DES CONTRE- INDICATION' S

Le temps où M. Baudens écrivait que tous les strabismes étaient opérables est déjà loin de nous : aujourd’hui, en effet, une pareille assertion rencontrerait plus que de 1 incrédulité ; aussi croyons-nous devoir consacrer un moment à l’examen des cas qui ne doivent pas être opérés. Ainsi, il convient de respecter ceux qui se manifestent dans le cours d’une maladie aiguë et ceux qui surviennent à la suite des taies de la cornée; dans les premiers, en effet, on peut espérer que L'organe reprendra son état normal, et, dans les seconds, il convient d’examiner avec soin si l’œil ainsi dévié n’accomplit pas mieux ses fonctions qu’aupai avant, auquel cas il faudrait s abstenir, sauf à agir, en cas contraire, si le malade le désirait. — Le strabisme suite de paralysie doit être rarement opéré, car il est douteux que l’opération soit suivie de succès : il faut en dire autant du strabisme adhérent, et si l’on se décidé, au moins convient-il de prévenir le malade du peu de chance de succès que l’opération présente. L’existence d’une phlegmasie de la conjonctive ou une tendance à contracter cette maladie, doivent être aussi considérées comme des cuntre-indications. — M. Bonnet avoue avoir vu survenir des accidents chez une femme qu’il avait opérée ayant ses règles (1), preuve

(1) Ouv. cité, p. 152.

qu il ne faut opérer qu’autant que lés individus sont dans un état parfait de santé. — L’age doit être aussi pris en sérieuse considération par le praticien ; et s’il est vrai qu’attendre l’âge de huit ou dix ans c’est trop tarder pour une opération qui a non seulement pour but de faire cesser une difformité, mais encore de remédier à un trouble de la vision, il nous paraît tout aussi peu sage d’opérer des enfants à la mamelle : aussi nous rangeons-nous volontiers à l’opinion de ceux qui croient qu’il est sage d’opérer vers l’âge de trois ou quatre ans. — Quant à la question de savoir s’il convient, dans le cas de strabisme double, d’agir le même jour sur les deux yeux, nous pensons qu'il doit en être ainsi toutes les fois que le strabisme double est bien constaté. Pour les cas contraires, où le diagnostic est moins positif, mieux vaut , sans contredit , n’opérer d’abord qu’un seul œil, MM. Velpeau (1) et Hélie (2) et nous-même ayant été à, même de nous convaincre qu’une seulesection suffisait quelquefois pour redresser les deux organes (3). Ici donc notre* opinion est opposée à celle de M. Bon- • net (4), et nous n’hésitons pas à conseiller de n’agir d’abord que sur l’œil dévié. Dans les cas dont nous parlons, il sera toujours temps, dis je, de recourir à la seconde opération.

ANATOMIE CHIRURGICALE

On s’est beaucoup occupé dans ces derniers temps des parties contenues dansl’orbite, et ici encore, comme le ditl M. Malgaigne (5), il s’est trouvé beaucoup d’inventeurs pour une capsule que.

Tenon (6) a décrite le premier dans uni ouvrage a peu près oublié, il y a quelques années, et publié en 180(>. — Dans cet ouvrage, en effet, Tenon s’exprime ainsi : « Il ne serait pas étonnant que l’on cherchât en vain la tunique dont je vais parler, elle est difficile a trouver ; il fallait bien que cela fût, puisqu’elle a échappé aux efforts de tant d’anatomistes célèbres qui se sont occupés de recher--

(1) Ouv. cité.

(2) Ouv. cité.

(5) Ouv. cité.

(4) Ouvr. cité.

(5) Malgaigne, Manuel de mcd. opérai., 1835, p. 57G.

(6) Mémoire d’anatomie et de physioL in-4».

de médecine

ches sur l’œil. Cette tunique est commune au nerf optique , au globe (le l’œil et aux paupières. Elle fournit une enveloppe à l’œil ; elle sert de plus à le suspendre en devant à l’entrée de 1 orbite et a le lier avec les paupières. Elle passe du globe de l’œil à la conjonctive , s’adosse avec elle dans les paupières, l’accompagne jusqu’aux ligaments tarses , passe sur la convexité de ces cartilages, et la conjonctive passe à son tour à leur face concave. Cette tunique ressemble pour le tissu et la couleur à la conjonctive; elle n’est pas aussi épaisse et est fort adhérente au nerf optique, à l’endroit où ce nerf a sou entrée dans l’œil, elle est assez adhérente à la sclérotique en arrière, n y est liée en devant que par un tissu cellulaire très-fin; elle donne passage aux tendons des muscles droits et obliques, elle fournit une gaine au tendon du muscle grand oblique. Parvenue à l’insertion des muscles adducteur et abducteur du globe de l’œil, c’est-à-dire près de la conjonctive, et avant de s’adossera cette membrane, elle procure de chaque côté une espèce d’aile ligamenteuse qui attache, le globe de l’œil à l’orbite, au grand et au petit angle. Ces ailes ligamenteuses sont formées de l’adossement des portions de cette tunique qui passe l’une dessus, l’autre dessous le globe de l’œil (l). »

M. Malgaigne, qui après Tenon en a fait mention dans son Anatomie chirurgicale (2), s’est exprimé ainsi qu’il suit à i son égard : — << Cette membrane, dé— j crite pourla première fois par Tenon, ne ; se voit bien qu’en disséquant l’œil par sa face postérieure, et enlevant à la fois le tissu adipeux, les muscles, les vaisseaux et les nerfs de l'orbite. On voit alors distinctement autour de la sclérotique une enveloppe membraneuse blanche, élastique , s’arrêtant en arrière au nerf optique, avec le névrilème duquel elle semble se continuer; en avant, elle va jusqu’à la cornée ; mais elle se replie alors à , la face interne de la conjonctive oculaire,

, et envoie de chaque côté une espèce . d'aile ligamenteuse qui attache le globe de l’œil au petit et au grand angle de l’orbite, là elle se confond avec le liga- ' ment palpébral et avec le périoste. — Sur la sclérotique elle est très-mobile, et une couche de tissu cellulaire séreux

' : (1) Tenon. Sur une nouvelle tunique de

l’œil, ouv. cité, p. 200.

OPÉRATOIRE. db/

la sépare en deux membranes. Dans les points d’insertion du tendon au globe de l’œil, elle n’est point interrompue ; mais se replie autour de ces tendons, de manière à leur former une sorte de fourreau fibreux qui dégénère en tissu cellulaire sur les fibres charnues. — Cette membrane constitue donc une nouvelle, couche à traverser pour pénétrer dans l'œil par la sclérotique, et dans le ptérygion très-ancien elle explique comment, après avoir enlevé une première couche de vaisseaux, avec un pli de la conjonctive, on trouve quelquefois une seconde couche à enlever avant d’arriver à la sclérotique. Ne serait-elle pas le siège de l’ophthalmie rhumatismale ou arthritique? L’analogie et l’observation clinique permettraient du moins de le présumer. »

M. Baudens , au mois de novembre 1810 (l), s’est expliqué ainsi qu’il suit touchant l’existence de la lumière dont nous parlons en ce moment : — «La conjonctive dans son angle de réflexion oculo-palpébrale est doublée d’un tissu aponévrotique digne de remarque. Ce tissu enveloppe , comme d’une atmosphère celluleuse , tout le globe oculaire dans ses deux tiers postérieurs, et à partir de l’angle de réflexion précité. Cette atmosphère celluleuse, en se condensant dans ses points de contact avec le globe de l’œil, forme autour de lui une véritable coiffe aponévrotique dont le rôle est important à connaître. Et d’abord elle jette des prolongements autour des six muscles moteurs oculaires, pour leur fournir un étui ougaîne aponévrotique. Cette gaîne contient de la synovie assez abondante, surtout dans celle qui reçoit'le muscle droit externe, et celte synovie facilite le glissement. La continuité de ces six gaines avec l’aponévrose d’enveloppe , fait comprendre tout d’abord comment il peut s’établir entre tous les muscles, outre leur action spéciale, une solidarité d’action Commune, et pourquoi il importe souvent de largement débrider cette aponévrose oculaire, sous peine de voir les muscles voisins rétablir, partiellement au moins, la puissance du muscle strabique qui a été coupé en entier. De plus, comme cette aponévrose , empiète sur la partie antérieure de la grande circonférence de l’œil, elle forme une bride qui souvent empêche le redressement

(1) Gazette des hôpitaux, 26 bre 1840.

novem-

TRAITÉ

complet de ce dernier, redressement que maintes fois nous avons obtenu en ouvrant largement cette toile aponévrolique (I). »

Nous passons à dessein sous silence la réclama lion de M. Lueien-Hoger (2) , et celle de M. Guérin (3) , car l'un et l’autre n’ont aucun fondement, attendu que la capsule dont parle le premier avait déjà été indiquée par M. Malgaigne, et que le fuscia sousconjonctival de M. Guérin était tout aussi connu, quoique peutêtre moins bien décrit. — En retour nous mentionnerons les travaux de M. Bonnet (4), quia non-seulement très-bien décrit tout ce qui se rapporte à la capsule, mais encore a mirux fait connaître les adhérences intimes des muscles de l’œil avec leurs gaînes et la capsule, et a montré en même temps comment le fascia sous-conjonctival était une dépendance de cette dernière, d’où il suit que, pour résumer en quelques mots ce qui revient à chacun dans l’histoire anatomique de la capsule que tout le monde a inventée, nous dirons :

1° Qu'à Tenon revient l’honneur de la découverte de la capsule , et celui de la description et de la manière dont elle embrasse l’œil dans sa concavité, de celle dont les muscles sous-cutanés la traversent, de celle enfin dont elle se termine aux muscles et aux paupières.

2° A M. Malgaigne revient l’honneur d'avoir insisté beaucoup plus que ne l’avait fait Tenon, sur la partie de la capsule intermédiaire à la conjonctive et à la sclérotique.

3° A M. Baudens, dont à coup sûr la descripiion esi loin d’avoir l’exactitude et la fidélité de celle qu’ou trouve dans les autres , revient jiourt nt 1 honneur d’avoir reconnu les gaines données par la capsule aux muscles droits et obliques.

4° A M. Bonnet, enfin, revient l’honneur d’avoir, ainsi que nous l'avons dit plus haut, reconnu les adhérences intimes des muscles avec leurs gaines et la capsule, que nous allons décrire maintenant d une manière succincte.

Une membrane fibreuse la forme, et l’œil y est reçu comme le gland du chêne

(I) Baudens, Leçons sur le strabisme et Je bégaiement, 1844.

Gaz. des hôpilaux, 6 février 1841.

(5) Mérnoiresur la myotomie oculaire, etc. 1842.

dans sa cupule : concave en avant; c’est autour de l'extrémité antérieure du nerf optique qu elle s’insère, puis ensuite elle vient se terminer en avant après avoir entouié les deux tiers postérieurs de l’organe de la vue, sans y adhérer intimement, p-, r diverses expansions fibreuses dont une très-apparente se rend aux cartilages tarses des paup ères. — Cette capsule est d’ailleurs traversée p.ir tous les muscles qui se trouvent à la sclérotique, et ces organes sg trouvent ainsi en avoir deux portions : l’une extra et l’autre intra-cap'ulaire ; la première est étendue depuis leur insertion à l’orbile jusqu'à leur passage à travers la capsule, la seconde l'est de la capsule à la sclérotique. L’une et l’autre sont entourées de gaînes aponévrotiques ayant leur point de départ à la capsule . seulement celles qui recouvrent la portion intracapsulaire se rendent jusqu’à la sclérotique avec laquelle elles s'unissent ; les secondes, extra-capsulaires, se prolongent au contraire jusqu’aux os. Minces sur les muscles droits , surtout en arrière ; plus denses autour des muscles obliques, ces gaînes accompagnent ces derniers jusqu’à l’orbite et s’y insèrent. — Tous les muscles droits et obliques adhèrent donc d’une manière intime à la capsule, nonseulement aux parties où ils la traversent, mais encore aux gaînes que cette capsule leur fournit. — Le tendon du grand oblique est en effet le seul qui soit entouré, entre la capsule et sa partie de réflexion, d’une gaine dans laquelle il glisse librement. — A sa partie anté— • rieure, la capsule se termine p r deux feuillets dont l'un se rend à l’œil et forme le fascia sous-conjonctival et la gaîne de la partie inlra-capsulatre des muscles droits; et dont l’autre va aux: cartilages tarses, qui s’y insèrent en grande partie.

Quant à la partie libre et antérieure, de ces deux feuillets, elle est tapissée par la conjonctive ; et l’angle ouvert auquel ils donnent naissance par leur éloignement. est précisément le point sur lequel se réfléchit l i conjonctive en passant dcil. la sclérotique aux paupières. — Un point 1. important de l’hi'toire anatomique de la J, capsule dont nous nous occupon ■ , a trait à ses rapports avec l’orbite. — Après avoir fourni en effet les deux gaînes ré' sislantes dont nous avons parlé déjà , e dont l’une suit le tendon du muscle peli oblique et l’autre celle du grand obli que ; cette capsule, au niveau de la par

DE MÉDECINE

tie postérieure des cartilages tarses , se réunit à angle aigu avec les ligaments palpébraux qui$ partis des bords supérieur et inferieur de l’orbite , vont se rendre aux paupières. Les cartilages tarses se trouvent alors avoir deux insertions à leur face adhérente : 1 une aux ligaments palpébraux qui viennent de l’orbite, l’autre au feuillet le plus anterieur de la capsule. — Quant aux gaines fournies par cette derniere aux muscles droit interne et externe, elles couvrent également deux prolongements d’un certain volume qui se fixent aussi à 1 orbite au niveau des angles palpébraux interne et externe, et sur lesquels Tenon avait déjà appelé l’at'ention, en les désignant sous le nom de faisceaux tendineux des mincies adducteur et abducteur.

Resterait à décrire les différents muscles de l'œil et tout ce qui se rattache à l’étude de ces organes, mais on conçoit que nous ne saurions entrer dans tous ces détails sans nous exposer à donner trop d’étendue à ce chapitre, déjà si long, de notre Médecine opératoire : bornonsnous donc à dire d’une manière générale que tous les muscles de l’œil présentent trois insertions , l'une à l'orbite , la seconde à la capsule et la troisième à la sclérotique ; que placés dans les deux tiers de leur trajet en dehors de la capsule oculo-palpébrale , ils y sont recouverts par une masse assez épaisse de tissu adipeux; qu’arrivés au niveau de la portion moyenne de l’organe de la vue ils percent obliquement la capsule en s’insérant sur elle, et qu’après l’avoir traversée ils se portent vers l’œil , entourés d’une gaine fibreuse de forme conique et qui doit être considérée comme un prolongement de la capsule; i que de là ils vont s’insérer à la sclérotique à une dis'ance variable de la cori née, le droit interne, par exemple, à 7 : millimètres de sa circonférence. — Quant > i la portion inlra-capsulaire de ces mus- ; îles, on sait qu'el.e est étendue depuis (I 'entrée de ces organes dans la capsule,

,J( usqu’à leur attache à la coque fibreuse loi e l’œil, et que toutes les gaines des mus- |i les (gaines auxquelles elle donne nais— ance) sont unies enirc elles par l’aponéfjs rose d’enveloppe, et établissent ainsi rè ntre eux une c nntxion intime et une H ommunauté d’action qui jouent un rôle /J n ponant dans l’opération du strabisme.

’jji “Viendrait maintenant, si nous devions , oursuivre les recherches sur l’histoire u strabisme, l'examen des fonctions

Malle.

auxquelles la nature a destiné chacun des muscles de l’œil ; et, à cette occasion, nous aurions à rappeler les divers travaux entrepris à ce sujet par différents écrivains et surtout par M. Bonnet de Lyon, dans l’ouvrage (1) duqueile lecteur trouvera tout ce qui a Irait à l’action de ces organes, M. Bonnet ayant cherché à arriver à la connaissance exacte de leurs fonctions, 1° à l’aide d’inductions anatomiques (2) ; 2° d’expériences sur le cadavre (3) ; 3° d’expériences sur les animaux vivants (4) et par des résultats obtenus à la suite d'opérations pratiquées sur l’homme (5), ayant décrit ensuite successivement l’action (6) des muscles droits, et les changements de forme (7) qu’ils peuvent déterminer dans le globe de l’œil et l’action des muscles grand (8) et petit (9) obliques, ainsi que les changements de forme (lü) auxquels peut donner lieu leur contraction.

MÉTÜODES jet procédés OPÉRATOIRES.

On n’attend pas de nous que nous décrivions tous les procédés qui ont été proposés pour pratiquer la strabotomie : la science en compte aujourd’hui plus de vingt cinq, la plupart basés, il est vrai, sur des motifs puérils ; aussi nous ferons nous un devoir de les passer entièrement sous silence ; peut-être même sera i l - i 1 à désirer qu’à l’avenir tous ceux qui écriront sur le strabisme, prissent le parti de laisser dans l’oubli ces soi-disant inventions qui ne servent ni la science ni l’humanité. — Quoi qu’il en soit, deux méthodes existent pour pratiquer la strabotomie l’une appartient à M. Stromeyer ; elle consiste à inciser la conjonctive , à mettre à découvert le muscle rétracté, puis à en opérer la section, c’est la méthode par excision : l’autre appartient a M. Guérin ; c’est la méthode sous conjonctivale , qui, ainsi que son nom l'indique, a pour but d aller sous la conjonctive préalablement ponctionnée inciser le muscle dont on suppose que la rétraction cause le strabisme. — A la

(1) Ouv. cité, p. 3*.

(2) Ouv. cité, p. 55.

(3) Ouv. cité. p. 50.

(4) Ouv. cité, p. 56.

(5) Ouv. cité, p. 57 et suivantes.

(G) Ouv. cilé, p. 40.

(7) Ouv. cité, p. 42.

(8; Ouv. cité, p. 40.

(9) Ouv. cité, p. 54.

(10) Ouv. cité, p. 50.

TRAITÉ

première se vapporlent le grand nombre de procédés dont nous avons parlé et dont nous nous bornerons à indiquée quelques-uns, ceux surtout qui nous paraissent devoir rester dans la pratique. .Nous lierons toutefois exception pour celui de M. Slromeyer, que nous décrirons à cause de l’intérêt qui s’attache au nom de l’auteur.