DES ACCIDENTS CONSECUTIFS A L'OPERATION

5 Ier- Hémorrhagies consecutives.

Quelque soin que l’on ail pris pour se préjerver de l’hémorrhagie, il arrive trop

Malle.

souvent encore qu’au bout de quelques heures, de plusieurs jours, on voit l’écoulement reparaître, tantôt abondant et avec les caractères du sang artériel, tantôt non moins copieux , mais avec des caractères différents. Dans l’un comme dans l’autre cas, ce qu’il importe avant tout est de reconnaître la source de l’écoulement ; est-il dû à ce que Dupuylrcn appelait hémorrhagie active par lésion cle tissu , faites disparaître aussitôt les compressions violentes exercées sur la plaie, et enlevez ainsi l’irritation et la douleur qui en est le produit ; puis vous verrez se dissiper presque incontinent la tension, la chaleur, les pulsations qui semblaient pour ainsi dire soulever et distendre la surface de la plaie, tous symptômes précurseurs de ces hémorrhagies qui surviennent d’habitude pendant les premières heures qui suivent l’opération , et qui sont évidemment provoqués par les points de compression exercés sur la plaie ou dans les environs. Aussi le plus souvent, dans ces cas, l’appareil n’est pas plutôt enlevé que l’écoulement cesse aussitôt; et le vulgaire de croire à la constriction des vaisseaux pac l’air atmosphérique , tandis que c'est à l’absence momentanée de l’irritation par la compression qu’il faut l’attribuer : gardez-vous donc de réappliquer l'appareil si vous ne voulez voir reparaître l’hémorrhagie. Le tamponnement des plaies doit donc être proscrit si l’on veut éviter les hémorrhagies consécutives.

Ces dernières., du reste, peuvent reconnaître encore pour causes : 1° la constitution sanguine de l’opéré; 2° la nature des tissus divisés , les tissus érectiles , par exemple; 3° l’insuffisance des moyens primitivement employés; 4° les mouvements désordonnés du blessé : et comme ces hémorrhagies ont d’autant plus de tendance à se reproduire qu’elles se sont reproduites plus souvent , on ne saurait, dès le principe, apporter trop de soin à remédier efficacement à la cause qui y a donné naissance. — L’appareil une lois levé et la plaie épongée avec de l’eau tiède, on liera immédiatement le vaisseau qui se présentera s’il donne du sang ; il faudrait agir de la même façon dans le cas oh l’écoulement serait fourni par un vaisseau duquel serait tombé prématurément le lien qui l’étreignait : seulement, alors, il serait possible que l’artère fût cachée au fond d’une des inégalités de la surface de la plaie , et qu’une tumeur formée par du tissu cellulaire

traité

gorgée de sang fût placée au-devant du vaisseau; s’il en était ainsi, l'écartement des parties saillantes et la pression du tissu infiltré permettront d’arriver jusqu’à lui et d’y jeter une ligature. Les difficultés augmentent, il est vrai, à mesure qu’on s’éloigne de l’époque de l’opération , car alors les tissus , plus ou moins altérés par la phlogose , cèdent avec une facilité désespérante , et obligent parfois l’opérateur de recourir à la ligature du tronc principal, comme l’ont fait avec succès Delpech , Dupuytren , IV] . Roux, etc., et sans succès, au contraire, Guthrie et Blandiu. — La ligature me 'dial c , qui a réussi entre les mains de Sanson, pourrait aussi être mise en usage, mais le plus souvent sans doute inefficacement , à cause de l’altération des tissus avoisinants et des parois artérielles ellesmêmes. Bien entendu qu’ici , comme pour les hémorrhagies ordinaires , on peut employer avec avantage la cautérisation : ce moyen est indispensable pour les hémorrhagies fournies par certains tissus dont il convient de modifier la vitalité ; on l’emploie de préférence contre les hémorrhagies capillaires rebelles ; qu’on ne l’oublie pas, du reste, ces dernières ne sont pas les moins tenaces , à raison de la difficulté que l'on éprouve à en reconnaître la véritable cause. Dépendent-elles, en effet, de la trop grande irritabilité du sujet , c’est par les émissions sanguines générales ou dérivatives, les topiques émollients , les narcotiques qu’il faut les attaquer, en ayant soin toutefois de sc rappeler que l’opium semble activer la circulation capillaire. Il importe en outre qu’un traitement général débilitant et propre à calmer le cours du sang soit mis en usage , à l'effet d’obtenir le plus promptement possible la cessation de ces accidents toujours graves en eux-mêmes, et qui effraient d habitude singulièrement les malades.

§ II. Phlcgmasies diverses. Erythème.

Erysipèle.

L’érythème , l’érysipèle et l’érysipèle phlegmoncux, l’angio-leucite, la phlébite et l’infection purulente, tels sont les accidents phlcgmasiques que l’on voit se développer le plus souvent à la suite des opérations. L 'érythème constitué par une rougeur légère et superficielle, et se développant le plus souvent sous l’in llucncc de causes légères , ne mérite

pas de mention particulière, aussi passons-nous immédiatement à l’érysipèle.

L’érysipèle s’observe quelquefois en effet, et le plus souvent cette inflammation cutanée s’annonce par un trouble général plus ou moins intense ; non toutefois que nous admettions que celle phlegmasie soit toujours l’expression d’un état morbide général. — Ce n’est pas le lieu de discuter ici jusqu’à quel point il convient d’admettre ou de rejeter les divisions si multiples établies par M. Yelpeau, disons seulement que, pour ce qui regarde les érysipèles qui surviennent à la suite des opérations de quelque importance, un grand nombre semble se développer sous l'influence d’un défaut de propreté suffisante, ou de la stagnation d’une certaine quantité de matières purulentes qui ne trouvent pas d’écoulement facile ou qu’on n’a pas soin d'expulser du lieu où elles séjournent. Quelquefois le développement de cette phlegmasie coïncide avec une constitution atmosphérique qui semble la multiplier à l'infini et la rendre épidémique; c’est alors surtout qu’il faut redoubler de soins, de zèle et d’activité , en se conformant d’ailleurs pour la thérapeutique aux règles que nous avons établies dans notre Clinique chirurgicale.

§ III. Bel’ érysipèle phlegmoncux.

Quand l’inflammation gagne vers les parties profondes du derme, elle ne tarde pas à envahir le tissu cellulaire sous-cutané ; et alors la maladie prend le nom d 'érysipèle phlcgmoncux , et acquiert ainsi beaucoup plus de gravité. Le séjour du pus sous la plaie qui succède à l’opération, en provoque souvent l’apparition entre le quatrième et le douzième jour j et la maladie s’annonce, dès le début, par des symptômes qui dénotent sa gravité : aussi ne saurait-on la combattre de trop bonne heure par la médication antiphlogistique la plus active, des saignées générales et locales copieuses ; puis , comme la phlogose s’empare des parties avec une rapidité effrayante, on doit pratiquer de bon ne heure aussi des incisions qui, en facilitant au pus un écoulement facile, préservent en même temps les parties plus profondes, les vaisseaux, les nerfs, etc.

§ 1Y. De l'aiigio-leucilc.

Celle phlegmasie, méconnue quelque-

DE MÉDECINE

fois et confondue quelquefois aussi avec la phlébite , se décèle par une douleur subite, occupant le trajet des principaux troncs des vaiseaux lymphatiques, et bientôt suivie de l’apparition d’une cordc noueuse et tendue , semblable jusqu’à un certain point à un amas de petites phlyctènes ou à un chapelet de petites glandes tuméfiées, et surmonté quelquefois d’une trace rouge à la peau, de la largeur d’un ruban de fil , et plus ou moins sensible au toucher. Une teinte érysipélateuse ne tarde pas à s emparer de la surface du derme qui y correspond, et le tissu cellulaire sous-jacent lui-même participe bientôt à l’irritation ; surviennent alors des symptômes généraux qui indiquent que le cœur, l’estomac et quelquefois même l’encéphale participent à la souffrance extérieure, comme du frisson , du malaise, de l’anxiété , de l’anorexie, des vomissements rarement bilieux, puis un mouvement fébrile suivi d’une diaphorese abondante, tous caractères propres à différencier l’angio-leucite de l’érysipèle avec lequel on l’a confondue quelquefois. — Des saignées générales et locales , des applications émollientes et un régime plus ou moins sévère triomphent d’habitude aisément de cette phlegmasie.

§ Y. De la phlébite.

Résultat fréquent de la saignée , la phlébite se développe assez souvent a-ussi à la suite des opérations graves. Soit que les veines, qui ont été divisées pendant l’opération, fussent déjà affectées d’un état morbide au moment où l’incision a été pratiquée; soit que des pansements irritants en aient provoqué l'apparition ; soit enfin qu’elle se soit développée spontanément; toujours est-il qu’elle se décèle par la douleur qui survient sur un des points du trajet de la veine, et par l’engorgement du tissu cellulaire sousjacent, et par la rougeur et la sensibilité de la peau , et la tuméfaction des autres veines circonvoisines , si la phlébite est superficielle : apparaît ensuite une corde noueuse roulant sous le doigt, tendue dans la direction du vaisseau , accompagnée ou non d’une rougeur érysipélateuse, avec ou sans formation de collections purulentes. Puis, on voit survenir des symptômes généraux , la fréquence et la dureté du pouls, la rougeur de la •ace, la céphalalgie, le délire, et, sui-

vant un certain nombre d’écrivains, des symptômes ayant la plus grande analogie avec ceux qui caractérisent le typhus, et auxquels, dans ces derniers temps > on a donné le nom de résorption puru- v lente. — Aussi long temps que ces symptômes ne se sont pas manifestés, on peut espérer se rendre maître de la phlébite à l’aide d’un traitement anli-phlogistique local et général ; mais quand une fois ont apparu les accidents typhoïdes, alors le traitement doit être modifié comme nous le dirons dans l’article suivant.

§ VI. De la résorption purulente.

Cet accident, l’un des plus redoutables sans contredit qui puissent survenir à la suite des opérations, a donné lieu à de nombreuses dissidences entre les écrivains qui s’en sont occupés. Pour plusieurs, en effet, cette maladie si dangereuse a sa source dans l’inflammation des veines qui avoisinent les foyers de la suppuration, et M. le professeur Cruveilhier l’a décrite dans son Traité d'anatomie pathologique sous le nom de phlébite capillaire. Personne n’ignore, au contraire, que M, Velpeau s’est prononcé en faveur d’une autre théorie :

pour le chirurgien en chef de la Charité, en effet, la résorption purulente, loin d’être déterminée par la phlébite , est due à l’absorption du pus en nature par les veines et à son dépôt dans les parties où on le rencontre après la mort. Ce n’est pas que M. Velpeau soit, à cet égard, exclusif, car il avoue lui - même que la maladie peut survenir à la suite de l’inflammation des veines; seulement il établit que le mode de formation par décantation , si je puis ainsi dire, est beaucoup plus fréquent. — Sans nous prononcer en ce moment sur la valeur respective de ces deux théories, nous devons dire pourtant que dans les observations que nous avons recueillies il nous a été impossible de trouver des traces de phlébite (voyez notre Clinique chirurgicale, p. 320 et suivantes).

Un voltigeur du 19e léger entré à l’hôpital militaire de Strasbourg le 4 décembre 1S34 y fut opéré le 1 9 du même mois d’une tumeur ganglionaire axillaire assez considérable , et pour laquelle il n’avait pas voulu être réformé. Tout alla pour le mieux jusqu’au 10 janvier 1835, alors les bords de la plaie commencèrent à s'enflammer; le 15 des frissons surviu-

TRAITÉ

rent , quelques sangsues au voisinage de la plaie et une potion avec le sulfate de quinine apportèrent quelque soulagement : mais le 17 la suppuration se supprima entièrement , le pouls devint trèsfréquent, la face s’anima, il y eut du subdelirium, des accidents typhoïdes apparurent, et le malade succomba le 22 à cinq heures et demie du soir. — A l'autopsie, les veines situées clans le voisinage de la plaie, examinées avec le plus grand soin, ne présentent aucune trace de rougeur, il existe un grand nombre de gouttelettes purulentes dans les lobes antérieurs du cerveau et dans la partie moyenne du cervelet; à la base du poumon droit on trouve plusieurs abcès circonscrits dont le pus est en partie sanguinolent. — Dans le cas suivant, c’étaient principalement les articulations qui étaient le siège des collections purulentes. Le sujet était un artilleur du 4e régiment entré le 30 décembre 1835 pour une inflammation de la face dorsale du pied, survenue à la suite d’un excès de fatigue de cet organe atteint quinze jours auparavant d’une entorse légère : d’abord le mal sembla s’amender sous l'influence d’un traitement anli-pblogistique ; mais, dès le 6 janvier, l’inflammation commença à faire des progrès età se propager vers le coude-pied, et à s’accompagner de fièvre, de soif, de nausées, de diarrhée, qui persistèrent nonobstant un régime sévère et l’application de sangsues sur les parties enflammées.

Le 1 5, la prostration s’ajouta aux autres symptômes généraux; la respiration devint difficile : survinrent ensuite une expectoration de crachats bronchiques, de la difficulté dans les mouvements du bras gauche nonobstant une amélioration notable dans l’état du pied. — Le 21, les frissons se renouvelèrent plusieurs fois dans la journée; le pouls resta très-petit; le ventre commença à se ballonner, de la douleur se fit sentir vers la région iléocœcalc , la langue se sécha et les dents devinrent fuligineuses. — Le 22, impossibilité de mouvoir le bras gauche, réapparition de l’inflammation du pied. — Le 23 , le météorisme continue , le bras droit se meut difficilement, la suppuration devient fétide , ichoreuse. — Le 24 , la cuisse gauche est infiltrée, l’amaigrissement est extrême, le faciès hippocratique, et le malade succombe sans agonie et sans délire, le 25. Il est à remarquer du reste que les facultés intellectuelles n’ont jamais été altérées.— A l'au-

topsie le cerveau , la moelle épinière et les membranes étaient sains, et, malgré les symptômes observés pendant la vie, le poumons, les bronches et leurs nombreuses divisions ne présentaient aucune trace d’altération. — Les viscères abdominaux , quoique examinés avec la plus grande attention à cause des phénomènes typhoïdes dont le malade avait été atteint, furent trouvés exempts de toute irritation ; il faut en dire autant du foie, de la rate et des organes génito-urinaires. Le désordre existait ailleurs : les muscles profonds du cou étaient séparés en effet de la face externe du larynx et de la trachée-artère par une grande quantité d’un pus épais, bien lié et d’une couleur jaune ; le liquide purulent semblait plutôt contenu dans les mailles du tissu cellulaire inlermusculaire que rassemblé en un foyer unique. Sa consistance était telle qu’il adhérait fortement aux tissus et qu’il semblait en faire partie; il ne pénétrait d’ailleurs ni dans le larynx, ni dans la trachée, et ne communiquait en aucune façon avec la cavité thorachique, sa situation était telle qu’il n’avait pu comprimer le plexus brachial dont le séparait le scalènc antérieur.

Une collection analogue existait à la partie interne du bras gauche, entre les muscles biceps , brachial antérieur et la portion interne du triceps, elle avait environ huit centimètres d’étendue; au bras droit un même abcès se formait. — Enfin à la partie inférieure des vertèbres cervicales et à la région moyenne des vertèbres dorsales, dans les muscles profonds se trouvaient deux autres abcès dont le pus ne communiquait aucunement avec le canal rachidien. — Au pied, les altérations étaient plus profondes encore : les ligaments externes et antérieurs de l'articulation libio -tarsienne étaient altérés dans toute leur étendue et détruits en quelques points; ils étaient en outre ramollis, et un peu de pus existait dans l’articulation. Les ligaments qui unissent le cuboïde avec le calcanéum et le premier métatarsien avec le premier cunéiforme, aussi bien que ceux de l’articulation de la base du gros orteil étaient ramollis , et en quelques points en état, de putrilage. Les parties musculaires avoisinantes, à peine altérées, ne semblaient malades que par le contact du pus réuni principalement sous l’aponévrose plantaire; les veines disséquées et mises à nu sur toute l'étendue

DE MÉDECINE

des surfaces morbides ntt présentaient aucune trace d’altération.

En présence des opinions régnantes sur les résorptions purulentes, les observations que nous venons de rapporter d’une manière succincte et auxquelles il nous eût été facil e d’ en j oin d re plusieurs au t res, présentent sans contredit un degré d intérêt difficile à contester. Le début et la marche des phénomènes dans la dernière ne sont-ils pas en effet remarquables ? Comment concevoir qu une entorse survenue plusieurs semaines auparavant , et qui avait paru céder aux moyens rationnels mis en usage pour la combattre, ait pu ensuite, sans cause traumatique nouvelle, donner naissance à des désordres aussi profonds? N’est-ce pas d’ailleurs au moment où il n’existait plus d’engorgement ni de douleur que le mal s’est développé ? et la tendance de l’organisme à la puogénie ne semble-t-elle pas se révéler ici d’une manière éclatante? Toutefois on ne saurait méconnaître, dans l’espèce, la localisation primitive de l’affection, car, si la piilegmasie du pied n’eût dû être que l’expression locale d’un état général morbide plus profond, la fièvre aurait précédé son apparition, et le mouvement fébrile lui aurait imprimé son cachet. — Mais ce qui, au point de vue où nous nous plaçons, doit surtout fixer notre attention, ce sont les collections purulentes trouvées dans les muscles de la région sous-hyoïdienne, ceux de la région brachiale et des gouttières vertébrales dont rien pendant la vie n’était venu révéler l’existence. Doivent-elles être rapportées à une irritation survenue dans les parties qui en étaient le siège? Mais aucun symptôme d’irritation ne s’y était manifesté pendant la vie. A une métastase purulente , par déplacement de l’irritation? Mais outre qu’en admettant cette hypothèse il faudraitégalemenl expliquer comment les signes propres à l’inflammation n’ont point apparu , il resterait de plus à rendre compte des phénomènes généraux qui ont fait croire pour quelques moments à une fièvre grave. Dans l’une et l’autre supposition les difficultés sont grandes; elles disparaissent, au contraire, et le problème devient plus facile à résoudre en admettant que le malade a succombé au mélange du pus dans le sang : à la résorption purulente , en un m°t; les symptômes observés, en effet, ont été ceux que l’on remarque à la suite I o 1 introduction des substances hétéro-

OPERATOIRE. o7

gènes dans le sang, substances qui par leur nature sont propres à favoriser le mouvement puogénique , ainsi qu il résulte des travaux et des expériences de ceux qui ont le plus éclairé ce sujet, Cruveilhier, Dance, Velpeau, Blandin, Maréchal, etc., etc. Mais comment se fait dans ce cas le passage du pus dans le sang? est-de par suite d’une phlébite développée dans le voisinage du foyer primitif de la suppuration ? A coup sûr il n’en était pas ainsi dans les faits que nous avons observés. Est- ce par un véritable transport du pus dans les veines, ainsi que l’entendaient les anciens et que le pense M. Velpeau? S'il en est ainsi , pourquoi le pus n’a-t-il pas présenté les caractères de simple dépôt? pourquoi s’est-il montré avec des propriétés différentes de celles qu'il offrait dans la partie où il aurait été absorbé? Ce liquide acquerrait-il dans ces cas des propriétés nouvelles etle contact dusang lui ferait-il éprouver d’importantes modifications?

une fois déposé dans les organes, l’irrï— tion qu’il y provoque suffit-elle pour le faire changer de couleur et de consislance?Telles sont les questions épineuses sur lesquelles nous craignons de nous prononcer en ce moment, jaloux que nous sommes, avant de formuler notre opinion d’une manière définitive, d’observer encore de nouveaux faits. D’ailleurs une fois la circulation du pus avec le sang admise, tous les faits propres à la résorption purulente s’expliquent: phénomènes généraux et locaux, altérations cadavériques , tout est soumis à l'influence de ce mélange impur.

Aussi bien l’histoire de ces accidents si redoutables présente encore plus d’une anomalie, car dans les faits que nous avons rapportés les abcès n’ont pas toujours offert les caractères sous lesquels on lésa décrits; ils ne paraissaient en aucune façon succéder a un noyau tuberculeux , et on sait que c’est sous le nom d'abcès tuberculeux qu’ils ont été signalés par Monteggia , Velpeau, Blandin, Bérard, Maréchal , etc. — Qu’est-ce donc enfin que la résorption purulente si ce n’est pas une phlébite capillaire et si le pus n’est pas déposé dans les tissus par simple décantation? Jusqu’à plus ample informé c’est , suivant nous, un état particulier de l’organisme se développant tantôt à la suite de l’inflammation des veines , tantôt à l’occasion d’une irritation secondaire de quelque viscère important de l’écoaoinic , tantôt enfin

TRAITÉ

apparaissant sous l’influence d’une sorte de diathèse purulente encore mal connue et dès-lors mal définie; d’où il suit que de nouveaux travaux, de nouvelles recherches sont nécessaires pour donner à ce point de chirurgie pratique les caractères de perfection auxquels il est si désirable de le voir arriver. — C’est dans les livres de pathologie interne qu’il faut chercher tout ce qui se rattache à l’histoire de celte affection redoutable, dont les symptômes sont parfois si insidieux ; débutant en effet, dans certains cas, par un lrisson violent qui se prolonge pendant plusieurs heures ; dans d’autres par des horripilations , et tantôt enfin par un simple refroidissement des extrémités; tous symptômes primitifs auxquels se joignent bientôt la pâleur de la peau , une teinte jaunâtre , livide ou bleuâtre du visage, symptômes bien rarement suivis de réaction franche ou de diaphorèse:

puis surgit l’état putride ou adynamique accompagné de boursouflement de la conjonctive, de l’excavation des yeux, de la fuliginosité des dents , de la fréquence et de la dureté du pouls, et bientôt après de météorisme, de diarrhée, le tout avec stupeur et faiblesse extrême sans délire.

Restent comme autres caractères , suivant 1rs cas particuliers, des symptômes vagues d’inflammation locale, viscérale ou autre , et tous ceux qu’on a décrits à ia suite de l’introducliou des substances de mauvaise nature dans le sang; la fétidité de l’halcine et des excrétions , les suppurations profondes, l’état de flaccidité et d’absence de pus à la surface de la plaie.

Quant au traitement général , on sait combien il varie et combien sont inefficaces les différents moyens qui ont été préconisés. Les succès obtenus par les substances purgatives chez les animaux sembleraient devoir en justifier l’usage chez l’homme. L’émétique à haute dose, dont Sausou dit s’être bien trouvé, et que Montpellier semble aujourd’hui préconiser contre la p'upart des accidents traumatiques, peut être essayé avec précaution. Mais, à notre avis, c’est avec réserve qu’il faut avoir recours aux émissions sanguines. Quant à ce qui regarde le traitement local : recouvrir la plaie d’un large cataplasme dans le principe, le remplacer ensuite par des vésicatoires dans l’intention d’y fixer l’irritation ; lotionncr la surface avec une décoction de quinquina et y appliquer des

plumasseaux enduits de styrax ; en cas île gonflement, de développement de phlébite, recourir aux scarifications , aux sangsues ; tels sont les moyens divers dont il convient de faire usage en s’efforçant de saisir la véritable indication de chaque cas individuel. — Et comment agir autrement lorsqu’une maladie n’est pas bien connue dans son mécanisme , son siège et sa nature ? Le traitement peut -il être établi autrement que d’après les phénomènes les plus saillants, les frissons, les saburres, le délire , l’agitation , la fréquence et la petitesse du pouls, etc., etc., c’est-à-dire d’après la cause organique elle-même? Aussi doit -il être incertain, vacillant et abandonne, pour ainsi dire , aux inspirations et à l’arbitraire de chaque praticien.