DOIGTS ET DES ORTEILS

Des opinions liien diverses ont été émises et pr fe-sées publiquement, touchant l’utilité de la s« clion des muscles fléchisseurs des orteils et des doigts dins la contracture de ces organes; témoin M. Bouvier, qui, après avoir d claré, en se fondant sur des expériences eut eprises sur les animaux, que de pareilles opérations étaient pour le moins i/nit'le*, est venu [dus tard avouer qu’elh s pouvaient quelquefois être avantageuses (t).

— Il paraît eu < fl'el que dansqin Iqucseas la section «le ces mu-cles a été suivie le succès, «'t la scietn e, sous ce rapport comme sous tant d’autres, «loit beaucoup de remiTcîmenls à M. Velpeau (2) pour s’être placé-en médiateur entre les prétentions exagérées de M. Guérin et le scepticisme «le M. Bouvier. Sans «loute il arrivera rarement «t’être aussi heureux que !\1 Guérin, qui prétend avoir réussi neuf fuis sur le grand palmaire, cinq fois sur le petit, huit fois sur le oubliai antérieur, deux fois sur trois sur le fl euisseur propre du pouce, deux fois sur le fléchisseur superficiel «les doigts au poignet, deux fois sur trois sur le long flé« hissi ur du pouce, treize sur seize sur le fle> his-eur superficiel «lans la paume de la main et néanmoins sans lésion du profond, deux fois sur quatre sur les tendons superficiels au nixeau de la première phalange, et s'x lois sur onze sur le-, tendons des fléchisseurs profonds au niveau des pliai. nigènec (3); mais on ne saurait nier q «e le succès peut quelquefois couronner de parcillts tentatives, et ce qu'il importe le (tus alors est de bien connaître la «lispo-iliou «les paities sur lesquelles on opère. — La science est redevable à cet égard à i\l. Filngelli pour ses recherches sur les replis synoviaux placés dans les coulisses

(1) Bulletin de l’Acad. de médecine, l, vin, p 559.

(2) Ibid., t. ti il , p. 420 et suit.

(3j Bull, de l’Acad., t. tu, p. 132.

osléo- fibreuses des doigts et des orteils. Dans chaque coulisse osléo-hbretise des qua!re derniers doigts il existe en effet «leux repi is membraneux formés par la synoviale qui embrassent les ti-ndons des fléchisseurs et «j u i , éiant tonj urs placés dans le même endroit, prrm«-t(cnt à I opérateur de faire tomber l'instrument sur eux, ou au delà «le leurs insertions : et, grâce a leur résistance, ils peuvent au besoin servir à transmettre aux deux bouts des tendons divisés, les mouvements imprimés :-ux muscles ou aux phalanges correspondantes. — l.e pouce présente une particularité. Dans la coulisse ostéo-fibreuse de cet organe en effet, il n exis e «|u’un seul repli qui est très-étendu et «pii occupe les deux tiers inf« ri« urs «te la première phalange. — Li s deux replis, au contraire, nnfnmés dans la coulisse des quatre derniers doigts, et dont I’um est destiné aux tendons du fl -ebisseur profond et l’autre aux tenilons du fléchisseur sublime, so «t disposés de la inan ère suivante : tel u i du fléchisseur profond se trouve entre la partie antérieure el inferieure de la «lenxième pli, lange el la portion correspon unie des lendonsàu mu cle.et s’étend de l'articulation de la troisième et «le la deuxieme phalange jusqu’à la moitié de ci-Ue demi.-re ; i« est en outre de forme triangti aire et s’in ère par un côté a la phalange et par un second aux tendons el regarde par un troisième enfin , (pu e-t libre, la paume de la main. D'où il suit par conséquent que les tendons de cet organe adhèrent intimement à la moitié inférieure de la lace palmaire de la deuxième phalange, g àceau r pli synovial plein de résistance dont non-, parlons.

(v)naut au repli synovial du lenden superficiel, celui-là se trouve entre la partie inférieure et antérieure de la première phalange et la partie convexe de la deuxieme gouttière formée par les tendons du fléchisseur sulil me Sa forme est celle d un [larallelog ainme ; par son côté postérieur, il adhéré au tiers inférieur de la première phalange, et par l’antérieur a la gouttière elle-même: les deux antres côtes au contraire sont libres. Sa d sposii ion par eonsé«|ueut est telle «|uc, pour I atteindre avec un ténolomc dirigé du côté palmaire de la main vers le dos, on «le- r.i nécessairement diviser les limions du fltthisscur profond , puis ceux du superficiel. Les replis synoviaux existent constamment,

DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

nous lr répétons, dans les coulisses ostéofibreu'es des quatre derniers doigts, de même que dans celles des quatre iierniers orteils : il en existe même d’autres encore; mais ceux-ci changent île position, de fo me, d’étendue, ei sont en outre très irréguliers, ür, en divisant les leudons du lleclnsseur profond vis «-vis le ligament ti (angulaire et en imprimant des tractions au bout supérieur, on peut se convaincre que ce dernier s’écarte du bout inférieur d'un centiinèl e a un centimètre et demi et qu’il finit par imprimer un inouviment de flexion a la troisième phalange , grâce au repli triangulaire qui réunit encore, d’une manière pour ainsi dire i m mi diale, les lendoris divises. Eu adinetiaut donc que ce repii serve de base à la cicatrisation des bouts des teudons divisés, on s’explique ainsi : i° comment on peut obienir celle dernière sans adhérence avec les coulisses fibreuses; 2° comment les -mouvements de la troisième phalange peuvent se trouver rétablis quelques moments après l’opérai ion ; 3 1 * * * comment lo s de la Tupture de la cicatrice il est possible d entendre un li ger craquement; 4° comment des extensions trop étendues et exccutees quelques jours après l’opération peuvent y donner lieu, le repli sy do via l ne supportant au commencement qu'un écartement u'un centimètre a un cent. mètre ei demi; 5° comment enfin on peut parfais retrouver les deux bouts divisé» et flottants dans les coulisses, puisque, nue fois divisésau delà du r- pli triangulaire, ils ne sont plus retenus par aucun lieu. — Aussi convient-il de ne jamais diviser les tendons du fléchisseur proioun que dans le milieu du tiers in férieur de la deuxtèm ■ phalange ei non dans le milieu de lu jJ inimité même ; Sans quo. on s'exposera a ne pas réussir, les tendons se trouvant alors divisés au delà de leur rep i : aussi importe- t-il de respecter ces repli» autant que possible, et faut ii se garder d ex Uns ions brusques après l’opération.

DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA CONTRAC- TURE DES DOIGTS ET DES ORTEILS.

Dieffer.bich (l), de Stromeyer (?), de Phjijpps (t) et de moi; honorai). e et si digne ami Larrey (4), nonob la ni enfin l’insuccès de M. Gu.rin sur M. Dubovilsky (5), que 1 opération d.; la ténotomie des doigts, de la paume de la main et du poignet, n’en doit pas moiu» être conservée : en tenant compte bien entendu des remarques anatomiques sur lesquellesa insisté iM. Filugelli. — Ainsi, au poignet, bien qu’on agisse sur des muscles rétractés et par conséquent raccourcis, tendus, il n’en faut pas moins opérer le soulèvement par la contraction volontaire de l’orga e à diviser : car, en se conformant à ce pri-cepte, les tendons s’isolent les uns des autres beaucoup plus facilement , et se détachent des plans profonds pour se mettre en relief; il - s’éloignent en outre de la sorte plus aisément aussi des vaisseaux et des nerfs qui les avoisinent ;i l étal normal, et toutes ces circonstances rendent nécessairement la section du tendon plus neile et plus facile. Cetie section, d’ailleurs, doit être fa i lr- plu'ôt en pressant qu’en sciant, et a travers une petite ouverture de la gaine ; bien entendu que ces sections en seront faites a des hauteurs differentes.

A la paume de la main, s'il s'agit du fléchisseur supérieur seulement, il faut mettre le profond da s le relâchement en fléchissant les troisième et deuxième phalang s , puis procéder à la section ainsi qu’il a é t é cl 1 1 a l’occasion de la ténotomie en général. — Lorsqu il s agit au contraire de la rétraction simultanée des muscles superfi iel et profond, il convient de commencer par la sect on des tendons profonds, au niveau des phalangiues, et, dans l'un comme dans 1 autre cas, on place les tendons fléchisseurs profonds dans le n lâchement, du moins relativement aux fléchisseurs superficiels. La tension et le soulèvement des muscles se trouvent accrus par la contraction volontaire de ces oiganes, on les divise m suite des parties superfic elles vers les parties profondes, en p esiant p I u i ô t qu’eu sciant, ainsi que nous 1 avons dit plus haut. L’inslruineut

( Ainsi que nous venons de l’établir à laide de considérations anatomiques il reste démontré, nonobstant les insuccès de M. bonnet de Lyon (l), ceux de

(1) Ouvr. cité, p. 597.

(1) Bull de l’Acad., t. vm, p. 137.

(■■2) Bonnet, ouvr. cité, p. 596.

(5J Ouvr. cité., p. 139.

(A Bulletin de l’Acad., t. vin, n. 3 p. 157

(5) Ann.de cliir., t. i. Fernei, 1841.

TUÀITE

doit d’ailleurs s’arrêter aussitôt le premier obstacle vaincu, sans quoi son action s’émousse contre les tendons profonds qui se trouvent relâchés au milieu des parties molles environnantes.

A la main, la section des tendons du fléchisseur profond, au niveau îles secondes phalanges, '.est sans contredit la plus délicate , la plus ardue de toutes, pour nous sé vir des txp' essions de M. Guérin (1) ; mais en se conformant rigoureusement aux conditions que nous avons posées en rapportant les considérations anatomiques de M. Filugclti on peut espérer un succès complet (2), c'està-dire une réunion libre de toute adhérence vicieuse : d oit nous conc lions contradictoh ement à ÏVI. Bonnet et plusieurs autres chirurgiens distingués (3) :

1° One la section sous-cutanée du grand et petit palmaire, celle du cubital antérieur ou fléchisseur profond du pouce, du fléchisseur commun des doigts, pratiquée au poignet a différentes hauteurs, constitue une ressource utile et parfois efficace pour combattre les difformités causées par la rétraction de ces muscles, tout en permettant de conserver leur mouvement isolé et collectif;

2° Que la section sous-cutanée du fléchisseur superficiel dans la paume de la main, du fléchisseur profond au niveau des deuxièmes phalanges, peut être tout aussi efficace pour combattre la flexion permanente des doigts et des phalanges;

3" Enfin que des opérations analogues peuvent être pratiquées au pied avec d’autant plus de succès que, dans les membres inférieurs, la ferme étant la chose principale, en la rétablissant ou est presque sûr de rendre au malade l’usage de son membre.

DE LA SECTION DF. L?APON liVROSF. PALMAIRE.

Les doigls peuvent-ils être contractés par suite d’un état particulier de l’aponévrose palmaire ? Uupuytren avait répondu par l’affirmative à cette question, en décrivant avec plus de soin qu'il n’avait été fait jusqu'alors l'aponévrose palmaire. Puis est venu ensuite le professeur Froriep de Berlin, qui a cru dé-

fi) Bull, de l’Acad,, l. yiii, p. 159.

(2) Ouvr. ciié, p. 500 .

(5) Malguigne, Manuel de médecine opératoire.

montrer d’une manière irrécusable que celte aponévrose se partageait en deux filets à la hase de la première phalange et que, ces deux filets rampant sur les côtésde la phalange et accompagnant les deux fléchisseurs, ils devaient, pur leur raccourcissement, forcer les doigls à se plier en forme, de crochets ; mais, nous devons le déclarer ici, pendant, l'exercice de nos lonctions de chef de travaux anatomiques, toujours dans nos dissections iiousavons vu l’apouévrusepid maire à la paume du doigt ou sur les côtés se confondre sur ce point. avec la gaine des tendons fléchisseurs ou avec les ligaments de l’ai ticul.ition : aussi des opinions diverses se sont-elles produites à celte occasion, et des, procédés différents ont-ils été indiqués moins, il faut le reconnaître toutefois, pour remédier à la contracture de l’aponévrose qu’aux soi disant brides sous-cutanées ou , comme ledit M. Velpeau, a la transformation fibreuse d’une ou de plusieurs lamelles du fascia cutané ou superlicialis. Pour se faire une idée, du reste, de l’instabi iié des opinions des écrivaius à cet égard il suffit de consulter les travaux de Dupuytren (l),de Letnoine- Mauilel (2) , de Vidai (de Cassis) (3), de M. Goyrand (4) , de Saison (b) , de M. tMellet (6) , de M. Gensoul (7)., etc. — Quoi qu’il en soit, les procédés suivants ont été décrits à I occasion de l’état morbide dont uous parlons.

A. Procédé de Du/iuytren. — La main solidement fixée, une incision transversale de dix lignes d étendue est faite à la peau vis-à-vis la saillie la plus forte de la brile , qui, d’habitude, se trouve vis-ià-vis l’articulation métacarpophalangienne de oh-que duipt rétracté; ou plus haut sur la paume de la main, ou plus bas sur la première phalange. La peau une fois incisée, le doigt doit être redressé de manière à tendre la bride

(I) Journal hebd., t. v, p. 349; t. vi, p. «7, 564.

(2; Thèse de Paris, 1832, n. 141.

(3) Gazette médicale de Paris, 1852, t. i, p. 43, 58.

(4) Mém. île l’Acad. royale de méd., t. m, p. 549.

(51 Ibid., p. 592.

(fi) Manuel pratique d'orlhop., 1835 , p. 246.

(7) Journal clinique des hôpitaux de Lyon, t. î, p. 496.

aponévrotique et à la diviser complètement. — Le redressement est il incomplet, une autre section doit être faite sur la même bride, à une certaine distance, et de manière à agir sur chaque doigt rétracté.

B. Procédé de M. Goyrand. — Suivant M. Goyrand c’est longitudinalement qu’il faut diviser la peau sur chaque bride, qui doit être au préalable tendue; nuis les lèvres de la division seront écartées et détachées des cordons fibreux par la dissection , et ces cordons une fois isolés seront coupés en travers.

C. Procédé d'Ast. Cooper. — Un bistouri à laine étroite est glissé sous la peau , à côté de la bride ; puis cet in strument dirigé de façon à aller couper

- les cordons fibreux qui font résistance, sans cependant diviser la peau qui les recouvre.

D. Appréciation. — Il est difficile d’apprécier la valeur respective de chacun de ces procédés, chacun d’eux ayant réussi mais dans des circonstances différentes, sans aucun doute , et cette diversité de causes s’explique d'ail leurs trèsbien par la diversité des travaux susmefitionnés : seulement, ce qu’il nous semble permis de dire sous le point de vue de l'appréciation générale, c’est que, le procédé de Coopcr se rapprochant des plaies sous— cuianées il doit être considéré comme le meilleur ; car il est nonseulement moins douloureux, mais encore n’expose à aucun accident consécutif. Dans le procédé de Dupuytren , au contraire, la plaie étant trè^-étendue, le tissu fibreux peut se lier à la cicatrice et reproduire la d fiformité. Peut être vaut-il mieux cependant y avoir recours quand les brides sont larges, irrégulières et liées intimement a la peau. — Quant au procédé de M. Goyrand, on ne peut se dissimuler qu’il est long et douloureux; aussi nous semble-t il devoir être réservé pour les cas où les cordons iibreux sont isolés ou distincts ou trop adhérents pour permettre de recourir à la méthode sous-cuianée.

E. Suites immédiates de l’opération.

— Une lois la section des tendons ou de l’aponévrose opérée, il faut étendre la partie afin de lâcher de lui faire recouvrer sa forme normale ; puis , une lois les plaies cicatrisées, le membre devra être placé dans une- situation telle que •les par ies préalablement fléchies d’une manière spasmodique se trouvent dans

l’extension. — M. Phillips dit s’être servi avec avantage d’une machine qu'il a décrite dans son Traité de ténotomie (l). M. Bouvier fait usage d’une gouttière en tôle appliquée sur le bord cubital de l'avant-bras, et portant au niveau du coude une articulation qui peut embrasser la partie postérieure et inférieure du bras (2). M. Dutertre enfin a vanté aussi les résultats avantageux d'un appareil dont il est l’auteur (3).