C. PROCÉDÉ DE DIKFFENBACL

Le malade est assis sur une chaise; un aide, placé derrière lui , est chargé de diriger ta tête du côté opposé à

(1) Manuel de médecine opératoire, p. 1 il .

(2; Velpeau, Traité de médecine opératoire, t. i. — Vidal de Cassis, Pathol, et méd. opér., t. ii.

Cô) Nouvelle méthode de traitement des torticolis, 1830.

(4) Expériences, t. i, p. 539.

déviation; nn second aide a mission de tirer le coude en bas, afin d’abaisser l’épaule ; et le mn cle , se trouvant lendu par ces deux mouvements opposés , forme une saillie sous la peau , et est saisi par l’opérateur, avec le pouce et l’indicateur, qui le tire vers lui et enfonce ensuite le petit can:f recourbé à côté des muscles et des parties sous-jacentes : sa lame doit d’a Ileurs dépasser l’épaisseur du muscle jusqu’à ce que l’on sente la pointe sous la peau du côté opposé, qu’il faut se garder d’ouvrir.

Le pouce presse ensui e la peau et le muscle sur l’instrument , que l’on retirera en agissant sur l’organe rétracté avec la puinle du téno'ome; puis, une fois la lame de ce dernier hors de la plaie, on entend une résonnance produite par la cavité thoracique, et elle est d’autant pins éclatante que le muscle est plus tendu et l’individu plus maigre: en même temps nn enfoncement se produit dans le lieu correspondant à la section, et le do gt , agissant sur ce point, fait sortir une petite quantité de sang. — Quand le bruit dont nous parlons ne se fait point entendre, il est à craindre que l’organe n’ait pas été divisé en entier ; il faut alors réintroduire aussitôt la lame et compléter l’opéiation avant de quitter le malade.

D. PROCÉDÉ DE M. OüÉKIN.

Le malade est couché sur un lit dont le tiers supérieur est relevé en pente, un aide lient la tête et tend à l'incliner en sens inverse de l’incl naison pmhologique el à exagérer ainsi la rotation existante. Une fois le muscle soulevé et tendu, on pratique à la peau, à là ou 18 millimètres (six ou huit lignes) au dessus de l’insertion sternale du muscle un pli parallèle a la direction de ce dernier, pli dont la base répond au point de la peau qui, dans le relâchement, longe le bord externe du muscle. L’opérateur plonge ensuite à la base de ce pli un bislouri mince , large de 4 millimètres (deux lignes) cl légèrement concave sur le tranchant. Dans le premier temps la laine de l’inslrument est introduite à plat, le tranchant tourné du coté de la tète; et lorsqu'elle a été enoncee de 15 à 18 millimètres (six a huit . gnes)> (,e manière à dépasser le bord interne du muscle sans traverser la peau

second*' i°*>PS^’ la 1 Vraieur, da„s un second temps, |a relève et applique son

Malle.

DE MÉDECINE OPERATOIRE. 337

tranchant sur le muscle. Dans un troisième temps . enfin , il abandonne le pli de la peau et coupe le tendon. La peau relâchée el revenue sur elle -même \ s'applique contre l'instrument, le presse et le suit pour reprendre se« premiers rapports , el empêche ainsi de faire une ouverture plus grande que celle qui a set vt à sou irilrodu lion. Le laisceau musculaire est presque spon anémerit divisé; el il ne faut pas craindre d'appuyer avec quelque force , afin d éviter une division incomplète de ses fibres.

La section complété du muscle s’annonce d’ailleurs par nn bruit semblable a celui que l’on enlen I dans la section du tendon d’Achille el par le redressement de la tête (1).

M. Guérin a proposé (2) également le procédé suivant pour les cas où le tendo : du muscle n’aurait pas contracté d adhérences avec les parties sulij.icentes et pourrait en être facilement éloigné : le muscle alors doit être soulevé avec un des doigts de la main gauche • puis, ce dernier glissé au-dessous de lui’ de dedans en' dehors, la main droite dir.ge ensuite sur la base du bord externe de la saillie muscuiaiie et dans le point directement opposé à l’extrémité du doigt qui fait l’office de conducteur, un tenotome ay,nl une petite Urne , tranchante et a pointe acérée soutenue par une t.ge arrondie qui sè continue avec une seconde lame tranchante, légèrement convexe, et termi nee de nouveau elle - même , jU8 manche de l’instrument, ,,ar u,,eVe arrondie semblable a la première. Ce tenotome doit être introduit à plat et départ en part derrière le tendon; puis le bord tranchant de la ffin.e convexe sera retourné contre les parties quq, faut diviser, et il lui sera imprimé des mouvements de va-et-vienl , afin d'achever la section du tendon sans agrandir les plaies extérieures dans lesquelles se trouvent seulement les deux points

Un°"f I ". ,i^de '’inslrume,!|. J

Une fois lope.-at.on terminée, |’jtis.rn

trodmi , et la double solution deconti mute n entraîne p„s plus d c • t” 1 qu’une simple ponction! *lCudents

E- APPRÉCIATION

. 11 y a Cn réaIi,*5si peu de différence

(I) Guérin, 5fém. cité

TRAITÉ

entre le procédé de M. Guérin et celui de M. Dieffenbach , qu’il n’était peutêtre pas nécessaire de consacrer un chapitre pariiculier à leur appréciation :

toute la différence consis'e en effet, de la part de M. Guérin, à faire en dehors ce qui avait été fait en dedans par les autres , et à inciser d’avant en arrière au lieu d’imiter ceux qui avaient agi d’arrière en avant. 11 est vrai de dire que quelques écrivains ont pensé que la direction donnée à l’instrumeut par M. Guérin avait l’avantage d’éviter plus sûrement les dangers de l'opération. En dirigeant, ont-ils ilit , l'instrument de dehors en dedans, pour le faisceau sternal, on ne court aucun risque de léser les vaisœ.iux , la veine jugulaire externe restant fort loin en dehors du trajet de l’instrument, et la carotide primitive et la veine jugulaire interne correspondant à la 1> .se de la lame, et se trouvant protégées d’ailleurs , ainsi que la trachéeartère, parles muscies s'.erno-liy. ïdien et slerno-lhyroïdieu. Mais ces raisons, ainsi que celles données en faveur de la section pratiquée d’avant en arrière, ne nous paraissent rien moins que conrcluantes , et nous sommes disposé à penser, pour notre part , qu’on a attaché à cette controverse une importance qu’elle ne mérite pas. Bien plus , dans notre opinion, en procédant avec précaution, il nous paraît impossible de léser des vaisseaux importants : car, à supposer même que la jugulaire externe fût atteinte, sa division n'entraînerait aucun accident ou du moins n’entraînerait, selon toute apparence, qu’un peu d'épanchement de sang qui ne larderait pas a se résorber. — Quant à la queslien de savoir s’il convient de se borner h la section d’un seul faisceau , nous pensons , nonobstant ce qu a écrit a ce sujet M. Guérin, que , ilans la plupart des cas, il importe de les diviser l’un et l’autre. Seulement il n’y a aucun inconvénient a commencer par le faisceau sternal, sauf à recourir quelques jours après a celle du faisceau claviculaire.

F DES SUITES IMMÉDIATES DE .l’opÉrATIOS.

Une fois l’opération terminée, et l’air et le sang contenus dans la plaie expulsés, un morceau d’einplâlre agglulinatif ou de taffetas gommé doit être appliqué sur la plaie; puis une pelote de charpie sera posée , afin de déprimer la peau dans i’enloliccnumt et d’éviier

1 accumulation du sang dans la plaie.

Quelques compresses carrées et épaisses, et de longues bandelettes agglutinatives passant sur la poitrine et le dos com p iete ron t , avec plusieurs cravates destinées à soutenir la tête, l’appareil. Les bandelettes sod! levées le deuxieme jour et avec beaucoup de précaution afin de ne rien arracher : car il importe qu il n'y ait sur les lissus correspondant à la plaie aucune cause d'irritation, sans quoi on s’exposerait à donner naissance a une suppuration qui pourrait luser dans le mcdiasiiu antérieur; et l’on ne saurait dire assez combien , avec des soins bien entendus , ou favorise le succès de ces opérations. Nui doute que si , malgré toutes les précautions désirables, il survenait une tumeur inflammatoire, qu'il ne fallût la combattre avec vigueur par des antiphlogistiques puissants et autres médicaments approjiriés. Il va sans dire aussi qu’alors il ne faut pas chercher à maintenir la tête : car , en voulant la redresser, on provoque des douleurs qui s’opposent a la guérison de l’inflammation. — Si la tumeur prenait un volume tel qu’il fût imposs.ble à l'opéré de supporter la position horizontale, et que la flexion latérale de la tête ne calmât pas ses dou eurs , il conviendrait de soulever la tête avec plusieurs coussins de manière a lui permettre un mouvement de flexion vers le sternum, el il devrait être en même temps recommandé au malade le repos le plus absolu de l’organe. — Dans le cas où le pus viendrait à se former , il faudrait se hâter de lui donner issue à l’aide d'une ponction; afin d’éviter qu’il ne fuse daus le niédiastiu antérieur. Il suffit quelquefois, du reste, d’exercer une compression légère au début sur le siège même du mal, pour arrêter son développement et favoriser la résorption du liquide , ainsi que j'ai eu occasion de m'en convaincre. Je suis parvenu, eu effet, à faire disparaître une tumeur de cette nature en posant sur celte dernière une pelote de charpie un peu pl us grosse qu’un œuf de poule, en la recouvrant de plusieurs compresses et en plaçant sur elles quelques bandelettes aggltilinalives qui , fixées sur le dos el la poitrine, me permelhiienl, en liranl sur elles, d'exercer une certaine compression sur la turueur.

§ VI. Traitement mécanique.

L'emploi des machines est pour aiusi

DE MÉDECINE

dire de nécessité absolue dans la cure d« torticolis; niais, pour cela, il con- TÎent .d'attendre que la plaie soit cicatrisée: alors on peut choisir entre celui de M Guérin, qui a fait construire un appareil à extension longitudinale dans la position horizontale , et dont le système est le même que celui de Shaw, et celui de M. Bouvier , qui a modifié la minerve de Delacroix , et dont M. Bouvier s’est servi pour redresser sans section du muscle, un torlicolis articulaire combattu primitivement par un traitement antiphlng stique. — La cravate de carlon de' Uieilenbach a aussi ete mi-.e en usage, mais elle n est pas assez forte pour lutter contre la déviation cervicale.— Lu fin, M. Phi ipps a aussi décrit un appareil dont il dit avoir retiré de très bous effets.

Nous garderons à l’égard de chacun de ces appareils la même réserve que nous avons tenue pour ceux employés pour la cure du pied boi ; toutefois , nous dirons cependant que celui de M. Bouvier nous parait d'une application beaucoup plus facile et surtout moins gènanle pour le malade.

$ vu. Des resu1 2 3 tais pratiques à ta suite du traitement du torticolis.

La section isolée de la portion sternale préconisée surtout par VI. Guérin, est loin de suffire dans tous les cas. M. Bonnet a été obligé de diviser quatre fois sur cinq le faisceau claviculaire; seulement le chirurgien de Lyon , au lieu de recourir à la section de la portion claviculaire immédiatement après avoir tenté en vain celle' de la portion sternale, a préféré mettre un intervalle de quelques jours ent re les deux sections. Du reste il ne faut pas s’abuser, il n’est pas toujours possible, même après avoir coupé les deux faisceaux, de redresser entièrement la tète; pour y parvenir, on estoblieé de recourir à une troisième section du corps du muscle au-dessus des premières cicatrices: c’est à dire à trois ou quatre centimètres au-dessus de ' la clavicule. Quant aux résultats obte- • nus, on ne petit s’empêcher de reconi naître que quelques-uns onL été brillants-, toutefois, il faut se garder de 1 croire qu’on soit chaque fois assez hetii renx pour redresser complètement la ? d*®>rmité. — Aussi, quand la déviation est ancienne et que le malade a plus de quime ans, on n’ohtient qu'une amélio-

opÉratoire. 339

ration pins ou moins grande, car le torticolis est alors une maladie fort complexe qui se compose et de la rétraction musculaire et d’une atrophie très sens!

Me de la face et de la colonne cervicale dans la moitié correspondant à l’inclinaison : et quand bien même on serait assez heureux pour obtenir un redressement parfait de la tête, il y aurait néanmoins toujours absence de symétrie et de régularité de la face.

EK LA SECTION DU MUSCLE STKRNO-M ASTOÏ- D1EX DANS LKS GOITRES QUI COMPRENNENT LA TRACHÉE-ARTÈRE.

M. Ronnet, dans son Traité des sections tendineuses, s'est demandé (1) jusqu’à quel point il pourrait être utile, pour la conservation de la vie, de diviser le muscle sterno-cléido-mastoïdien , dans certains goitres qui s’accomp .gnent de suffocation; et sans citer aucun exetnpe favorable à l’opération qu’il conseille il rapporte cependant un fait dans lequel l’application d’un bandage sur la tumeur (2) s lulageait singulièrement le malade en maintenant cette tumeur audessus du sternum et en l'empêchant par conséquentde comprimer la trachéeartère Or M. Bonnet admettait que la tumeur formée par la thyroïde se développe bien plus sur les côtés au-dessous du sterrio-masloïdien qu’en avant, on comprend qu’il ait été conduit à pratiquer la ténotomie dans ce cas (3) et, bien que sa tentative n’ait pas été couronnée de succès, il n’en persiste pas moins dans son projet, car M. Bonnet attr bue cet insuccès: 1° à l’âge avancé de l’opéré (soixante-cinq ans). 2° au volume de la tumeur, qui s'étendait jusque près du slernum ; 3« et à l’impossibilité où il s’est trouvé de couper le sterno mastoïdien à sa partie inférieure. — M. Bonnet espère qu’à l’avenir l’attention des praticiens se trouvant attirée vers la nouvelle ressource thérapeutique qu’il propose, on ne tardera pas à être fixé sur sa valeur. Il leur suffira en effet pour cela de distinguer avec soin les asthmes, les catarrhes chroniques, les emphysèmes pulmonaires déterminés par la présence de tumeurs comprimant la trachée-artere , pout essayer d appliquer à ces

(1) Ouvr. cité, p. 585.

(2) Idem, p. 592.

(3) Idenx, p, 594.

TRAITÉ

affections une méthode de traitement qui n’a été guère ap; liquée qu’aux difformités. — Toutefois, si nous «levons dire ici toute notre pens/e, nous doutons que la tentative de M. Bonnet trouve beaucoup d’imi aleurs.

IIK LA SECTION DES MUSCLES FLECHISSEURS