ART. I. — DES DIFFORMITÉS PAR ALTERA- TIONS DE LA COUCHE SOUS-CUTANEE

Il existe un certain nombre de difformités occasionnées par des brides souscutanées et qui paraissent dues à une transformation fibreuse du fasca superficidis : un examen attentif, en effet, de la couche cellulaire démontre que des lamelles, des filaments assi i denses se rendent , sous une direction plus ou moins oblique, des téguments à l’aponévrose, et que ces lamelles ne sont, en définitive, que l’origine ou la terminaison de quelques fibres musculaires ou apouévrotiques douées d une souplesse et d’une élasticité propre a le- faire confondre avec le tissu cellulaire proprement dit. Or, sous l'influence de certaines causes, et par un mécanisme encore peu connu, ces lamelles se durcissent, s'hypertrophient et se rétractent de façon à donner lieu à d- s brides inélastiques qui entraînent avec force les parties qui jou sseut de quelque mobilité les unes vers les autres, ei constituent ainsi de véritables cloisons aponé erotiques déve'oppées aux dépens du fascia superficialis et, comme lui, sous la peau. Leur siège habituel est à la paume de la main; mais elles peuvent se développer sur la plupart de-. r gionsdu corps, vers le centre des membres, etc. Elles diffèrent d’ailleurs des cicatrices dites vici us c « par leur développement, qui , le plus souvent, est spontané, ei par la mobilité de la peau qui les recouvre.

TRAITEMENT

Les bandages et les appareils, les extensions forcées et les machines les plus ingénieuses restant, aussi bien que tous les traitements locaux et gêner ux, impuissants pour la guérison de l’état morbide dont nous nous occupons et qui avait élc

THA1TÉ

confondu pendant long-temps avec les rétractions des tendons, on était généralement disposé à les considérer comme incurables , lorsque Dupuytren , ondes premiers (1), fixa l’attention des chirurgiens sur ce point important, et proposa de couper ces brides en travers; depuis lors on s’en est occupé davantage, et aujourd’hui enlin il existe deux méthodes générales pour la guérison de ces brutes dit s sous-cutanées : l’une a pour but la section de la br.de sur un ou plusieurs points, l’autre son extirpation.

§ Ier De la section de la bride souscutanée.

Trois procédés différents existent pour pratiquer celle opération : l’un appartient à Dupuytren (2), l'autre à M Goyrand (3) et le troisième à Ast. Cooper (4) ; ils ont été décrits à l’occasion de la section de l’aponévrose palmaire , nous n’y reviendrons pas.

§ II. Extirpation de la bride.

S’appuyant sur les travaux de Delpech (5) et d’Earle (6) , M. Velpeau avait pensé qu’il serait mieux de fei.dre longitudinalement la peau et d’extirper la bride (7) ; mais depuis il a reconnu que cette manière de faire n avait aucun avantage sur la simple section, excepté peut-être pour les cas où une véritable dégénérescence se serait emparée de la bride. — B en entendu , ainsi que nous l’avons déjà dit, que pour obtenir la guérison il faut s’efforcer d’oblenir une réunion par première intention , ou du moins lâcher que la partie rétractée reprenne sa postlion normale sans violence jusqu’à la consolidation complète de la cicatiice. A cet égard, le chirurgien, suivant qu’il le jugera convenable, mettra à- contribution la suture, les bandelettes de diaehylon , les bandages utnis-

. (1) Maudet, Thèses de Paris, 1S52, n. 141.

(2) Leçons orales de clinique chirurg., t. i, p. 527.

(5) Mérn. de l’Acad. royale de méd., Paris, 1854, t. ni, p. 5S9.

(4) 01ïuvres complètes, traduites parPdchc'ot et Chassaignac.

(5) Ouvr. cité.

(G) Abernotby, t. r, p. 97.

(7) Méd. opér., t. j, p; 477.

sants ; en y adjoignant au be'oin le linge troué, la charpie, les réfrigérants, les eniollicnls et les antiphlogistiques pendant les quatre ou cinq premiers jours.

AliT. II. — DE LA SECTION DES BRIDES SOUS- CÜTANÉES SUIVANT LA RÉGION QU’ELLES OCCUPENT.

§ Ier Section des brides de la main.

Les doigts et les orteils peuvent être : 1° réunis complètement ou incomplétement par les deux côtés; 2° d’autres fois ils ne sont atteints que de- rétractions dans le sens de la flexion à la manière de segments de cercle ; 3° dans d’autres circonstances , au contraire, ils sont entraînés en arrière, en avant, ou sur les côtés.

A. Procédé pour la guérison des doigts adhérents par leurs bords. — Quand les organes sont complètement confondus et que les os semblent se toucher, il y a peu de chances île succès en les isolant; non qu’il soit difficile de faire passer entre eux un bistouri d’avant eu arrière ou d’arrière eu avant, mais parce que le petit lambeau de surface cutanée que l'instrument laisse à la face palmaire et dorsale est loin de toujours suffire à l’entretien de la circulation : aussi la plaie qui en résulte végète -t-Sle souvent et ne se cicatrise t-ellequediffi— cilemenl. Et alors une nouvelle agglutination survient quelquefois. — Lorsque,, au contraire les doigts conservent, malgré leurs adhérences, quelque mobilité, l'espoir de réussir devient plus grand;: non toutefois pourtant que la chose soitt facile, car -dors la destruction de la bride n’est pour ainsi dire qu’accessoire : et la preuve c'est que la plupart des chirurgiens ont généralement renoncé à l'opération ou du moins ont conseillé d’yajouter un peu d’anaplastic. Tel est en tre autres M. Brimer, qui propose der ramener entre la racine des deux doigtsun lambeau légumentaire préalablement détaché du dos de la main et de con — slruirc ainsi de toutes pièces une véritable commissure (l) ; procédé que nous sommes loin d'approuver. îNous préférerions en effet, en pareil cas, commencer: par placer trois ligatures d'attente dans la partie la plus reculée de la cloison

(1) Journal de Græfc et de Walthcr, t, xiv, p. G02.

uil ainuiLi.mii. unru.tt.ATUiR.JC.

interdigitale disposées ainsi qu’il suit : une au milieu et les d -ux autres de chaque côté; puis, après avoir divisé par ponction et d’arrière en avant ou d’avant en arrière la cloison anormale jusqu’à deux ou trois ligues des points traversés par les lils, nous nous emparerions successivement de chacun de ces derniers et nous ferions trois points de suture simple. L)e celle façon on ohtien tirait un contact à peu près immédiat des lèvres de la plaie dans toute l’étendue des co mm iss tues.; et la cicatrisation uue fois obtenue sur ce point faciliterait la cicatrisation isolée de chacun des doigts. — L étal d’ankjl ose complète ou incomplète des parties devrait être considéré, d’ailleurs, comme une contre- iadication à une opération qui, pour réussir, exclut, suivant M Velpeau (1) toute compression ou tout emploi des réfrigérants au moins pendant la premieie semaine. — Pas n’est i écessaire d'ejoute , je pen-e, que pendant le cours du traitement les doigts devront être fréquemment fléchis et tendus afin de les assouplir.

B. Procédas propres à la guérison des doigts renversés par > uile de cicatrices vicieuses. — Nous avons eu oecasion d’observer des sujets chez lesquels, à la suite de cicatrices succédant a des brûlures, les doigts se trouvaient renversés; noos en avons également vu i liez lesquels une pareille difformité paraissait due à des lésions survenues pendant la vie intra-utérine , et M. Velpeau a rencontré des faits analogues à cet égard (2). Or, en recourant a plusieurs incisions multiples , nous avons été assez heureux pour guérir complètement deux malades lui avaient le deuxième et le quatrième ioigt renversés en arrière; mais on comprend que quand la difformité dale de rès-loin , lorsque surtout elle est compliquée d une alteration profonde des irticulalions , alors mieux vaut respecter l’infirmité, l’amputation seule pouvant guérir le malade : aussi la sec ion ne doit-elle être tentée que dans es cas où les articulations ont conservé eurs formes et leur mobilité et encore,

•n général, vaudrait-il mieux recourir à les sections multiples qu’a une: section inique en ayant soin de recourir aussi, 'Uivantla flexion ou l’extension, aux ban-

M' d. opér., t. p. 480.

‘kid., p. 481.

dages et aux appareils propres h rélablir les parties dans leur état normal.

C. Procédés opératoires propres à remédier aux déviation ? de r doigts par de i brides sous cutanées. — Une solution de continuité, une paralysie des tendons ou des muscles extérieurs, une ankylosé , la rétraction ou le raccourcissement des tendons fléchisseurs, l’existence de quelques tumeurs sur les articulations ou sur les phalanges , ou bien encore une alïeetion des vaisseaux , des neifs ou des téguments de la lace palmaire peuvent donner naissance à la difformité dont nous nous occupons; mais, comme ici ij ne s’agit que des altérations occasionnées par les brides sous-cutanées, nous renvoyons nécessairement à ce que nous en avons dit à 1 occasion de la section de l’aponévrose palmaire, en rappelant toutefois au lecteur que des travaux importants ont été publiés sur ce sujet par Paillard (I), Brière de Boismoni (2), Vidal de Cassis (3), Avignon (4), Goyrand (5), Dupuytren (6), Velpr.au (7J , Sanson (81, Mellet (9) Gensoul (10J, etc,

S tt. oeclion des brides sous-cutanées de l’uvant-bras.

L’avant bras peut être adhérent audevant du bras par suite de cicatrices vicieuses, et si cette difformité n'est pas congénitale, et que 1 articulation cubitohumerale ait conservé une grande partie de sa mobilité, on peut {enter l’une des operations dont nous avons parié avec espoir de succès. — Les sections transversales ou multiples, ou même au besoin la Uisseclion des surfaces conglutinees, moyens dont parle déjà MaJvani(ll)

(1) Journ. univ. et hebd., t. v n. 3|Qt- vt; p, 67, 384. F ’

(2j Leçons orales de Dupuvtren t r p- \ à 25, 51(5 à 531. ’ ’

(5) Gaz. méd., 1832, t. j, p. 53 (4) T.hèse de Paris, n. 16, 1 83

t- m, p65t9 rACad' r°yijIe de m6d”

(6) Gaz. méd., 1833, p. 1 12.

£"at’ ft’.L ». P- 75, 1833.

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p.Ko"'”""'1 Pralique d’orrl,op.. 1S3Ô,

(10) Journal clinique des hôpitaux d* Lyon, t. 1, p. 49G 1 »°p»aux de

p U G Journal général de méd., t. etnr,

TRAITÉ

peuvent convenir dans ces cas. L’excision au contraire, à la méthode de Delpech. ne peut être mise en usage que dans les cas exceptionnels, et "H ne devrait y avoir recours qu ant nt qu'il s’agirait de brides simples e étroiles.

Encore faudrait-il se carder d’extir, er ce pli cutané dans toute sa largeur, sans quoi on s’exposerait à une plaie énorme à la suite de l’extension. LVxtcnsion serait «loue en tout cas restreinte an cordon qui constitue le bord libre de la cicatrice vicieuse ou de la bride anormale, mais encore une fois c’est aux sections mu'tiples et transversales qu'il faut généralement avoir recours. Demarque (l) avait du reste été tenté de pratiquer cetie opéiation s >r un individu dont l’avant-bras était collé au bras jusqu’au sommet de l'épaule par suite d’une brûlure, ma s le malade ne voulu! jamais y consentir. M. Rottgon a été plus heureux eu 18 25 à i’Ii ■ spice de Perfectionnement sur un homme adu'le qui a consenti a l'opération et a parfaitement guéi. Mvl. Hourmann (2J et Bérar.l jeune (3) n’ont pas été moins heureux. — Le malade pour cette opération doit avoir le coude appuyé sur une table garnie ou sur un lit et saisi par l’épaule par un aide qui aura en même temps mission de i’éc rter modérément. Le chirurgien pratique alors plusieurs incisions sur l’obstacle organique, en ayant soin toutefois de 1rs faire superficielles. Mais dans le cas où il s’agirait d’une agglutination homogène de la peau le bistouri devrait être conduit de telle sorte que les deux surfaces fussent plutôt décollées que tranchées :

aussi serait il mieux de procéder des rainures externes el internes pour gagner ensttiie la ligne médiane plutôt que de commencer d’abord de haut en bas.

— Less ins consécut fs devront être, à bon droit, considérés comme la p.rtie essentielle du traitement. Le bras devrait, s’il était possib c être étendu immédiatement et placé dans une gouttière bien matelassée tt étendue des environs de l’épaule à la ratine des doigts. Le membre une fois maintenu . et la plaie pansée avec un linge fenê ré, le inein—

(1) Œuvres de Jacques Démarqué, 1662, p 407.

(2) Clinique des hôpitaux, t. t, p, 4,

(3) Juurn. des counaiss. méd.-chir,, .t n, p. 203.

bre, dis-je, serait soumis, vers la fin dm traitent ni , à quelques mouvements de flexion de l’avant bras.

§ III. Section det brides sous-cutanctS du bras.

Un mendiant, au dire île Demarque(l), avait le bras entièrement adhérent aux cote*, ntajs telle était la laxitédn moyen d’union que ces dernières suivaient tous les mouvements du liras. Or, si jamais une n.'irt'iUe (lifformifp ci» nrpcpr.iuii «

une pareille difformité se présentait a nous, nous n’hésiterions pas à le divi-er, pourvu , bien entendu , que l’articulation scapnlo - humérale eût conservé quelque mol) lilé. M. Aë !z (2) a réussi en agissant de la sorle chez un malade doni l’avant liras et le bras se trouvaient ainsi collés à la poitrine à la suite d’une brûlure. Les moyens à prendre pour obtenir la guérison d’une pareille difformité ne seraient pas autres, du resie, q ne ceux mis en usage pour la division des cloisons inler-tligilales. Ainsi, une fois la section opérée, il faudrait rapprocher autant q e faire se pourrait les bords de la plaie thoracique , à l’aide de bandelettes ou au besoin même de la suture; et, si Cille du bras conservait plus de largeur, mieux vaudrait alors agir sur elle de façon à n’obtenir une guérison que par seconde intention. — Enfin, si la bride avait une certaine largeur , peul-èlre même serait- il préférable de passer un certain nombre de li Is près de son attache au bras, et d'enfoncer ensuite du côté de I aisselle la pointe d’un bistouri qui raserait la il

bride de haut en bas a trois lignes eai dehors des fils, qu'on nouerait alors ài l’effet d'obtemr immédiatement autant!

de piints de suture propres à réunir in

continent toute l’étendue de la solution é

de continuité. — Une fois la cicatrisation obtenue au membre supérieur, peu:

importerait alors la durée de la suppuration de la plaie du thorax. L> s adhérences nouvelles ne seraient plus - à) craindre. — Dans le cas enfin où on s rail assez malheureux pour ne pas obte nir une prompte cicatrisation de l’une ou l’autre plaie, il faudrait avoir soin de? 'ïi, tenir le bras constamment écarté de la poitrine et cela à un degré voisin de.

l’a gledroit, attendu qu’à l’aisselle, com

(1) Ouvr. cité, p. 467.

(2) Encycl. belge, 1836, p, 154.

UL mLULliUl

jjie au pli du bras les cicatrices tendent sans cesse à réunir ce que l’art a quelquefois tant de mal à séparer.

g IV. Scdlion des brides sous-cutane'es des orteils.

Beaucoup plus rares qu’à la main elles sont souvent dues à une altération du système musculo - tendineux , et nous nous en sommes déjà occupé II peut se faire également, du reste, que la dillorinité soit le résultat d’une cicatrice vicieuse ; et, pour notre part, nous avons eu occasion d’en rencontrer une à Alger que nous avons opérée au mois de juin 1S43 avec un plein succès.

§ V. Section des brides sous-cutances de la jambe.

On a vu des jambes adhérer à la partie postérieure de la cuisse, ainsi que l’atteste le fait observé par M. Champion : du reste, il faut en convenir, la flexion de cette partie peut être occasionnée par plusieurs autres causes :

Ja cohérence pure et simple, le tissu modulaire, les brides sous-cutanées etc., non compris les autres causes de rétraction dont nous avons déjà parlé. — La difformité peut donc offrir en définitive deux nuances distinctes : 1° ou bien les I adhérences rayonnent du creux du jarret vers la jambe ou la cuisse; 2° ou bien il existe, comme chez le nouveauné dont parle Démarque (I), des adhérences avec la partie postérieure de la cuisse, l'espace poplité restant libre. — Or, dans ce dernier cas , rien ne serait plus facile que 1 opération. Dans le premier, au contraire, la présence des tendons des biceps demi-tendineux et demimembraneux, couturier et grêle interne rendrait l’opération délicate indépendamment du danger qu’il y aurait à voir se reproduire les adhérences. Aussi faudrait-il alors ne pas oublier de placer le membre dans un appareil convenable.

VI. Moulinié a , du reste , déjà été assez heureux pour obtenir la guérison d’une ( rétraction assez prononcé du jarret à i j • aide d une simple section pratiquée sur la bride anormale f2).

(f) Ouvr. cité, p. /(OS.

(2; Bull. méd. de Bordeaux, 1836.

Malle.

§ VI- Section des brides sous-cutane'es de la cuisse.

Un enfant dont parle Démarque et un autre fait cité dans la thèse de M. Le- Jong démontrent que les cuisses peuvent être réunies l’une à l'autre : ainsi dans I observation de Démarque les organes étaient adhérents dan-, une étendue de trois pouces à la partie supérieure; et danscellerapporlre par iVI.Lelong c'était également à la région supérieure qu’était le siège de la difformité, qui existait depuis l’àge de dixhuit mois et qui avait été occasionnée par uneorùlure. — Or, si pareil cas se présentait, il faudrait, pour y remédier, faire placer le malade'sur le côté ; puis, un des genoux étant soulevé pendant que l’autre serait en rapport avec le lit, la désunion s'opérerait de haut en bas jusque dans les environs du périnée.

Une fois la séparation accomplie, on chercherait à obtenir s’il était possible, la réunion immédiate au moins sur un côté : sans cela on se trouverait obligé de placer en permanence, dans l’angle supérieur de la plaie, quelques bandelettes ou tout autre corps étranger propre a prévenir toute agglutination nouvelle jusqu’à la fin du traitement. — M. Velpeau pense qu’en pareille circonstance il serait m eux peut être d’emprunter aux environs de l’anus et du scrotum des lambeaux de peau pour les réunir comme deux commi-sures entre les deux cuisses. — Nous croyons, pour notre part, que quand on rencontre de pareilles difformités il est préférable d’essayer la section , et qu’il ne faut recourir qu’a bon escient au moyen indiqué par M. Veipeao; parce qu'il serait possible que la gangrène vînt à s'emparer des nouveaux lambeaux, et que si une cicatrisation prompte ne survendit pas au lieu où les téguments auraient été ulcérés 1 pourrait en résulter plusd’un inconvénient.

§ VII Section des brides sous-cutane'es

à l'abdomen et aux organes génitaux.

Dans les faits rapportés par M. Lelong et que l’on doit à iVl. Qncsnanlt, outre l’adhérence de la partie supécieurede lacùis etl y avait en même temps union du scrotum au pénis et du scrotum aux cuisses et le succès n'en couronna pas moins la dissection. M. Champion de

TRAITÉ

Bar le-Duc, dont la science déplore la mort récente, a eu occasion d'observer un enfant de douze ans chez lequel la moitié supérieure de la cuisse gauche était intimement unie aux parois abdominales, depuis huit ans, à la suite d’une blessure. — Après avoir disséqué avec soin les parties, il réunit ensuite la plaie par première intention dans les trois quarts inférieurs en décollant les téguments du voisinage : il est vrai que plus tard le tissu modulaire de la cicatrice finit par rétablir en partie la flexion de la cuisse sur le ventre, mais cela n’allait pas cependant jusqu’à empêcher le malade de se servir de son membre. Bien entendu qu’en agissant sur le pénis ou le scrotum il faut procéder avec le plus grand soin afin de n’intéresser ni les corps caverneux, ni l’urètre, ni le dartos, ni les enveloppes du testicule. L’appareil le plus convenable, du reste, pour éviter une nouvelle agglutination, consiste à appliquer une longue plaque de carton depuis la région lombaire jusqu’auprès du jarret, et à la maintenir par un bandage de corps au-dessus de la hanche et par un bandage circulaire audessus du genou, de telle sorte que, une lois imbibée de dextrine, la bande vienne d’abord entourer le tronc, sauf à redescendre ensuite sur la portion externe de la fesse et de la cuisse, et enfin sur le dessus du genou. Au pénis, ce dernier serait tenu relevé sur le devant de l’abdomen à l’aide de quelques bandelettes.

Il en serait placé au contraire plusieurs autres en sautoir, à un endroit très-rapproché de la racine des cuisses, si on avait disséqué le scrotum, à l’effet de soulever et de maintenir également ce dernier.

§ VIII. Section des brides du tronc.

Au cou. Il n’est pas rare de rencontrer, à la suite des brûlures, ou une inclinaison latérale de la tête, ou un abaissement de la mâchoire inférieure, et rien n’est en général plus difficile à guérir, et il s’en faut beaucoup que tous ceux qu’on a considérés comme guéris l’aient été en effet, témoin le jeune enfant dont avait fait mention l’Abeille médicale (l). Toujours est-il que pour obtenir la guérison dans ces cas il convient de diviser les brides cutanées ou sous cutanées

(1) T. ni, p. \o\.

par des incisions transversales et multiples, et de tenir ensuite le menton re— leve a l’aide d’une sorte de courroie ou de lacs solides fixés à un bonnet de cuir attaché lui-même supérieurement et en arrière à une lige inflexible qui serait retenue, ainsi que le conseille M. Mellet, dans la région lombaire à l’aide d’une ceinture ()); ainsi qu’on peut s’en convaincre eu lisant l’ouvrage de ce médecin.

DirLOGENÈSES.

Il est des difformités dont nous ne voulons pas omettre de parler et qui consistent, non dans la rétraction, mais dans la fusion des parties , ce sont les diplogénèses : véritables associations monstrueuses toutes congénitales, et qui, au dire de quelques écrivains, résultent le plus souvent du contact anormal et prolongé de deux fœtus pendant la vie intra-utérine et peuvent être, sous le point de vue de la médecine opératoire, divisées en deux classes. — Ainsi, la fusion est-elle intime comme chez Ritta- Christina , le chirurgien ne saurait y toucher, car il se rendrait à nos yeux coupable d’un assassinat. — Mais si au lieu de la tête il y avait au contraire fusion de la moitié inférieure du corps avec une seule poitrine ou une seule tête, le chirurgien serait-il criminel en cherchant à enlever les parties inutiles ? Non, à nos yeux du moins; mais il ne devrait pas moins se garder d’y toucher, à raison du danger qui en résulterait nécessairement.

En définitive donc, on devra s’abstenir toutes les fois que la fusion s’étendra jusqu’au squelette, soit que celte fusion i se fasse par la région dorsale, sternale, costale ou pelvienne. Lorsqu’au contraire les choses se passent différemment, il est permis de se demander jusqu’à quel point il convient d’agir, comme, par exemple, chezles fœtus naissant avec une-, bride peu étendue, soit que celle-ci ail lieu à la tête, au thorax, comme chez les jeunes Siamois. Sue raconte d’ailleurs que Tatio avait eu occasion d’observei deux fœtus unis par l’épigastre et qui l’opération qu’il avait tentée sur eux ‘•tipj avait parfaitement réussi. Du reste, hâ tons-nous de le déclarer, la marche ; suivre pour la guérison de ces diffor mités ne saurait être tracée d’une ma

(t) Manuel pratique d’orlhop., p.

nière générale, chaque cas particulier réclamant pour ainsi dire une modification nouvelle, aussi nous bornerons-nous à cet égard aux quelques lignes que nous venons de transcrire.

DES DIFFORMITES A LA SUITE DES DIVISIONS ACCIDENTELLES DES TENDONS ET DES MUS- CLES.

Nous allons terminer les longs détails dans lesquels nous sommes entré, relativement à la déviation des tendons et des muscles, par l’examen du traitement qu’il convient d’opposer aux divisions accidentelles des tendons; celte question a beaucoup occupé les chirurgiens, et son examen couronnera dignement, nous l'espérons, l’étude consciencieuse que nous avons faite de la ténotomie.

DES RÉSULTATS AUXQUELS DONNE LIEU LA DIVISION DES TENDONS ET DES MOYENS d’ï REMÉDIER.

Une fois les tendons fléchisseurs ou extenseurs divisés, on conçoit que les muscles dont les tendons sont restés intacts continuent à se contracter, il en résulte pour ainsi dire une espèce de paralysie à laquelle l’ai t et la nature peuvent remédier jusqu’à un certain point suivant que la cicatrisation des parties a lieu ou non au contact de l’air et que les extrémités de la désunion sont ou non mises en rapport. Ainsi, la réunion s’opère-t-elle hors du contact de l’air et par première intention, alors, une fois la guérison complète , les fonctions de la partie se trouvent rétablies entièrement, ou bien le contact des deux extrémités n’a pas été parfait, et alors une matière plastique, molle et gélatineuse .dès le principe, s'interpose entre les I bords de la solution de continuité, mais 1 Ine tarde pas ensuite à acquérir plus de ‘1 consistance , à devenir lamelleuse, fijbreuse même et à se transformer en se '^confondant avec le tendon en une espèce de noclus qui lui-même finit par 1 fdisparaître entièrement au bout d’un 4*1 temps variable, mais qui sc prolonge ra- Hrementau delà de quelques mois : temps >*jau bout duquel le tendon retrouve d'haut Ibitude sa force et sa mobilité primitives. û'iQuand un intervalle plus grand que celui que nous venons de supposer xiste entre les deux bouts du tendon, m peu de sang ou de fibrine ou delymç .T». e plastique peut s’être épanché entre

eux et, après résorption des matières colorantes, finir par s’organiser et faire, à l’égard des extrémités du tendon, l'office d’une virole qui, sc carnifiant à son tour, ne tarde pas à revêtir les caractères d un tendon nouveau et qui semble avoir été créé là pour donner plus de longueur aux tendons anciens et leur permettre de reprendre une partie de leurs fonctions. Si au contraire le tissu cellulaire, interposé entre les deux extrémités du tendon, s’est cicatrisé avant l’époque de l’épanchement dont nous venons de parler, alors les deux extrémités du tendon se seront cicatrisées elles-mêmes isolément et perdues pour ainsi dire au milieu du tissu cellulaire, l’action des muscles se trouve entièrement abolie. — Quand c’est en contact avec l’air, au contraire, qu’a lieu la cicatrisation, les choses se passent bien différemment et le résultat est à peu près le même que dans le dernier cas dont nous avons parlé.

Aussi est-ce au fond d’une plaie ou d’un ulcère que se trouvent les tendons, on les voit pendant long temps pâles, puis finir enfin par se vasculariser et se couvrir de bourgeons rougeâtres qui envahissent en même temps les feuillets celluleux environnants et servent de base à une cicatrice destinée à remplir le vide formé par la rupture ou la division du tendon : or cette cicatrisation survenant par seconde intention, c’està-dire à la suite d’une suppuration plus ou moins abondante, tissus cellulaire, aponévrotique et vasculaire , couche sous-cutanée et tendons, tout est alors confondu en une masse qui adhère intimement à la peau du voisinage , ainsi qu’on l’observe à la suite de larges ulcères ou de longues suppurations, ou bien encore de gangrène. Eh! qu’espérer alors pour le glissement d’organes aussi profondément altérés? Un résultat tout aussi peu favorable, en faveur du rétablissement des fonctions des organes atteints, a lieu, du reste, alors même que les téguments ont conservé leur intégrité, si la cicatrice succède à la suppuration ; à moins cependant que le pus ne dépasse pas la gaine du tendon : et encore est-il vrai de dire que, dans ce cas là même, les fonctions de l’organe sont-elles souvent compromises, bien que la cicatrisation se soit faite en dehors du contact de l’air; ausÉi ne saurait on trop s’inquiéter pour tâcher d’obtenir une réunion sans suppuration, ainsi

que nous allons le dire en nous occupant du traitement.

TRAITEMENT

La section et la position rendue au besoin plus efficace par des appareils convenables, tels sont les moyens que l’homme de l'art a à sa disposition pour remédier aux divisions accidentelles des tendon' ; mais à l’emploi de l’un d’eux (la suture) se rattachent tout un siècle ou plutôt des siècles d'opinions contradictoires, aùsi qu’il résulte des travaux de la plupart des chirurgiens de tous les temps: y compris Galien (I), beaucoup moins favo able d’ailleurs à la suture des parties tendineuses que ne l’a supposé Guy de Chauliac (2) En vain, du reste, Avicenne Lanfranc, Guillaume de Salices et Guy de Chauliac lui même soutinrent que la suture employée à la suite de la division des tendons produisait souvent des résultats pour ainsi dire inespérés; il n'a fallu rien moins pour vaincre l’incrédulité des corilradicteurs que les. expériences de Haller (3), démontrant sans réplique leur insensibilité : et encore s’est il trouvé depuis des praticiens assez couiageux pour émettre du doute à cet égard. Toutefois des chirurgiens modernes, s’appuyant des faits rapportés par Paré (4) ou de l’autorité de M. A. Severin (5), 'Verduc (6), Gauthier (7). de La Motte (8), Balthasar (9) et surtout Heister (10), qui s’en occupa d une manière toute particulière, n’en prosti siéront pas moins contre l’abandon de ce moyen et imitèrent le baron Larrey (1 1), qui, lui aussi, avait eu à se louer d’avoir eu recours à la section des tendons : on peut lire pour s’en convaincre ce qu’ont écrit à ce su-

(1) Edit, de Joubert, p. 265, an. 1649.

(2) Tract, ni, doct. i, c. îv.

(5j Thèse de Haller, 2 ' janvier 1755 , trad. franç., in- 12, t. ni, p. 280 à 582.

(4) Lib. xxv, c. xvn, p. 775.

(5) Chir. efficace, c. exx, 1. ».

(6) Opér. de cliir., p. 256.

(7) Collect. acad., t. vu, p. 524.

(8) Traité de chir., t. n , p. 162.

(9) Ancien Journal de méd., t. ixvm, p. 142.

(10) Inst, chir., t. n, p. 1087, c. clxxii. (H) Clin, cliir., t. ni, p. 17.

jet MM. Barthélemy (1) Acher (2) et Mondière (8).

Ce n’est pas qu’il faille mettre ce moyen en usage a chaque division du tendon, c’est ainsi, par exemple, qu’elle se trouve (la suture) à peu près exclue de toutes les blessures non accompagnées de plaie aux téguments comme aussi des régions où les mouvements sont peu nombreux et d’une inipoi tance telle que, par exemple, le bras ou l avant bras, voire même au poignet, où il serait bien dans la plupart des cas au moins de commencer par avoir recours à la position et aux bandages. — Nous avons été assez heureux pour obtenir, à l’hôpital de Mustapha en Afrique, à l’aide de ces deux derniers moyens, la guérison parfaite de la division de la plupart des tendons de la région dorsale du poignet droit : le malade en effet est sorti de l’établissement, où nous étions chirurgien en chef, ayant recouvré la totalité des mouvements des organes lésés, à notre grande satisfaction et a celle de tous nos camarades. Quoi qu’il en soit, quand on veut recourir à la suture, il faut s’y prendre de la manière suivante :

A. Suture des tendons. Agrandir la plaie est quelquefois un besoin, et raviver les extrémités du tendon dans le cas où la blessure date de quelques jours ou quand les tendons sont broyés ou contus, est un auiresoin qu’il ne faut pas omettre, dût-on même les réséquer : reste ensuite à saisir les extrémités du tendon elles mêmes, dont on aperçoit ordinairement le bout inférieur au-dessus du bord inférieur de la division de la peau, puis à se servir de petites aiguilles en fer de lance, légèrementcourbées à leur pointe, et de fil commun pour achever l’opération. Le tendon n’a-t-il que deux lignes de largeur, un seul point de suture suffit; deux points de suture, au contraire, nous paraissent nécessaires quand le tendon a un diamètre transversal de trois lignes. Un plus grand ne serait appliquée jf qu’aulant qu’il s’agirait de tendons à plus larges surfaces. — Pour saisir le tendon,

M. Y' lpeau préfère les pinces à crochetaux pinces ordinaires : il est bien, di reste, que chaque anse de fil embrasse

(1) Journ. Iicbd., t. ir, p. 222.

(2) Thèse de Paris, n. 112, 1834.

(3) Archives générales de médecine 2' série, t. iv, p. 206, 215.

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toute l'épaisseur des deux bouts du tendon; et quant à la nature de la suture, celle dite simple nous paraît dans tous les cas préférable à la suture entortillée. Quant au pansement, il doit être également simple: ainsi, une fois une des moitiés de chaque fil coupée très près du nœud, comme on le conseille pour les ligatures artérielles, chaque fil restant sera ramené par le rayon le plus court sur la peau, qui devra être réunie exactement, puis la partie sera condamnée à 1 immobilité la plus absolue. Il n’est pas besoin de dire, je pense, qu’après la ligature des tendons la chute des liens se fait long temps attendre, et que néanmoins il faut se garder d’exercer la plus légère traction sur eux.

B. Position. La position du membre, quand on se borne à celte dernière, doit nécessairement varier suivant que les tendons divisés appartiennent aux muscles extenseurs ou aux muscles fléchisseurs Ainsi, dans le premier cas, le membre sera placé dans une extension complété; dans le second, au contraire, on aura soin de fléchir modérément :

mais dans l’un et l’autre cas il convient de réunir immédiatement la solution de continuité; peut-être même alors y a-t-il quelque avantage à imiter la conduite de ftl. Lampion, qui. dans un cas analogue, eut soin de faire chevaucher un peu les deux bouts du tendon. Mais ce qu il importe surtout, c’est de placer l’appareil de manière à ce qu’il ne comprime pas l’endroit qui correspond à la solution de continuité quel que soit d ailleurs l’appare.1 qu’on ait mis en usage; soit le bandage roulé seul ou maintenu par des attelles, ou tout autre corps protecteur : et comme il est démontré par 1 expérience que la réunion des tendons se fait d une manière d’autant plus efficace que les deux extrémités ont été P rapprochées et sont restées plus long-temps en contact parfait on cnn çoit de quelle importance est dànTce^as le repos Le plus- absolu pendant vinm ou vingt cinq jours; ce n’est donc qu’à cette époque qu’il sera permis d’essayer quelqu.s mouvements. Non toutefois qu'il taille laisser appliquer pendant tout ce S i l°dt entier : et a cet

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DE MÉDECINE OPÉRATOIRE