PROCÉDÉ DE M. VELPEAU

a Les deux paupières étant préalable ment écartées, s >it avec un dilatateur des deux paupières (blcpharengon) , soit avec un élévateur et un abaisseur , le chirurgien saisit du même coup avec une pince a griffe la conjonctive et le muscle rélracté près de l’attache de celui-ci à la sclérotique; une seconde pince à griffes est ensuite appliquée sur la conjonctive, près de la cornée, et confire à un aide. Une traction légère et en sens opposé de ces deux instruments donne lieu à un repli de la muqueuse oculaire; c’est sur ce point qu’avec des ciseaux droits et mousses le chirurgien divise et la conjonctive et la portion du muscle saisi par la première pince. Cela fait, pour bien s’assurer que la division est complète et qu’il ne reste aucune fibre capable de reproduire la difformité, il passe dans le fond de la plaie un crochet mousse semblable celui de M. Phillips ; et si cet instrument ramène une portion du muscle non divisée, il la sépare ax?ec les ciseaux. »

Méthode sous-conjonctivale.

Elle comprend deux procédés: l’un que M. J. Guérin a désigné sous le nom de procédé par. dissection , l’autre qu’il a appelé procédé par ponction.

Procédé par dissection. — Pour le pratiquer, l’opérateur conseille de détacher de la sclérotique, en l’incisant, une portion de la conjonctive et du fascia à l’endroit oh ces membranes s’insèrent au globe de l’œil; puis; à mettre ensuite à découvert le muscle rétracté, à le soule-

(1) Verhaeghe , Du slrnbtsme, 1811, p. II.

TRAITÉ

ver sur une brandie de ciseaux courbes à pointe mousse, à le couper en travers et, enfin, à réappliquer exactement ces membranes divisées.

Procède par ponction. — L’appareil instrumental se compose de deux refouleurs des paupières , c’est-à-dire d'un élévateur et d’un abaisseur; de trois ér ignés doubles , d’un perforateur de la conjonctive, instrument pointu en 1er de lance, à double tranchant, légèrement courbé sur le plat, de 15 millimètres de longueur et de 4 millimètres danssa plus grande largeur ; d’un myotonie enliu , offrant une lame à tranchant convexe et à dos concave, se continuant à angle avec une tige coudée et représentant assez bien du reste une baïonnette dont la portion aiguisée correspondrait à la lame du myotonie.

« Le pli du fascia étant fait et l’œil accroché comme il a été indiqué, le chirurgien plonge à la base de ce pli le perforateur , dont la convexité est tournée du côté de l’œil, et l’enfonce jusqu’à ce qu’il éprouve la sensation d’une résistance; c’est-à-dire qu’il ait pénétré complètement entre les deux feuillets du fascia et dans la loge du muscle. — L’instrument doit être dirigé tangentielle— ment au globe oculaire , en évitant de lui donner une trop grande obliquité , pour éviter de péuétrer dans l’épaisseur du fascia et de laisser la loge du muscle en arrière. Quand il s’est bien assuré que celle-ci a été ouverte, il fait décrire à la pointe de l'instrument un petit mouvement de déviation latérale dans les deux sens, afin de détruire le cloisonnement de la loge musculaire et d agrandir ainsi l’espace sous-conjonctival dans lequel le myotonie doit être engagé. — Alors il introduit le myolome coudé; l’instrument tenu entre le pouce et les deux premiers doigts, comme pour faire une ponction verticale , le tranchant en dehors et le dos de la lame correspondant au bord du muscle à diviser, de telle façon que le premier coude de l’instrument (celui de la lame avec le manche) corresponde au globe oculaire et le second coude au rebord orbitaire. — La lame est introduite dans celte position à travers l’ouverture du fascia. — Lorsqu’elle a pénétré aux trois quarts environ de sa longueur, le chirurgien lui fuit décrire un petit mouvement de déviation en dehors du muscle, de manière à être certain de porter son extrémité à quelque distance du bord de ce dernier ; alors,

suivant qu il veut diviser le corps charnu du muscle seulement, ou suivant qu’il veut comprendre dans la section la gaine musculaire et toute l'épaisseur du fascia qui la constitue, l'instrument , dans le premier cas, est glissé sous le muscle, à trois ou quatre millimètres de la plaie extérieure, et, dans le second cas, il est enfoncé de toute 1 étendue de la lame et engagé sous le muscle dans le point le plus prolond de la loge. Pour exécuter ce temps, il abaisse le manche de l’instrument en portant légèrement l’extrémité de la lame vers le globe oculaire. Ce dernier mouvement est indispensable pour éviter de passer en devant du muscle ou d’engager l’instrument dans l’épaisseur de ses libres. On fait pénétrer la lame du myotonie jusqu’au delà du bord opposé du muscle. — Pour s’assurer que celui-ci a été enlièreinent soulevé et dépassé par l’instrument, il fait exécuter à la lame de petits mouvements de glissement sur le globe oculaire, dans le sens vertical, jusqu’à ce qu’il sente le dos de la lame arrêté par la résistance du muscle. La lame de l’instrument étant ainsi complètement abaissée et en contact immédiat avec la sclérotique, il fait décrire au manche un mouvement de révolution sur son axe; mouvement qui a pour but de présenter le tranchant de la lame perpendiculairement à la direction du muscle. Cela fait, l’opérateur tenant toujours de la main gauche l’érigne implantée dans la sclérotique, la tire verticalement et assez fortement pour produire une tension assez considérable des parties à diviser. — Cette précaution est tout à fait indispensable au succès de l’opération ; car le moindre relâchement des parties paralyserait l’action tranchmte de l’instrumeut. Au même moment on exécute avec ce dernier des mouvements de scie contre le muscle ; eti la section de celui-ci est instantanément: opérée. Celte division s’annonce ordinairement par un bruit de craquement et par le sentiment d’une résistance vaincue. Lorsqu’il se borne à faire la division du muscle dans la partie la plus antérieure , sans y comprendre toute l’épaisseur de la gaine, il suffit d’un effort: très-léger pour produire cette section mais lorsqu’il le divise dans un point plusprofond il faut déployer d’assez grands efforts, et tendre le muscle en raison des! résistances que l’on rencontre. Toute--' fois, la direction du muscle et de sa gaine s’annonce de même par un bruit de cra-d

DE MÉDECINE

quement moins net et le sentiment d'une résistance vaincue. Pour s’assurer dans l’un et l’autre cas que tout ce qu’on veut diviser l’a été complètement, l’on fait repasser la lame du myolome par le chemin qu’elle vient de parcourir, en résumant en quelque façon tous les temps de l’opération, et, s’il reste quelques brides musculaires ou aponévrotiques non atteintes, elles se trouvent ainsi immédiatement divisées. — L instrument étant retiré, l’opérateur s’assure que la section du muscle a été complète par la déviation du globe oculaire en sens inverse, et par l’icapossibililé de le ramener du côté du muscle divisé au delà de la ligne médiane. Malgré les précautions que nous venons d'indiquer, il peut arriver que le globe oculaire puisse être attiré encore d’une certaine quantité dans le sens de la déviation ; en pareille circonstance, il ne faudrait pas hésiter à réintroduire le myolome et à compléter la divisiou des libres qui auraient pu échapper à la première opération : cela peut arriver surtout lorsqu'il importe de diviser la gaine dans toute l’épaisseur du fascta (1). a

dppréciaLion. — Nous avons omis à dessein, nous l’avons déjà dit, de décrire un grand nombre de procédés inventés pour l’opération du strabisme , car dans notre pensée il ne faut attacher qu’une médiocre importance à tel ou tel d’entre eux. Nous en disons autant des méthodes, nonobstant les avantages dont 31. Guérin s’est plu à doter la sienne et le procédé qu’il a fini par adopter; nous avouerons même pour notre part préférer la méthode ordinaire , a cause de la diffi:culté attachée à la méthode sous-conjonctivale et de la facilité avec laquelle une main inhabile ou mal assurée peut léser la sclérotique et à cause, surtout, de l’incertitu le où se trouve parfois l’opérateur relativement à la section complète du muscle: or, en présence d’une méthode qui met entièrement à découvert les parties avant de les diviser, et d’une autre qui conserve le voile qui, pour ainsi dire, les cache (l'instrument tranchant ne pénétrant dans l'orbite qu’à travers une ponction), nous comprenons la ferveur du plus grandi nombre pour ! méthode Ordinaire, et notamment pour i le procédé de Dieffcuhach plus ou moins

(1) heure a 1 Acad, des sciences» 2(î

octobre 1840.

modifié. Le procédé du chirurgien de Berlin porte en effet le cachet d’une intelligence supérieure* car tout y a été prévu : voire même l’écartement des paupières dont Slroineyer n’avait pas fait mention, ce qui a été cause des insuccès de Pauli. — Quant au choix à taire entre les procédés de MM. Boyer , Velpeau ou Phillips, nous rappellerons qu’a en croire ce dernier les pinces armées de trois crochets, que recommande M. Lucien Boyer, font trois piqûres au lieu d’une; et dès lors il convient de préférer les érignes, que M. Boyer repousse parce que, dit-il, elles exposent non-seulement à piquer les paupières , à rayer la cornée, mais encore à déchirer la conjonctive dans les mouvements désordonnés de certains malades : et pourtant nous avouons nous être toujours servi d’érignes sans nous être rendu jamais coupable d’aucune dos maladresses que nous venons de mentionner. — Une autre recommandation faite par M. Boyer, est de saisir la conjonctive avant de placer l’élévateur et l’abaisseur des paupières sans quoi l’on s’expose, dit-il, à voir entrer l’œil dans des mouvements convulsifs de rotation qui s’opposent entièrement ensuite au placement des pinces. Eh bien!

nonobstant l’autorité de Dielïenbachquia établi le premier ce précepte, nous sommes ici encore obligé de déclarer n’avoir jamais rencontré la difficulté signalée par Dieffenbach et Lucien Boyer. Nous ajoutons que quand les paupières ne sont pas bien maintenues il s’en faut beaucoup qu’il soit aisé de s’emparer de la conjonctive ; et il est tout aussi peu facile de bien choisir le lieu d’implantation des érignes ou des pinces: sans compter qu’en agissant de la sorte on est exposé à ne pas s’emparer promptement de la muqueuse , et à provoquer par conséquent, par l’irritation que les pinces déterminent, des contractions convulsi-ves ou du moins violentes propres à mouvoir l’œil en tous sens et même- à déterminer momentanément l’occlusion des paupières.

QuanL au procédé de M. Velpeau , comme ;l n’a d’autre avantage que de permettre de terminer promptement l’opération, nous ne saurions nous y arrêter longtemps. — Enfin quant à la question de savoir s’il est préférable de confier à un aide ou de tenir soi -même la pince ou l’érigne principale, nous avouons avoir toujours, suivi le dernier précepte -, et noos croyons faire acte de

TRAITÉ

Haute prudence en conseillant à nos confrères d’en agir ainsi, afin de ne confier qu’à eux-mêmes le sort d’une opération aussi délicate — Maintenant nous arrêterons-nous à discuter les avantages du crochet simple ou double ! mais, en pareille circonstance, les instruments les plus simples nesont-ils pas les meilleurs ? Disons aussi qu'à notre avis la recommandation que fait M. Phillips d’enlever d’un dernier coup de ciseaux ce qui reste du tendon adhérent à la sclérotique nous semble inutile ; et quant à l’incision horizontale préconisée par M. Boyer dans le but d’éviter la saillie consécutive du globe de l’œil, notre avis est que toutes les fois qu’on croira pouvoir renoncer au bénéfice de l’incision verticale il n'est aucun procédé qui puisse être comparé à celui de la ponction de la méthode sousconjonctivale.