INDICATIONS GÉNÉRALES DBS AMPUTATIONS

Ce tableau , sans contredit l’un des plus difficiles à tracer dans l’état actuel de la science, mérite à tous égards l’attention du praticien ; a'ussi notre intention est-elle d’en étudier les différents éléments avec tout le soin que comporte un pareil sujet. Il faut s’être trouvé investi d’un service qui vous mette aux {irises avec les difficultés de la situation, pour bien comprendre la responsabilité qui pè-e sur l’homme de l’art appelé à décider s’il tentera la conservation d’un membre gravement atteint ou si , au contraire, il en débarrassera l’individu. 11 s’en faut, en effet, que les cas douteux soient aussi rares que le répètent certains écrivains habitués à prendre pour autant de vérités leurs prétentieuses maximes.

Ceux-là seuls savent ce qu il y a réellement de grave cl de solennel dans le parti qu’on doit prendre alors qui se sont le mieux pénétrés do la sainteté de leur mission, et calculent par la pensée tout le dol dont ils se rendraient coupables à l’égard du blessé, s’ils avaient pu conserver à un père de famille le membre nécessaire à l’existence matérielle de tous les siens. N >us espérons doue qu’on nous saura gré de 1 étendue que nous avons l’intention de consacrer aux paragraphes suivants.

TRAITÉ

§ Ier. Gangrène.

Nulle dissidence enlre les auteurs touchant ce grave accident, quand il envahit ou menace d'envahir la totalité d’un membre, s’il a limité ses ravages ; confier alors à la nature le soin d’éliminer les parties sphacelées , serait s’exposer, eu égard à la profondeur du mal et aux différences d’organisation et de vitalité des tissus , à laisser périr le sujet par suite de la longueur du travail: d’ailleurs, les limites de la mortification étant en général irrégulières , la plaie ne présenterait qu’une surface irrégulière elle-même après la chute des eschares, etc.; aussi, en pareille circonstance, le précepte est absolu , et se résout en un seul mot : amputer.

Les avis différent au contraire quand la gangrène poursuit encore ses progrès :

depuis quelque temps, pourtant, on n’est pas éloigné de s’entendre , et on paraît généralement disposé à reconnaître que, lorsque le sphacèle dépend de cause traumatique, on peut recourir à l’amputation sans temporiser : lorsque, au contraire, il s’agit de gangrène spontanée ou par cause interne, l’opération semble devoir être différée jusqu'à ce que la maladie ait borné ses ravages. Peut-être est-il vrai de dire pourtant que les préceptes établis à cet égard, ont un caractère par Irop absolu : une femme maigre, âgée de cinquanle-qualre ans, mourut à la Pitié, dit M. Velpeau, d’une gangrène sénile de tout l’avant bras ; à l’aulopsie, il fut impossible de reconnaître la moindre lésion des artères ou des veines. Ce qui indique que ces vaisseaux avaient continué à donner passage au sang. On possède des exemples , d’ailleurs , dans lesquels, nonobstant les progrès de la mortification sénile , l’amputation a été suivie de succès, quoique pratiquée alors. Aussi, pour notre part, sommes- nous disposés à admettre avec M. Velpeau, que dans les cas de ce genre, il n’est pas nécessaire d’attendre que la mortification ait borné ses ravages pour opérer. Perçoit-on le battement des artères, la pression ne donne-t-elle lieu à aucune douleur, et les voies digestives sont-elles saines , amputez; attendez au contraire, nonobstant le battement des vaisseaux, s’ils sont le siège d’une irritation , s’il existe une inflammation diffuse , si le malade se plaint de douleurs vives et continues, si l'estomac est entrepris.

Un préceple, du reste, auquel il importe

alors de se conformer, est de ne jamais réunir la plaie par première intention; en agissant autrement, on s’exposerait à voir apparaître plus facilement de nouvelles traces de spbacèlc dans le moignon.

Quand la gangrène dépend de la congélation , il ne faut opérer qu'une fois le mal arrêté; et l’amputation alors peut etre pratiquée aussi près que possible des parties mortifiées, l’affection étant ici tout à fait extérieure : il faut en dire -autant des brûlures profondes.

J ai pratiqué l’amputation immédiatement au-dessus du poignet, pour un cas de ce genre, et la guérison a été prompte et parfaite.

§ II. Pourriture d’hôpital.

Ne pas amputer alors que cette affection s’est emparée d’une partie, telle doit être la conduite du chirurgien dans la grande majorité des cas; mieux vaut encore recourir à la cautérisation avec le nitrate acide de mercure ou le cautère actuel : dût ce moyen ne pas réussir, l’amputation , si on était forcé d’y avoir recours, n’en aurait que plus de chances de succès.

§ III. Plaies d'armes à feu.

Le temps est déjà loin de nous où l’on pensait que la gravité des blessures par armes à feu tenait à leur vénénosité, mais la science , en faisant justice de cette opinion , n’en a pas rendu ces lésions moins meurtrières; et aujourd’hui comme autrefois, les désordres auxquels elles donnent lieu n’en réclament pas moins, le plus souvent, le sacrifice de la partie atteinte. Ce sacrifice, personne n’en conteste l’impérieux besoin quand , avec une partie d’un membre, les vaisseaux qui s’y ramifient ont été enlevés par un boulet, un bis— caïen , une grenade , un éclat de bombe ou d’obus, ou bien quand les articulations ont été brisées avec fracas , ou les os fracturés comminutivement. Les dissidences , en effet , touchant ce pointt délicat de pratique chirurgicale , n’ontt trait qu’aux blessures articulaires dégagées de complication et bornées à l’entrée du projectile , que ce dernier ait: ou non traversé , brisé ou non , les surfaces osseuses; et encore ces dissidences* ne portent-elles que sur les articulations’ de moyenne grandeur , le coude , 1er poignet , alors qu’il est constaté que lestendons n’ont point été lacérés, et tes

parties molles plus ou moins abîmées :

notez-bien , d’ailleurs, que les partisans de la temporisation ne la préconisent que pour le cas où il est permis de donner au blessé tous les soins désirables. Bien plus, M. Velpeau semble la réserver exclusivement aux malades qui peuvent être traités à domicile : car, au milieu des camps, dans les hôpitaux où se trouvent un grand nombre de malades, là où ne règne pas rigoureusement tout Ce que l'hygiène recommande et prescrit, il faut se garder d’altendre; il faut au contraire amputer, si on veut sauver le blessé. Puis viennent, comme corollaires obligés d’un semblable précepte, un certain nombre de guérisons obtenues, et dont on avait pour ainsi dire d’abord désespéré.

Que dire contre ces faits, sinon que, pour avoir quelque valeur, ils devraient être mis à côlé d’autres faits contradictoires ! or, combien de revers ne pourrait-on pas opposer aux exemples favorables qu’on rapporte, si tous les faits malheureux étaient connus! Aussi, nonobstant les succès rapportés par Labastide, Dupuytren, Faure, Percy, Lombard, Leveillé, etc., n’hésitons-nous pas à conseiller, le plus souvent, l’amputation, alors même que le projeclile-n’aurait atteint que des articulations de second ordre. Pour ne pas amputer dans ces cas, il faudrait qu’il nous fût démontré surabondamment que ce n’est pas à des circonstances favorables, et pour ainsi dire exceptionnelles , qu’il faut attribuer les quelques cas de guérison que 1 on a obtenus ; aux os longs il n’est pas meme nécessaire que les articulations aient été atteintes pour rendre l’amputation nécessaire : pour une jambe sauvée , à la suite d’une fracture avec esquilles du tibia et du péroné, vous compterez vingt insuccès; pour la cuisse, vous n aurez même pas celte consolation. Lar peut on considérer comme un démenti donné à M. Ribes, qui n’en a pas vu guérir un seul, les deux individus porteurs de fistules que lui montra M. Yvan en 1815, et qui finirent par y succoiner . En vain on arguerait de succès obtenus par S. Cooper (qui a guéri un ampute à Oudenbosh ), par Lisfranc et upuytren (assez heureux aussi pour en avoir sauvé chacun un), par Somué (qui n a gUeri deux sur ,,uil) , etc - en

ïeveers?MdRn, aUSSi grand ,10ml,re de

quatre n-ii ,beî ne I.’arle Pas moins de 11 le opérés infructueusement),

il restera toujours démontré que les frac-

tures de la partie moyenne de la cuisse par armes à feu avec esquilles réclament l’amputation. Bien plus, notre avis est également contradictoire avec l’opinion de Schmucher (Vermischte chirurgische schriflen, b. 1, p. 39, 42, in- 8°, 1785) et de Guthrie (On gunsholsxvounds,, p. 190) : que les fractures du tiers inferieur sont également très-graves quand elles sont compliquées. Qu’on se donne la peine d’établir la statistique des guérisons obtenues à la suite de ces fractures, et on ne tardera pas à reconnaître qu’ici encore mieux vaut, dans la grande majorité des cas, amputer. Aux membres supérieurs, peut-être est-il permis d’espérer de meilleurs résultats ; encore est-il prudent de ne pas se laisser aller à cet égard à une trop grande confiance.

§ IY . Fractures compliquées .

Autrefois, quand une solution de continuité osseuse s’accompagnait de la sortie de l’os à travers les téguments , et qu’il survenait quelque écoulement sanguin , presque toujours on recourait immédiatement à l’amputation. De nos jours, grâce aux perfectionnements apportés dans les appareils contentifs, il faut qu’avec la saillie des os, ou leur fracture comminulive , il y ait rupture des vaisseaux et des nerfs, ou quelque autre lésion grave des parties molles, pour qu’on ampute. Un grand nombre d’exemples suffiraient pour autoriser la temporisation que l’on recommande dans ces cas, et nous-même en ayons rapporté plusieurs dans notre Clinique chirurgicale de l'hôpital d’instruction de Strasbourg (2 vol. in-8°, 1838). M, Velpeau en a consigné d’autres dans son volume de Traité de médecine opératoire. La présence d’esquilles plus ou moins enfoncées au milieu des chairs, la saillie des deux os, la lésion de la peau , voire même la réduction en bouillie de quelques muscles, pourvu que les tendons de quelques-uns soient conservés et que la circulation des fluides en soit rendue possible, ne sont pas des lésions suffisantes pour autoriser à priori l’opération. L extraction des esquilles, la résection, au besoin, des parties osseuses saillantes et l’application du bandage contentif doivent être préférées. Une jeune femme, dit M. Velpeau , se pré-

TRAITÉ

cipite d’un quatrième étage et se broie le tarse avec l'extrémité inférieure de l’os de la jambe des deux côtés; les régions tibio tarsiennes étaient complètement réduites enbouillie : l’état alarmant de la tète ayant éloigné toule idée d’ampuiation , la malade fut soumise à l’appareil inamovible et la guérison fut parfaite.

Qu’on se garde cependant de prendre toujours ce dernier exemple pour modèle , car on s’exposerait à plus d’un mécompte. De semblables désordres, principalement aux extrémités inférieures, réclament presque toujours l’amputation , et l'on ne doit considérer pour ainsi dire cet exemple de guérison que comme une exception qui confirme la règle. Il suffit, pour s’en convaincre, d’opposer aux faits rapportés par Bardy (Thèses de Paris, n° 17G, 1803) et de La Touche (Thèses de Strasbourg : Essai sur l amputation , 18)4) ceux publiés par Bintot (Thèses de Paris, n° 300, 1827).

§ V. Luxations.

Les déplacements articulaires avec saillie, des surfaces osseuses à l'extérieur, constituent un accident si grave, que l’amputation, dans la grande majorité des cas, devient indispensable : on conçoit, en effet, qu’à la suite d’un désordre aussi profond , on doit voir apparaître les phénomènes morbides les plus dangereux, tels que la gangrène, quclqueiois même le tétanos, etc.; accidents que l’on parvient au contraire à prévenir .souvent par le sacrifice du membre.

Quelques praticiens arguant des succès obtenus dans certains cas désespérés par J .-L. Petit, Arnal, Laugier, ont cherché à rendre le précepte moins absolu et ont essayé de mieux déterminer les cas dans lesquels l’amputation est réellement nécessaire. Si les nerfs et les vaisseaux principaux du membre ne sont pas rompus, et si le désordre n’est pas de nature à faire craindre la gangrène, essayez de conserver le membre, et au besoin failes-cn la résection, dit M. Velpeau; mais il doit arriver bien rarement dans les luxations accompagnées de la saillie extérieure des os, qu’il n’y ait point de rupture ou dilacération des téguments, des tendons et des parties molles, et dans ce cas le professeur de la Charité y voit alors une nécessité d'opérer: d’où il suit que l’opération doit avoir lieu dans la grande majorité des

cas. — Quant à la résection, elle est de rigueur toutes les fois que le périoste qui revêt les surfaces articulaires déplacées est altéré, ou que les parties sont le siège de quelque fracture ; toutefois , comme il est à craindre que les parties ne restent ankylosées, on se trouve quelquefois conduit à tenler la réduction ou à préférer l’amputation à la résection. ainsi qu’il arrive, par exemple, pour le genou. — Un précepte auquel il importe de se soumettre, alors qu’on recoure à l’amputation, à la suite des luxations graves, est de la pratiquer très-haut, contrairement par conséquent à ce qu’avait écrit Lassus à ce sujet. M. Velpeau, qui insiste sur ce point , cite plusieurs exemples qui confirment l’excellence du précepte , et démontrent la nécessité de s’y conformer.

§ VL Séparation presque complète des parties.

Des faits que personne ne met en doute, ont constaté la possibilité d'obtenir la réunion de parties très- étendues , et qui ne tenaient plus que par un point très -limité aux parties avoisinantes.

Ainsi , des doigts presque entièrement divisés se sont réunis de la sorte; bien plus, suivant Bagieu, un annulaire fut ainsi remis en place , l’ongle tourné en avant. 11 faut donc se garder, dans ces cas, d’achever la séparation , et se hâter au contraire de les réappliquer, de façon à obtenir le contact le plus parfait. En est-il de même pour les cas où la séparation est complète? ici , la solution du problème est environnée de plus de difficultés ; car un certain nombre des fuils dont il est fait mention dans les ouvrages, est sans contredit apocryphe. Toutefois, comme il n’y a aucun inconvénient à en tenler l’essai, le chirurgien serait coupable de ne pas y recourir d'abord ; peutêtre sera t-il assez heureux pour réussir : car, qu’on ne l’oublie pas, si le doute en pareille matière est commandé , le scepticisme dont on s’environne ne peut aller pourtant jusqu'à nier des faits revêtus de toute l’authenticité désirable.

(Voyez Journal des connaissances médico-clururgicalcs , mai 18 il.)

§ VH. Anévrismes.

Cette maladie ne peut devenir une cause réelle d’amputation qu autant que le désordre des parties au milieu desquelles elle s’est développée est consi-

DE MÉDECINE

dérable. Supposons, par exemple, une altération <les vaisseaux telle que les hémorrhagies secondaires soient pour ainsi dire inévitables , ou bien une affection des surfaces osseuses voisines :

nul doute que dans ces cas il ne faille amputer , la ligature du vaisseau ne pouvant remédier à un état morbide aussi grave ; hormis ce cas et celui où la veine et les nerfs principaux du membre sont lésés, ou les muscles réduits en bouillie, l’anévrisme ne réclame point I amputation , c’est à la ligature qu’il faut avoir recours.

§ YIII. Carie, nécrosé.

Si la carie a peu d’étendue, et si surtout les trajets fisluleux sont peu multipliés, il reste au praticien assez de chances de guérison pour qu’il se garde de pratiquer l’amputation ; dans le cas contraire et quand la carie occupe une large surface, quand les fistules sont nombreuses et les parties molles plus ou moins compromises, alors, si l’on ne peut enlever partiellement le mal, il convient d’amputer la partie qui en est le siège. Mêmes préceptes louchant la nécrose • est-elle bornée, peu élendue, enlevez le séquestre et respectez le membre ; les surfaces articulaires en sontelles atteintes, existe-t il en même temps une fracture, celle-ci s'accompagne telle de suppuration abondante, et n’y a-t-il aucune chance, eu égard à la constitution du sujet, de voir se produire un nouvel os, amputez.

§ IX. Jljf celions cancéreuses.

Les cancers des os nécessitent presque toujours l’amputation à cause de la résistance opiniâtre que ces affections offrent dans la grande majorité des cas aux différentes méthodes de traitement.

Le spina ventosa, l’ostéosarcome, la dégénérescence colloïde, hydatoïde , les tumeurs érectiles sont dans ce cas. Il importe de ne pas oublier pourtant que Delpech et Brcschet ont arrête le progrès de quelques tumeurs érectiles osseuses, à l’aide de la ligature du vaisseau principal du membre. Mais sans doute qu'alors ces tumeurs ne présentaient pas le caractère fongueux , et qu’elles ne se composaient pas de tissus hétérogènes.

§ X. Tumeurs blanches.

Lctte expression a été appliquée à tant ( ct.ts morbides divers qu'on s’expose—

rait à amputer des membres qu’une sage thérapeutique pourrait guérir si l’on n’avait soin de spécifier les cas qui réclament un aussi douloureux sacrifice.

Tout le temps donc que la capsule n’est pas remplie de pus, et qu’il n’exisle point de trajet fisluleux autour de l’articulation , tout le temps que rien n’indique l’existence de la carie, et que les parties tendineuses et ligamenteuses ne sont pas détruites par la suppuration, attendez .l’état lardacé et fongueux de la synovie, quoique grave, n'est point un motif absolu d’insuccès , et les guérisons obtenues dans ces derniers temps sont de nature à engager le praticien à compter plus qu’on ne le faisait autrefois sur les ressources de l’art et de la nature.

§ XI. Suppuration.

Rarement l’abondance de la suppuration devient une cause d’amputation, à moins qu’elle ne soit le symptôme de quelque lésion grave du système osseux; et dans ce cas la nécessité de l’opération naît moins de la quantité de pus sécrété que de l’altération des os eux-mêmes.

On conçoit cependant exceptionnelle ment la possibilité d’yr recourir à la suite d’inflammation des toiles synoviales et des coulisses tendineuses, qui donnent lieu à des collections et à des traînées purulentes capables de Séparer toutes les parties charnues d'un membre. Mais dans la grande majorité des cas un traitement local bien entendu, des incisions multiples et suffisamment étendues, joints à un régime convenable, permettent de tarir la source deces collections et épargnent au praticien et au patient la douleur de la perte d’une partie.

§ XII. Ulcères.

Ces maladies, notamment les ulcères des extrémités inférieures, pour lesquels on pratiquait si souvent autrefois l’amputation , se guérissent de nos jours presque toujours sans ce moyen extrême. Il faudrait, pour autoriser le praticien à y recourir, que le désoulre fût tel que les parties molles fussent en partie détruites, ce qui laisse supposer qu’au préalable le membre aurait dû être envahi par un phlegmon diffus très-grave et suivi de gangrène partielle plus ou moins considérable.

§ XIII. Tétanos.

Recourir à l’amputation pour faire

TÜAITÉ

cesser un phénomène morbide que l’opéralion provoque quelquefois , est un moyen thérapeutique fort équivoque , nonobstant les quelques succès que l’on cite. Aussi doutons-nous que M. Larrey, del Signore, Dubois, Levcsque-Lasource, etc., trouvent beaucoup d’imitateurs. Nous n’allons pas pourtant jusqu’à proscrire l’amputation dans tous les cas ; mais il faudrait que la blessure ellemême fit pencher la balance en faveur de l'opération , pour que nous eussions quelque espoir de succès. Telle serait par exemple une blessure inégale de la main pour laquelle on n’aurait pas cru nécessaire d'amputer le poignet ou l'avant-bras.

§ XIV. Morsures cl animaux enrages.

Quelques chirurgiens ont pensé que l’amputation pourrait avoir quelque chance d’arrêter le développement de l’hydrophobie à la suite de morsures par les animaux qui en sont atteints. Cette opinion en contradiction avec les lois de la physiologie qui nous enseigne avec quelle rapidité se fait l’absorption , devait rencontrer et a rencontré en effet peu de partisans. On conçoit , du reste, que, pour être suivie de succès, l’opération devrait être pratiquée immédiatement après l’imprégnation du venin. Et alors ne vaudrait-il pas mieux recourir à la cautérisation immédiate? Si les plaies pourtant étaient très-élendues et les morsures profondes, l’amputation pratiquée dès le début aurait des chances de réussite ainsi que le constate un fait rapporté par M. Champion.

§ XV. Hémorrhagie.

On croirait difficilement de nos jours qu’une hémorrhagie put exiger l’ablation d’un membre, cependant M. lloux s’est vu obligé d’amputer la cuisse pour un accident semblable chez un individu chez lequel il avait amputé la jambe vingt jours auparavant. La ligature de la crurale d’après la méthode d’Anel n’ayant pu arrêter le sang qui s’écoulait abondamment d’un trajet fisluleux, 111. Roux n’eut d’autre ressource que d’amputer l’os fémoral. A l’examen du moignon on reconnut que l’écoulement était dù à une ulcération de l’artère poplitée.

§ XVI. Amjmtalions de complaisance.

Quiconque a vécu un certain temps

au milieu des grands hôpitaux , et a ouï quelquefois la parole des maîtres, sait avec quel soin ils proscrivent les opérations de ce genre. Il est bien remarquable, en effet, que les hommes qui s’y soumettent, même pour des infirmités légères , soient si souvent pris d’accidents graves et mortels. A quoi attribuer ces funestes résultats? Est-ce parce que chez les individus qui souffrent depuis long-temps, l’économie déjà habituée à la douleur résiste avec plus d’avantage au trouble que suscite la séparation d’une partie quelconquedu corps? Est-ce parce que les individus ne sont point assez acclimatés à l’atmosphère des hôpitaux?

Mais lorsqu’on opère à domicile , eston toujours pluslieureux? Qu’importe, au reste, la cause réelle des accidents qui suivent si fréquemment les amputations de complaisance? Pour le praticien sage, la connaissance de ce fait nesuffit-elle pas pour le rendre circonspect? Mais s’ensuit-il , comme le voulait Dupuytren , qu’il faille se refuser toujours aux prières qui vous sont faites avec instance par les gens atteints de quelque infirmité plus ou moins gênante? M. Velpeau, contradictoirement à la plupart des chirurgiens de l’époque , a résolu la question dans un sens affirmatif, pour certains cas néanmoins qu’il a cherché à spécifier; mais le chirurgien en chef de la Charité ne nous paraît pas avoir été toujours conséquent aux préceptes qu’il a lui-même posés. Ainsi, pour notre part, nous admettons bien volontiers qu’il est conforme à la saine chirurgie de débarrasser les sujets, quand ils le demandent avec instance, des difformités capables de faire naître des douleurs , et de constituer un objet de gêne et de souffrances continuelles. Rien alors, en effet, ne nous semble plus rationnel. Mais, en conscience, les doigts surnuméraires sontils dans ce cas? Tous les doigts ankylosés, tous les orteils relevés sont-ils de nature à rendre la vie insupportable? Je me rappelle avoir moi-même, au début de ma carrière, enlevé des doigts ankylosés et fléchis; et bien que le succès ait couronné mes tentatives, je ne sais si je serais aussi téméraire aujourd’hui. Si l'on devait se laisser effrayer, ajoute à ce sujet 31. Velpeau, par la crainte du danger, on ne devrait jamais toucher aux loupes, aux tumeurs de tout genre qui se développent sur différentspoints du corps, opérations qui, bieni que peu dangereuses par elles -memes,

DE MÉDECINE

peuvent néanmoins produire des accidents redoutables et même la mort... J’en demande pardon à M. Velpeau, mais je ne saurais considérer comme fondée l’analogie qu’il invoque en faveur de son raisonnement ; car la mort à la suite de l’extirpation des loupes est , de l’aveu même de l’auteur, un fait exceptionnel, tandis que cle l’aveu de tous c’est la guérison qui est exceptionnelle à la suite des amputations de complaisance. — Notre avis est donc qu’il ne faut jamais y recourir sans y être vivement sollicité, et sans que la maladie qui les réclame ne donne lieu à des douleurs intolérables ou à une gêne continuelle et pour ainsi dire incompatible avec toute espèce de travail.