ET DES MUSCLES

Il est une classe assez nombreuse d’états morbides qui portent à bon droit le nom d’infirmités plutôt que celui de maladies, mais qui, bien que compatibles avec l'intégrité des fonctions essentielles à la vie, n’en sont pas moins tellement incommodes pour celui qui en est atteint, que la découverte d’un nouveau moyen pour en obtenir la curation peut être considérée à bon droit comme une des plus heureuses découvertes de la chirurgie moderne. Quel est le malheureux, en effet, qui, naguère encore affligé d’un pied-bot et destiné, eu égard à l’état de pauvreté thérapeutique de l’art, à conserver toute sa vie son infirmité, n’a accueilli avec une grande joie V espoir fondé d'obtenir une guérison complète , et de recouvrer ainsi l’usage entier de ses membres ! Il faut avoir été soi-même acteur dans ce drame de souffrance morale ou avoir compté parmi les siens quelque malheureux ainsi disgracié , pour comprendre les bienfaits d’une pareille découverte. Et s’il est vrai qu'on ne saurait placer, comme l’ont dit quelques esprits chagrins, l’opération de la ténotomie sur la même ligne que celle de la cataracte, il ne l’est pas moins à notre sens que l’histoire revendiquera un jour avec orgueil la part de gloire qui revient à l’époque où ont été inventées les opérations pour la guérison des pieds-bots, de la myopie, etc., etc.

Aussi allons-nous décrire avec soin tout ce qui se rattache à chacune de ces conquêtes de la chirurgie de nos jours, et nous nous efforcerons de conserver à chacun de ceux qui s’en sont occupés la part de mérite qui lui revient. Ce ne sera à coup sur pas chose facile au milieu des prétentions rivales qui se sont fait jour dans ces derniers temps avec une immodestie et une témérité de lan-

gage qu’on s’afflige de trouver sous la plume d’écrivains recommandables.

ART. Ier. — TÉNOTOMIE.

On donne ce nom aux opérations dans lesquelles on divise les tendons atteints de rétraction , rétraction considérée comme cause de difformités le plus souvent congénitales et connues sous le nom de pieds-bols, de contracture des doigts, etc.

11 s’en faut du reste, hâtons-nous de le dire, que cette rétraction soit la cause première de ces infirmités : cette cause a en effet un siège plus profond, car elle réside dans le système nerveux; et il importe même que toute trace de cette dernière affection ait disparu, pour qu’il soit permis d’opérer avec chance de succès.

§ Ier. Anatomie pathologique. „

Les difformités dont nous nous occupons s’accompagnent, pour peu que la maladie soit prolongée, d’altérations qui changent pour ainsi dire la nature des tissus qui en sont le siège, et apportent par conséquent de grandes modifications dans leur vitalité. Aussi il est rare, pour peu que les difformités aient une certaine durée, que les muscles, au lieu de continuer leurs rapports avec la fraction du squelette atteinte de déviation, ne tendent pas, par le fait de leur raccourcissement, à se diriger en ligne droite, et ne se trouvent plus ou moins transformés en tissus graisseux ou fibreux, suivant qu’ils ont été comprimés et frappés d'inertie ou soumis à des tractions exagérées.

Quant aux altérations des tissus fibreux, celles-ci portent plus parliculiè-

TRAITÉ DE MÉDECINE OPÉRATOIRE. 301

râble, cetle dernière est due à l’écartement des os métatarsiens et cunéiformes;

renient sur la forme de l’organe que sur la nature même de son tissu; de telle sorte que ce dernier semble seulement avoir été arrêté dans son développement. Il en est de même du reste des ligaments, c’est-à-dire que ces organes, une fois les surfaces osseuses déplacées par le fait de la rétraction musculaire , ces organes, dis-je, se dévient il est vrai de leur direction primitive, et se trouvent arrêtés dans leur développement.

Toutes les fois du reste que les cordons fibreux sont condamnés au repos, leur organisation se trouve modifiée, leur consistance augmente et rien n est fiequent comme de voir alors s y développer des plaques osseuses.

Les artères et les veines éprouvent aussi des modifications importantes.

Ainsi les premières n’accompagnent pas d’habitude les muscles , aussi n’éprouvent-elles pas de raccourcissement et suivent-elles une ligne droite. Seulement, quand elles y adhèrent, elles s'accommodent nécessairement à la direction de ces organes, mais elle» redeviennent llexueuses aussitôt qu’elles sont redevenues libres. Quant aux veines, au lieu de s’atrophier ou de perdre de la largeur de leur calibre, ainsi que le font les artères, il s’agrandit au contraire en même temps qu’elles augmentent de nombre, et les changements divers qu’elles subissent permettent de se rendre compte des changements survenus dans les autres tissus et notamment dans les muscles.

Les os subissent' aussi des déplacements divers, suivant le degré d’intensité ou de développement de la difformité. Ainsi, dans le pied-bot simple, les changements éprouvés par les surfaces osseuses sont eux-mêmes peu prononcés et se passent pour ainsi dire dans l’articulation du tibia avec l’astragale : le calcanéum se trouve seulement porté I] plus ou moins en haut, quelquefois même son bord supérieur touche le tibia. A un degré plus avancé, les extenseurs des orteils relèvent ces derniers de manière à faire reposer le poids du corps sur les i métatarsiens. Dans certains cas, quand le dos du pied, par exemple, fait l'office de surface plantaire, alors les métatarsiens se trouvent écartés des os cunéiformes et il y a une grande laxité entre l’arti— 1 culalion des os du tarse, à tel point que * l’astragale est presque entièrement luxée, a Quand le dos du pied, par suite de la déviation, forme une voussure considé-

et il arrive même quelquefois alors de trouver les premiers recourbés suivant leur longueur, les orteils se trouvant eux fortement fléchis et renversés, et entrelacés au point même de faire croire au premierabordqu’il manque un oudeux orteils.

Quand le pied est élevé en dedans, autrement dit dans l’adduction, l’astragale devient alors le point le plus fixe des mouvements d’adduction , et l’on voit le calcanéum et le scaphoïde se mouvoir autour de lui. Quant au cuboïde, il se meut sur le calcanéum comme les cunéiformes se meuvent eux sur le scaphoïde; et quant aux os qui leur sont antérieurs, ils restent pourtant, bien que concourant à la difformité, dans leurs articulations respectives et dans les limites des mouvements normaux.

Le péroné est en outre joint au talon, ainsique l’a indiqué le premier M. Bonnet. Cet os, en effet, outre son obliquité en dehors et la réduction de la facette qui l’unit au côté externe de l’astragale, présente comme particularité remarquable, et à l’exemple du tibia, un de ses points articulés avec un des os du tarse : cetle facette articulaire est située en arrière, en haut et .en dedans delà malléole externe dans l’angle rentrant que fournissent en bas les deux os de la jambe par l’union de leurs faces correspondantes, la facette articulaire qui répond au péroné est située sur la portion libre de la face supérieure et postérieure du calcanéum, où s’est développé, pour la supporter, un tubercule osseux sans analogue dans l’état ordinaire. Quant au mouvement éprouvé par le calcanéum, il consiste dans un mouvement de rotation par suite duquel son plan inférieur se trouve porté en dedans; et quant à ses rapports avec l’astragale, ils ne sont que modifiés. Le cuboïde tourne de la même façon que le calcanéum, et il se trouve, aussi bien que le scaphoïde, porté en dedans , laissant ainsi en dehors à découvert une petite partie de la facette correspondante du calcanéum. Le mouvement subi par le scaphoïde est bien autrement prononcé, car il change de direction et de position. Ainsi, au lieu de se trouver au-devant de la tête de 1 astragale, il se place en dedans de cette tête, et sa direction, au lieu d’être transversale, devient oblique ou longitudinale. lin outre, son côté externe s’abaisse

302 traité

et abandonne le haut de la lète astragalienne, de manière à constituer une luxation incomplète; et ainsi en partie découverte la tête de l’astragale devient saillante sous les téguments par sa portion supérieure externe, puis il s’établit à son côté interne et sur son col une nouvelle facette pour l’articulation nouvelle.

Dans l’extension, les choses se passent différemment: celle-ci résulte du glissement de la partie astragalienne sous le tibia d’arrière en avant; et l’astragale entraînant dans ce moment le reste du pied, la partie antérieure de la poulie reste àdécouvertau-devarilde l’os tibial.

Ensuite, par le fait de l’àge, ce mouvement s’exagérant, l’astragale se luxe partiellement en avant, et le scaphoïde peut se trouver articulé avec la malléole interne aussi bien qu’avec le col de l'astragale. Pendant long- temps un tissu cellulaire fibreux sépare les surfaces ; mais ces dernières finissent par se coucher et prendre le caractère des facettes diarthradiales alors que c’est le côté interne inférieur de la circonférence du scaphoïde non articulaire dans l’état normal, que vient toucher le tibia au sommet de la malléole. L’astragale se trouvet-elle luxée en avant par suite d’une extension extrême, le tibia alors s’articule au delà de la partie avec le plan postérieur astragalien et même avec le calcanéum. — La luxation est-elle extrême, le péroné, ainsi que nous l’avons dit, se trouve articulé avec lecalcapéum, et toutes ces articulations nouvelles présentent cela de remarquable que leurs mouvements consistent dans un écartement des os et non dans un glissement.

— De plus les portions de surface qui ont perdu leurs rapports sont continues à celles qui les conservent, de telle sorLe qu’il n’existe presque pas de démarcation entre elles; puis, à mesure que l’ossification s’empare des cartilages temporaires, les limites la dessinent nettement.

Le côté externe de la tête astragalienne, celui de la facette cuboïdienne du calcanéum, la partie antérieure de la poulie astragalienne s’ossifient complètement sans conserver de cartilages articulaires, puis, perdant peu à peu leur poli, finissent par devenir très-raboteux, comme des espèces de tubérosités. Il va sans dire que les surfaces articulaires qui ont été déplacées perdent leurs formes avec l’àge, et qu’il eu est de même

des partie osseuses qui les supportent.

Ainsi la tête de l’astragale, déjà allérée dans sa forme au moment de la naissance, se déprime ensuite eu dedans, et son axe change entièrement de direction. La facette antérieure du calcanéum s’affaisse du côté interne et prend une direction très-oblique. L’astragale enfin diminue de hauteur en dedans vis-à-vis son articulation avec le calcanéum.

On pourra du reste consulter, pour ce qui a trait à l’analoinie pathologique des difformités dont nous nous occupons, une observation des plus intéressantes d’un pied varus équin double consignée dans le traité de M. Bonnet (l), et dont il a résumé les principaux caractères anatomiques dans les conclusions suivantes :

1° Les os de la jambe ne sont pas tordus sur eux-mêmes, et ils sont tellement rapprochés qu’ils se touchent par leur partie moyenne.

2° L’astragale et le calcanéum sont si profondément altérés dans leur forme qu’ils en sont méconnaissables, mais les rapports qu’ils ont entre eux et avec les os de la jambe ne sont pas éloignés de ceux qu’on peut observer dans l’état normal.

3° Les os de la deuxième rangée du tarse ont au contraire éprouvé des déplacements considérables mais, à part le scaphoïde, ils ont à peine changé de forme.

4° Dans tous les points où des surfaces articulaires normales ne sont plus en contact les unes avec les autres, elles sont dépourvues de cartilages et intimement adhérentes à un tissu fibreux de nouvelle formation; la cavité de la membrane synoviale a disparu dans uue partie de son étendue.

Partout où des os normalement séparés se sont mis en contact, il s’est formé de nouvelles articulations; ainsi, il en existe , 1° entre la face concave du scaphoïde et la face interne de l’astragale et entre l’extrémité interne du même os et la malléole interne; 2° entre la partie postérieure et inférieure du calcanéum et la partie postérieure et inférieure du péroné et du tibia.

G0 Les ligaments sont amincis du côté où ils sont distendus, ils ont augmenté (l’épaisseur là où leurs deux extrémités sont rapprochées.

(1) Ouvr. cité, p. 477.

DE MEDECINE OPERATOIRE.

7° Les nerfs poplité interne et poplité externe sont hypertrophiés, comme les muscles ils sont tendus et ne suivent pas la direction des os.

S° Les artères sont atrophiées et suivent partout la direction des os. Par suite de ces dispositions différentes des nerfs et des artères, les rapports normaux de ces organes ont changé , soit entre eux , soit avec les tendons et les muscles. Ainsi, l’artère tibiale postérieure est placée entre le tendon d’Achille et le nerf poplité interne ; tandis que dans l’état normal c'est le nerf, on le sait, qui est placé entre le tendon d’Achille et l’artère. Ainsi, au niveau du tarse, l’artère pédieuse est beaucoup plus en dehors de l’extenseur propre du gros orteil.

9° L’élévation du talon peu apparente au premier abord , était portée au plus haut degré ; et la difformité, qui paraissait être un varus simple, présentait en même temps un équinisme plus considérable qu’aucun pied équin simple , puisque dans ce genre de pieds-bots il n’y a jamais articulation du calcanéum avec le tibia et le péroné.

10“ Tous les muscles de la jambe et du pied étaient rétractés, tous étaient atrophiés dans la partie charnue et augmentés dans leur partie aponévrotique et tendineuse.

11° Malgré la section de tous les tendons et de tous les muscles de la jambe et du pied , il a été impossible, avec le secours des mains , de ramener le pied à sa direction normale.

12° Par suite de la déformation et de la disposition vicieuse des os, le tendon du muscle court péronier latéral avait tellement changé de direction et d’action, qu il abaissait le cinquième métatarsien au lieu de le relever, comme il doit le faire dans l’état normal. Ce n’est que par la section de ce muscle qu’on a pu relever le bord interne du pied. Les details minutieux contenus dans les conclusions que nous venons de rapporter sont surtout intéressants pour le praticien, car elles lui permettent d’expliquer pourquoi il est toujours indispensable de diviser le tendon d’Achille pourquoi il faut aussi dans certains cas agir de la même façon sur le péronier atcral, pourquoi enfin on ne doit pas nesiter a proscrire au besoin la téuotomie pour certaines variétés du pied bot:

1 alteration des surfaces osseuses, des

dUo

cartilages et des ligaments pouvant être telle que la guérison soit impossible.

§ II. Etiologie.

On comprend du reste que la découverte des changements importants que nous venons de décrire est de date récente : mais il en est surtout ainsi pour ce quia trait à l’étiologie des pieds-bots. Ce n’est pas qu’en remontant avec un peu de bonne volonté dans le passé, on ne puisse rencontrer quelque interprétation à l’aide de laquelle on soit conduit à reconnaître que la cause de ces difformités n’était pas inconnue aux anciens, mais en y regardant de plus près on se convainc bientôt qu’ils ne possédaient à cet égard que des notions fort imparfaites; on peut même affirmer que jusque dans ces derniers temps les modernes n’étaient pas beaucoup plus avancés.

Il est à remarquer en effet que les auteurs qui s’en étaient occupés s’étaient tous servis d’expressions ( contracture , rétraction) par lesquelles ils entendaient non-seulement parler d’un raccourcissement musculaire aigu ou chronique, actif ou passif, mais encore de la difformité elle-même. Il suffit pour s’en convaincre de les lire avec quelque attention : on les voit alors se servir indifféremment de ces expressions, sans y attacher d autre sens que celui de courbure, rapprochement, tension , contracture des parties. Nous ajoutons meme que, bien qu’ils considérassent les membres comme cause de la difformité, ils étaient si loin de l’envisager tous de la même manière, qu’ils émettent souvent une opinion opposée. Ainsi, la prédominance d’action, la faiblesse relative, la nutrition différente, l’arrêt de développement, l’exercice plus fréquent, l’habitude de certaines positions les insertions vicieuses, etc., etc., toutes ces expressions, que l’on rencontre dans les OEuvres de Béclard, de Delpech, de Dupuytren, de Jalade-Lafond, de Stromeyer, de Dieffenbach, de Bouvier, de Duval, etc , etc., se traduisent en définitive par l’action musculaire. Le passage suivant que nous empruntons à Delpech, considéré par beaucoup d’écrivains comme (Je fondateur de l’ortho- IH’dic scientifique en France, en est la preuve.

« L opinion qui nous paraît la plus

traité

» probable et à laquelle les résultats de » l’observation semblent le mieux se » prêter est, dit cet écrivain, la suivante : » Qu’une affection quelconque peut être » un vice de conformation primitive , » altérer la direction d’une seule face » articulaire de l'un des os du tarse, » et il en résulte tout aussitôt l’incli- » naison d’une partie du pied en dedans » ou en dehors selon l’espèce de l’alté- » ration primitive. Cet effet une fois » produit, il s’ensuit l’ allongement de » certains muscles et le relâchement de » quelques autres : les uns et les autres » se seront bientôt accommodés au chan- » gement que leur état habituel vient a d’éprouver, et, l’accroissement du » membre continuant à se faire en cet » état, il s’ensuit que les muscles dont » l'équilibre est rompu opposent une a résistance inégale, ce qui doit aug— a menter l’inclinaison déjà commencée.

» Dans ses progrès ultérieurs la dil'for- » mité ne peut plus être bornée à un 3> seul os et il est inévitable qu’elle s’é- « tende à la totalité du pied , parce que 3) le changement primitif opéré dans une 3) seule facette articulaire entraîne la dé- 33 viation du pied tout entier. » Ainsi, on le voit, l’opinion de Delpech n’est autre que celle de Scarpa, c’est à-dire que c'est à une disposition vicieuse primitive des os qu’il faut attribuer les pieds-bots; et quant a l’influence de l’action musculaire, cet autre passage ne contribuera pas peu à fixer le lecteur sur sa manière de pratiquer à cet égard. « Lorsqu’une fracture du péroné a lieu 3) près de son extrémité inférieure, que 3) les deux fragments se sont inclines vers b le tibia et consolidés dans celte posi- 3) lion, la malléole externe se trouve écar- 3. tée du centre de l’articulation tibio- » tarsienne déjetée en dehors, et celte 3» circonstance, qui altère la forme na- » turelle des surfaces articulaires , suffit » pour que le pied se divise en dehors, 3) d’abord pendant la marche seulement, » puis constamment, et même pendant » le repos. Dans le principe, ou peut » sans efforts ramener le pied à sa posi- » tion naturelle : dans lu suite, il est fixé 3> dans l’inclinaison latérale; les muscles » s’opposent avec succès au rétublisse- 3i ment de la position naturelle, quoique 3> le pied conserve d’ailleurs la liberté 33 de tousses mouvements. On peut sai- 33 sir, dans le rapprochement que nous 33 venons de faire, un trait de confor- » mité relatif aux altérations que les

33 muscles éprouvent en conséquence 3i de celle que les os peuvent d’abord 33 essuyer. Cette même résistance que 33 les muscles finissent par opposer à l’efb fort par lequel on corrigeait aupara- 33 vant une difformité ancienne, se re- )3 trouve également dans le pied-bol qui a a vieilli. Dans l’enfance, surtout au si moment de la naissance, on pouvait 33 facilement ramener les parties à leur 33 attitude primitive, les muscles n’oppo- 33 saient aucune résistance, mais avec le 33 temps ils ont confirmé eux-mêmes une b difformité qui ne paraissait pas per- 33 manente, et leur résistance est devenue 33 l’obslacle le plus difficile à vaincre » pour restituer les formes naturelles.

» On trouve une infinité d’ autres exem- >3 pies semblables dans l’histoire des 33 affections diverses propres à changer » la forme des parties ; partout les >i muscles s' accommodent aux nou- 33 veaux rapports des os à tel point 33 qu’ils finissent par être, dans leur nou- 33 vel état , une condition nécessaire de » ces rapports eux mêmes , lesquels b dans le principe leur étaient éiran- 33 g ers (ouv. cité, p. 195) (!). 33 Et ailleurs ( p. 211), il ajoute : « jusqu'à ce i> que l’observation ait établi d’une ma- 33 nière plus certaine l’identité des dif— 11 formités congéoitales des pieds et de 33 celles de l’articulation ilio-fémorale , 33 et peut-être de quelques autres, nous 33 pouvons signaler l’atrophie des mus- 33 clés , leur flétrissure plus ou moins 33 avancée, leur paralysie même, comme 33 clés symptômes propres au pied-bot, 33 et à la faveur desquels on peut recon- 33 naître cette dernière affection et la >3 distinguer de toute autre, pourvu tou— b tefois que ces lésions symptomatiques 33 présentent les circonstances qui carac- 33 térisent leur condition. Ainsi, on 11e 33 doit pas oublier que les altérations 33 qu’éprouvent constamment en pareil « cas les muscles du membre difforme, 33 sont secondaires et sous la plus étroite » dépendance de l’ affection primitive...

3) Ceux qui ont été relâchés s’étant ac- >3 coinmodés à leur état habituel et par ») conséquent raccourcis maintiennent 33 sans contraction par une inévitable ré- 33 sistance passive, et par l’effet de ce 33 qu’ou appelle contracture , les altitu- 33 des principales qui caractérisent la

(1) Mémoire sur les pieds-bots, P*

de médecine

-» différence. On trouve (les exemples de 3> cette dernière espèce de phénomène » dans l’inclinaison du pied en dedans,

» où l’on voit que 1« muscle extenseur ■» commun clés orteils et extenseur pro- » pre du gros orteil, distendus par la » déviation que le pied a éprouvée, re- » tiennent les phalanges et les ramènent » violemment dans le sens de 1 exten- » sion, tandis que le talon s’étant incliné 3i en haut et en dedans, et les extrémités » du tendon d’Achille et les muscles 3) dont il émane ayant été rapprochés ,

» les muscles relâchés se sont contrac- 3> taris, accommodes à la nouvelle dis- » tance qu’ils mesurent : au point que » l’on ne saurait reporter le talon, et par » conséquent le pied, dans leur position » naturelle, sans éprouver la plus grande » résistance de la part des muscles du » mollet. »

Nous le demandons, est-il raisonnablement permis de voir dans ces citations le moindre vestige de la théorie de la rétraction musculaire etde la généralisation ténotomique dans les différents passages que nous venons de rapporter; et quant à la page 199, Delpech termine en avouant « qu’il lui semble difficile de » séparer l’idée de ces difformités, sur- » tout quand elles sont parallèles, répc- » lées dans deux articulations accompa- » gnées, comme il n’est pas rare de i’ob- ;3 server, de quelques anomalies de plus 3» dans les articulations des genoux, dans » la disposition des muscles de la fesse, » de la cuisse, » etc., de séparer l'idée d’une semblable aberration de l’acte nutritif, de celle d’un état anormal anterieur de l’un des grands foyers vitaux , la moelle épinière , par exemple? Y voir la doctrine de la rétraction musculaire, telle qu’elle a été formulée tout récemment, nous paraît certainement aller au delà des faits sagement interprétés; et pour ceux qui liront le chirurgien de Montpellier sans prévention, il nous paraît difficile qu’ils se rangent du côté de M. Velpeau (1), l’un des adversaires les plus opiniâtres de M. Guérin sur celte question.

Le chirurgien en chef actuel de la Charité ne nous paraît pas plus heureux quand il affirme que Béclard avait parfaitement indiqué l’étiologie des piedsbots, etc., il nous est difficile du moins

(1) Bull, de l’Acad. royale de méde- W cine, t. vin, n. 9.

Malle.

opératoire. «jU*5

d’en trouver la preuve dans les passages suivants.

« On rencontre souvent, dit cet écri- » vain dans son Mémoire sur les acé- » phales , des difformités particulières,

» qui sont : t° la kyllose interne ou le » pied bot en dedans, et des mutila- » lions plus ou moins étendues. Elles se « rattachent très-bien à la même cause » que les autres phénomènes. La kyllose » interne, très-fréquente chez les enfants » qui ne sont pas acéphales, dépend tou- » jours chez eux d’un affaiblissement » de l’action nerveuse, affaiblissement » qui, quand il est général, se mani- » feste, comme on le sait, principale- » ment dans les nerfs postérieurs du » tronc et des membres inférieurs, et » dans les muscles ils donnent l’irritabi- » lité. Cet affaiblissement ne doit pas » surprendre lorsqu’il ne reste plus » qu’une partie plus ou moins altérée de j) la moelle épinière. 13 Dans les lignes qui précèdent, Béclard, suivant nous, se borne à constater que quand il y a altération de la moelle ii doit y avoir un affaiblissement de l’action nerveuse :

c’est, comme on le voit, la même cause (affaiblissement) invoquée déjà par Delpech. Remarquez d’ailleurs que Béclard y attache si peu d’importance qu’il se borne à annoncer qu’il va hasarder une explication de l’acéphalie.

Dans un autre ouvrage, il est vrai, Béclard s’est exprimé différemment sur la rétraction musculaire : il dit, en effet, dans une note placée au bas d'une page de l’Anatomie générale de Bichat, «que 3> le raccourcissement des muscles n'a 31 pas les mêmes inconvénients, qu’il peut 3i être porté très— loin sans que la con- 3> tractilité s’eu ressente, comme le 33 prouve une pièce recueillie par Hun- » ter et dans laquelle {'humérus avait 33 éprouvé une perte de substance con- 31 sidérable (il s’agit d'un raccourcisse- 33 ment de muscle à la suite d’uue dimi- 11 notion de longueur de l’os) ; cette sorte 31 de rétraction est très-fréquente et se 33 lie letplus souvent à une faiblesse des 33 antagonistes. Les contractures du 11 scorbut, certaines inflexion vicieuses 33 du tronc, les pieds bols, le strabisme, 33 la rétraction des muscles de la jambe 13 par une douleur habituelle dans cette 33 partie, en sont des exemples. 33 Maintenant, nous le demandons à M. Velpeau, que prouve cette note, sinon que Béclard considérait comme une rétraction le raccourcissement des muscles par

traité

le rapprochement de ses deux insertions, mais à coup sûr il y a loin de là à l’étiologie des pieds-bots et à la théorie de la rétraction musculaire ? Dupuytren , M. Ïalade-Lafond, pas plus que l’auteur d’un traité récent sur l'hydrosupathie et M. Held, n’ont pas été, à notre avis, plus explicites. Ainsi, nonobstant ce qu’en dit M. Velpeau, l’illustre chirurgien de l’Hôtcl-Dieu, dans ses divers mémoires sur les luxations originelles du fémur, sur la dépréssion latérale de la poi -N trine, dans ses leçons sur la rétraction des doigts , sur le pied-bot et le torticolis, est si loin de songer qu'il y ait la moindre communauté d’origine entre tous ces états morbides, qu’il semble au contraire les considérer tous comme autant de maladies différentes, et celte circonstance seule ne suffit-elle pas pour faire apprécier la valeur de l’opinion de ceux qui comptent Dupuytren au nombre des écrivains qui ont non-seulement pressenti les doctrines modernes sur la ténotomie, mais encore les ont signalées? Quant à M. Jalade-Lafond, plus d’une fois, il faut en convenir, cet auteur semble s’expliquer de manière à laisser croire qu’il considère les altération^ dont nous parlons comme les produits de la rétraction primitive des organes musculaires; mais ce n’est là .qu’un éclair de raison, car il rie tarde pas ensuite à se démentir. Ainsi, à propos de l’étiologie du pied de cheval et du pied-bot, il dit :

« Le mal a-t-il son siège principal dans » les os ou dans les muscles? Ceux qui » aiment tant à accuser les os dans des j. affections analogues, ne manqueront j) sans doute pas de les accuser ici; car ri comment ce mal pourrait-il avoir lieu j> sans maladie des os? Et pour'! an t ordi- « nairement la maladie n’est pas pré- » cédée par l'altération du système os- « seux. Les muscles seuls peuvent être 3> considérés comme déterminant le mal, 3> et surtout les muscles jumeaux ou gas- « trocnémiens,avec leur tendon commun; 3) car, lorsque tous les autres muscles « sont réguliers, le tendon d Achille se » montre tellement tendu, roule et rac- » courci qu’ou ne peut souvent pas le » mettre dans un autre élat. On ne 3» peut nier cependant que le raccour- » cissemenl n’affecte quelquefois aussi » plusieurs autres muscles , par exera- 3i pie le plantaire, le tibial postérieur 3i et le long péronier , qui concou- 3i rent alors à entretenir et à aug- » menter la maladie...» Plus loin, au

sujet encore de l’étiologie du véritable pied-bol, du pied-bot congénial , il ajoute : « La cause des pieds-bots n’est « pas encore connue et bien appréciée.

» Duverney 1 attribuait exclusivement à » l’inégalité des forces musculaires an- » tagonistes. » Cette opinion , rejetée aujourd’hui , pourrait bien être dans certains cas l’expression de la vérité; malheureusement à quelques lignes de là il écrit: «Que cette disposition tienne » à une inégalité dans la force des mus- 3i clés ou à une conformation vicieuse de 33 quelques-unes des facettes articulaires,

» c’est donc dans le sein de la mère que » l’enfant a puisé le germe de sa diffor- 33 mité et, en effet, cette affection se ren- 33 contre beaucoup plus fréquemment >3 chez des individus rachitiques que chez 33 tous les autres. 33 Malheureusement encore sa déclaration au sujet du torticolis, que les muscles en sont toujours la cause première, avait été précédée des lignes suivantes: « Comme il arrive souvent que 31 les entants, dans la station debout et 33 dans la station couchée, tiennent le col 33 dirigé plus d’un côté que de l’autre,

33 l’un des muscles sterno-mastoïdiens de- » vient facilement plus court que l’autre, R 33 leur antagonisme est bientôt dé- 33 truit, et cela détermine l’obliquité du 33 col. Souvent les enfants sont couchés 33 sur le côté, et par là les muscles du col j 31 prennent peu à peu un développement 33 inégal : et l’antagonisme qui existe 33 entre eux se détruit insensiblement.

31 La même chose a lieu lorsque les en- 33 fants sont toujours portés d’un seul et j 33 même côté et qu’ils penchent la tête 33 toujourssur l'épaulede leur bonne(l). 33 Ainsi, suivant \1. Jalade-Lafond, c’est à la rétraction qui survient quand les 1 enfants tiennent le col dirigé plus d’un 1 côté que de l’autre, quand ils sont portés h d’un seul et même côté, qu’ils penchent ’i la tète sur l’épaule de leur bonne, qu’il faut attribuer la cause de la rétraction ‘1 du muscle sterno-mastoïdien dansletor- H ticolis ; et quant à celle de la flexion de 'i la jambe sur la cuisse et à celle des H pieds-bots, c’est à la flexion continue de la jambe sur la cuisse dans les maladies v de longue durée, à la progression continue ou prolongée sur les orteils lors- j' que la plante des pieds est affectée d’ul-- r

(1) Tteeherches pratiques sur les prîn-- icipalcs difformités du corps humain. Pa- de j ris, 1827, p. 117. (ç

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

cères ou d’autres plaies dans lesquelles l’articulation du genou reste continuellement fléchie, qu'il faut attribuer ces états morbides: et pourtant, à s’en tenir aux premières expressions de l’auteur (1 ), il semblait que le plus communément les muscles fussent primitivement les seules parties affectées.

M. Iield, auquel M. Velpeau (2) a donné une importance que ne méritait pas à coup sûr sa tbèse de doctorat (%) destinée à reproduire en grande partie les opinions de M. Stoës, dont il avait suivi pendant long- temps l'établissement, n’a nulle part indiqué les véritables causes du pied-bot : il suffit pour s’en convaincre de constater ce que ce médecin entend par contracture , rétraction, de rechercher sa véritable opinion sur l’étiologie du pied - bot, et le rôle qu’il y fait jouer aux muscles, etc. Ainsi, relativement à l’étiologie, il s’exprime ainsi qu’il suit : « Les causes du piedbot nous semblent multiples ; son exis- » tence congéniale, sa production accij> dentelle devaient le faire prévoir : » aussi l'observation témoigne-t-elle égav lement contre ceux qui le rapportent » exclusivement à l’inégalité des forces musculaires des antagonistes, au ra- » chitisme ou à un vice de conforma— » tion (4). » Plus loin, il ajoute: « L’in- » égalité des forces musculaires des » antagonistes considérée par Duverney 3) comme cause du pied-bot, quoique 3< généralement rejetée par les modernes, 3> pourrait bien être dans certains cas » l’expression de la vérité (5)... Ce que 3> la contraction ou la contracture de 3> certains groupes de muscles opère, la 3» paralysie de certains autres peut éga- » lement l’amener, dit-il dans un autre 3> endroit (6). » Et ailleurs : « Richter, » Brescliet et autres admettent avec une 3> grande apparence de raison , que le » pied-bot congénial est déterminé par » une position insolite des pieds-bots « dans l’utérus (7). Le pied-bot que l’en- 33 fant apporte en naissant n’est le plus

(1) Ouvr. cité, p. 205.

(2) Ouvr. cité.

(5) Diss. inaugurale sur le pied-bot.

>trasb., 20 juin 1836.

(4) Ouvr. cité, p. 23.

(5) M. Held, on le voit, se faisait l’écho le M. Jaladc-Lafond.

(6) Ouvr. cité, p. 26.

» souvent caractérisé que par la devia- ’) tion du pied... Les muscles de la jambe 3> sont bien développés, leur contracture » est peu marquée... Dans la pluralité )) des cas, ce n’est que plus tard, lorsque » le malade commence à marcher, que » le vice de conformation fait des pro- 3î grès, les muscles et les ligaments se 3» raccourcissent et finissent par se fixer 33 tellement dans leur position vicieuse, 33 que souvent les plus grand efforts nesuf- 3> lisent plus pour redresser le pied (1). » Nous avons dit plus haut qu’a l’époque 33 delà naissance ou peu de temps après il » était très-commun de voir la pointe )3 du pied s’incliner en bas et peu à peu 33 l’axe de cette parlie entrer tout à fait 33 dans la direction de celui de la jambe, 33 mais les orteils ne se renversent en ar- 33 rière que plus tard, lorsque le malade )3 commence à marcher, et constituent 33 ainsi le pied équin. Toutefois, les cho- 33 ses sont loin de se passer toujours ainsi; 33 le plus souvent même la pointe du 33 pied s’incline d’abord seule de l’un ou >3 de l’autre côté, et ordinairement en 33 dedans; bientôt le talon suit la même 33 direction; enfin ce n’est jamais que 33 beaucoup plus lard , dans une troi- 33 sième période, que l'on voit se former 33 V enroulement du pied. Cette variété 33 qu’on a appelée varus consécutif \va- 3* rus équin , nous aimerions mieux la >3 nommer pied équin varus, afin de » constater que la rétraction du talon 33 est le fait primitif, essentiel, que l’in- 33 volulion de la plante n’est que consé- 3) cutive secondaire... D’après ces con- « sidérations , extrêmement significa- >3 tives, nous croyons pouvoir affirmer )) que le varus, accompagné de rétrac- » lion du talon , est ordinairement con - 33 séculif au pied pointu. Les mêmes 33 considérations peuvent d'ailleurs s’ap- 33 pliquer à Y inclinaison en dehors (2J. 31 Ainsi parle M. Held, et certes il est loin d’attribuer les formes si nombreuses du pied-bot à l’action de tel ou tel muscle ou de tel ou tel groupe, de manière à mettre en rapport les caractères du fait en corrélation avec les causes mécaniques qui le produisent, puisqu’il se borne à reproduire seulement la théorie de Delpech.

Nous arrêterons-nous maintenant à discuter ce qu ont écrit sur ce sujet

fl)

Ouvr. cité, p. 11 et 12.

TRAITÉ

MM. Dnval et Bouvier, et ne nous suffira-t-il pas de rappeler à cet égard ce que M. Bouvier a consigné dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (1): « Rien ne prou ve qu’à part » celle circonstance, évidemment excep- » tionnelle , le pied-bot soit la consé- » quence de la brièveté primitive des » muscles rétractés, comme le croyait » Duverney ; cette brièveté ne préexiste u point à la déviation, elle est toujours » consécutive , et ce serait, suivant la » juste expression de Scarpa, confondre « l’effet avec la cause que de regarder » cet élat des muscles comme le point » de départ ordinaire de la déforma- « tion ? »

Reste encore, avant de parler des écrivains étrangers, un auteur auquel M. Velpeau a paru accorder une certaine importance. Nous voulons parler du nouveau partisan de Priessuitz , de celui qui écrivait il y a vingt ans dans les Archives générales de médecine que hors la médecine physiologique il n’y avait pas de salut, et qui aujourd’hui préconise les effets merveilleux de l’eau. Or le nouveau médecin hydrosupalbe s’exprime ainsi dans son Mémoire sur la cure radicale des pieds-bots : « Nous pensons que dans l’état actuel » de nos connaissances il n’est pas pos- « sible d'établir une théorie qui, em- » brassant l’ensemble des faits , nous permette d’expliquer la formation des j) pieds-bots, nous. sommes même disposé « à croire que cetle théorie n' existera » jamais; la diversité des causes qui » amènent la difformité du pied nous j> semble devoir être pour toujours un » obstacle à la découverte unique d’un » principe qui les dominerait toutes (2).» Plus loin, l’auteur ajoute : « En résu- » niant les faits présentés, nous trouvons » que les pieds-bots congénitaux ou ac- » cidenlels peuvent se développer :

» 1° sous l’influence d’une répartition )) inégale de force entre les muscles ex- >3 tenseurs et les fléchisseurs de la jambe

(1) Vol. xiii, art. Pied-bot, p. 85. De l’eau sous le rapport hygiénique

(2) La plupart des journaux politiques ont annoncé, et quelques journaux de médecine ont répété après eux, que le ministre de la guerre avait envoyé l’auteur en Allemagne, pour y étudier l’hydrothérapie.C’est un audacieux mensonge pour ne pas dire plus.

>i et du pied ; 2° d’une disposition vi- >3 cieuse des surfaces articulaires ; 3° de » la mauvaise attitude du fœtus dans « 1 utérus ; 4» de la compression de cet » organe sur les membre flexibles de » l’enfant; 5° de convulsions éprouvées 3i dansl ulérus;G° de convulsions pendant » la première enfance; 7° d’une inflam- 3> malion chronique des muscles de la 33 jambe ; 8° d’un défaut d’innervation » «les nerfs tibiaux, produit de la maladie 3; de T encéphale ou de la moelle épinière 33 sans convulsions préalables; 9° de la 33 rétraction de l’aponévrose plantaire ; » 10° de la rétraction musculaire sans 33 cause appréciable II faut encoreajou- 3> 1er que les pieds-bols existent souvent si chez les enfants monstrueux et chez 33 ceux dont les facultés intellectuelles 3i sont peu développées (1). »

Loin donc de songer à établir une théorie nouvelle, le nouveau partisan de l’hydrosupathie s’est borné à énumérer toutes les opinions et toutes les hypothèses qui ont été émises sur l’origine du pied-bot; et comme la rétraction musculaire s’y trouvait, il ne l’a point oubliée. Mais quant à son opinion personnelle sur le rôle des muscles dans cette affection, il s’en fait une idée si peu exacte , que dans aucun endroit de son mémoire il ne semble comprendre l’importance du rapport des rétractions multiples avec les formes diverses du pied-bot. Encore moins semble-t il se douter de la nécessité des sections multiples [tour l’efficacité du traitement. « La déviation des os du pied il détermine dans ia longueur des mus- 33 clés de la jambe des changements no- >3 tables. Les tendons des muscles pé- 3i roniers s’allongent : il en est de même 33 de l’extenseur propre du gros orteil.

» Le jambier antérieur se raccourcit, les 3i fléchisseurs des orteils, le jambier pos- 33 lérictir, les jumeaux etsoléaire perdent 33 sensiblement de leur étendue (2J. 31 Pour être juste cependant, il faut dire que dans plusieurs endroits de son mémoire le chirurgien en chef de. l’hôpital d'instruction de Strasbourg semble comprendre l’importance de ces sections.

En feuilletant les ouvrages de Morgagni, quelques écrivains, M. Velpeau entre autres, ont cru trouver une nouvelle preuve en faveur de l’anciennetc des;

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(t ) Ouvr. cité, p. 25.

(2) Ouvr. cité, p. 72, 101, 105.

^ et JS àL

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

théories modernes sur la ténotomie, mais nous ne saurions partager cetavis. Morgagni, en effet, dans la lettre (l) dont parle le chirurgien de la Charité, se borne à citer l’opinion de Mayow et de Glisson sur les causes de la déviation de l’épine (car il n’y est pas question d’autre chose, déviation de P c'pin e et courbure des os). « Il paraît moins difficile, dit ce » grand écrivain, aprèsdesobservalions, » de juger des causes de la flexion des » os des membres et de l’épine elle - » même. Vous en trouverez de deux es- ■» pèces dans le Sepulcreluni où elles sont » proposées, l’une d’après Glisson, l’au- » tre d’après Mayow. Toutes deux sont » relatives à la nutrition. Dans la pre- » mière, celle-ci est plus abondante dans « l’un des côtés des os que dans l’autre ; » et dans la seconde elle l’est plus dans » les os que dans les musClestendus après » eux. » Et il ajoute de peur qu’on ne se trompe : « Car je me plais à ajouter à la » pensée de Mayow toutes ces eonsidéra- » tionsqui reviennent au même (2).» M.

Velpeau (3) ne nous paraît pas plus heureux dans l'emprunt qu’il a fait à Méry; car, dans le mémoire qu’il invoque, Méry parle d’un squelette rachitique, et est si loin de songer à une théorie de la rétraction musculaire qu’il se borne à demander et à savoir si, dans le cas soumis à son examen, la courbure doit être attribuée au ramollissement ou à la contraction musculaire (4).

Quant à Rudolphi et Stromeyer, ici, nous l’avouons volontiers , nous nous inscrivons à leur occasion contre M.

Guérin. Malgré les longs commentaires et les interprétations auxquels il s'est livré à l’égard de ces deux écrivains, M. Guérin ne pourra jamais parvenir à faire oublier qu’à ces deux auteurs revient la gloire d'avoir indiqué les premiers la véritable cause du pied-bot. En vain M. Guérin prétend que Stromeyer n a vu d’abord dans la rétraction musculaire qu’un spasme sans raccourcissement consécutif permanent des muscles, les lignes qui suivent serviront de réponse.

« Cette explication du pied-bot fait

(D 27e lettre de Morgagni, art. 33.

(2) Ibid., traduction de Desorm., t. tv, p. 543.

(5) Bull, de t’Acad., t. vin, p. 470.

(4) Mémoires de l’Acad. des sciences,

» comprendre pourquoi l’anatomie pa- « thologique était si peu en état de ré- >; soudre le problème de son origine, ne n pouvant en démontrer que les pliéno- » mènes consécutifs : le déplacement des » os, le raccourcissement de l’aponé- » vrose plantaire et de quelques muscles « et ligaments. » etc. .. Plus loin (l) le professeur de Munich est d’ailleurs encore plus explicite, car il dit formellement que « toutes les contractures tinis- » sent par mettre les muscles hors d’état /» de reprendre leur longueur naturelle, » soit par l’effort de leurs antagonistes, » soit sous l’influence d’une force exlé- » rieure. » M. Guérin ne nous paraît pas plus heureux quand il affirme, en présence des lignes suivantes, que Rudolphi a méconnu la véritable théorie des rétractions musculaires. « L'action mus- » cu/airese montre déjà de bonne heure » dans le fœtus, et souvent si fortement « que la mère ressent des douleurs par « ses mouvements violents, spasmodi- » ques ; que même les membres du foetus » en sont tordus , et qu’il peut en ré- » sulter des pieds-bots et des mains- » bots (2). Joerg, ajoute ailleurs Rudol- » phi, a rapporté le cas intéressant d’un » pied bot léger survenu dans la deuxiè- » me année après une attaque nerveuse.

Nous trouvons d’ailleurs tant d’autres « distorsions survenues après des con- » vulsions, que Joerg a cherché, à cause » de cela, la cause prochaine des piedsa bots dans une rupture de l’équilibre » de l’activité musculaire. » Et plus loin, à propos du pied-bot varus : «Cette » difformité, qu’on a vue aussi hérédi- » taire, est le plus souvent congénitale » et l’effet d’un trouble du développe- »ment, d’une prédominance d'aelion » persistante des adducteurs et fléchis- » seurs du pied, qui produisent la torsion » des os, comme le disait Duverney; » ce n’est pas, au contraire, cette torsion » qui entraîne la disproportion des mus- » clés, comme Scarpa le croyait avec » quelques autres. Partant de celte er- » reur, on a attribué le pied bot à une » situation vicieuse de l'enfant dans l’u- » térus... Mais Rudolphi a vu cette dif- » formité sur des fœtus de trois ou quatre » mois, où il ne pouvait encore être

(1) Mémoire d’orthopédie opératoire-.

(2) Grundress, etc., Elém. de physiologie, t. n, p. 319.

TRAITE

» question d’une pareille pres-ion. Il » faut donc absolument admettre que » c’est V action musculaire qui déplace » peu à peu les os. De plus, et tant que » celte action dépend de l’influence ner- » veuse, ou peut avec Rudolphi recon- » naître au mal une origine nerveuse, » et en effet Joerg l’a vu aussi se pro- » duire après une maladie nerveuse.

« Delpech explique le pied-bot par la « brièveté anormale des muscles, parti- « culièrement de ceux du mollet... Avec » le mode d’origine indiqué le premier, » s’accorde ce fait: que les mères de ces » enfants difformes sentiraient ordinai- » remeut, pendant la grossesse, des mou- » vements violents, sans doute de nalure » convulsive... Les muscles tibiaux » étant les plus forts , il est facile de « comprendre pourquoi ils l’emportent » sur leurs antagonistes plus faibles.

» L'examen de la maladie fait voir que » les muscles tibiaux antérieur et pos- » térieur, long fléchisseur des orteils, » long fléchisseur et abducteur du gros » orteil, jumeaux et soléaire sont rac— » courcis et tendus ainsi que le court flé- » chisseur, le court fléchisseur commun » des orteils, le court fléchisseur du gros » orteil, etc., qu’au contraire les péro- » niers, les long et court fléchisseurs des » orteils sont relâchés... Les ligaments » du côté interne du pied sont aussi » plus courts, ceux du côté externe al- » longés, ce qui n’est certainement qu’un » phénomène secondaire. » (Rust handbttch, ou Manuel de chirurgie, t. v, p. 484 etsuiv.,anu. 183t.)

C’est en 1831 qu’a été écrit le passage que nous venons de transcrire, sept ans, par conséq uent, avant l’époque où M. Guérin eût songé à s’occuper scientifiquement du pied-bot, ou du moins à faire connaître ses recherches. Rudolphi (t) est d’ailleurs tout aussi explicite au sujet du va/gus et du pied équin congénitaux que pour le pied-bol v irus: <i Le valgus congénital ou primitif, dit-il, » se produit certainement de la même ma- » nière que le varus congénital. Le pied » équin , le plus souvent congénital, dé- » pend de la brièveté et de la contrac- » turc anormale des muscles jumeaux et » soléaire; avec le temps se raccourcis- » sent aussi d’autres muscles,. tels que le » tibial postérieur, le long péronier, le » plantaire grêle; tout ce qui peutatne-

» ner cet état des muscles désignés de- » vient donc cause du pied équin, qui » ne procède jamais des os : quoique » sans contredit un état morbide de ceux- » ci puisse favoriser sa production (l). »

Ainsi donc, plus de doute, c’est en Allemagne que la contraction spasmodique des muscles, appréciée comme détail, a été signalée à l’attention des hommes de l’art comme donnant lieu à un certain nombre de difformités, telles que les pieds-bots, les mains-bols, etc., puis est venu M. Guérin, auquel, nous sommes heureux de le reconnaître, revient l’honneur d’avoir érigé en loi générale tout ce qui se rattache à l'histoire des difformités et d’avoir le premier, enfin, établi nettement, et démontré, à l’aide d’une suite de démonstrations rigoureuses, que ces difformités résultent : 1° de l’influence que les maladies du système nerveux exercent sur la rétraction des muscles^0 de l’acliou de ces derniers, quand ils sonL rétractés, sur les changements que subissent les os dans leurs formes et dans leurs rapports , la difformité des os se trouvant aussi subordonnée à la rétraction des muscles et cette dernière subordonnée elle-même à la lésion de la moelle ou des nerfs.

§ III. Traitement.

Maintenant que les causes qui président à la formation des difformités dont nous avons déjà si souvent parlé sont connues, rien ne parait plus naturel que le traitement qui leur est appliqué : et pourtant que de temps il a fallu avant d’arriver a généraliser la section des muscles et des tendons afin de remédier efficacement à ces désordres , ainsi que le démontrent les faits suivants ! A en croire Tulpius (2), en effet, Isacius iMinius aurait eu recours à la ténotomie et aurait divisé le tendon d'Achille et la peau qui le recouvre, en enfonçant son instrument au-dessous du tendon, en traversant les téguments de part en part, et en coupant ainsi les parties de dedans en dehors Solingcn, si on s’en rapporte à Jæger, aurait aussi pratiqué celle opération ai seizième siècle, et suivant Heisler (3) il faut en dire au—

(t) Ouvr. cité, p. 499.

(2) Observaliones médical, lib. îv, cap. i.vm, p. 572, edit. 1G83.

(3) fnstilul. chir., t. u, p. 672.

(1) Ouvr. cité, p. 497.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

tant de Meckrcn et Roonliuysen ; puis de Blaeius, de Tenliaaf et de Clieselden, selon Ghelitis ( i ) et Rust (2); mais telle était la frayeur qu’inspirait aux hommes de l’art la lésion des tendons, que de La Sourdière, qui en était pénétré, écrivit un mémoire en 1742 pour la proscrire et qu’il faut arriver à la fin du dix- huitième siècle pour retrouver de nouveaux exemples de ténotomie. Thilénius, en effet, la pratiqua (3) en 1784 pour remédier à une extension permanente du pied; mais Michaëlis n’osa y recourir qu’incomplétemenl en 181 1, et encore chercha-t-il à s’en défendre. Sartorius, plus hardi , la mit en usage en 1812, mais son opération frappa si peu les esprits que lorsqu’en 1816 Delpech y recourut de nouveau elle fut considérée comme une opération nouvelle. Et pourtant, malgré le grand renom de l’opérateur , cette nouvelle tentative ne fut pas plus heureuse que les précédentes : bien plus, personne, malgré les observations de Lafosse, de Brachet, de Debaux (4), de Bouissy , de Delafont, de Choppin , de Hortan, de Casten , de Dupuytren, personne, dis-je, ne songeait plus à la ténotomie lorsque Stromeyer publia six observations suivies de succès, et fit connaître en meme temps les expériences auxquelles il s’était livré de concert avec le vétérinaire Guuther. Il n’a rien moins fallu, en effet, que les nombreuses expériences entreprises sur les animaux pour rassurer les esprits sur ] innocuité, des plaies des tendons, tant était invétérée la croyance à la léthalité de ces blessures; et la science doit, sous ce rapport, des remercîments à itliVl. d’Amuion , Bouvier, Duval, Guérin, etc., etc. Ce n’est pas que ces divers expérimentateurs soient tous arrivés a reconnaître le même fait et à en constater qu’un même mode de cicatrisation Mais qu’importe, une fois le fait prmcipal, celui de la curation , non contesté.

Suivant M. Stromeyer, quand les tendons ont été divisés , leur réunion a lieu par un acte purement physiologique. Selon le chirurgien de Hanovre la

(1) Trafté de chir., t. r, p. 463.

}Z[ "andbuch der chir., t. m, p. G29.

T> ^7J°X PratAo C m6d’ v6lér-- 182G, 182?’ P' ?83; 1830> P- 346.

générales 'do wJSi"V‘ XXXIX- —Archives p. 216 d rn6dec,ne> 2e série, t. xn ,

contraction persiste autant que le muscle est tiraillé par ses deux attaches ; puis, lorsque le tendon est divisé, le muscle est en repos et insensiblement il s’allonge pour venir rejoindre le bout inférieur. La preuve de ces allongements, dit Stromeyer, est dans le volume de la substance nouvelle qui se place entre les deux bouts divisés. Dans un pied équin du plus haut degré par exemple, si le pied est entièrement renversé, le tendon d’Achille est fortement tiraillé.

Lorsqu’on Je coupe et lorsqu’on fait effort sur le pied pour le ramener dans la position normale, les deux bouts du tendou sont fortement écartés; on peut, dans certains cas , placer les doigts dans ces écartements. Après la cicatrisation, on sent une substance intermédiaire, à peine grosse comme une forte bague , et cependant le pied a conservé sa position normale.

Suivant M. d’Aminon( l ) les choses se passent différemment. A l’en croire , le bout supérieur, une fois le tendon divisé, se rétracte davantage que le bout intérieur ; et il s’épanche entre eux du sang en suffisante quantité pour remplir l’espace laissé vide dans la gaine. Le sang, ensuite coagulé, acquiert plus de solidité, puis, deux jours après, on voit apparaître la lymphe plastique qui, sécrétée

autour du caillot, finit par le pénétrer et alors commence le travail d'organisation. Ce travail marche d’ailleurs avec assez de rapidité pour que quinze jours apres le tissu soit assez solide pour permettre au membre d’exécuter ses fonctions.

M- Bouvier, dont les travaux ont été consignés dans les Mémoires de l’Académie royale de médecine (2J, a noté avec un soin tout particulier, les phénomènes qu il a observés jour par jour sur les animaux sur lesquels il a expérimenté. Ainsi du deuxième au troisième jour il a trouvé la gaine du tendon épaissie et plus consistante que dans l’état normal cette gaine formant d’ailleurs une espèce de canal ouvert du côté seulement ou t instrument a pénétré, et embrassant a ses deux extrémités les deux bouts du tendon, qui fait saillie dans son intérieur. La surface interne de son cm I fortement eccliymoséc et d'un rouge vif

/ô] M0A,nial •'Expérience, t. i, p. 455. t. Y», p 411 ACUd- r°yalc dc m6d-’

TRAITÉ

presque uniforme, est partout en contact avec elle-même ou avec les extrémités du tendon , elles-mêmes colorées de la même manière.

Au neuvième jour, cette gaine est déjà assez solide et adhère à ses deux extrémités. Mais en vain on cherche des fibres dans sa substance de couleur grisâtre et moins blanche que celle du tendon; on ne trouve rien qui en ait l’apparence : seulement le canal s’est rétréci et n’offre plus d’ouverture, voire même celle qui a livré passage à l’instrument. — Le plus souvent alors il est vide, et sa surface interne, d'une rougeur assez prononcée, contiguë à ellemême. Une fois, pourtant, M. Bouvier a trouvé la cavité remplie de sang en partie liquide et en partie coagulé, et la présence de ce liquide donnait à la partie une figure ovalaire.

Au douzième jour, augmentation de la densité de la substance cellulaire intermédiaire; tendance du canal à s'effacer; facilité de distinguer encore les deux extrémités des tendons, de la substance sus mentionnée, nonobstant les adhérences nombreuses de ses extrémités.

Au dix-huitième jour , ressemblance de la nouvelle substance et du cordon qu’elle représente à un tendon de même volume , adhérence des extrémités de cette substance au tendon lui-même, canal presqu’entièrement effacé, infiltration du tissu par un peu de liquide séreux, apparence de la structure fibreuse de la nouvelle substance.

Au vingt- quatrième jour , structure fibreuse plus apparente de la nouvelle substance, plus grêle toutefois que le tendon lui-même, dont les extrémités offrent un renflement considérable, et tranchant d’une manière très-sensible avec le peu d’épaisseur de la nouvelle substance. Le renflement des deux extrémités appartient d’ailleurs, non aux fibres tendineuses elles-mêmes, mais à des prolongcmenls du tissu fibreux nouveau qui se trouvent placés dans leur interstice et qu’on peu t regarder comme du tissu cellulaire tuméfié, induré par un travail inflammatoire trop intense. La formation de ces petites tumeurs parait donc être un fait purement accidentel, car M. Bouvier ne les a rencontrées qu’une fois. La cicatrice tendineuse, longue «le près de deux pouces, n'en jouissait pas moins du reste d’une grande force de résistance. Elle était adhérente au talon,

avec lequel des fibres paraissaient se continuer, et on y cherchait en vain la moindre trace du travail inflammatoire primitif.

Enfin, au trente-cinquième jour , la cicatrice intermédiaire était parfaitement continue aux deux Ajouts, et ceuxci ne présentaient aucun renflement; néanmoins la substance fibreuse et la substance tendineuse étaient faciles à distinguer l’une de l’autre à la simple vue : et il en élait de même sur un animal tué soixante seize jours après la section. Aussi, dansl» pensée de M. Bouvier, la formation du tendon nouveau est due à ce que le tissu cellulaire ambiant d’abord converti en un canal à parois contiguës, se change à peu près en un cordon solide de substance fibreuse qui, sans être exactement de la même nature que le tendon qu’il supplée, s’est montré dans tous les cas parfaitement apte à en remplir les fonctions (l j.

La théorie de M. Duval (2) diffère peu de celle professée par d’Ammon. Pour lui, en effet , c’est le sang qui joue dans la formation de cette substance le principal rôle.

D'après M. Guérin , la lymphe plastique serait le principal agent de la réunion. Le sang, en effet, une fois épanché se diviserait en deux parties : l’une rentrerait dans la circulation, l’autre resterait dans la plaie et se coagulerait; puis abandonnerait encore de sa substance à la résorption de man ère à ne plus laisser qu’un petit caillot fibrineux qui s’organise et prend part ensuite à la vie générale. — Le tissu cellulaire, pour M. Guérin, n’a aucune importance dans l’acte de la réunion des deux bouts séparés, bien qu’il s’épaississe. — Nous ne mentionnons ici Delpech que pour rappeler <)ue, fidèle à son idée favorite , il croyait que les deux bouts du tendon se réunissaient au moyen d’un tissu inodu/aire (3).

A en croire M. Velpeau (4), ce ne serait ni à un épanchement de sang, ni à un épanchement de lymphe plastique, mais bien au rapprochement !, à la concentration, à l’hypertrophie, à la trans-

(1) Bulletin de l’Acad. de médecine, t. vit, p. 4118.

(2) Mémoire cité, 1859.

(S) Clinique cliir. de Montpellier, t. t, 1825. — Orlhomorphie humaine, t. n.

( 4) Traité de médecine opératoire, 1. 1, p. 547-548.

DE MÉDECINE

formation fibreuse des lames cellulaires du voisinage que serait due la réunion des deux bouts du tendon, et il invoque à l’appui de son opinion des cas de rupture de ces parties dans lesquels il a pu suivre les divers progrès de la cicatrisation.

A Dieu ne plaise que nous mettions en doute les assertions de M. Velpeau , pour lequel, on le sait, nous professons la plus grande estime ! Mais nous devons déclarer à notre tour que, chargé, comme chirurgien en chef de l’hôpital de Mustapha en Algérie, du service chirurgical de cet établissement, nous avons reçu quatre individus atteints de division complète des tendons de la plupart des muscles de la région dorsale de la main et que , chez ces blessés, les phénomènes de la cicatrisation se sont présentés ainsi que l’indique M. Guérin. Bien plus, jaloux de constater comment les choses se passaient sur les animaux, nous nous sommes livrés à un certain nombre d’expériences et toutes ont été confirmatives des faits observés sur le vivant. Pour nous donc, nous pensons que la cicatrisation s’opère au moyen d’une lymphe organisable déposée dans la gaine des aréoles du tissu cellulaire et convertie successivement , en même temps que ce tissu, en cordon cellulofibreux, puis tendineux. Nous avouons même que nous ne comprenons pas comment M. Velpeau peut admettre un épanchement de lymphe plastique sans que le tissu cellulaire augmente d'épaisseur et acquière des propriétés nouvelles : quoi qu’il en soit, au reste, de ces opinions, le point capital et réellement important est que chacun reconnaisse qufe la continuité des tendons est promptement rétablie, et que la cicatrice offre déjà assez de résistance au quatrième jour et qu’au vingtième , et surtout au trentième , elle peut supporter des efforts assez considérables. — Mais pour obtenir un pareil résultat il importe que les deux bouts du tendon ne soient pas trop éloignés.

Si leur écartement, en elîet, dépasse deux pouces (0,054j, la cicatrisation se fait isolément; et comme la continuité ne se trouve pas rétablie, les usages du muscle sont perdus. Lorsque enfin la reunion s’effectue sous 1a peau restée saine, sans qu’on cherche à en rapprocher les deux bouts; alors, au dire même de M. Velpeau (1), il survient un épan-

(1) Ouvr. cité, p. 549.

chement de sang ou de lymphe plastique : mais ce n’est là qu’un accident; sous l’influence de ces épanchements la gaine celluleuse s’allonge et se transforme en une sorte de canal plus ou moins aplati, qui se continue supérieurement et inférieurement avec la gaine commune et paraît comme étranglée dans sa partie moyenne. Ce canal ne tend pas à devenir le siège d’un afflux qui en augmenlc la nutrition, et l’on voit successivement les feuillets celluleux du voisinage s’appliquer sur sa face externe. Bientôt aussi apparaît une sorte de renflement dû à l’épaississement et au gonflement du tissu cellulaire de chaque bout du tendon ; et plus on s’éloigne du moment de l’accident, plus on voit la gaine hypertrophiée du tendon prendre la forme d’un ligament et perdre celle de canal qu’elle avait revêtue d’abord. Proéminant, dès le principe, en forme de cône, chaque bout du tendon finit enfin ensuite par se confondre insensiblement avec l’espèce de double entonnoir qui en embrasse les exlrémités; puis le travail moléculaire continuant, on obtient enfin un cordon parfois étranglé dans son milieu, comme bosselé aux deux bouts, et acquérant dans certains cas une densité, une force de résistance telle que l’action musculaire y trouve le même moyen de transmission que dans les tendons véritables. Mais pour cela, nous le répétons, il importe que l’écartement n’aille pas au delà de deux pouces ( 0,064 ) , nonobstant le fait rapporté par M. Velpeau (1), et relatif à une fracture de la rotule, qui, une fois guérie, et malgré l’écartement de cinq travers de doigts qui en était résulté, ne s’en fléchissait pas moins. — Tous ces détails en apparence si minutieux nous serviront dans un moment quand nous discuterons la valeur des différents procédés proposés pour opérer la ténotomie.

Diverses méthodes, en effet, ont été conseillées pour pratiquer la ténotomie, mais elles peuvent être généralement rapportées à deux. La première compte plusieurs procédés :1e premier consiste à porter 1 instrument au-dessous du tendon et du tégument, et à les diviser transversalement , compris la peau, de dedans en dehors (Tulpius, lsacius Minius j ; dans le second les caustiques remplacent le bistouri ; et dans le troi-

(1) Ouvr. cité, p. 549.

traité

sièrne enfin, qu’il faut rapporter à Sartorius, qui l’exécuta en 1806, une incision longitudinale de près de quatre pouces est faite sur le milieu du tendon d’Achille , que l’on coupe d’un seul trait, avec la pointe du bistouri droit , après avoir écarté les lèvres de la plaie et avoir ouvert, sur une sonde cannelée, la gaine du tendon. — Tous ces procédés sont abandonnés ; car ils exposent à la suppuration , qui est inévitable , comme on le suppose, quand on a eu recours aux caustiques : ils sont en outre peu favorables au rétablissement de la continuité des tendons. Bien entendu que , si l’on se trouvait dans la nécessité de faire un choix entre eux, mieux vaudrait, sans contredit, préférer l’incision longitudinale de Sartorius, qui peut être considérée comme un véritable perleciionnement, à la plaie transversale de Minius. — La deuxième méthode peut être rapportée à Delpech, qui la mit pour la première fois en usage en 1816; elle a été dans ces derniers temps l’objet de perfectionnements successifs.

Ainsi Delpech plongeait la lame d’un bistouri droit en avant du tendon à diviser, puis , après avoir traversé la jambe d’un côté à l’autre, à peu près comme on le pratique pour l’opération du séton, faisait de la sorte, de chaque côté du membre, une incision d’un pouce environ (0,027J, à la peau , et une fois cette incision terminée il introduisait, au-dessous du leudon , un bistouri convexe dont il dirigeait le tranchant contre les téguments pour inciser le tendou lui-même en ménageant toutefois les téguments. — Dupuytren et Stroiueyer ont, l’un et l’autre, eu recours à ce procédé :1e premier, en 1822, sur le sternomasfoïdien ; le second, en 1826 : mais depuis divers perfectionnements ont été apportés.

A en croire même quelques écrivains et notamment M. Velpeau (l), Dupuytren et Stromeyer dans une autre circonstance se seraient servis d’un bistouri étroit et un peu convexevers.su pointe et, pénétrant, par simple ponction , d’un côlé à l’autre du tendon , auraient ensuite divisé ce dernier par un mouvement de scie de la face profonde vers les téguments. — Ce qu’il y a de certain, c’est que de nos jours Stro-

meyer opère à l’aide de deux piqûres faites a la peau et avec un bistouri pointu, convexe sur un tranchant, et coupe le tendon des parties profondes vers la peau.

Dieft'enbach se sert d’un canif dont la lame est recourbée en forme de serpette, et il ne fait qu’une seule piqûre à la peau. — Quanta MM. Stœss de Strasbourg, Bouvier et Duval, ils élèvent les uns et les autres des prétentions relativement aux modifications apportées à la manière de pratiquer la ténotomie. M. Duval pourtant n’a guère fait que reproduire le procédé de Stromeyer. Ainsi, après avoir placé son malade comme le faisait Delpech, il ^enfonce le ténotome sur la face profonde du tendon puis, retournant ensuite le tranchant de l’instrument, il coupe aussitôt les tissus des parties profondes vers la peau, en ayant soin toutefois de ne pas traverser la peau du côlé opposé. — M. Stœss fait usage d’un instrument composé d’une lame très-courte et fixée à angle rentrant sur le manche, et commence au préalable par pratiquer une ouverture à la peau avec une lancette, puis il se borne ensuite à une simple incision sur l’un des côtés du tendon. — Quanta M. Bouvier, il emploie un ténotome qu’il a imaginé et qui représente un petit couteau étroit à pointe mousse et monté à peu près comme le cystitome qui sert à inciser la capsule du cristallin. — La section est d’ailleurs sus-tendineuse et a pour conséquence une Irès-petite ouverture à la peau. — On peut au besoin, du reste, lui donner une direction longitudinale, une seule piqûre bien entendu est faite à la peau, à l’aide d’un bistouri.

M. Guérin commence parfaire un pli à la peau , puis confie à un aide l’extrémité du pli qu’il ne soutient pas lui— même; et alors, saisissant une lancette avec la main restée libre, il pratique une ponction à la peau, et enfin introduit le ténotome pour diviser le tendon. — Telle est, en effet, maintenant la méthode généralement adoptée Seulement il est à remarquer que tantôt on divise les parties de dedans en dehors et tantôt, au contraire, de dehors en dedans.

Quelques - uns pourtant sont assez sages pour ne pas suivre aveuglément l'une ou l’autre de,ces méthodes et pour se laisser guider par l’état des parties , certaines régions étant en effet plus fa-

(1) Ouvr. cité, p. 540.

DE MÉDECINE

vocables à l’emploi d’une telle méthode : témoin celle correspondant au jambier postérieur, au-dessus de la malléole, et où, afin d’éviter l’artère tibiale postérieure, il est mieux de couper les parties profondes vers la peau; témoin encore les régions où se rencontrent le demimembraneux, le psoas et l'iliaque. Mais un point capital, qu’il importe de ne jamais oublier : c’est de ne jamais couper les muscles dans l’endroit où ils sont dépourvus d’enveloppe celluleuse, ou lorsqu’ils passent dans une gaiue synoviale ; leur réunion dans cc cas étant des plus difficiles. — Une lois, du reste, la section du tendon achevée, un bruit d 'échappement nettement prononcé se fait entendre, et s’accompagne quelquefois de résonnance. Cela a lieu surtout alors qu’on opère près de la cavité thoracique. Quant aux extrémités du tendon plus ou moins distendues l’une de l’autre, elles ne sauraient, si on le voulait, dans certain cas, s’opposer à la rectitude du membre dévié. Quant à la quantité de sang épanchée pendant l’opération , très faible quand ou opère sur le cou, les pieds, les mains, elle est au contraire parfois très-abondanle quand on agit sur les muscles de l’épaule ou du creux poplité. Il est de précepte d’ailleurs, aussitôt le tendon ou le muscle divisés, d’appliquer immédiatement le doigt sur la plaie, afin d’évacuer le liquide qui s’y est épanché et de faire sortir au besoin l’air qui pourrait s’y être introduit. A cet effet la petite plaie étant ouverte, ou presse avec les doigts la petite tumeur qui s’est formée sous la peau, puis on y applique un morceau d’emplâtre agglutinatif , une compresse trempée dans l'eau froide, et on maintient le tout à l aide d'un mouchoir médiocrement serré. — Quelques opéra- ! leurs font plus encore : ils commencent | le traitement mécanique aussitôt après ! 1 opération ; mais nous sommes loin de i conseiller de suivre de pareils errements, mieux vaut sans contredit attendre que les accidents inflammatoires soient entièrement dissipés. — S’il est vrai que la ténotomie ne compte guère d’accidents graves, il ne l’est pas moins, à notre avis, que la suppuration et surtout les eschares qui se manifestent quelquefois doivent être en grande partie attribuées à l'imprudente impatience de j certains opérateurs. — j\otre opinion , touchant ta valeur des diverses inétbto- ■ des employées contre la section des teu -

dons , se trouve donc résumée dans les lignes suivantes :

1» ha peau seule doit être intéressée, et dans la moindre étendue possible, lors de l’opération, afin de ne donner lieu à aucun phénomène de suppuration, et d’obtenir promptement la réunion des tendons.

2° La sectiou de ces derniers se fait , du reste, beaucoup plus facilement que celle des muscles sains, à raison de la saillie et de la tension que forment sous la peau les tendons des muscles rétractés ; et toutefois il est convenable d'exagérer encore au moment de l’opération cette saillie sous-tégumentaire, afin d’éloigner les points d’insertion et en particulier les vaisseaux et les nerfs.

3° En faisant usage d’un instrument très-étroit, on est plus sur de ménager la gaine celluleuse dont les tendons sont revêtus; et qui, ainsique nous l’avons vu, joue un rôle si important dans leur cicatrisation : sans compter qu’on occasionne moins de douleur et qu’on provoque aussi un moindre écoulement de sang.

•i° En se servant d’un ténotome à pointe mousse, et en l’introduisant par une peiité plaie longitudinale, on ménage plus sûrement aussi les parties , alors qu’on peut lui faire contourner le tendon que l’on divise ; il importe seulement de le faire agir en sciant plutôt qu’en pressant : et la cessation de résistance et l’écartement des deux extrémités du tendon qui a été divisé avertissent que la section est achevée.

5° Reste, une fois l’opération terminée, à fermer avec beaucoup de soin la solution de continuité tégumentaire, qui, d’habitude, se trouve oblitérée ail bout de douze ou vingt-quatre heures.

C° Quant au moment opportun pour redresser les parties; s’il ne convient pas, à notre avis, d'y recourir immédiatement, il n’est pas nécessaire non plus d’attendre que les extrémités tendineuses aient contracté des adhérences. Au besoiu même , quand il s'agit d un tendon aussi volumineux que celui d’Achille, où peut avec avantage recourir à un écartement d'un pouce.

7° Bien entendu que dans tous les cas il convient d’assurer le traitement par tous les moyens orlhomorp biques auxiliaires de la ténotomie : tels que appareils, bains, douches, trictions, etc., etc.

8° il ne taut pas, du reste, attacher une importance absolue à suivre exacte-

TRAITÉ

ment plutôt tel procédé que tel autre; ainsi : que le tendon soit divisé d’avant en arrière ou d'arrière en avant, de gauche à droite ou de droite à gauche ; que la plaie des téguments soit transversale ou longitudinale, il ne saurait en résulter une bien grande différence :

nous en disons autant des mille et une modifications apportées aux instruments qu’on a imaginés pour pratiquer la section des tendons, et dont on peut voir la liste dans les livres publiés ex professo sur cette matière.