PIED-BOT POPLITE EXTERNE

5 Degrés.

5° Abaissement du talon.

4° Extension forcée du pied sur luimême.

3° A bd uct on de l'avant pied.

2° Renversement du talon en dehors.

1° Diminution de la courbure transversale du pie l.

En jetant les yeux sur ce lahleau, on voit que chaque degré du pied-bot poplité interne offre un contraste frappant avec chaque degré du pied bot poplité externe-, non-seulement par- caractère essentiel qui lui est propre, mais encore par l’o'dre qu’il occupe dans la série où il est placé. Ainsi, par exemple, Vé/ération r lu tahm, signe représentatif du premier dt gr de l’un, correspond à \'aoais<emenl du talon, signe spécial du cinquième degré de Paii'Y ; tandis que 1 aplatissement de la plante du pied, qui ■détermine le premier de celui-ci, répond la la courbure transversale 'le celte surplace, qui distingue le cinquième degré do Malle.

celui-là. Ainsi donc, M. Bonnet admet pour le pied-bot poplité externe les cinq degrés qu’il a reconnus au pied bot popli é in erne.

Premier degré. Il a pour caractère essentiel \’ap/atissern< ni du pied, et ce phénomène dépend surtout de l'élévation des quatrième et cinquième métatarsiens ; redressement qui diminue la concavité transversale du pied, et auquel n’est pas entièrement étranger l’affaissement de la voûte antéro-postérieure que représente Ja plante du pied, Cet e difformité, du reste, due à la rétraction des muscles péronierslatéraux, pour ce qui regarde l’abaissement du premier métatarsien et le soulèvement du cinquième, et, poulie redressement d’avant en arrière, à la rétraction des extenseurs des orteils, cette difformité, di ons nous, ne méritait p s le dédain dans lequel l’ont laissée les pathologistes ; a en croire du moins lU. Bonnet : caron pentes érer d’y remédier, sinon entièrement, du moins de manière à faire cesser i ob-tacle qui s'oppose a la marche, en recourant a 1 opération qu’il conseille.

Deuxième degré Dans ce degré , le pied non-seu ement est plat, mais encore le talon se Irouve lenversé en dehors. Pour peu en effet que ce renversement se tiouve favorisé, soil par la disposition naturelle des surfaces, ou par la rétraction dis muscles péroniers latéraux, le poids du corps ne saurait reposer en entier sur le bord interne du pied sans donner lima l’affaissement eu dedans du calcanéum, l’astragale lui transmettant directement repoids. Et re

- . 'huhvi mcni UC puM\«ui(,

s’accomplir sans donner lieu au renversement du talon en dehors et en haut, le euhoïde et les deux derniers métatarsiens se trouvent nécessairement entraînés dans le même sens ; d’où il suit, par conséquent que l’élévation du bord externe du pied se trouve être la conséquence de la déviation <1 u talon, et constitue e:i outre le caractère essentiel du deuxième degré du pied bot pop/,, té interne. r

Ainsi, aplatissement et largeur plus grande de la surface dorsale de o t organe, diminution du volume du talon saillie et abaissement de la malléole interne, comme dans le pied pl„t simplenoms de plus éloignement du bord externe de la surlace du sol, le bord interne étant couché, lui, sur ce dernier et

TRAITE

servant de base de sustentation , et enfin disposition telle du bord externe qu’il se trouve dirrclement relevé en liant, et forme, avec la face externe de la jambe, un angle droit : tels sont les caractères propre-, au degré que nous décrivons.

D où il suit que le second degré est égal au prem er, plus toulefois le renversement du talon en d'hors; renversement déterminé par l’influence des péroniers latéraux, que nous retrouverons également comme cause occasionnelle des degrés plus avancés.

Troisième degré. Quiconque a observé comment se produit le renversement du pied en dehors, a pu remarquer que citle déviation ne pouvait jamais acquérir un certain degré de développement sans qu’aussilôl ne vînt s’y joindre l 'abduction. Or, c’est précisément l’abduction de l’avant pied sur l’arrièrepied qui, jointe aux caractèresdu deuxième degré, constitue le caractère propre au troisième degré du pied-bot poplité externe. Il est à remarquer seulement que, quand l'abduction a lieu à un faible degré, le bord interne du pied perd sa concavité et l’externe sa convexité, et que l’une et l’auire tendent à devenir rectilignes. Quand au contraire celte déviation est portée plus loin, le bord externe du pi<d offre au niveau du cuboïde un angle rentrant et plus ou moins obtus; et son bord interne, un angle saillant au niveau du scaphoïde. D’où il suit que le troisième degré égale le second degré. plus l’abduction de la partie anterieure du pied sur sa partie postérieure; et de plus, il faut bien le reconnaître, un peu de flexion du pied sur la jambe, caractère propre au quatrième degré.

Quatrième degré. Le renversement de l’avant-pied sur l’arrière-pied ajouté aux caractères du troisième degré, constitue le quatrième degré du pied-bot poplité externe. Ainsi, convexité de la plante du pied, qui de plus se trouve dirigée en deliors.et nécessité pour le maladede inarchersurune partie plus ou moins saillante du bord interne; de plus, relief très-prononcé des tendons des extenseurs communs et propre des orteils sous la peau : tels sont les caractères propres à cette déviation; caractères qui donnent à l’organe l’apparence d’une sorte de patte d’oie, à raison île sa largeur comparée à son aplatissement et à son renversement. D’où il suit que le quatrième degré est égal au troisième, plus le ren-

versement de l’avant-pied sur l’arrièrepied ; et un soupçon de flexion de cet o g me sur la jambe, caractère qui sert d’ailleurs de transition entre le quatrième et le cinquième degré.

Cinquième degré. En ajoutant aux lésions propres au quatrième degré, le caractère dont nous venons de parler, c’est-à-dire la flexion du pied sur la jambe, on aura les caractères qui con- st i tuent le cinquième. Ainsi, applalissemenl du. pied, rotation de l'organe en dehors, abduction et renversement de l’avant-piéd, el flexion de ce dernier suc la jambe; telles sont les diverses altérations propres au cinquième degré; caractères auxquels donne naissance la rétraction convulsive destnusclesdontnous avons déjà parlé, et auxquels il faut ajouter les extenseurs. De telle sorte que, pour les degrés les plus faibles comme pour les plus élevés, ce sont les mêmes muscles qui agissent el que l’on se trouve, pour ainsi dire, conduit, comme malgré soi, à reconnaître que les diverses variétés dépendent de la rétraction plus ou moins forte des mêmes muscles, c’est-à-dire de ceux qui reçoivent. le nerf poplité externe : au plus faible degré de la rétraction, pied plat; à un degré plus fort, pied plat avec rotation du pied en dehors; à un degré plus élevé, pied plat avec rotation en dihors; plus renversement de l’avant-pied sur l’arrière-pied, ou flexion du pied sur la jambe.

Maintenant, quant à la rareté de l’existence du pied-bot poplité externe comparativement au pied-bot poplité interne. elle trouve sa raison dans le développement plus considérable du nerf poplité interne , développement par suite duquel une fois les muscles innervés par les deux branches terminales du nerf sciatique rétractées sous l’influence d’une affection des troncs nerveux, la masse plus considérable de ceux régis par la branche interne, fera nécessairement et immédiatement pencher l'équilibre en dedans el entraînera par conséquent l’organe dans ce sens. Notez en outre que ce déplacement se trouve favorisé par la facilité extrême avec laquelle s’exéculent les mouvements normaux d’extension el d’adduclion du pied, comparativement du moins à ceux de flexion et d’abduction. Que si, au lieu de supposer une égale influence de la.

part du système nerveux des muscles de la jambe, on admet au contraire un partage inégal, on comprendra encore que,

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

même dans ces circonstances, le pied-bol en dehors soit moins fréquent que le pied-bol en dedans. Le nerf poplilé externe étant en effet plus souvent affecté que le nerf poplité interne dans la névralgie sciatique, les douteurs les plus vives se font presque toujours sentir au côté externe de la jambe, au genou, à la malléole externe et, comme d’un antre côté le nerf poplité externe est situé bien plus superficiellement que l’interne dans certains points de son trajet, entre autres vers la tête du péroné et le dos du pied , il se trouve par cela seul plus accessible aux lésions vélnunt du dehors et par conséquent aussi plus exposé à la paralysie; paralysie qui entraîne nécessairement à son tour la déviation en dedans, ainsi que le prouvent les faits rapportés par Delpech (1j.

Cts laits, qui semblent, ainsi que nous l’avons déjà dit, justifier les idées de M. Bonnet sur l'influencé du nerf poplité interne dans la production des pieds bols en dedans ; le chirurgien en chef de l’Hôtel- Dieu de Lyon avoue n’en pas posséder de semblables pour les pieds-bots en dehes : mais en voyant les difformités qui s’y rapportent, c’està-dire l’aplatissement, la flexion, l’abduction du pied produites par la rétraction des muscles externes et antérieurs de la jambe, et en songeant que ces organes sont innervés par les nerfs du poplilé externe, à 1 exclusion de ceux de la partie postérieure, il a été en quelque sorte conduit malgré lui à les considérer comme le résultat de la lésion primitive de ces nerfs. Toutefois, il importe de se rappeler que, pour établir sa doctrine , M. Bonnet est obligé de nier maintenant "l'existence du pied-bot talus; comme il avait nié, à propos du pied bot interne, plusieurs variétés admises par les auteurs. Aussi, tout en reconnaissant ce qu’il y a de vrai dans la critique que M. Bonnet a faite des divisions et subdivisions établies par les auteurs qui • l’ont piécédé, et tout ce qu’offrent1 réel- > lement d’intéressant ses recherrhes sur - le pied plat, ainsi que les conséquences r thérapeutiques qu’il en a tirées pour la guérison du pied plat, nous ne nous croyons pas moins obligé à notre lour de faire remarquer qu’il est prudent (l d’attendre avant de se prononcer d'une Il manière absolue.

(t) Orthomorphie, I. î, p. 71".

ART. n, TRAITEMENT jhj pied -bot .

1° Diviser les muscles dont la rétraction cause la difformité1.

2° Placer après la section les parties dans des machines propices a favoriser la guérison et à en assurer le succès.

3° Knfin recourir, s’il est besoin pour obtenir une guérison coinplèle, à l’emploi de douches et du massage, etc., etc., tels sont les moyens à l’aide desquels on parxient assez facilement à remédiera la difformité qui nous occupe-.

Sans doute la section du tendon doit occuper le premier rang; cependant il serait imprudent d’affirmer qu elle est indispensable : car, pendant mon séjour à Alger, j’ai été assez heureux pour guérir par le seul secours des machines un pied bol interne chez un enfant nouveau-né.

§ Ier. De la section sous-cutane'e des tendons ou des muscles dans les differentes variétés du piecl bot.

Quels sont les tendons qu’il convient de diviser pour remédia r aux différentes variétés du pied-bot que nous avons décrites sous le nom de pied-bot poplité interne? Pour répondre à cette question d une manière convenable, il importe de se rappeler" les différents degrés que nous avons admis. Ainsi, quand le talon est élevé, la section du tendon d' Achille peut suffire ; quand il y a, en outre, flexion de l'avant- pied sur l’arrière—pied, il faut y joindre celle de V aponévrose plantaire et du court fléchisseur des or/eils: ces tissus allant d’une extrémité du pied à l’autre, et maintenant ausT avec force la partie antérieure de l’organe fléchie sur la partie postérieure.

L’avant-pied fait il un angle interne avec l’arrière-pied, et se trouve-t-il entraîné plus ou moins en dedans; il ne faut pas hésiter à couper l'adducteur du gros orteil et le jambierpos'érieur.Si cependant, ainsique j’ai eu l’occasion d’en observer un exemple, la difformité existait chez un enfant ou chez une personne âgée de moins de douze ans, il serait permis d’en espérer la g-uérison sans recourir à la section de ces deux muscles: et peul-è re serait-on aussi heureux que lions; mais daus le cas contraire, la section du tendon d Achille, celle de l’aponévrose planlaire, du court fléchisseur des orteils, du jambier posté-

TRAITÉ

rieur el «le l'adducteur du gros orteil uous paraît indispensable. Dans le quatrième degré, aucune autre section de tendon nouveau ne doit être ajoutée à celles dooi nous venons de parler; attendu que la division du tendon d'Acbille suffit pour remédier au renversement du calcanéum en dedans renversement qu accompagne toujours l’élévation du talon à laquelle e«t destinée à remédier la section du tendon des gaslrocnémiens.

Quant au cinquième degré, alors surtout que les cinquième el quatrième métatarsiens appuient sur le sol par leur partie supéne re, et se trouvent ainsi fortement rapprochés du milieu de la plante de l'organe, il importe de diviser un faisceau musculaire q u i du calcanéum va au cinquième métatarsien, ainsi que le court péronier latéral, ainsi qu’il résulte, aualnmo- pathologiquement parlant, d’un fait r -pporté par M Guérin (ouv. cité , p. 477); mais encore une fois, la section du tendon d'Achille et celle de l’aponévrose plantaire suffisent, même dans ces cas très dijjici es-, si le malade ne compte pas au delà, de dix à douze nos. Tout au plus est-on obligé d’y joindre dans certains cas la section du jambier postérieur. Quant à celle du jambier antérieur, M. Bonnet (I) la rejette; el pourtant que de succès lui ont attribués MM. Velpeau, Guérin, Duval, Bouvier, etc.

S K. Manuel opéra foire relatif à la section des tendons et d>s muscles pour la guérison de v pieds bots.

^Nonobstant les nombreux travaux publiés sur la ténotomie depuis quelques années, nonobstant même le nombre d’opérations de ce genre pratiquées dans le but de remédier aux différentes difformités produites par la rétraction des mus. les, les auteurs nese sont guère occupés, pourtant.il faut en convenir, que du procédé à suivre dans la section du tendon d A'< bille ; M. Velpeau se trouve être toutefois du peiit nombre de ceux qui ont songé à décrire les procédés à

I aide desquels il convient de diviser les

II u 1res. Mais si l’on songe qu’à l’époque à laquelle M. Velpeau écrivait la section du jambier postérieur et celles des péroniers latéraux, des extenseurs des

orteils, de 1 aponévrose plantaire n’avaient pas encore été pratiquées sur le vivant, on comprendra que la description qu’il en a donnée peut laisser à désirer. Une chose vraiment remarquable, c’est que M. J. Guérin n’ait pas songé à faire connaître les procédés dont il a fait usage dans la section des divers tendons el des differents muscles qu’il a divisés.

§ III. Division des tendons qui font saillie au-dessous de la peau.

Le tendon d'Achille, celui du jambier antérieur, ceux des extenseurs des ortei's. y compris et ux des muscles superficiels et > es dern ers organes eux mê- ,mes, sont disposés de telle façon, que, n’adhérant pas aux surfaces osseuses et se trouvant dépourvus de aaîne fibreuse résistante et lubrifiée par une membrane synoviale, ils font, pour ainsi <1 i re, sai lie sous la peau, nu du moins sont placés au-dessous d elle Quand ils se rétractent, ils lendeut en outre» conserver une direction rectiligne entre leurs deux points d'attache et diffèrent par conséquent extrêmement des tendons du jambier po>térieur ou du fléchisseur des orteils qui, eu\, suivent les sinuosités d> s os : or, de cette identité dans la disposition anatomique de ces parties, résulte la possibilité d’élablir des données générales touchant la section de tendons de tons les muscles qui font saillie sous la peau. Ainsi, une fois arrivé sur eux, à travers une piqûre faite à la peau, il est indifférent de les diviser de la face profonde à la face superficielle et 1 ice versa, bien que dans notre opinion cependant mieux vaut suivre le dernier procédé. Four s’y conformer, l’opérateur, une fois le pied mis dans une telle position que le tendon à diviser soit relâché, glisse son lénotome au dessous de la peau, puis en tourne le tranchant, lorsqu’il l'a fait parvenir jusqu’au côté du tendun opposé à la piqûre, contr. le tendon lui-même et le divise en pressant légèrement : 1 aide rendant d’ailleurs l'opération plus facile en donnant au pied la position dans laquelle le tendon est redressé et en le présentant ainsi à la lame du te'no — tome.

Une secousse brusque, jointe au sentiment d’une résistance vaincue, annonce au chirurgien que la section est complète et, en jetant les yeux sur

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(1) Ouvr. cité, p. 511

DE MÉDECINE

partie, il voit en effet disparaître la corde qui rapprochait les su faces osseuses; quelquefois même on scnl 1 intervalle qui sépare les deux bouts du tendon que l’instrument vient de diviser.

Il importe seulement que ce dernier ne soit pas concave sur son tranchant si ou le fait agir des parties superficielles vers les parties profondes, car sa pointe alors pourrait pénétrer dans ces dernières. Le mè ne mouvement n’est pas a craindre d ns le cas où le tranchant est en ligne droite ou même un peu con- -vexe ; il suffit seulement, pour ménager toutes les parties ous jucentes, de s'arrêter une fo sla section d u tendon operée. Quant au lieu où doit être pratiquée la section, il importe de se rappeler qu’elle dod toujours correspondre à la partie profonde du tendon ; si on iulér ssait en effet la peau trop superficiellement, on s'exposerait a en agrandir l’ouverture pendant que l’on terminerait l’opération ; ce qui serait un inconvénient grave.

§ IV. Section du tendon d'Achille.

Sans contredit , la plus fréquente de toutes celles qui ont été pratiquées, ainsi que le prouve le grand nombre de travaux publiés à son sujet, elle est aussi d’une facilité d’exécution remarquable et n’expose que fort rarement à la lésion de vaisseaux ou de nerfs Un autre avantage attaché à celte se< lion résulte de la possibilité de s’assurer incontinent du degré de division du tendon et de l’étendue de celle dernière. Celle section du reste s’exécute u l'a de du procédé susmentionné et relatif à. la division des tendons superficiels et, quant au lien où elle doit être faite, bien qu il soit possible de la pratiquer dans toute la parîie où il n’existe pas de fibres musculaires, c’est à-dire, chez les adultes, dans l’étendue de cinq a six centimètres au dessus de son insertion au calcanéum; à notre avis, le lieu qui doit être choisi de préférence est celui où le tendon fait le plus de relief au -dessous de la peau: par conséquent citez les a tulles à trots ou quatre centimètres au -dessus du tendon.

Un autre précepte aiiquil nous conseili Ions de sc conlormer, est de toujours ■ piquer la peau du côté in'erne du tendon alors même que, le malade étant couché sur le ventre, on agit sur le m< mure droit ; bien qu’il nous fût assez difficile de jusiifier par de bonnes rai-

sous ce précepte que nous empruntons à M. Velpeau (I), nous n’en pen-ons pas moins avec M Bonnet de Lyon ( 2 J que la suppuration est puis Iréqui nie alors ipie I on commence par le côté externe. Ainsi donc, si c'est un enfant, le fane coucher sur te vendre ou sur les

genoux d on ante; et si c’e't un adulte, le faire placer a genoux sur une chaise de manière a exposer ie tendon en pleine lumière : puis, confier la jambe de l’opéré à un ai.te. Quant à l’opérateur, il ne doit jamais lui abandonner le pied qu’il va opérer: a notre avis, il importe même qu il le tienne toujours dans sa main, afin qu il y ait toujouis un accord parfait dans les mouvements qu’il doit ou désire produire. S’il en était autrement, et que l’aide par exemple exagérât le mouvement du pied a I effet de rendre le tendon plus saillant, il y aurait alors un rapport si intime entre la peau et le tendon, qu’il serait impossible à l'opérateur de glisser l'instrument entre ces tissus; inconvénient qu’on évitera sûrement en restant maître de 1 instrument et du pied, car alors il lui est facile de relâcbt r la peau et d intro luire aussi facilement la lame. Celle-ci une fois parvenue, do reste, entre les téguments et le tendon, sera glissée a p at jusqu'à l’autre côté de ce dernier et, sa pointe une fois sentie sous la peau, on en dirigera le tranchant sur la cor. te tendineuse qui se I lisse facilement • onper. Le bruit U échappement nue lots entendu et la mobilité du pied obtenue, il ne reste plus qu’à n tirer adroitement l’instrument, [mis à presser légèrement sur l’enfonceinent produit par i’ecarlement des bouts tendineux et en faire sortir un peu de sang rouge et écumeux. La plaie sera ensuite fermée avec un peu d emplâtre aggliiliiiitlif t la partie enveloppée suivant qu’on le jugera convenable. Un fait qu il importe de se rappeler, c’e>t que l'écartement qui succède il la section du tendon n’a pus toujours la même étendue : ainsi, dans les pieds équins simples, il est de trots a quatre millimètres; dans les pieds équins au contraire compliqués de déplacement de 1 avant-pied sur l’arrière pied, la distance est moins sensible et quelquefois même entièrement nulle. Inutile d’ajouter sans doute que le defaut d’écartement entre les

(1) Méd. opér., t. î.

(2j Ouvr. cité, p. 5tG.

TRAITÉ

deux extrémités du tendon d’Achille peut être considéré comme une preuve que r élévation du tendon est due à la rétraction d'antres muscles de la partie supérieure du jambier.

§ Y. Section du jambier anterieur.

Après le tendon d’Achille, la section du jambier antérieur est sans contredit une de celles qui ont élé le plüs souvent pratiquées. — iNous avons déjà dit que M. Bonnet de Lyon, la croyait inutile parce que la rétraction de cet organe, auquel se rend le nerf poplité externe, ne s’associe pas à celle des |umeaux, du jambier postérieur, des fléchisseurs des orteils qu 'anime le. poplité interne, et que dès lors, dans le eus où ces derniers muscles sont rétractés d'une manière active, le muscle doit rester étranger à la lésion ei doit être respecté ; et pourtant, nonobstant des raisons produites par M. Bonnet, plusieurs guérisons de pied-bot varus n’ont élé obtenues qu’une fois la section du muscle jambier antérieur opérée. — Aussi, l’avons-nous déjà fuit remarquer, est-ce là pour nous du moins une grave objection contre la division proposée par te chirurgien en chef de IHô el-Dieu-de Lyon, division que nous avons néanmoins adoptée comme la plus satisfaisante de toutes celles qu’on a admises. Quoi qu'il en soit, dans le casoù l’on se décide à agir sur le jambier antérieur, dont la section proposée par M. Meld (l) semble déjà avoir été faite par V. Duval (2) <-l Dieffenbach (3). il convient de s’y prendre de la manière suivante : niais, encore une fois, au dire de la plupart, il ne faut jamais y recourir qu’après avoir constaté l'insuffisance de la section du tendon d’Achille (à).

Du reste, il faut, pour diviser ce muscle qui s’insère à la partie postérieure et interne du premier cunéiforme , placer la jambe de manière à faire faire relief au tendon, en ayant soin d’incliner un peu le pied dans le sens de sombord externe, et choisir pour opérer le lieu où ce tendon fiait le relief le plus distinct au-dessous de la peau ; et cet endroit

(1) Thèse cilée, p. 64.

(2) Thèse de M. Perain, p. 22.

(3) Mémoires de l’Aead. de médecine, J. vu, p. 41.

(4) Velpeau, ouvr. cité, t. i, p. 5G9.

nous semble elre celui qui correspond à 1 astragale et à .1 articulation I i ti i o- tarsienne. — Seulement, eu divisant le tendon de la partie superficielle à la partie profonde, il importe de s arrèler , une fois la section faite; sans quoi on s'exposerait à toucher à l’articulation.

§ VI. De la section des muscles extenseurs des orteils.

Sans contredit, la division des muscles chargés de l’extension des orteils pourrait se faire dans toule l'étendue de l i portion du pied ; mais évidemment aus'i l’endroit où il est préférable de la pratiquer, est celui où le tendon fait le plus de relief au dessous de la peau:

c’esl-a-dire au niveau des articulations du métatarse et des phalanges. Quant au inanuel opératoire, comme il ne diffère pas de celui que nous avons décrit à l'occasion de la section des tendons superficiels, nous y renvoyons le lecleur.

§ Ylf. De la section des tendons et des

muscles superficiels de la plante du

pied.

L’aponévrose que recouvre la plante du pied et les muscles fléchisseur superficiel des orteils et adducteur du gros orteil réolament de la part de l opérateur une attention particulière, car on ne saurait imprimera leur section la précision ni en espérer l'efficacité des divisions précédentes. — Où trouver en effet le point précis où il c nvient de sarrèler dans ces cas? Et pourtant, si l'instrument n’arrive pas assez profondément, ces fibres, qu’il aura respectées, s’opposeront au reùresseinent du pied : et d’un autre côté, s’il va trop loin, quelle garantie at-on que les artères et les nerfs plantaires seront respectés; sans compter que ces muscles, étant adhérents aux os, ne pourront même, une lois divisés, donner lieu à un écartement considérable ?

Aussi, il est a remarquer que, pour l’apunévrose plantaire, l'instrument se présente pour ainsi dire instinctivement au sommet du triangle formé par l'avuntpied ef l’arrière-pied, c’est-à-dire au niveaude l’articulation delà première rangée des os du tarse avec la seconde. — Quanta la profondeur à laquelle il convient de plonger l'instrument, à en juger par les expériences sur le cadavre, elle semblée» ri espondre à celle du calcanéum et, en agissant de la sorte, jamais nous-

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

n'avons lésé ni nerf ni artère importants. Seulement il importe, pour ne pas tomber dans l'articulation calcanéo cuboïdienne, d’agir en arrière de celte dernière : qu’on se garde de croire toutefois à la complète innocuité de cette opération, car, alors même qu’on agit en arrière de la partie saillante de l’aponévrose plantaire, on n'en opère pas moins dans des régions où se trouvent les insertions longitudinales des aponévroses placées sur les côtés du muscle court fléchisseur des orteils, et qui unissent les deux parties de cet organe l’une à l’autre et rendent par conséquent à peu près inutile la section transversale. On peut du reste procéder ici également des parties superficielles aux parties profondes et vice, versa : pour notre part, la première nous parait préférable ; en ayant soin, bien entendu, de se conformer aux préceptes que nous avons indiqués. Il importe seulement de se rappeler qu’un écoulement de sang assez abondant suit la section de l’aponévrose plantaire et celle du court fléchisseur, mais une compression légère suffit pour en. arrêter le cours.

Malheureusement on ne peut, même après la section, constater le degré d’écartement qu’on a obtenu : on est autorisé cependant à la croire suffisante, alors que la corde tendue que présentait l’aponévrose plantaire a disparu. — Quant à la section de I adducteur du gros orteil indiquée dans l’adduction de l’avantpied sur I arrière pied; c’est toujours sur la portion la plus saillante qui répond à la partie la plus saillante qu'elle doit être fade, et le manuel opératoire qui s y rapporte ne diffère pas de celui mis en usage pour la section du muscle fléchisseur des orteils. — J’ajoute que les suites en sont également les mêmes.

§ VIII. De in section des tendons adhérents aux os.

Les tendons du jambier postérieur des fléchisseurs des orterls, des péro mers latéraux glissent dans les points oi ds sont en rapport avec les os, dans de gaines fibreuses, tapissées par des mem branes synoviales, et ainsi maintenu profondément, on les voit suivre toute ç. légalités des surfaces osseuses et n< *ire aucune saillie sous la peau, et dès

eérHe? '|C°mprend 'fu’,>n «aurait pro- Muru1,nîlïe,ca5’ à la se<dion coimm

Pour le tendon d’ Achille. Remarquez et

effet qu’aucun relief dans ce cas n’est là pour guider l’opérateur, et qu’une fois le tendon divisé, Je doigt ne permet pas de reconnaître l’écartement qui a pu survenir entre les deux bouts. — Aussi l’opération est-elle beaucoup plus délicate. — Pour le tendon d’Achille, en elfet, la saillie formée au-dessous de la peau sert de guide : pour les muscles profonds, au contraire, ce sont les os qui servent, pour ainsi dire de conducteur.

Aussi , l’en oncement d’un ténolome pointu jusqu’à la rencontre de l’os sur lequel glisse le tendon enveloppé de sa gaine fibreuse , nous semble-t-il être le meilleur procédé à suivre : l’in trument perçant alors la gaine, s’engage entre l’os et le tendon et atteint ce de nier de sa face protonde à su face superficielle. Disons seulement que dans ce cas il n’est pas nécessaire de faire usage d’un ténolome pointu; un lénotome mousse suffit : bien plus, le premier nuirait au succès de l’opération, dans le cas où ou diviserait les tissus des parties profondes vers les parties superficielles , puisqù’alors l’opérateur ne pourrait traverser la gaine fibreuse dans laquelle il doit rengager. Du reste la piqûre déterminée par le lénotome devra pénétrer profondément un peu en dehors des gaines fibreuses dans lesquelles est renfermé le tendon : maintenant , à quel degré de profon Jeur convient-il de le faire arriver? Là est réellement la difficulté : et on ne saurait trop s’exercer à celte manœuvre sur le cadavre, si on est jaloux d’y acquérir une certaine habileté pour la pratiquer ; car elle ne ressemble en rien sous le rapport de la difficulté' à celle dite sous-cu anée et recommandée pour la division des tendons superficiels. Une fois, d’ailleurs, la section terminée, on s’assure qu’elle a été convenablement faile si les os, violemment rapprochés auparavant, se baissent, s’écartent plus qu’ils ne le faisaient : alors, mais alors seulement, on peut affirmer que la section est complète.

§ IX. Delà section du muscle jambier postérieur.

Derrière ou au-dessous de la malléole interne, tels sont les deux endroits où la section du jambier postérieur peut être faite avec avantage. — Dans le premier, une gaine fibreuse l’enveloppe et le tendon se trouve en rapport en dedans avec le muscle fléchisseur commun des

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orleils ; puis, un peu plus loin, avec le nerf ef 1 artère tiniale postérieurs : rapport <| il i ne permet pas a l’opérateur de l’atteindre facilement à raison de la gouttière formée par le tibia, dont le rebord met un certain obstac e , a l'introduction de l’instrument jusqu'au-dessous de lui; et comme s'il est enfoncé trop profondément, l’artère et le nerf tibial postérieurs peuvent être intéressés, et que s’il ne pénétré pas assez avant, l’opération reste infructueuse, la section étant alors incomplète, sa position, on le voit , est assez embarrassante et même difficile pour 1 opérateur. Aussi, n’Iiésiterons nous pas à déclarer que sur ce point, c’est-a-dire derrière la malléole, ou ne doit recourir à la ténotomie du jatnbier postérieur q Vantant que le pied se trouve dans une adduction telle que l’extrémité du scaphoïde touche la malléole interne et qu’il est impossible de diviser le muscle dans sa portion pédieuse. Quand ou la pratique sur ce point, d'ailleurs , le tendon peut être coupé immédiatement au-dessous de la malléole o i dans uri endroit plus voisin encore du scaphoïle. Lorsqu’on y a recours dans les pieds équin - très- compliqués, e le ne peut être faite qu'à la distance d’un ou de deux centimètres audessous de la malléole ; car alors , mais alors seulement, la malléole interne et le scaphoïde sont distants l'un de l’autre : et voici comment il convient d’y procéder.

Une fois l’éminence formée parla tête du sciphoïde reconnue, on engage à un centimètre au-dessus et un peu en avant le ténotome, et on le fait aussi pénétrer jusqu’à l’astragale; puis, l’inslrum. nt glis-e contre cet os et sa pointe arrive à quatre ou cinq millimètres au-dessous de la saillie du scaphoïde et, en relevant ensuite le tranchant en avant jusqu au moment où il arrive au-dessous de la peau, ou divise sûrement le tendon du jambier postérieur. En suivant ce procède, on coupe presque toujours, au diie de V). Bonne» (Q, les tendons internes du llccliisst ur commun de- orteils, mais jamais l’artère tibiale postérieure. S il s'agit d’un varus au plus haut degré, il faut, a raison de la saillie du scaphoïde et de son ra -proche eut de la malléole et de l-i surface aniculaire nouvelle qui réunîtes» deux parties; il faut, dis je, recou-

rir à un autre procédé : le jambier postérieur n’ayant plus.pourainsi lire, de portion prdiruse, et l'instrument pénétrant nécessairement dans l’articulation nouvelles’! on agit au -dessous des malléoles. — Dans ce cas, ou peut pénétrer à l’aide d’un ténotome mousse , seulement, ou n'a jamais la certi u le d'avoir atteint le jambier postérieur; et ci ux qui y ont eu recours n’ont jamais vu lui succéder qu’une amélioration douteuse. Aussi, M Bonnet (l) est il disposé a conseiller de tenter la section derrière les malléoles; ce qui confirme ce que nous avons dit ailleurs, savoir : que le muscle jambier postérieur n’élaut indiqué par aucuu relief, les connaissances anatomiques peuvent seules nous guider; aussi doitelle être considérée comme une -es plus difficiles. En effet, à l’incert.lude de la division il faut ajouter la crainte de léser Tarière tibiale correspondante ; et je dois déclarer qu'à en j ger par la quantité de sang que j’ai vu s'écouler de la blessure, elle a été ouverte par plus d’un habile opérateur; seulement, il est vrai de dire que t’éeouleme-iu de ce liquide a toujours paru s’ rrêier facilement à la suite de l'application de bandelettes de diachylon aidées d’une certaine compression.

§ X. De la section des muscles péroniers l.tcraux.

Près delà malléole, ces org nés participent du caractère cl< s muscles à gaines fibreuses; c’est-à-dire qu'ils ne font aucune saillie alors même qu’ils sont fortement rétractés. Du reste, la division peut en être faite iiuméuiaieinent audessous de la malléole ou au bas de la jambe. Seulement, derrière la malléole, la gouttière que forme en cel endroit le péroné, ajoute un peu à la difficulté de l’opération, à tel point meme que, au dire de M Bonnet, il a \ u souvent l’un des muscies échapper a I action de l'instrument. Au-dessous de la malléole, l'opération nous parait d une exécution plus facile, car sur ce point ces organes son l encore rapproches 1 un de 1 autre , aucune éminence Osseu-e ne fait obstacle à rintroduction du lénoiome, qui passe aisément au-dessous d’eux, et ou peut au he-oin se laisser guider par la saillie qu’il présente. — La crainte de

(1) Ouvr. cité, p. 524.

(1) Ouvr. cité, p. 525.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

pénétrer dans l’articulation ou de se trouver arrêté par une saillie située au côté externe du calcanéum pourrait se île y faire renoncer; et l'on évite facilement ces deux inconvénients en agissant à deux centimètres e avant de la malléole, et eu introduisant le lénotoine pointu de rière les tendons en le luisant agir de la partie profonde vers la partie superficielle. — Quelquefois du reste on est assez heureux pour rencontrer des sujets chez lesquels, au-dessus de la malléole externe , les péroniers latéraux offri nt une sa llie très-prononcée ; circonstance qui diminue singulièrement la difficulté de l’opération, puisqu’elle la rapproche alors de ci Ile mise eu usage pour les tindons superfi tels.

§ XI. De la section de, muscles fléchisseur commun des orteils et du gra/ul fléchisseur du jjouce.

La situation profonde de ces muscles et surtout h urs ra ports avec l’arlère et le neif tibial postérieurs, ne sauraient permettre d en pratiquer la section dans les régions jambière et postérieure du pied ; et ce n’est réellement qu’au niveau de la première phalange des orteils qu’elle peut cire faite. Il est vrai que sur ce point les quatre tendons du fléchisseur commun se trouvent isolés, et que par conséquent on est oblige à quatre section,-. ; mais on a du moins l'avantage de les irouver réunis à ceux du' muscle court fléchisseur, dont la section peut avoir quelque importance. — Un ténotome pointu est l'instrument dont il convient de se servir pou e ceue operation ; il devra être enfoncé sur la face palmaire de l’orteil jusqu’à ce qu’il rencontre le bord de la première phalange ; puis, une fois l’os louché, il sera glissé au-des-ous du tendon, et dès qu’il sera arrive au côté opposé son tranchant sera dirigé contre le tendon qu’il divisera des parties profondes vers la peau. — bans doute en agissant de la sorte on doit lé ser parfo s les arlè.es et les ..cris collateraux, mais ces blessures ont en eénéral peu d’unpoi lance.

S XII. De l’emploi des machines, irait m ut du pied-bot par les apparais. r

vJf ,e,"Ps où l’on traitait les piei excUsivement par la seule Pfo, 63 ““‘Chines est bien peu éloigné e

core, et déjà on semble avoir oublié les guérisons qu’on en avait obtenues dans le jeune âge. Pius d un écriva.n , eu effet, e*t disposé a penser et à écrire aujuurd hui que la lénolomie est indispensable pour obtenir une gué isdn.

lVl. Pmlipps s’esl expliqué , en effet, à cet égaru de la manière la plus affirmative pour les pieds-Liols congénitaux.

Pourtant c’est pour rions un devoir de déclarer qu’aux laits de guérison déjà connus et dus exclusivement à l’emploi des appareils, il nous est possib'e d’en ajou er un antre celui du pie i bot congénital interne du deuxieme degré chez un enfant arabe gucri par nos soins depuis notre sejom en Afrique; loin donc d’admettre qu’il faille , d .ns tous les cas, recourir a la section des tendons, nous pensons au contraire que chez les enfants en bas âge il est toujours convenable, a moins de difformités extrêmes, de commencer par recourir aux appareils et surtout de les employer avec une attention soutenue; car nolie conviction est que quelquefois c est moins au vice des machines qu au défaut de surveillance apportée clans leur application que doit être attribué i insuccès. Les ti,sus surtout chez les entants se laissant déprimer avec lacuité, le pied ne tarde pas à devenir pour ainsi mre libre dans sa prison . et la difformité alors ne doit pas tarder à reparaître sous l’influence de la contraction i ii cessante des muscles. Il est vrai de due, d’un autre côté, qu’un

assez grand nombre d’appareil, ont été

préconisés contre celle affection , et nue plus a une lois le prat.cien a dù être embarrassé pour te choix. — Un des plus usues est s,.ns contredit le sabot de Vend. Un sait que celte machine exerce une pression continue sur le cote externe du membre et sur la face imeriie du p ed , ei que Je p.us eile agit sur le Ulo.i de manière que toute son action se produit iuteraleme.it. S’agit-il p-r exemple, de la variété de p.ed bot interne connue généralement sous le nom de pied van, s, eh bien! dois ce cax, lappa en agit sur trois points différents: i" sur le nord externe du pied,

? »m,SSur ùei.x extrémités de l’arc sü?,ë7s‘r, ?evialiün- - Viennent en-

Z e.ll eiï ,es Ue Sc ,r ;i’ '«ai» en hd ie i n 'danq lient de force et de so- 1 duc dans les points de rapport , puis les deux que U.ipech a e.uployeeï, et à laide desquelles il chercha.!, avec la

TRAITÉ

première, d’abord à redresser la déviation en dedans et à ramener le pied dans la position droite, puis, avec la seconde, a donner au pied la position horizontale : mais ces machines ainsi que celles de Stromeyer, le plaire coulé de Dieffenbach, l’appareil de M Bouvier, celui du partisan de l'hydrosudopathie, celui de Lamgenbeck , et même la bottine modifiée de Scarpa , etc., etc., n’ont pas, à notre avis, été employés un assez grand nombre de fois ou du moins n'ont pas été observés dans leur application avec assez de soin et de persévérance pour que nous puissions en conscience formuler noire opinion sur leur valeur comparative et par conséquent décrire ou indiquer quels sont ceux qu'il faut employer de préférence. Aussi nous bornerons-nous à énoncer d’une manière générale les principes qui doivent présider à leur confection.

11 va sans dire que, lorsqu'il est possible , une fois la ténotomie opérée , de donnera l’organe sa forme normale, il faut se garder d’avoir recours aux machines. La seule chose dont il faille s’occuper alors est de maintenir les parties dans I ’et.rl de redressement a l'aide des appareils les plus simples , tels, par exemple, -qu’un bandage amidonné ou des bottines à tige solide. M. Guérin a surtout recommandé l’usage de ces dernières, et il en a fait construire comme si elles devaient servir pour un membre sain : seulement il a pris soin de leur donner une hauteur telle qu’elles s’étendent depuis le bout du pied jusqu’au dessus du •mollet et de les taire fendre sur leur partie antérieure ; la tige en est fuite d’ailleurs avec un cuir de vache très-solide , et de manière à s’opposera la déviation du pied. — Lorsque le pied au contraire ne se trouve qu imparfaitement redressé , il faut de toute nécessité avoir recours aux machines ; et il importe de les cons’ruire de telle façon : 1° qu’elles embrassent la jambe et le pied en se moulant sur la forme vicieuse de cet organe ; 2U qu’elles offrent des branches vis-a vis chacune des articulations déformées; et 3" qu’elles soient pourvues de ressorts ou de vus de rappel disposés eux -mêmes de telle façon qu’ils tendent à placer chacune des parties de l’appareil dans la situation où elles seraient si le membre reprenait sa forme normale.

Du reste, la nécessité de briser les

appareils au niveau de chaque articulation compromise a été, il finit le reconnaître, assez bien saisie par presque tous ceux qui se sont occupés de la cure radicale d<;s pieds-bots. Ainsi, le talon est-il très relevé et le pied porté dans l’extension , l’appareil offrira une brisure à charnière au niveau de l'articulation de la jambe et du pied : l’avant pied est-il entraîné en dedans, une seconde brisure deviendra nécessaire et sera placée visà vis l’ai ticulation de la première rangée des os du tarse avec ceux de la seconde, de manière à permeltre tous les mouvements reconnus nécessaires au redressement du membre. — Mais un point essentiel et qu’il ne faut jamais perdre de vue est de disposer les forces de manière à les faire agir avec douceur et d’une manière continue, et les ressorts qui pressent ou tirent incessamment, suivant qu'ils sont disposés de façon à se rapprocher ou à s’éloigner du centre du pied, remplissent assez bien les intentions de l’opéraleur à cet égard. — Libre maintenant aux praticiens, de choisir parmi les appareils que l’on doit à Scarpa, Duvat, Pbilipps , etc., et de consulter au besoin les planches qu’ils i ont publiées à ce sujet. Pour nous , nous 'le répétons, ne pouvant nous pro- - 'noucer con.scieusement sur leur valeur comparative, nous nous bornons à cette' simple indication.

§ XriT. De l'emploi (le quelques autres moyens pour la cure radicale des pieds-bots.

Le massage, les fumigations et lesdouches sont des moyens qu’il importe de’ ne pas négliger ; car on en obtient pariOfS' des résultats avantageux, ainsi que nous; avons pu nous en convaincre. — Ainsi,, des frictions sur le pied et la jambe et: des mouvements doux et souvent répétés, dans lesquels on s’efforce de ramener, à l’aide de la main, le pied à sa direction normale, produisent souvent' d’excellents effets et nous ont suffi pour' obtenir la guérison de plusieurs pieds — bots difformes chez des enfants, il est vrai, et notamment chez un jeune Maure? de trois ans et demi atteint d’un dou- ■ ble pied-bot poplilé interne : et celaal en moins de dix mois de temps Aussi n’hesitons-nous pas à recommander de la manière ta plus pressante de recourir au massage, surtout lorsqu on

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

cesse momentanément l'emploi des machines.

Un autre moyen dont j’ai eu également à me louer en Afrique sont les fumigations et les douches : celles de genièvre m'ont été fort utiles. A cet effet il suffit de faire infuser une poignée de cette plante dans 1000 on l.àOO grammes d'eau, et d’exposer ensuite l'organe pendant une demi-heure ou une heure à la vapeur de celte infusion : puis, à imprimer ensuite des mouvements au pied et à le frictionner. — Encore une fois, à en juger par les résultats que j’ai obtenus dans le petit nombre de cas de pieds-bots que j’ai eu à soigner, ces moyens sont d'un secours puissant pour le traitement.