylosés du genou. On trouve , en effet , dans le journal de M. Duval, deux exemples de guérison obtenue à l’aide d’un traitement interne et de l’emploi savamment dirigé des mains du chirurgien. — Ou pourra donc au besoin en tenter l’essai, quand la flexion ne comptera que deux , trois ou quatre mois au plus d’existence. Seulement il importe de se rappeler que, pour en espérer quelque succès, le tronc doit êlre placé de manière à relâcher les muscles fléchisseurs qui , de l’ischion, vont au tibia. Ainsi le malade sera couché horizontalement et, l’ischion s’abaissant alors vers la plante du pied, les deux insertions des muscles postérieurs de la cuisse se rapprochent, et l'obstacle qu’ils opposaient a l'extension de la jambe disparaît presque entièrement. Un aide, saisissant le bassin, le fixe solidement; pendant qu’un autre, s’emparant de l’extrémité inférieure de la jambe, la relève en exerçant une légère traction, puis l’opérateur porte en avant l’extrémité supérieure du tibia et repousse en arrière 1 extrémité inférieure du fémur, et cette coaptation est d'autant plus nécessaire que , une fois les surfaces articulaires rugueuses et déformées , le tibia , dans l’extension , peut ne pas glisser vers la partie antérieure du fémur et, s'il reste en arrière, tout en se redressant il éprouve une véritable luxation du côté du jarret. (Bonnet, ouv. cité, p. 580.)