LACRYMAL

Il s’est trouvé quelques chirurgiens qui ont eu recours à l’autoplastie pour certains cas de fistule, lacrymale; mais M. Velpeau ne croit pas que cette opération puisse avoir une grande valeur :

car, pour qu’elle fût utile , il faudrait, dit-il, que la gangrène , une altération ou quelques blessures eussent produit une déperdition de substance dans laquelle le devant du sac lacrymal se trouverait compromis (l), ce qui doit être assez rare. Nous en demandons pardon à M. Velpeau, mais les cas de la nature de ceux dont il est question sont peutêtre plus nombreux qu’il ne le pense.

Seulement il est à regretter , comme le dit M. Serre (2) , que les faits qui s’y rapportent se soient présentés à des praticiens trop peu familiarisés avec la chirurgie plastique pour songer à oblitérer l’ouverture du sac lacrymal à l’aide d'un lambeau d’emprunt. Delpech y a eu recours avec succès dans un cas de vice de conformation de la partie latérale gauche du nez et de la paupière du même côté, chez un enfant de douze ans (3) ; et M. Serre cite en outre, com-

(1) Ouv. cité, t. i, p. 6G0, GGl.

(2) Ouv. cité, p. 478.

(3) Chir. clin, de Montpellier, t. n, p. 221, pl. 24.

me un fait remarquable en ce genre, la guérison obtenue parM. Burggraëve (1).

Après un aussi beau succès il est permis de répéter , dit M. Serre , avec M. Roux de Paris, « qu’on doit être tenté » d'affirmer qu’il n’y a rien d’impossible » en fait de restauration de la face. »

' Nous ajouterons , nous , qu’aucun cas d’auloplastie n’a jamais fait mieux ressortir les heureux effets et l'innocuité parfaite de la méthode française que celui rapporté par le professeur Burggraëve.

Mon ami M. le professeur Rigaud, de la Faculté de Strasbourg (2), cite également les noms de MM. Dieffenbach et Hochet à l’occasion de l’anaplastie du sac lacrymal , et nous nous faisons un devoir de le rapporter.

ART. V. — DE LA KERATOPLASTIE ET DE l’abrasion DE LA CORNEE.

Personne, on le pense bien, n’a songé à remplacer une cornée naturelle par une autre membrane analogue, dans le cas de désorganisation du globe oculaire ou d’atrophie de cet orgaue; mais il n’en est pas de même pour les cas d’opacité. Certains oculistes , en effet, ont pensé qu’alors il y aurait peut-être chance de succès à mettre à la place de la coruée malade une cornée de veau ou de ruoulon ; et de ce nombre sont :

M. Moësner , qui l’a tenté en 1823 ; M. Reisenger, qui y a eu également recours en 1824 ; et M. Himly et Bigger, qui l’ont aussi mis en usage en JS34, mais avec lout aussi peu de succès dix ans plus tard.

M. Dieffenbach lui-même, du reste, n’a pas dédaigné de s’en occuper, et les essais du praticien de Berlin et ceux de M. Slilling ont engagé quelques chirurgiens allemands à en faire l’essai sur l’homme. Bien plus, M. Dieffenbach’, au dire de M. Velpeau (3), a réussi chez une jeune fille atteinte de leucoma , et chez laquelle, après avoir circonscrit la tache par deux incisions , il a enlevé ensuile une ellipse de la membrane qu’il a ensuile réunie en nouant les fils qu’il

(1) Annales de la Soc. de méd- de Gaiul. Juillet 1839.

(2) De l’anaplasiie des lèvres, desjoues et des paupières, par Th. Rigaud, 1841, p. 169, 170.

(3) Méd. opérât., t. i, p. GGO.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

avait au préalable passés à travers la cornée sur les deux côtés du leucoma.

INonobstant les succès dont parle M.

Dieffenbach, nous n’hésitons pas , pour notre part , à proscrire de semblables essais : mieux vaudrait en elfet, alors, recourir à V abrasion de la cornée dont il nous reste à parler.

L’enlèvement partiel des lames de la cornée est une operation déjà ancienne , et rien ne prouve mieux combien en général les recherches historiques sont négligées de nos jours que 1 ignorance où se trouvait M. Malgaigne, sans contredit l’un des chirurgiens les plus érudits de l’époque, des travaux faits avant lui sur ce sujet, lorsque, écrivant à l’Académie des Sciences au mois d’avril 1S43, il se posait comme le premier qui eût entrepris celle opération , tandis que , dans un ouvrage publié en 1722 par Saint-Yves , cet auteur s’exprime ainsi qu’il suit à ce sujet : « Quant aux taches qui restent sur la cornée , elles sont petites ou larges et plus ou moins élevées selon que la maladie qui les a précédées a été violente. Il y en a qui prétendent les emporter en enlevant une pellicule de la tache ; mais cette pratique est dangereuse parce que si , avec une lancette ou quelque autre instrument, on ôtait cette partie, il se ferait une nouvelle plaie qu’il faudrait nécessairement cicatriser de nouveau, et il en resterait de même une opacité à cet endroit qui serait aussi grande que la première.... Ce que je viens de dire n'empêche pas qu’on ne lève une pellicule de la cornée transparente lorsqu’il y a une matière épanchée par un grain de petite-vérole, qui est le seul cas où cette opération convient. »

Après l’auteur dont nous venons d’emprunter le langage est venu Richard Mead , médecin du roi de la Grande- Bretagne, qui distinguait, lui, deux espèces d'albugo : un superficiel ou externe, un autre plus profond ou interne, et s’exprimait ainsi sur ces deux affections : «J’ai traité cette affection par deux moyens , l’un dans l’albugo superficiel , l’autre dans le profond. Dans le premier cas, je me suis servi d’une poudre composée de parties égales de verre

1 commun porphyrisé et de sucre candi

L autre moyen consiste à faire exciser cette taie peu à peu et tous les jours par un chirurgien habile et prudent : en effet , la cornée se compose de lames superposées, et elle est assez épaisse et assez

Malle.

solide pour permettre d’en enlever quelques petites portions. J’ai vu beaucoup de malades guéris par l’usage de la poudre; mais je n’ai appliqué la résection de la cornée qu’une lois seulement ou deux avec un heureux succès. Sed satins est anceps remedium experiri quant nullum (1). D'où il suit que , suivant Mead, l’enlèvement partiel et successif des lames de la cornée peut, dans certains cas, être considéré comme un moyen excellent; opinion qu’est loin de partager Eschenbach (2) , qui n’hésite pas à accuser d’ignorance et de charlatanisme ceux qui se livrent à de semblables opérations.

Demours père ne fut pas plus heureux, si l’on s'en rapporte au fait publié par son fils beaucoup plus lard , sur une jeune personne qui fut opérée le 14 avril 1768 pour un albugo large et épais , car la malade fut atleinte après l’opération d’une opacité plus forte qu’auparavant (3).

En retour, Gouan, professeur à Montpellier, se prononça onze ans plus tard (1779) en faveur de l’opération, dans un mémoire lu devant la Société royale des sciences de Montpellier, et dans lequel ce chirurgien préconise surtout l’huile de noix; mémoire reproduit d’ailleurs par Pellier de Quengsy (4) , qui déclare en même temps que celle opération n’est pas aussi nouvelle que le pense M. Gouan, car il l’a mise en pratique, dit-il, dix ans auparavant, sur des malades attaqués de la même maladie , avouant en même temps que , dans sa pensée, la régénération de la cornée doit faire échouer souvent l’opération , opinion qu’il reproduisit ensuite six ans plus tard en y joignant en même temps le fait de guérison ei-joint :

« Appelé à Riom en septembre 1778, le fils du sieur Clusel , marchand , âgé de seize ans , borgne depuis quatre ans par une tache assez épaisse qui couvrait toute la cornée transparente de son œil droit, vint avec ses parents me trouver pour le secourir de cette infirmité. Après en avoir fait l’examen le plus mùr , je

(1) Moni(a et præcepla mcdica, cap. De albug. oculi.

(2) Observ.anat.-chir. medica rariora, edit. altéra. Roslochii, 1769. Obs. 4, 5.

(5) Demours, Traité des maladies des yeux, t. il, p. 302, obs. 183.

(4) Pellier de Quengsy lils, Recueil de mém. et d’obs. Monlp'., 1783, p. 457 et suiv.

TRAITE

proposai son enlèvement comme le seul moyen qui se présentât pour lui rendre la lumière de cet œil. » Lejeune homme décidé à subir cette petite opération, Pellier la fit de la manière suivante : l’opérateur se servit d’une lancette fixe sur son manche, dont le talon non trempé permettait de courber la lame à volonté. L’œil du malade bien assujetti, il porta transversalement sa lancette à côté delà tache, entre les lames de la cornée ; et après avoir divisé celles qui étaient ternies ou opaques, il les saisit d’une main avec de petites pinces à dents et à ressort, et de l’autre main il acheva de les couper en entier de bas en haut avec le même instrument. Cette opération , Pellier la fit en présence de M. Vialette fils, maître en chirurgie de la même ville , et peu de temps après le malade put jouir des avantages de Ja vue de son œil (1).

Cette guérison n’en contraste pas moins avec le fait rapporté par Demours, comme une preuve du danger de l’opération, savoir : la transformation de l’état squirrheux de la sclérotique (2). Aussi l'opération paraissait- elle entièrement oubliée ; ce qui n’empêcha pas, en 1812, not.e illustre maître Larrey (3) d’y recourir , nonobstant l'anathème lancé contre l’abrasion de la cornée par Scarpa et Wenzel : car, au dire de ce dernier, cette opération peut donner lieu à un épanchement de l'humeur aqueuse , et nécessiter par la suite l’extirpation d’une partie ou de la totalité du globe oculaire.

Maintenant que nous avons fait mention de tous ces faits , on trouvera sans doute que nos assertions touchant l’ignorance où se trouvaient les chirurgiens modernes touchant les opérations d’enlèvement des lames de la cornée sont fondées ; surtout si l’on daigne se rappeler l’étonnement que produisirent, même dans certaines écoles ophthalmologiques , les essais du professeur Rosas, à Vienne , et ceux de M. Malgaigne, à Paris. Ce fut , du reste , en 1833 et en 1834, que le professeur viennois fit ses essais, en n’enlevant d abord que les lames superficielles, puis en s’attaquant ensuite aux couches les plus

(1) Précis ou cours d’opérations sur la chir. des yeux, t. i, p. 106.

(2) Ouv. cité, p. 300, obs. 182.

(3) Mém. de chir. milit., 1812, t.i, p.

profondes de la cornée. Huit ou neuf ans plus tard, c’est-à-dire en 18 + 1 et 1 842, le docteur Gulz fut tout aussi heureux (l) que l’avait été le professeur Rosas chez un de ses opérés, d’où il suit, comme on le voit, qu’en résumant les différents succès obtenus , on est autorisé à déclarer que l’abrasion de la cornée paraît avoir réussi une ou deux fois à Mead , deux fois à Pellier , une fois dans un cas dont Demours fait mention, une fois à Larrey, une fois au professeur Rosas, une fois à M. Gulz et une fois à M. Malgaigne, qui s’en est occupé spécialement (2) : en tout huit succès au moins pour je ne sais combien de revers, car on ignore au juste le nombre d’insuccès observés; mais, enfin, huit succès ne présentent pas un résultat assez beau pour nous permettre de ne pas partager le sentiment émis par la majorité des chirurgiens sur l’inutilité de l’abrasion de la cornée , et pour nous engager au contraire à spécifier autant que possible les cas où on ne doit pas opérer, ainsi que du reste avait déjà essayé de l'établir M. Rognetta dans ses Annales de thérapeutique, et M. Hamilton dans un mémoire lu le 9 février 1844 à la Société médico -chirurgicale d'Edimbourg (London and Edinburgh monlhly Journal of medical science , march 184 4).

Ainsi, dans notre pensée, il convient de ne pas toucher aux albugo : car, outre qu’il y a peu de chances de succès, le chirurgien doit craindre encore de voir se développer un staphylome. Le jeune âge, l’indocilité des sujets , ou la nécessité de reprendre après l’opération une profession fatigante , doivent être aussi considérés comme des contre-indications réelles. Nous en disons autant du tempérament scrofuleux , à raison de la facilité avec laquelle se développent après l’opération les ophthalmies de même nature. Lorsque, au contraire , les taches de la cornée sont centrales et masquent la pupille sans se confondre à la circonférence avec la sclérotique, il J a des chances pour le succès , et en tout cas serait-il préférable d’y recourir que de songer immédiatement à la formation d’une pupille artificielle; opération des plus ingénieuses et des plus belles sans

(4) Osterreische mcdicinische woeù nenschrift, n° 24, janvier 1842.

^2) Journ. de ebir.

DE MÉDECINE

contredit, mais qu’il ne faut employer qu’à la dernière extrémité , attendu qu’elle ne réussit pas toujours et qu’elle ajoute alors à la difformité résultant de la tache cornéenne une difformité nouvelle.

En résumé donc, si l’abrasion de la cornée ne mérite pas l’abandon dans lequel on l’a laissée pendant si long-temps, il faut se garder aussi d’y ajouter trop de confiance : car, il ne faut pas se le dissimuler , on s’expose en y ayant recours à bien des mécomptes ; mais quelle est en médecine opératoire l’opération qui ne compte pas de revers? Aussi , dans notre opinion, nous le déclarons de nouveau, celte opération doit désormais avoir sa place dans les traités de médecine opératoire ; et pour joindre l’exemple à l’appui du précepte , nous allons donner immédiatement les procédés opératoires qui s’y rapportent.

A. Procédé, de Pellier de Quengsy.

ISous avons déjà indiqué ce procédé de Pellier de Quengsy, qui se servait à cet effet d une lancette reposant d’une manière fixe sur son manche et qui , grâce à son talon non trempé , permettait à l'opérateur de courber la lame à volonté, sauf à l’opérateur, une fois l’oeil du malade bien assujetti, à porter ensuite transversalement l’instrument à côté de la tache, entre les lames de la cornée; puis, après avoir divisé celles qui étaient ternies ou opaques, à les saisir d’une main avec de petites pinces à dents et à ressort, et à achever leur section en les coupant de bas en haut.

B. Procédé de M. Gulz.

. ^es paupières une fois fixées par un aide, 1 opérateur, la main armée d’un couteau a cataracte, porte cet instrument près du centre de la circonférence , Obliquement , en suivant avec attention les mouvements de l’œil, de façon à le faire ressortir de l’autre côté et a séparer les lamelles les plus superficielles de la cornée. L’opérateur répète ensuite celte manœuvre jusqu’à ce qu’il sou arrivé aux couches profondes et qu il ait obtenu un espace parfaitement s™*™? d une Bgne et demie. A cet .- M. Gulz se sert ou du moins s’est servi alternativement du couteau à cataracte a double tranchant de Rosas et OU couteau a cataracte de Beer, Seule-

OPERATOIRE. 435

ment M. Gulz avoue que vers la fin de l’opération, qui dura un quart d’heure, il lui fallut la plus grande précaution pour ne pas pénétrer dans la chambre antérieure, ajoutant que la pince à griffes de Blœmer et les petits ciseaux de Louis lui ont rendu en celte occasion les plus grands services.