D. DE LA RESTAURATION DE LA TOTALITE DU HEZ

Une des opérations, sans contredit, des plus délicates et des plus dangereuses de la chirurgie plastique , la. restauration complète du nez, malgré les améliorations successives qu’y ont apportées Delpech , Dieffenbach, Blandin , Li s franc, Labat, etc., etc., est rarement suivie de résultats aussi parfaits qu'on l’a dit. Hâtons-nous du reste d’arriver à la des—

TRAITÉ

cription des divers procédés qui ont été mis en usage pour la pratiquer.

§ Ie> . Méthode italienne.

a. Procédé de Tagliacol. — Un capuchon ouvert sur le côté pour laisser passer les oreilles, et qui embrasse la tête et le cou, est porté pendant quelque temps par le malade, au thorax duquel il se trouve fixé à l'aide d’une camisole avec laquelle le capuchon se continue. Pendant quelque temps aussi le malade est habitué à élever et à fléchir le bras, de façon à l’accoler pour ainsi dire à la tête: un bandage qui embrasse le coude et va par quatre chefs se fixer sur le capuchon de chaque côté de la tête, maintient le bras dans la position dont nous venons de parler; deux autres chefs placés sur le bord postérieur du bras et de l’avant-bras vont, en outre, se fixer, le premier au bord supérieur de la camisole, le second sur le sommet de la tête, où la main est appliquée par la face palmaire. Une fois le malade habitué par un usage prolongé à cetie position, on songe au lambeau.

Avant de le tailler, on soulève plusieurs fois la peau du bras, et ou la tiraille afin de la rendre plus souple et plus extensible ; on la serre ensuite entre les deux branches d’une pince, branches qui sont larges, plates et fenêtrées , puis on plonge, à travers la porLion laissée à découvert par la fenêtre, un bistouri, et on pratique une incision : un séton est ensuite passé dans cette plaie, et quinze jours après, on divise le pont à sa partie supérieure et on a un lambeau quadrilatère qui suppure par sa face profonde et adhère par son bord inférieur. La suppuration une fois arrêtée , il convient d’appliquer le lambeau sur le moignon du nez; à cet effet, on en avive les bords, puis on prend avec un morceau de carton ou de cire l’empreinte du nez mutilé, on porte cette empreinte sur le lambeau du bras, et on taille sur ce dernier un lambeau semblable.

La pointe et les bords de ce lambeau sont ensuite appliqués sur la surface saignante du nez, et on l’y maintient à l’aide de quelques points de suture.

Alors aussi, le bandage dont nous avons parlé plus haut est mis en place et doit rester jusqu’au moment de la guérison.

Celle-ci arrive d’habitude dès le vingtième jour, et alors le bandage est enlevé ainsi que le capuchon ; et pendant que

le bras se trouve soutenu par des aides, le lambeau qui adhère par son bord se trouve détaché. Reste encore à donner la dernière forme à la partie : pour cela on dessine avec de l’encre la pointe, les ailes et la cloison, on les taille avec un bistouri, puis on les fixe à l’aide de quelques points des suture, et on introduit pour terminer des tentes de charpie dans les narines. Au quarantième jour la cicatrisation est habituellement complète, et la réunion par conséquent achevée. Toutefois, pour donner au nez une forme plus parfaite, on place des canules de plomb, d’argent ou d’or dans les narines et on recouvre le nez d’un couvercle de la même substance, et, excepté pendant les temps chauds, le malade devra conserver cet appareil pendant près de deux ans.

b. Procédé de Grœfc. — Au lieu d’attendre, comme Tagliacol, pour l’appliquer sur le nez la cicatrisatiou de la face profonde du lambeau, Græfe, en 181G, l’appliqua immédiatement après l’avoir taillé et se conforma, d’ailleurs, pour le reste de l’opération à ce que nous venons de décrire.

§ II. Méthode indienne.

a. Procédé des Roornas. — ■ On commence par simuler un nez en carton oui en cire en prenant l’empreinte du nez mutilé, puis on applique ce patron sur la peau du front, la pointe en bas, entre les deux yeux et la hase, près de la racine des cheveux; on en dessine ensuite, la circonférence avec de l’encre, et on taille dans la peau du front un lambeau, sur ce modèle : alors on renverse le lambeau en le faisant tourner sur son pédicule, puis on l’amène sur le nez, où on l’étale en l’appliquant exactement la face; cutanée en dehors. La plaie du nez a dûêtre du reste préalablement avivée a fiai de mettre les surfaces saignantes en contact. Le lambeau appliqué est maintenu à l’aide d’un bandage contentif et sanssuture , puis l’appareil est levé le quatrième jour; et le dixième environ, on place dans les narines de petits lempons de toile fine pour les tenir ouvertes. Lei vingt-cinquième jour, les adhérencessont ordinairement solides, on coupe lei pédicule et on ébarbe les bords, s’il est' besoin, pour régulariser la forme du nez. Dans les cas où la sous-cloison manque, on ménage dans le lambeau une languette de peau qui doit la remplacer-'

)uaut à la plaie du front, elle est réunie omme une plaie simple.

b. Procède cle M. Car pue. — M. Luas, ainsi que nous l’avons déjà dit, avait ssayé en 1 80 3 la méthode indienne sur e cadavre, M. Carpue la mit à exécuion sur le vivant en 1814. Il suivit du este exactement l’opération des Ilinous, seulement il eut soin de fixer le [imbeau, non avec un simple bandage, aais à l’aide de quelques points de suure.

c. Procédé de M. Grœfc. — M. Græfe :ut recours à cette opération, en 1 S 1 7 ,

:t, comme M. Carpue, au lieu de bandage ontentif il eut recours aux sutures, sur esquelles il insiste beaucoup. Plus tard l a conseillé, pour rendre le nouvel or- [ane plus régulier, de le comprimer iprès la guérison à l’aide d’un instrument larticulier qui presserait sur les côtés du fez.

I d. Procédé de Delpech. — Au lieu e prendre sur le front un modèle parût du nez nouveau, ce qui donne lieu ar en haut à une plaie à bords arrondis ifficile à cicatriser, Delpech taillait la ase de son lambeau à trois pointes, de içon qu’il restât sur le front deux ointes de tégument; et séparant trois laies en \ renversé, dont la réunion tait pour cela même plus facile , il écoupait ensuite, à sa convenance, les rois pointes de lambeau destinées à ormer les deux ailes et la cloison du iez.

e. Procédé de M. Lisfranc. — Eviter i torsion du lambeau est le but que berebe à atteindre M. Lisfranc; à cet fifet, il prolonge une des incisions (la auche) beaucoup plus bas que la droite t fait glisser ensuite le pédicule par un louvement de rotation. M. Lisfranc a gaiement eu l’idée de placer, sous le “beau, de la charpie façonnée en forte de nez, afin de soutenir la partie et elui donner le relief d’un nez naturel, ne fois l’agglutination obtenue, la charge était retirée et la languette qui délit faire la sous-cloison réunie.

f Procédé de M. Blandin. — M.

landin, une fois la cicatrisation obleue, emploie, au lieu de couper le pédiîle comme le faisaient les brahmes et "is les autres chirurgiens, le procédé uvant, c’est-à-dire qu’il soulève, au îut de ving-cinq à trente jours, la peau d est restée sur le dos du nez, dédouj e la peau du pédicule, qui s’était roulée |ir elle-meme, et la colle sur les os.

g. Procédé de M. Diejfenbach. — Au lieu de tailler le lambeau au Iront, M. Dieffenbach a proposé de le prendre dans le cuir chevelu au sinciput ; « La «peau du sinciput, dit-il, est plus » propre par son épaisseur et sa consis- » tance, à former une voûte de nez so- « lide. Quant aux poils qui s’y trouvent, « c'n les arrachant après la formation du u nez on est parvenu à atrophier leurs « bulbes ; de plus, on évite la cicatrice » du front. »

§ III. Méthode française.

Chez une femme âgée de 30 ans, entrée à la Pitié en 1830, avec une perte presque complète du chapiteau du nez, remplacé par une ouverture hideuse qui laissait à découvert toute la partie antérieure des fosses nasales, on eut recours à l’opération suivante : qu’il nous soit permis d’ajouter seulement, avant d’en commencer la description, que la peau était calleuse et adhérente dans les environs, et se repliait en dedans pour se continuer avec la muqueuse ; la cloison nasale, détruite en partie et déjelée à droite, obstruait entièrement la narine de ce côté.

Avant de procéder à l’opération, on eut soin de rétablir l’ouverture antérieure de la fosse nasale droite en détruisant, par le moyen du bistouri, les adhérences qui maintenaient la cloison déjetée de ce côté. Une incision fut ensuite pratiquée à droite et à gauche sur la peau des joues; elle partait de trois lignes au-dessous et en dedans du grand angle de l’œil, et venait se terminer obliquement en bas et en dehors au niveau de la limite inférieure de l’ouverture nasale. On détacha du pourtour de celte cavité les débris de peau qui étaient repliés et adhérents à toute l’étendue du bord interne ; ils furent égalisés et rafraîchis afin de pouvoir être réunis vers la ligne dorsale du nez. Une section transversale, partant de l’extrémité inférieure de l’incision externe et se rendant à celle qui avait été pratiquée pour décoller les bords cicatrisés du tronçon nasal, sépara la base du lambeau de la partie supérieure de la lèvre, ce qui facilita la dissection de cette portion triangulaire de la peau. La même manoeuvre fut répétée de chaque côté, et nécessita la ligature de plusieurs artérioles. Les deux lambeaux qui en résultèrent furent réunis 1 un à l’autre au moyen de trois

points de suture et servirent à former le bout du nez. It s’agissait ensuite de réunir les joues au bord externe de chacun de ces lambeaux; mais, comme il résultait de ce rapprochement que la lèvre supérieure avait trop d'étendue en largeur, on remédia à cet inconvénient en retranchant à droite et à gauche une portion labiale de forme triangulaire.

On procéda à cette partie de l’opération au moyen de deux incisions, dont l’une partait du point de terminaison de l’incision latérale, et se dirigeait obliquement en dehors et en bas, et l’autre partait de quelques lignes en dedans du bord saignant de la lèvre supérieure et allait se réunir à la terminaison de la première. Les joues furent disséquées dans une étendue suffisante pour favoriser leur rapprochement vers les bords externes des lambeaux, où elles furent maintenues en rapport au moyen de trois points de suture. Deux autres points, placés de chaque côté, fixèrent le bord saignant de la lèvre supérieure à la partie correspondante de la joue ; enfin le vide laissé par l’ablation de la portion de peau triangulaire fut comblé et le nez se trouva raccoulré à l’exception de la sous-cloison, qui devait être faite plus tard en empruntant un lambeau longitudinal au centre de la lèvre supérieure pour le contourner et le réunir au point inférieur et antérieur de l’extrémité nasale. L’opération dura trois quarts d’heure, tant à cause des nombreuses ligatures qu’il fallut pratiquer, que par suite des soins minutieux que la dissection de la peau exigea, car elle adhérait à la circonférence de l’ouverture ; en outre, douze ou treize points de suture furent jugés indispensables pour maintenir les parties exactement en contact. Le lendemain, la face était tuméfiée, le nouveau nez paraissait au niveau des joues; une saignée fut jugée convenable. Le troisième jour, le visage était rouge et douloureux ; mais les plaies commençaient à se réunir par première intention, sauf un point de suppuration qui s’établit du côté de l’aile droite (1).

§ IV. Appréciation.

L’appréciation peut porter ici sur la valeur respective des méthodes, ou bien

(1) De la rhinoplastie, par M. Labat , p. 142.

au contraire sur la valeur absolue ci l’opération elle-même.

a. Appréciation des méthodes. — Nonobstant les succès obtenus par M Græfe, qui a réussi quatre fois sur cin (1), et ceux qu’ont obtenus MM. Chain pion (2) et Wazel (:t), la méthode itr< lienne, que M. Græfe avait eu la prêter tion de décorer du titre de méthode alL mande, à raison de la légère modification qu’il y a apportée; la méthode italienne dis-je, nous paraît devoir être réservé pour quelques cas rares: car, outre 1 temps qu’elle exige pour son exécution elle est encore d’une incommodité ex; trême, à raison de la flexion du bras sut la tête; et de plus, quoi qu’en sembli dire M. Malgaignc, elle expose plus qui la méthode indienne à la gangrène dl lambeau. Sur quatorze cas d’opératioo de rhinoplastie, en effet, observés pa:

M. Serre de Montpellier, douze fois 1!

lambeau pris au front s’est maintem dans un état de vitalité favorable au suc: cès de l’opération, tandis que dans le< deux cas où on a eu recours à la inéthodé italienne la gangrène s'en est emparét deux fois. Aucun doute ne saurait don:

exister , selon nous , touchant la préfé-: rence à accorder à la méthode indienne sur la méthode italienne. Mais quel ran accordera la méthode française dansl’ap; préciatfon respective que nous faisonr en ce moment, dirons-nousavec M. Yel peau (4) qu’on aurait tort de la rejete< ou de l'adopter d’une manière exclusivee Pourquoi non, puisque celte opinion e?

la nôtre ! Ajoutons seulement en sa fa. veur qu’elle n’a été jusqu'ici suivi d'aucun accident mortel, et qu’elle seul offre ce grand avantage que, une foi l’opération terminée, il n’y a plus d plaie à fermer; et qu’elle jouit seule c: entier, par conséquent, des bénéfices qu donne la réunion immédiate. Ce n’e?

pas que nous regardions le procédé qu nous avons décrit comme exempt d toute difficulté ; peut-être même aurait on dù, après l’opération, avoir recours

(1) Ithinoplaslik oder die Kunct dei Verlust der nase organise!) zu erfetzen inchren fruheren wcrhalfnissen erforsch und durch neuo verfahrungweisen zu hœhern Wolfzommenkeit geforderl. Ber lin, 1818.

(2) Velpeau, t. i, p. 641.

(5) Ibid., t. i, p. 641 .

(4) Ibid., t. i, p. 650.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

:es corrections secondaires qui sont souvent d’un si grand prix à la suite des entatives de la nature de celles dont ious parlons. Toujours est-il que cetle néthode (trançuise) paraît exempte des nconvénients que M. Velpeau trouve à a méthode italienne et à la méthode intienne. Quant au procédé qu’il confient surtout de préférer, lors/ju on se lécide à recourir à cette dernière méhode, bien qu’il soit vrai de dire qu’il :st difficile de se prononcer d'une madère absolue à cet égard, il nous semale cependant difficile de méconnaître pe le procédé de Delpech paraît le plus avorable à la cicatrisation du front, et pe celui de Lisfranc offre un avantage ■éel en réduisant presque à rien la torion du pédicule. Aussi dans notre pen- ,ée, bien que tous les procédés qui se apportent à la méthode indienne diffèent peu entre eux, nous croyons qu’auant que possible il y a de l’avantage à 'référer celui de Delpech, et à le cominer au besoin avec celui de M. Blanin. N’omettons pas de dire en termiant que M. Dieffenbach nous paraît tre dans une étrange erreur quand il ffirme que les cheveux du lambeau qu’il rend sur le sinciput meurent au bout e dix ou quinze jours et ne repoussent lus après avoir été arrachés. M. Dief- :nbach nous parait se tromper égaleænt quand il soutient que MM. Blaniri, Lisfranc et Labat ont avancé un fuit lexact en prétendant que lorsqu’on ripe le bout du nez nouveau, du moins ;u de temps après l’opération, le malle croit qu’on lui touche le front. Ce it, nous avons eu occasion de le coniter récemment à la suite d’une opétion de rhinoplastie que nous avons , atiquée avec succès à Alger d’après la , éthode indienne, et à l’aide du procédé , Delpech, sur un Maure qui avait eu e grande partie du nez détruite par un , îcre qu’un charlatan avait traité par irritants.

. 'j- Appréciation de la rhinoplastie.

Le temps est loin déjà sans doute où :sale et Fnllope écrivaient que cette jration durait jusqu'à douze mois et it des plus douloureuses, et ou, au e d André Delacroix, les parties qu’on t en rapport sont trop différentes pour icrer un succès, et où enfin, à en 'ire Dionis et Delamotte, Tagliacot it un imposteur, et toutes les histoide nez restaurés fabuleuses ! Mais isuit-il pour cela que la rhinoplastie

soit une opération exempte d’accidents graves et toujours suivie de succès?

Qu’on interroge les hommes de bonne foi et ils répondront que, bien loin qu’il en soit ainsi, on a vu les accidents les plus graves et même la mort suivre les tentatives de restauration du nez, ou au moins la gangrène s’emparer souvent du lambeau. Aussi sommes-nous loin départager l’enthousiasme de certains opérateurs qui croient pouvoir non-seulement restaurer les parties, mais encore leur rendre les fonctions dont elles jouissaient auparavant. Toutefois nous ne saurions, malgré les insuccès observés, partager le sentiment de M. A. Bérard, • qni la considère comme une opération de complaisance (1); encore moins adopter l'opinion de Richler et Klein, qui veulent qu’on la rejette à jamais du domaine de la chirurgie. Nous dirons au contraire que, dans notre pensée, toutes les fois que l'affection du nez est bien limitée, que la peau du front ou des joues est saine et en bon état, et que le sujet est d’une bonne santé et a les yeux sains, on ne doit pas hésiter à tenter l’opération, pour peu que le malade la désire.