ART. II. TÉNOTOMIE SPECIALE

§ I'r. Vu pied-bot et de ses diverses variétés.

On donne le nom de pied bot à toute difformité du pied accompagnée de déviation de cet organe. — Suivant Dieffenbacli c’est la difformité la plus commune, car elle est dix l'ois plus nombreuse que le bec-de-lièvre. Les garçons en sont aussi plus souvent atteints que les filles : il est rare, en effet, de voir une personne du sexe féminin avec les deux pieds difformes, tandis qu’une pareille difformité se rencontre assez souvent chez les garçons. A en croire le chirurgien de Berlin, le pied droit serait, dans ces cas, le plus ordinairement le plus déformé ; mais les faits recueillis par M. Phillips de Liège, et ceux que nous avons nous-mêmes observés, sont loin d’être favorables à cette opinion. Presque toujours, en effet, nous avons constaté que c’était le pied gauche qui était le plus difforme. Un fait sur lequel tout le monde est d’accord , c’est que, lorsqu'un seul de ces organes est malade, c’est le plus souvent le droit. — Il s’en faut, du reste, que la difformité dont nous parlons se présente toujours avec les mêmes caractères. Aussi des noms différents ont-ils été consacrés pour désigner les diverses variétés admises par les auteurs : tels le pied bot équin , le pied bot varuï , Y équin intrus et le varus équin, tels encore le pied-bol va/gus et le talus. Le premier, le piedbot équin, étant caractérisé par un certain degré d'extension permanente du pied sur la jambe sms renversement et saris abduction ni adduction anormales, lesujet s’appuyant sur la partie extrême de l’avant pied. — Le second, I e pied-bot varus, ayant pour caractère essentiel le renversement du piedsursa face externe, mais étant rarement simple et s’alliant dans la grande majorité des cas à un cer-

tain degré d’équinisme et constituant alors I equin varus ou le varus équin:

suivant que la forme équin ou varus prédomine. — Le troisième, le pied-bot va/gut, ayant pour caractère principal je renversement du pied sur son bord interne : sa face plantaire regardant en dehors, variété d’ailleurs rare. — Le talus, enfin, qui est l’opposé du pied équin, se reconnaissant à l’abaissement du talon et à l’altération de l’avantpied.

Toutes ces difformités pouvant d'ailleurs être congénitales ou acquises ; mais les premières étant bien plus fréquentes et étant , ainsi qu’il a été établi dans le chapitre précédent, le résultat de la rétraction musculaire convulsive des muscles du pied et de la jambe, sous l’influence d’une affection du système nerveux. — A IM. Guérin revient, sans contredit, l’honneur d’avoir formulé, en termes aussi explicites, la cause originelle de chacune de ces difformités; et d’avoir essayé d’indiquer les muscles qui les déterminent :

« Le pied-bot congénital, dit-il dans » un de ses mémoires, est le résultat de » la rétraction convulsive des muscles » du pied et de la jambe.

» L’affection convulsive qui détermine » la contraction ou contracture muscu- » laire peut aller jusqu’à paralyser un » ou plusieurs muscles de la jambe, la » rétraction ou la paralysie n’étant, pour » moi , que deux degrés différents du » même état pathologique. Lorsqu’il n’y » a que simple contracture, le muscle, » arrêté plus tard dans son développe- » ment, ne peut suivre qu’incomplétex ment le développement du squelette ; » d’où l’accroissement de la difformité » pendant la croissance de l’individu :

» lorsqu’il y a paralysie, le muscle tend » à s'atrophier et n'oppose qu’une faible » résistance à l'action de ses antagonistes » rétractés ou restés à l’état normal.»

Les différentes formes anatomiques ou variétés du pied bot, telles que \e pied équin, le varus, le valgus et le talus, sont le résultat de la rétraction siégeant spécialement dans tel ou tel muscle ou de la rétraction de certains muscles avec la paralysie complète ou incomplète de certains autres, en sorte que la direction d’action des muscles rétractés détermine la direction et la forme du pied (l). —

(1) Mém. de l’Acad. des sciences; préface, p. 8.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

« Les formes spéciales du pied équin » sont le produit de la vétraclion des ju- » meaux, soléaire et fléchisseurs des or- » teils; celles du varus , de la rétraction u des jambiers antérieur et postérieur;

celles du valgus de la rétraction des pc- » roniers antérieur et latéraux; celles du » talus , de la rétraction du jambier anté- '■> rieur , du long extenseur des orteils et » du péronier antérieur avec paralysie u complète des jumeaux et soléaire. Les » formes des variétés d’association qui ré- „ sultent de la combinaison de ces prin- » cipales variétés entre elles, sont le pro- » duit de la rétraction simultanée des » mêmes muscles, à quoi il faut ajou- » ter, comme éléments de déformation ac- » cessoire ou complémentaire, la rétrac- « tion des courts extenseurs et courts flé- » chisseurs des orteils, des adducteurs du » gros et du petit orteil , de l’aponévrose » plantaire, en un mot de tous les mus„- » clés de la jambe et du pied (t). «

Celle opinion de M. Guérin, à savoir :

que chaque variété du pied-bot est le produit de l’action spéciale de tels ou tels muscles à l’exception des autres, a été adoptée par la plupart de ceux qui se sont occupés de ténotomie , quelle que soit d’ailleurs la division qu'ils aient adoptée ; division, du rcsle, dont M. Guérin avait lui-même senti l’insuffisance.

Car il dit dans son second mémoire :

« Depuis que j’ai été conduit à la con- » naissance de la véritable origine des » pieds-bots, j'ai pu apercevoir, en de- » Lors des divisions admises par les au- » leurs, quelques autres formes consti- » tuant des variétés entièrement nou- » velies. Car, ainsi que je l’ai dit, la » connaissance plus exacte des causes » conduit à une détermination plus ri— » goureuse des formes. Les variétés nou- » velies seront mieux exposées dans un » mémoire particulier; pour le moment, » je m’en liens à celles qui étaient con- « nues dans la science. »

M. Du val a pensé suppléer au mémoire promis par M. Guérin, en créant une nouvelle classe : la stréphypnpodie; à l’effet de désigner une variété du piedbot équin dans laquelle 1 avant-pied est couché en quelque sorte sur l’avantpied. Mais cette variété n’est-elle pus la seule? Et par conséquent la classification de M. Duval n’en est pas moins incom-

(t) Mémoire lu à l'Acad. des sciences le 18 mars 1859, p. 49, 50.

plète. — Il est à remarquer, en effet, qu’au pied-bot équin simple, c’est-à-dire à l’exiension du pied sur la jambe, peut se joindre la flexion de l’avant-pied sur Lanière-pied et qu’aucun mot n’est consacré pour rendre cette variété. — Il en est de même lorsqu’au varus équin se joint l’augmentation de la convexité transversale du pied. D’un aulre côté, si l’on songe que le varus n’est qu’un degré plus avancé d'une difformité dont le pied équin paraît être le premier phénomène, peut-être est-il peu rationnel de considérer ces deux états morbides comme distincts , et devant être placés dans des ordres différents. — Et comme, dans la division proposée par Dieffenbach (1), il est difficile de saisir la transition d’un degré à l’autre , les caractères d’une subdivision rentrant souvent les uns dans les autres; et comme aussi, dans celle de M. Phillips, l’idée de rapporter telle ou telle variété , telle ou telle forme spéciale à la rétraction isolée de tel ou tel muscle s’y trouve reproduite (2) et n’est qu’une hypothèse ; et qu’en outre elle n’enchaîne pas, par des rapports physiologiques de succession et de développement, les diverses difformités qu’elle embrasse, Je pied équin le plus simple, par exemple, avec le varus le plus compliqué, et entre elles les diverses formes

(1) Dieffenbach a divisé le pied équin en cinq degrés. Dans le premier le talon est à une petite dislance du sol, le» orteils sont relevés, la face plantaire parait creusée et la face dorsale arrondie. Dans le second la voussure du pied est plus grande, le talon n’ayant subi d’ailleurs aucun changement sensible. Dans le troisième, le pied est fortement relevé et forme avec le tibia un angle très-obtus ; la face dorsale est arrondie, et le talon à deux ou irois pouces du sol. Dans le quatrième, le talon est déformé, la voussure du clos du pied considérable, et les orteils généralement contractés. Dans le cinquième enfin, le talon est fortement tiré en haut et ne présente presque plus de saillie à son articulation tibiale. Le pied est le plus souvent comprimé et parait cire écrasé du talon aux orteils. La surface plantaire est fortement concave la convexité dorsale très - prononcée , et le pied recourbé d’avant en arrière, de telle sorte que le dos arrondi sert de face plantaire, et la plante concave est renversée de haut en arrière. (Phillips , ouvr. cité, p. 450.)

(2) Ouvr. cité, p. 459.

TRAITÉ

intermédiaires de transition qui séparent ces difformités extrêmes , nous préférons adopter la division proposée par JVI. Bouvier de Lyon , dont nous partageons d’ailleurs le Sentiment de négation louchant ce qui a trait à la rétraction musculaire agissant isolément sur tel ou tel muscle.

Comment est-il possible d’admettre , en effet , que la maladie nerveuse , qui donne naissance à la rétraction musculaire, se localise sur un muscle en particulier et épargne les muscles voisins, auxquels se rendent pourtant les ramifications du même nerf, et ensuite, s’il en est de la sorte, comment a-t-on pu s’assurer par l’observation de la réalité d’un pareil fait; sur quoi, d’ailleurs, s’appuie cette théorie? Sur de fausses interprétations. Si, comme on l’affirme, il suffit en général de la section du tendon d’Achille pour redresser le pied équin, en conclure que les muscles jumeaux et soléaire sont seuls rétractés n’est-ce pas aller au delà des faits ; surtout lorsqu’on n’obtient un résultat aussi heureux que chez les enfants ou les jeunes sujets?

Ce traitement chez les. adultes exigea toujours une très-longue durée, et l’emploi prolongé des machines pour vaincre la résistance des autres muscles. — En outre, au dire de Bonnet, l’analyse cadavérique des rétractions musculaires prouve que l’influence morbide s’étend à tous les muscles, et qu’il n’est, en quelque sorte, aucun d’eux qui ne concoure, selon la mesure de cette influence, au développement de la difformité.— Ainsi, pour expliquer comment le pied équin et le pied-bot varus ne sont l’un et l’autre que le produit de la rétraction des mêmes muscles mais à des degrés divers d’intensité, ÎVL Bonnet commence par établir que les diverses variétés du pied-bot ne sont elles-mêmes que la permanence des positions que le pied lui-même prend , soit dans ses mouvements normaux, soit dans ses mouvements exagérés. Le mouvement le plus fréquent et le plus naturel est, sans contredit , celui par lequel cet organe s’étend et se fléchit sur la jambe, puisqu’il se reproduit sans cesse dans la progression ; viennent ensuite les mouvements par lesquels l’avant-pied s’étend ou se plie sur l’arrière-pied, et se porte dans l’adduction en même temps que le talon tend à se renverser en dedans, ainsi que chacun peut s’en assurer. Or, en partant de ccs données, on est néces-

sairement conduit à reconnaître que la. i difformité la plus facile à produire serai celle qui représente le pied équin , puisi viendront celles où, à celte extension i du pied, se joindront successivement! les mouvements de l’avant-pied sur l'arrière-picd que l’on peut exécuter dansl’état normal; je veux dire : la flexion, l’adduction et le renversement du talon i en dedans. Apparaîtront enfin, mais sous l'influence de forces beaucoup plus grandes et pour ainsi dire insolites, les déviations des orteils, celles des os métatarsiens, des os du tarse, etc., etc. ; en un mot, les changements que l’on observe dans les cinq degrés admis par M. Bonnet sous le nom de pieds-bots poplités internes et que nous allons faire connaître.

Suivant le chirurgien en chef de l’Hôtel- Dieu de Lyon (1), parmi les différentes difformilésdu pied, les unes sontproduites par la rétraction des muscles auxquels se distribue le nerf poplité interne ; les autres par la rétraction des muscles qui reçoivent leurs filets nerveux du poplité externe : or, le nerf poplité interne se distribuant exclusivement à tous les muscles de la région postérieure de la jambe et à tous ceux de la région inférieure du pied, il en résulte que quand ces organes se rétractent ils donnent naissance aux difformités dans lesquelles le pied est étendu et entraîné en dedans, tandis que, le nerf poplité externe se répandant dans les muscles de la région antérieure et latérale de la jambe et dans le muscle pédieux, il doit produire , lors de la rétraction de ces organes, le renversement en dehors et la flexion du pied. — Ainsi le pied équin et le pied varus simples ou composés doivent être considérés comme des pieds-bots poplités internes, et ces variétés prises à part ne sauraient être considérées comme des espèces distinctes mais simplement comme des éléments plus ou moins élevés, plus ou moins complexes d’un même vice de conformation dont les divers degrés sont produits par une exagération des contractions des differents muscles destinés aux mouvements de la jambe. Ainsi, dans le premier degré, le pied a sa forme normale; seulement il est maintenu dans une extension permanente sur la jambe , mais sans adduction ni abduc-

(1) Traité des sections tendineuses et musculaires, in-8°, 1841, p. 431.

DE MÉDECINE

tion ni renversement : et c’est là ce qui constitue le pied-bt>t équin des auteurs. Or, suivant M . Bonnet, cette difformité serait produite par la contraction des muscles jumeaux et soléaire ; autrement dit, par les muscles communs du tendon d’Acliille. Dans le deuxième degré il y a, outre la difformité sus-mentionnée, flexion de l'avant-pied sur l’arrièrepied: en d’autres termes, et pour nous servir d’une formule mathématique, le deuxième degré égale le premier; plus, la flexion de l’avant- pied sur l’arrièrepied : et, suivant les doctrines généralement admises, cette difformité serait causée par la rétraction des muscles déjà nommés et du jambier antérieur. Dans cette variété, du reste, outre l’élévation très- variable du talon, il y a une voussure due à la flexion antéro-postérieure du métatarse sur le tarse, voussure qui s’accompagne toujours d’un raccourcisment du pied, qui se trouve ainsi plus large et plus ramassé. Notez, en outre, que les orteils sont souvent déviés de leur direction naturelle , et que tantôt ils se trouvent renversés sur leur face dorsale , le’ pied reposant sur l’extrémité des métatarsiens ; tantôt, au contraire, ils sont repliés sur eux-mêmes, les malades marchant alors sur la face unguéale et le <ios des phalanges. On a même vu quelquefois le renversement de la face dorsale porté au point de servir de base de sustentation dans la marche ou la station (1). Cette variété est, du reste, fort rare. Aussi M. Duval a-t-il cru devoir en faire une espèce distincte. —

"V oici le troisième degré : V adduction de l’avant-pied sur l’arrière-pied s ajoute à l’altération du talon et à la voussure du pied, d'où il suit que, mathématiquement parlant, le troisième degré est égal au second , plus l’adduction de l’avantpied sur l’adduction de l'arrière-pied.

— Il est à remarquer, en effet, qu’aux deux caractères précédemment indiqués s'ajoutent, par le fait de la flexion de l’avant-pied sur l’arrière pied , un angle rentrant en dedans et un angle saillant en dehors ; autrement dit, une convexité en dehors correspondant à une concavité eu dedans : alteration , difformité qui répond au varus commençant des auteurs, et qui, à en croire M. Guérin,

(1) Journal de la Société des sciences, agriculture , etc, , art. Bas-Rhin, ann.

serait produite par la rétraction convulsive du jambier antérieur. — Quatrième degré. Lorsque la courbure du bord interne du pied se maintient dans l’état que nous venons de décrire, le talon reste élevé et directement porté en haut; mais, pour peu qu’elle augmente, le talon ne tarde pas à se renverser en dedans, et c’est là ce qui constitue le caractère du quatrième degré : c’est le varus équin ou équin varus des auteurs.

Rien, du reste, n’est facile comme de reconnaître la flexion de l’avant-pied sur l’arrière-pied, et l’angle rentrant en dedans que forment entre elles ces deux parties, ainsi que l’élévation du talon. — Le malade marche alors sur le bord externe du pied ; mais, le centre de la buse de sustentation pouvant être situé depuis la malléole péronière jusqu’à la tête du cinquième métatarsien , la progression doit être nécessairement d’aulant plus gênée par l’entre-croisement interne des pieds que le point d’appui sera lui-même plus reculé; et c’est là une circonstance qui tend à accroître les difficultés de la marche : la direction de la pesanteur agissant d’une manière de plus en [dus favorable à l’adduction du pied et au renversement de cet organe.

Quant à l’élévation du pied, son existence est plus difficile à constater dans la variété que nous décrirons ; et pour la constater il faut supposer une ligne tirée d’avant en arrière dans la direction du calcanéum , ou, si on aime mieux, se représenter l’avant-pied ramené de dedans en dehors suivant l’axe de cet os. Alors on peut, avec M. Bonnet, établir celte autre proposition, savoir : que k le « quati ièine degré du pied-bot égale le «troisième, plus le renversement du » talon en dedans.»

Dans le cinquième degré enfin, on voit se surajouter la voussure transversale du pied à toutes les difformités du quatrième ; dans lequel les malades, au lieu de marcher sur le bord exlerne du pied, reposent directement sur la face dorsale du tarse. — Ainsi, dans ce degré, flexion antéro-postérieure du pied, incurvation de son bord interne et renversement du talon en dedans; et de plus, voussure transversale résultant du rapprochement des deux bords du pied et surtout de l’abaissement des quatrième et cinquième métatarsiens. — Le seul point, sinon en litige , du moins difficile

traité

à démontrer est l’élévation forcée du talon, caractère essentiel de l’équinisme; mais, dans la pensée de iVl. Bonnet, la preuve de celte élévation se trouve : 1° dans le Mémoire même de M. Guérin sur les variétés anatomiques du piedbot, il avoue (1) que sur plus de quatre cents difformités de ce genre il n’a observé que sept fois le varus simple dépouillé de tout caractère d’équinisme ; 2° dans les faits qu’il a observés et dont il a constaté anatomiquement la réalité, laits dans lesquels le talon dévié en dedans ne présentait pas extérieurement la moindre trace d’élévation et dans lesquels cependant il a reconnu à l’autopsie que le talon , non-seulement était très-élevé , mais encore uni en arrière par une articulation anormale au tibia et au péroné, et que de plus, après avoir redressé le pied en ramenant dans la direction du tarse le métatarse et les phalanges, on avait encore un pied équin au plus haut degré. — Tous ceux qui ont entrepris la cure radicale des pieds varus ont pu se convaincre d’ailleurs que le premier effet du traitement était de le convertir en pied équin, et que, une fois l’adduction de l’avant-pied disparue, ce dernier n’en continuait pas moins à être plus ou moins étendu sur la jambe (2J. Ou sait, d’un autre côté, qu’il a suffi souvent de la section du tendon d’Aclnlle pour obtenir chez les enfants la guérison du varus, et que cette section esl toujours indispensable chez les adultes. Et ce fait, de l’utilité constante de celte section dans le traitement des pieds bots, a été constaté par tous, et s’explique naturellement, dit M. Bonnet, par celui de l’élévation du talon accompagnant constamment l’adduction de l’avant-pied et constituant même l’un des éléments de la difformité. — Dans la pensée de M. Bonnet, il faut ajouter encore, à l’appui de l’excellence de ses divisions, touchant l’élévation constante du talon dans les pieds en dedans, l'impossibilité où l’on est de porter la pointe du pied dans l’adduction sans relever plus ou moins le talon. — Eniïn M.Bonnet invoque également, pour corroborer toutes ces preuves, deux cas rapportés par Delpech, dans lesquels on vil survenir à la suite d’une lésion des branches terminales du nerf sciatique

(1) Ouvr. cité, p. 23.

(2) Delpech, Orthomorphic, t.i, p. 71.

un pied-bot du cinquième degré qui revêtit successivement les caractères des quatre premiers degrés que nous avons décrits.

Or, toutes ces variélés, M. Bonnet les considère comme dépendant de l’action du nerf poplité interne , et les considérations dans lesquelles nous sommes entré ont eu pour but de faire bien saisir les rapports et les différences qui existent entre les diverses variélés de déformation que peut présenter le pied lorsqu’il esl maintenu dans une extension ou une adduction permanentes. Ainsi, en montrant que la flexion de l’avantpied sur l’arrière-pied n’a jamais lieu sans que le talon ne soit élevé, que l’adduction de l’avant-pied coexiste nécessairement avec la flexion de ces deux parties l’une sur l’autre, qu’enfin il n’y a jamais augmentation de la convexité transversale du pied sans existence simultanée des lésions précédentes , nous avons sans contredit mieux fait connaître qu’on ne l’avait fait jusqu’ici le mode suivant lequel se combinent les éléments du pied-bot interne. Maintenant est-il vrai d’une manière absolue que l’ équinisme et le varus ne soient pas deux formes distinctes du pied-bot, ainsi que l’affirme M. Bonnet? Malgré toutes les raisons exposées plus haut, il ne faut cependant pas perdre de vue que pour établir cette doctrine le chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Lyon a été obligé de nier les pieds-bots varus simples , que M. Guérin dit avoir rencontrés (l), et qu’une doctrine qui procède par la négation des faits qui la contrarient ne doit pas être admise sans surabondance de preuves. Quant à la désignation* de pied-bot poplité interne, peut-être repose t-clle sur des données plus positives ; et cependant il est à remarquer qu’ici encore M. Bonnet est conduit, par suite de sa théorie, à considérer le jambier antérieur comme étranger à la production du pied-bot interne et, par conséquent, à en rejeter la section dans l'adduction du pied. Or, presque tous ceux qui se sont occupés de ténotomie pratique y ont eu recours et disent s’en être bien trouvés ; d'où l’on voit qu’il ne faut admettre en quelque sorte l’opinion de M. Bonnet que sous la condition expresse de la produc-

(1) Mémoire sur les variétés anatomiques du pied-bol, p. 25.

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DE MEDECINE OPERATOIRE.

tion de nouveaux faits qui dissipent entièrement ce qu’e'le peut encore laisser de doute aux esprits positifs.

Quoi qu'il en soit, une fois la rétraction des muscles animés par le nerf poplité interne admise comme cause unique d’une série particulière de d fformités des os du pied, l’existence d’une autre série régulièrement ascendante de formes pat hot o^r • q m s et produite par la rétraction des muscles des l égions antérieure et externe de la jambe, et dorsale du pied devient indispensable ; aussi M. Bonnet l’a-t-1 établie de manière à satisfaire les plus exigeants sous ce rapport, ainsi que le démontre le tableau synoptique suivant.