C. Procédé de Grœfe. — Le malade

est placé comme d’habitude ; puis le.

chirurgien , à l'aide de deux incisions , circonscrit la cicatrice et l’enlève après: l’avoir disséquée : seulement , il a soin, de faire la première incision parallèle: au tarse, à quelques millimètres, autant que faire se peut, de distance de ce dernier, afin de se ménager près du bordl palpébral assez de peau pour y placer le: lambeau. La cicatrice une fois enlevée, . les bords de la plaie sont écartés de façon à rendre à la paupière sa longueur, naturelle; condition sans laquelle ou nee peut espérer de succès; aussi ne faut-ill pas hésiter, pour l’obtenir , à diviserr même le muscle orbiculaire jusqu’à laa conjonctive. Le chirurgien procède ensuite à la formation du lambeau, et, s’il, s’agit de la paupière supérieure, il s’attaque, à cet effet, à la peau du front située un peu en dehors et à h millimètres au-dessus du bord orbitaire. Lan mesure en est prise exactement ^ur bu plaie elle-même , en donnant toutefois:

au lambeau 2 millimètres de plus de:

longueur et de largeur ; puis on le tailler de manière que sa partie supérieure devienne la partie interne de la paupière nouvelle. Son bord interne doit se continuer d’ailleurs avec le bord externe de la plaie de la paupière, afin qu'après la. dissection il puisse être aisément réuni au bord inférieur de cette plaie; som bord externe, au contraire, sera prolongé assez loin, eu bas et en dehors , pour: pouvoir s’accoler au bord supérieur de-, la plaie palpébrale. Dans le cas, enfin, où cette incision ne permettrait pas de recouvrir la plaie sans tirailler ou plisser la peau, elle devrait être prolongée, plus en dehors.

Le lambeau, une fois circonscrit et disséqué, est appliqué sur la plaie, et les brides des téguments qui s'opposeraient à sa coaptation exacte retranchées. Des lotions froides étanchent ensuite le sang, et une fois le suintement terminé, ou applique la suture entrecoupée , en ayant soin de n’en pas trop ménager les points. Il en faut de huit à dix au bord supérieur pour une paupière complète,' et de six à huit à l’inférieur. A la paupière inférieure, la pointe du lambeau est taillée sur la région malaire, au côté externe de la paupière, et suivant les mêmes préceptes. Les fils des sutures sont enlevés au bout de quarante-huit heures, et des bandelettes agglutinatives les remplacent.

D. Procède de M. Dieffenbach. — Le chirurgien opérateur, une fois toutes les cicatrices enlevées, taille un lambeau de largeur convenable sur les téguments de l’un des côtés de la nouvelle solution de continuité : ce lambeau doit figurer un trapèze dont la lèvre externe de la plaie représentera le bord interne, tandis que le bord supérieur ou inférieur, selon la paupière à restaurer , sera séparé sur une ligne qui prolongera la commissure palpébrale externe en dehors. En conséquence, une incision sera pratiquée horizontalement et se prolongera plus ou moins de l’extrémité des paupières vers la tempe ; une seconde aura lieu obliquement de haut en bas ouvde bas en haut et de dedans en dehors, suivant qu’on opérera sur la paupière supérieure ou sur la paupière inférieure , et celte incision aura une longueur à peu près double de la première. Reste ensuite , à l’aide de ces deux incisions et de celles pratiquées dans l’intention d’enlever les tissus modulaires, cà circonscrire un lambeau trapézoïde ou un parallélogramme qui est disséqué de bas en haut ou de haut en bas : dans le premier cas, sur la tempe ou sur le front pour la paupière supérieure ; dans le second, sur la pommette pour la paupière inférieure ; puis à entraîner le lambeau en dedans , sans le tordre ni le contourner , de manière à pouvoir en coudre le bord interne sur la lèvre interne de l’excision préalable, ît à unir de la même manière le bord ibre avec les téguments qui avoisinent e bord ciliaire de la paupière corresmndante. D’où il suit que , en défiuiive, ce lambeau prend la place des paries qu’on a enlevées, et que la plaie Ile-même se trouve alors à la place oc-

e upée au préalable par le lambeau (1).

E. Procède de Joncs. — L’Encyclo- ■! rapide médicale a publié (2) le procédé

vivant : deux incisions sont pratiquées !- partir des extrémités de la paupière ; udade et vont se joindre sous un angle lf ,I1S ou moins aigu, de manière à cirt. inscrire un Y plus ou moins allongé 'J- ers le front ou la pommette suivant e J il s'agit de la paupière supérieure ou ti • la paupière inférieure ; puis on dis -

i»' (1) Serre, ouv. cité, p. 394, pl. xxix, ü1 5 ci G.

il (2) Encyclogr. des sc. méd., Sur l’opé- ;Jtiou de l’cclropion etdu légophihalmos -jim I. x\ arton -Jones, année 185G, p. 29.

sèque le triangle de la pointe vers la base, à peu près dans la moitié de sa longueur, et on l’entraîne ensuite, comme si on voulait l’étendre, en tirant sur le bord libre de la paupière elle-même. Enfin, refermant aussitôt , à l’aide de la suture, la solution de continuité, on refoule le triangle du côté de l’œil en allongeant réellement la paupière de tout ce qu’elle laisse à désirer sous le rapport de l’étendue; et comme le lambeau n’est ni tordu , ni renversé , ni incliné, on en recolle les bords du même coup au tissu dont ils étaient momentanément séparés, à l’aide de quelques nouveaux points de suture.

F. Procédé de M. Ilysern y Mol— leras. — L’auteur les rapporte à deux méthodes qu’il a appelées : 1° l’une méthode temporo-faciale , qui s’applique à la restauration des deux paupières ; 2° l’autre naso-faciale, et qui n’a trait qu’à la paupière inférieure. L’une et l’autre , quoique se rapprochant beaucoup des modes opératoires de MM.

Dzondi, Jüngken et Fricke, appartiennent d’ailleurs à la méthode indienne ou par torsion. 11 importe de dire cependant, relativement à l’analogie qu’on pourrait trouver entre ces procédés et ceux de M. Fricke , que ce dernier n’a jamais songé qu’à former un lambeau cutané sans s’inquiéter de la plaie qui devait résulter de la souslraction du lambeau, tandis que M. Hysern y Molleras a cherché à remédier à ce double inconvénient. Ainsi, suivant le chirurgien espagnol, l’opérateur, dans la blépharoplastie , n’a pas seulement pour mission de réparer une perle de substance; il doit encore s’appliquer à tailler les lambeaux de manière à les faire contenir , dans leur épaisseur, un certain nombre de fibres des muscles orbiculaire et palpébral et à conserver à ces dernières , par l’effet de leur changement de position , une direction favorable au mouvement naturel des paupières. C’est pour obtenir ce résultat que M. Ilysern y Molleras a conseillé d’emprunter le lambeau sur une partie de la face où on peut facilement masquer les cicatrices, et de réunir la plaie qui succède à l’opération , afin de les rendre peu apparentes, ainsi qu’on peut le voir par la méthode temporofaciale dans le mémoire qu’il a publié sur ce sujet en 1834 (i).

(1) Tratadode la blefaroplastia tçm-

Quant au procédé relatif à la méthode naso- faciale, qui agit, elle, sur la peau du côté interne de la joue et sur celle de la face externe du nez, M. Hÿsern yMolleras n’a pu ne pas reconnaître que les fibres des muscles pyramidal et transversal du nez offrent une direction opposée à celle qu’elles devraient présenter pour agir sur les paupières : aussi n’attache-' t-il à ce procédé qu’une valeur relative. Et si l’on daigne se rappeler que c’est en iS29 qu’il mettait en pratique les deux procédés dont nous venons de parler, on reconnaîtra que nous ne faisons qu’un acte de justice en avançant que la chirurgie espagnole moderne a marché sur la même ligne que celle des contrées les plus civilisées de l’Europe.

M. Hysern, dans son travail, a admis, du reste, les onze variétés morbides suivantes au point de vue de l’altération des parties :

1er cas. La perte desubstance comprend la totalité des deux paupières.

2e — La perle de substance occupe la moitié externe des deux paupières.

3« — Elle se rencontre dans la moitié interne des deux paupières.

4e — Elle occupe la totalité ou la presque totalité de la paupière supérieure.

5c — Elle occupe la totalité ou la presque totalité de la paupière inférieure.

ge — Elle occupe la moitié interne de la paupière supérieure,

7e — Elle occupe la moitié interne de lu paupière inférieure.

Se Elle se rencontre dans la moi-

tié interne de la paupière supérieure ; méthode nasofaciale , procédé unique.

ge — Elle se rencontre dans la moitié interne de la paupière inférieure, méthode temporofnciale.

— Elle occupe la portion moyenne de la paupière supérieure , méthode faciale.

j je — Elle occupe la portion moyenne

de la paupière inférieure , méthode faciale.

poro-facial o del metodo de restaurar las destrucciones de los parpados. Madrid ,

Pour les sept premières variétés, M.

Hysern propose la méthode temporofaciale, dont il a fait usage pour la première fois en 1829 et qu'il formule ainsi : 1° Réduire à une figure régulière la perte de substance des paupières, quand les bords sont irréguliers; 2° rafraîchir ceux ci , en excisant une très-petite portion quand ils sont cicatrisés; 3° tracer avec de l’encre , sur la tempe ou la partie la plus voisine de l’angle externe de l’œil, des lambeaux proportionnés à la perte de substance par leur dimension et leur figure, et terminés à une de leurs extrémités par un pédicule dont les dimensions seront relatives à celles du lambeau; 4° circonscrire par des incisions les lambeaux, les disséquer ; 5° arrêter l'hémorrhagie par la torsion ou la ligature ; G0 appliquer les lambeaux à la perle de substance , 7° les maintenir par un nombre suffisant de points de suture.

Au huitième cas il applique la méthode naso-faciale , c’est-à-dire qu’alors le lambeau est pris sur les côtés du nez et renversé en haut pour restaurer la moitié interne de la paupière supérieure. A-u neuvième cas il applique la méthode de M. Argumosa, ci-après décrite. Dans la dixième et la onzième variété, enfin , M. Hysern adopte les procédés de Dzondi, de Jiïngken et de Fricke, et il les range dans la méthode qu’il nomme faciale } et il nomme ces procédés frontal et sus orbitaire.

G. Procédé de M. Diego Argumosa.

— Une incision quasi-horizontale part:

de l’angle externe de l’œil et va jusqu’à 1 la tempe, sa longueur égale la distance’ qui sépare ce qui reste delà paupière jusqu'à l’angle interne de l'organe de la; vue; puis une autre est faite obliquement de l'extrémité externe de la première jusqu’au-dessous de la pommette;:

ensuite le lambeau est disséqué et transporté en le faisant glisser en dedans jusqu'au grand angle de l’orbite, pour lor— mer avec son bord libre la paupière.

Ce procédé, au dire de mon honorable, ami M. le professeur Rigaud, de la l'acuité de Strasbourg , a été mis en pratique en 1835, à la Pitié, par JE Dief— fenliach , sur un malade que lui avait: confié M. Lisfranc (l).

(1) lligaud, De l’autoplastie des lèvres,; des joues et des paupières, in-8°, p. JS7, année 1841, et non 180, comme 011 l’indique généralement.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

H. Appréciation. — L’appréciation peut porter sur deux objets principaux , et jusqu’à un certain point distincts, savoir : 1° l’appréciation delà blépharoplastie par elle-même , autrement dit d’unemanière absolue; 2° l’appréciation respective des divers procédés qui ont été conseillés pour la pratiquer.

Or, à nous en tenir à la première question, il ne faut pas, suivant iVÏ. Velpeau (l), se faire illusion sur les services que peut rendre cette opération :

car , de quelque manière que l’on s’y prenne , la paupière la mieux reconstruite manque rarement de se déformer de nouveau. Tantôt le lambeau d’emprunt se resserre tellement qu’il revêt la forme d’une petite tumeur , d une : bosselure plus ou moins inégalé ; tantôt il finit par reproduire l’ectropion , ou par tirer dans un sens ou dans l autre la paupière restaurée à la manière d’une bride inodulairc. D’un autre côté , il y aurait de la folie à croire qu’un lambeau purement tégumentaire remplacera jamais une paupière dont le muscle orbiculaire ou le cartilage tarse ont été détruits. On conçoit aussi que les cils ne peuvent être que difficilement reproduis par ce genre d’opération. D'où il suit que , pour tous les cas où la défor- 1 mation des paupières tient uniquement i à une maladie de la peau, la blépharoli plastie méthodiquement conduite offre

Iun remède véritablement précieux ; que, même en l’absence du muscle orbiculaire, elle peut être d’un grand secours, en supposant que les cils et les cartilages tarses aient été conservés. Si la destruction était plus profonde , la blépharoplastie ne serait point encore à rejeter, attendu qu’elle permettrait de fournir à l’œil un voile protecteur contre l’action de l’atmosphère et les inflammations ou la fonte de la cornée; mais on aurait tort, dans ce cas, de compter sur de véritables paupières , et de promettre au malade qu’on le débarrassera complètement de sa difformité.

Il faut bien l’avouer, les réserves fuies par M. Velpeau sont généralement yraies; toutefois, on ne peut nier que, lans l’état actuel de la science, le proesseur de la Faculté de Paris a exagéré in peu les inconvénients de la blépliaoplaslic. Ainsi, pour ce qui a trait à a déformation ou au recoquillement de a nouvelle paupière , ces accidents, ce

(1) Méd. opérât., t. r, p. 658.

nous semble, ne peuvent avoir lieu que quand l’opérateur a omis de doubler le lambeau avec la muqueuse palpébrale :

car si l’cclropion , par exemple , s est reproduit dans quelques cas, ou si la nouvelle paupière a subi un déplacement consécutif, il faut que la face profonde du lambeau ait suppuré ou que les bords de la plaie qui a succédé à l'opération n’aient pas été réunis immédiatement. Sans doule , un lambeau purement tégumentaire ne pourra jamais remplacer une paupière dont le muscle orbiculaire aura élé détruit ; mais les modifications apportées au manuel opératoire par M. Hysern y Molleras ont principalement pour but la conservation des fibres de ce muscle.

J’ajoute ou plutôt je rappelle également, à propos des cils, que des tentatives ont été faites dans le but de remédier à leur absence (1) , et que , de plus , il est arrivé plus d’une fois qu’on a cru à leur destruction, ainsi qu’à celle des cartilages tarses , alors qu’on les a retrouvés plus tard.

Quant à la valeur respective des différents procédés et des différentes méthodes que nous avons décrits, nonobstant notre préférence bien connue maintenant pour la méthode par déplacement, nous sommes obligé de reconnaître , malgré sa supériorité, qu’elle n’est guère applicable qu’à la restauration de la paupière inférieure; mais comme celle qui s’en rapproche le plus est la méthode de M. Hysern y Morellas , elle nous semble devoir être préférée et au procédé de M. Fricke , et à celui de M. Dieffenbach, voire même à celui de M. Jones, pour lequel M. Velpeau a une préférence marquée , ce professeur lui trouvant l’avantage immense (2), dit-il, de ne pas substituer de difformité à la place de celle qu’on veut détruire, d’être en outre d’une facile exécution et dépourvue d’accidents sérieux. RI. Velpeau l’a , du reste , employée avec succès ; mais on n’en peut dire autant, ni de RI. Sanson (3) , dont le malade a succombé, ni dcM. A. Bérard, qui a eu aussi à déplorer un accident (4).

(1) De coalitu partium a reliquo corpore prorsus disjunctarum. 1824.

(2) Ouv. cité, t. n, p. 551.

(5) Caron du Villards, Mal. des veux, t. î. p. 347.

(4) Art. Paupière du Dictionnaire en 25 vol.

TRAITÉ

Dans notre pensée, du reste, il n'est aucune de ces méthodes , aucun de ces procédés qui puisse être appliqué constamment; chacune d’elles, chacun d’eux, en effet , nous parait avoir des avantages incontestables dans certains cas : aussi est ce la moitié interne de la paupière inférieure qu’il s'agit de restaurer? alors la méthode naso-faciale de M. Ilysern y Molleras nous paraît convenir. S’agit-il, au contraire, d’agir sur la moitié externe de cette même paupière? le procédé le meilleur , à notre avis, est celui de M. Argumosa. Dans notre opinion , enfin, la méthode française ou celle dite temporo- faciale l’emporte sur toutes les autres, alors qu’il s’agit de refaire en totalité la paupière inférieure, tandis que le procédé de M. Fricke ou celui de M. Hysern y Morellas sont seuls convenables au cas où la paupière inférieure est complètement détruite.