ART. VU. — DE L’AUTO PLASTIE DES JOUES OU GÉNOPLAST1E

L’art de restaurer les joues peut être considéré comme une des conquêtes de la chirurgie moderne; car, s’il est vrai qu’on a autrefois eu recours aux moyens propres à réparer les désordres de cette région, jamais du moins, à aucune époque, l’opération n’avait acquis le degré de simplicité et de perfection qu’elle présente de nos jours: et loin qu’on songe au degré de laxité dont sont doués les tissus qui occupent les régions latérales de la face, on se demande comment il peut encore se rencontrer des praticiens qui ne craignent pas, pour restaurer ces parties, d’aller emprunter un lambeau au loin afin de ne pas agir disent-ils, sur des parties indurées, adhérentes et ne se prêtant qu’avec peine à rallongement. Du reste, hàtons-nous de le déclarer, l’époque où il n’en sera plus ainsi n’est pas éloignée, sans doute; car M. Velpeau rappelle que toutes les tentatives de génoplastie qui ont eu lieu

(1) Dict.

de médec. en 30 vol., t. xx^

446 TRAITE

depuis 1831 ont été faites d’après les règles de l’anapUstic française, et qu'aux succès que possédé la science , il peut ajouter trois nouveaux cas tirés de sa pratique ( l ). Quoi qu’il en soit, plusieurs méthodes ont été mises en usage, plusieurs procédés ont été employés, et nous allons faire connaître les unes et les autres.

§ 1er. Méthode indienne.

a. Sur une jeune fille âgée de dix ans, qui avait au bas de la joue gauche unesolution de continuité survenue à la suite de la gangrène, M. Lallemand eut recours au procédé suivant; mais avant tout il convient de rappeler que la plaie, irrégulièrement circulaire, avait deux pouces de large environ en tout sens et comprenait à peu près un demi-pouce de la lèvre inférieure et quelques lignes seulement de la lèvre supérieure.

a. Pour combler ce vide l’opérateur aviva d’abord toute la circonférence en lui donnant la forme d'une ellipse dont la courbure était un peu plus grande vers la partie supérieure et dont l’extrémité externe du grand diamètre allait tomber entre le masseter et le muscle triangulaire des lèvres, l’autre venant au contraire se rendre au-dessus et en dehors de la houppe du menton. Cela une fois fait, l’opérateur alla tailler sur le côté du cou, au-dessous de l’angle maxillaire et au-devant du muscle slerno-mastoïdien, un lambeau de mè.ne forme ; mais un bon tiers plus large : lambeau oblique de haut en bas et d’arrière en avant, et ne tenant plus aux parties vivantes que par une espèce de racine, large d’environ un pouce, dont le bord supérieur faisait d’ailleurs partie de la plaie; lambeau enfin que l’opérateur conduisit peu à peu et sans torsion, par un mouvement de rotation, de haut en bas dans la plaie où il fut fixé par différents points de suture entrecoupés , des bandelettes emplastiques, des gâteaux de charpie et quelques tours de bande. L’opérée ne guérit qu’à la suite d'accidents nombreux attribués à son indocilité et à une dent canine déviée en dehors, et qu’il fallut enlever (2). A l’époque où parut cette observation , clic eut un re-

(1) Ouv. cité, t. j, p. 677.

(2) Archiv. gén. de méd., 2° année, t. iv, p. 520.

tentissemenl extrême, et on ne put s’enu t pêcher de reconnaître que le procède l< auquel avait eu recours M. Lallernano j était un commencement d’amélioratioi li dans l’art de restaurer les joues; seule» . ment on est en droit de se demander s comment l’auteur, qui s’étonnait il y < dix-huit ans que Delpech, dans ses opérai tions d’autoplastie, fit subir aux lanE f beaux un mouvement de rotation press que complet, y a encore recours (lj i après avoir fait sentir un des premier: t combien il importait, pour le succès de f entes animales, d’éviter la torsion et 11 sectipn du pédicule du lambeau.

b. Procédé de Uupuylren. — Su. .

un enfant âgé de neuf ans, dont la mob i tié gauche de la lèvre inférieure et dd ( la joue correspondante avait été garni < grenée au-dessous de la commissurâ; labiale, et jusqu’à trois lignes du muscl » masseter, Du puytren s’y prit de la maniée suivante : un lambeau fut pris au devar: i du muscle slerno-mastoïdien, puis tord, i sur lui-même et fixé aux bords rafraichn » de la plaie à l’aide de cinq points de sut ture ; mais les aiguilles antérieures < celle qui lui faisait suite par en bas di: , visèrent les tissus, s’en séparèrent, et : en résulta une échancrure longue d’u :

pouce, dont la base correspondait a i bord libre de la lèvre. Pour faire dispa ■ ; raitre ce nouveau vide, Dupuytren I ji traita comme un bec-de-lièvre; mais 1 il langue, qui de ce côté adhérait depuu| long-temps par quelques points, mit obi stade au succès définitif d’une agglut : nation qui paraissait devoir se faire sait i obstacle (2).

§ II. Méthode française.

a. Procédé de M. Roux de Saint Maximin. — Chez le malade opéré p M. Roux, le cancer avait détruit la joa gauche en empiétant sur les lèvres, t l’ulcère sur ce point avait deux poirct de largeur de haut en bas et un pouti et demi transversalement. M. Roux pn:

tiqua deux incisions en demi-lune qu parties des lèvres, vinrent se réunir an devant du muscle masseter; puis l’opt rateur ayant excisé le carcinome obtu à la place une peau fraîclîe, ellipiiqu' 1 2 un peu plus étendue en largeur qu* hauteur, afin de pouvoir en rafraich I

(1) Serre, ouv. cité, p. 515.

(2j Journ. hebd., t. v, p. 110.

DE MÉDECINE

et en rapprocher les bords. La lèvre inférieure fut disséquée jusqu’auprès des raasseterset au-dessous du menton, puis les côtés de la solution immédiatement et facilement affrontés. Le tout fut ensuite réuni et maintenu à l’aide de la suture entortillée, de bandelettes agglutinatives, du bandage contentif, et la guérison fut prompte.

b. Procédé de M. Gensoul. — • La malade de M. Gensoul était âgée d’environ cinquanteans, et avait lajouegau- ■che gangrenée depuis l’âge de neuf ans. Au moment de son entrée à l’hôpital, en juin 1829, elle présentait au côté gauche ide la bouche une perte de substance [considérable, puisqu’elle laissait à découvert une grande partie des deux mâchoires, les deux dents incisives latérales, les deux canines et les trois premières molaires de ce côté avec déviation des parties en dehors. L'ulcère était !du reste cicatrisé à sa circonférence et celle-ci adhérait intimement aux os de manière, pour ainsi dire, à donner lieu là une ankylosé de la mâchoire inférieure. iM. Gensoul, après avoir détaché la circonférence de l’ulcère, des os auxquels elle adhérait et l’avoir avivée, sépara le reste de la joue, ainsi que l’extrémité correspondante des lèvres, en haut, en bas, puis en arrière des tissus sous-jacents d’une part jusqu’à la région cervicale, de l’autre jusque sur le masseter; s’emparant ensuite de la gouge et du imaillet, i! s’en servit pour enlever la •portion saillante de la mâchoire, ainsi ■que les dents qui s’y trouvaient implantées, puis il rapprocha les deux bords de la plaie et en pratiqua la suture. Une fistule salivaire peu étendue a succédé ià l’opération, et est la seule incommodité qui soit restée à cette femme (l).

c. Procédé de MM. Vaust et Anten.

— Une femme âgée de soixante-quatorze ians avait été atteinte, à l’âge de dix ans, d’une affection qui lui avait dévoré la joue et la mâchoire supérieure, perforé le plancher de l’orbite et celui des fosses nasales ; aussi son aspect était-il des plus repoussants: qu’on se figure en eü'et une ouverture pratiquée à la joue , ayant deux pouces et demi de largeur sur deux pouces de hauteur, et l’os maxillaire supérieur enlevé et laissant voir l’intérienr de la cavité buccale jusqu’à l’isthme

(1) Journal des hôpitaux de Lyon, t.

du gosier, enfin la voûte de cette cavité^percée de deux trous dont l’un communiquait avec l’orbite et l’autre avec les fosses nasales. Après s’être assurés qu’avec la portion de la lèvre supérieure, la partie inférieure de la joue, l’aile du nez bridée en dedans par une cicatrice, et la peau qui recouvre l’os de la pommette, il serait possible de fermer le trou qui existait à la joue sans opérer de trop fortes tractions, MM. Vaust et Anten coupèrent avec le bistouri la cicatrice qui retenait l’aile du nez en dedans; et ce premier temps eut pour résultat de ramener celte portion du nez tout à fait en dehors. Ensuite , après avoir avivé les bords de l’ouverture et détaché les téguments de la pommette , l’aile du nez fut mise en contact avec une portion de la lèvre supérieure et maintenue à l’aide de nombreux points de suture. Le reste fut rapproché au moyen de la suture entortillée; et, pour que la coaptation fut plus profonde, M. Anten eut l'idée de placer, en dessous des épingles, deux morceaux de bois, qu’il comprit dans les entrelacements de ses fils : de sorte qu’il associa pour ainsi dire la suture entortillée à la suture en— chevillée.

Dès le troisième jour qui suivit l’opération on commença par enlever les épingles, puis les fils ; et dix jours après, la réunion était complète. Il ne survint aucune espèce d’accident. La malade, qui avait vécu grand nombre d’années avec une difformité qui la rendait hideuse, a aujourd’hui une figure tellement régulière que les pejsonnes qui la voyaient habituellement ont peine à la reconnaître (l).

d. Procédé de M. Serre. — Sur un malade âgé de cinquante-deux ans, affecté dans sa jeunesse de plusieurs maladies vénériennes,apparut, vers le milieu de l’année 1835, sur l’os de la pommette du côté droit une petite tumeur à laquelle il ne fit pas d’abord grande attention, mais qui s’altéra bientôt après et resta ensuite long-temps stationnaire. Désireux de s’en débarrasser, le malade consulta un chirurgien qui en fit l’ablation ; mais deux ans après, le mal s’étant reproduit, il fallut en venir à une seconde opération, qui récidiva de nouveau. Enfin Trolebas (c’est le nom du malheu-

(1) Gaz. rnédic. de Paris, 1« février

TRAITÉ

reux), ayant conçu quelques craintes sur son état, s’adressa à M. Serre de Montpellier le 21 juin 1838. A cette époque, l’ulcération avait déjà détruit une partie de la joue et s'étendait de haut en bas depuis. l'angle interne de l'œil jusqu'audessous de la pommette , et de dehors en dedans depuis le tiers interne de la paupière jusqu’à la partie latérale droite du nez. Le fond était d'une couleur sale grisâtre, et les bords durs, inégaux et renversés, la matière qui s’en écoulait répandait une odeur que l’on sait être propre aux ulcères cancéreux.

Après avoir circonscrit le cancer à la faveur de quatre incisions formant par leur ensemble un quadrilatère (1), M.

Serre en pratiqua deux nouvelles marchant parallèlement l’une à l’autre, et s’étendant depuis la base du mal jusqu’à la partie supérieure du cou. M. Serre s’occupa ensuite à enlever les parties ulcérées et à détacher le lambeau borné par les deux incisions, en ayant soin de ne pas trop le dépouiller du tissu cellulaire graisseux que l’on trouve dans ces régions. En exécutant cette partie de l’opération, M. Serre ouvrit l'artère faciale, et fut obligé de la lier ainsi que plusieurs vaisseaux d’où s’écoulait du sang.

Saisissant immédiatement après le lambeau par le point C (2) et exerçant sur lui de légers tiraillements, M. Serre parvint à lui faire recouvrir toute l’étendue de la plaie provenant de l’ablation des parties malades, et le fixa dans cette position à l’aide de sept à huit points de suture (3) entrecoupée. Aucun appareil ne fut posé et un linge tin enduit de cérat recouvrit seul le lambeau. Au moment de l’opération, l’aspect des parties séduisit les assistants; mais dès le second jour, alors qu’il n’y avait pas la moindre réaction et que le malade pe témoignait que le désir de prendre un peu de bouillon, la partie supérieure du lambeau prit une teinte violacée et commença à reprendre une odeur un peu suspecte, et le jour suivant la moitié supérieure du lambeau avait cessé de vivre. Le reste du lambeau heureusement n’en contracta pas moins des adhérences avec les parties subjacenles; et la moitié supérieure de la plaie , après

(1) Serre, Allas cité, pi. 24, lig. 2.

(2) Ibid., pl. 24, lig. 2.

(3) Ibid., pl. 24, lig. 3.

avoir suppuré pendant une vingtaine de<jours, se ferma en ne laissant qu’une ci — calrice peu apparente (t).

§ 111. Appréciation.

S’il est une région où la méthode française l’emporte sur la méthode indienne, c’est, sans contredit, celle dont nous:

nous occupons en ce moment; et cela, ainsi que nous l’avons déjà dit, à cause, de la laxilé des tissus qui s’y trouvent: et qui parcouséquentsontpar celamême facilement extensibles. Quant à la méthode italienne , à moins de rencontrer un casanalogue à celui de M.Roux etdontt nous avons déjà parlé, on ne saurait y, recourir. Maintenant à quel procédé donner la préférence parmi ceux quenous avons décrits? Il faut le reconnaître tout d’abord, on ne saurait à cetl égard établir rien d’absolu, et il faut se laisser guider par les circonstances diverses que peut présenter l’altération i pour laquelle on a recours à la génoplastie. Quiconque du reste aura bien saisi les détails de l’opération pratiquée: par M. Serre, nous semble devoir être à . même de résoudre aisément toutes les difficultés qui pourraient se présenter ; car autre chose, il ne faut pas se le dissimuler, est de réparer une lèvre ou un : nez , aulre chose est de corriger une difformité des joues. U ne s’agit plus ici, en effet, de reconstituer un organe, à forme et dimensions connues , mais bien d’oblitérer une simple perte de substance. Or, quelles que soient l’irrégularité et l'étendue de cette dernière, il doit y avoir toujours de quoi y remédier. Le cas rapporté par MM.

Yaust et Anten ne nous semble-t-il pas toute l’étendue des services que peut rendre la mélhode française alors qu’on sait l'appliquer à propos, puisqu’il n’a fallu que dix jours pour guérir une difformité desplus graves, etsur nnefemme de soixante-quatorze ans ! Nous en dirons autant de l’opération pratiquée par M. Gensoul. Certes, à en juger par l’étendue de la perte de substance et par les adhérences que les parties molles ; avaient contractées avec les os, qui n’au- ; ru i t cru qu’il fallût de toute nécessité emprunter un lanibeausur les parties latérales du cou! cl pourtant, on l’a vu,

(1) Ibid., pl. 24, lig. 4. Voyez pourplus de détails Serre, p. 322, 323, 524 , 525.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

grâce aux dissections faites à propos dans le voisinage de la difformité, on est parvenu au but qu’on voulait et qu’il fallait atteindre? En résumé donc, pour la génoplastie, les avantages de la méthode française sont incontestables et on doit la préférer dans la grande majorité des cas. Quant à la méthode indienne, il faut se garder de croire, avec quelques praticiens, que, ne faire subir aux lambeauxqu’un mouvement de demirotation, est un sûr moyen d’éviter les inconvénients de la méthode, car on n’en a pas moins une nouvelle plaie à fermer et des cicatrices ridées et irrégulières là où se trouvait d abord la difformité. 11 suffit pour s’en convaincre de jeter les yeux sur la planche 25, fig. 1 et 2, de l’allas de M. Serre et on reconnaîtra aussitôt que rien n’eût été plus facile que d’emprunter dans l’espèce un lambeau immédiatement au-dessous de la difformité et de lui faire subir un simple déplacement (ainsi qu’on le voit dans la planche 1, fig. 5 et 6), et le résultat eût été bien plus avantageux pour la malade puisqu’il eût été le même que celui obtenu par M. Gensoul (Atlas, pl. 25, fig. 3 et 4). Quant à la méthode italienne, nous le répétons en terminant, elle doit être réservée pour lès cas tout à fait exceptionnels.

§ IV. De la génoplastie appliquée au traitement de l’ immobilité de la mâchoire inférieure.

Peut-être trouvera-t-on étrange que nous parlions de l’adhérence que la surface interne des joues peut contracter avec les os maxillaires et de l’immobilité de la mâchoire inférieure qui en résulte ; toutefois, si l’on daigne se rappeler que c’est surtout à l’aide de la génoplatie que l’on peut remédier à cette infirmité, peut-être trouvera-t-on au contraire qu’il nous eût été difficile d’en ! traiter plus à propos. L’immobilité de la mâchoire inférieure peut, on le sait, être le résultat de causes diverses ; ainsi l° elle peut être due à une véritable ankylosé, et alors l’art ne peut guère, rpour les cas de cette nature, que pratiquer l’extraction d’une ou plusieurs dents -, 2° elle peut succéder à des cicatrices placées dans l’intérieur de la bouche, succédant elles-mêmes à des ulcérations mal dirigées; 3° elle peut enfin, juelle qu’en soit d’ailleurs la cause, • accompagner de perle de substance de

Malle.

la joue, et c’est surtout pour ces derniers cas qu’on a eu recours à la génoplastie.

a. Procédé de Delpech. — Sur un jeune enfant âgé de sept ans, dont les deux mâchoires étaient appliquées 1 une contre l’autre au point de ne pouvoir parler qu’en faisant filer les sons à travers une ouverture correspondant à une dent incisive tombée depuis peu, et ne vivant que de panades, Delpech commença par arracher deux dents , puis introduisit entre les aréoles dentaires deux coins de bois qui permirent d’apercevoir à la paroi interne de la bouche une cicatrice ridée et difforme; Delpech tout aussitôt chercha à l'emporter avec le bistouri , sauf ensuite à maintenir les mâchoires écartées, mais l’opération n’eut pas le résultat qu’on en attendait et la mastication resta impossible (l).

b. Procédé de M. Serre. ■ — Sur le jeune François Lambert, âgé de seize ans et qui, depuis l’âge de treize ans, avait la mâchoire inférieure fixée contre la supérieure, de manière à ne pouvoir l’écarler et b ne se nourrir que par un léger écartement, résultant de la chute de plusieurs dents incisives, état qui avait succédé à une affection gangréneuse delà bouche et s'était terminé par de fortes adhérences entre la face extérieure des maxillaires et les parties molles, M. Serre fendit la joue de devant en arrière, à partir de la commissure gauche des lèvres, puis, les parties malades une fois mises à découvert, emporta la cicatrice en totalité à l’aide de deux sections triangulaires qui permirent de réunir les plaies au moyen de la suture entortillée. L’enfant put ensuite abaisser la mâchoire inférieure de plus d’un pouce, mâcher des corps durs et parler d’une manière distincte. Aujourd’hui il ne présente plus à la face que des cicatrices linéaires (Acad, de médecine, séance du 13 juillet 1830J.

c. Procédé de M. Gensoul. — Mademoiselle Élisa Berger eut, à l’âge de deux ans, une fluxion si vive, produite par la dentition, qu’une grande partie de la membrane muqueuse qui recouvre les dents molaires, ainsi que la portion de la joue qui est en rapport avec elle, fut frappée de gangrène. La cicatrisation eut lieu, mais les mâchoires se resserrèrent graduellement. Présentée à l’âge de dix ans à M. Gensoul, ce chi-

(1) Serre, ouv. cité, pl. 23.

TRAITÉ

rurgien incisa ces brides en les détachant vers leurs points d’insertion aux maxillaires, et se hâta d’y porter la pierre infernale. La malade ne voulant pas consentir à une cautérisation nouvelle, les cicatrices se rétractèrent et la jeune fille ne pouvait écarter les mâchoires au delà de six lignes. En 1828, un an après, M. Geusoul recommença la section des cicatrices et, après avoir cautérisé quatre fois les plaies, abandonna la guérison aux soins de la nature, en maintenant des coins de bois de sapin entre les dents canines et les petites molaires, de l’une et de l’autre mâchoire. Après la guérison, qui fut complète, l’écartement des mâchoires pouvait aller jusqu’à un pouce et demi (1 ).

d. Procède de M. Valentine Moll.

— Sur unjeune homme âgé de vingtetun ans, atteint d’une immobilité presque absolue de la mâchoire inférieure, à la suite d’une nécrose du maxillaire inférieur qui avait produit des adhérences trop fortes et chez lequel on avait à plusieurs reprises coupé les brides et détruit les adhérences, mais sans parvenir à rétablir les mouvements de la mâchoire inférieure, M. Valentine Mbit, conçut l’espérance de parvenir, par de puissants efforts, à rendre la mâchoire mobile. À cet effet, il lit asseoir le malade sur une chaise et pratiqua une incision depuis l’angle des lèvres du côté gauche jusqu’au bord antérieur de l'apophyse coracoïde, en divisant le tissu de la joue et en détruisant avec soin toute la cicatrice antérieure. L' opérateur coupa ensuite les brides qui unissaient les deux mâchoires de manière à les en débarrasser, el introduisit entre les dents , à l'aide d’une sonde et d’une spatule , un large ruban de fil qu’il noua sous le menton ; laissant ensuite maintenir la tète fixe, il essaya d’abaisser la mâchoire en tirant sur le lien de toutes ses forces, mais il ne put obtenir le moindre écartement. M. Valentine Molt, jaloux de faire agir une puissance plus grande, eut recours à la vis et au levier.. Il fit donc construire un instrument composé de deux lames d’acier de trois pouces de long environ, et qui, réunies, avaient la forme d’un coin. A la grosse extrémité était fixée une vis avec une large tête qui, en jouant, forçait l’e.xlré-

(1) Journ. clin, des hôpitaux de Lyon.

mile opposée des plaques à s’écarter 1 une de 1 autre. Parvenu, non sans peine, à insinuer cet instrument, entre les dents du côté gauche, l’opérateur en tourna la vis, el le bruit que fil enteudre la mâchoire en s’abaissant fut tel, que plusieurs des assistants s’écrièrent que 1 os était fracturé, mais M. Valentine Mott n’y vil que la rupture des téguments ; et comme la bouche était déjà suffisamment ouverte, il fallait songer à la refermer. La plaie extérieure fut réunie par trois points de suture entrecoupée, et la bouche maintenue ouverte pendant plusieurs jours, au moyen de l’instrument fixé convenablement ; après quoi on le remplaça par un morceau de bois tendre jusqu’à ce que la plaie fut réunie. Pendant ce temps, on ne donna que des aliments liquides, à l’aide, d’une cuiller. La plaie une fois guérie, on enleva l’instrument et il ne fut plus replacé que la nuit, car pendant le jour le malade exerçait la mâchoire. Pour empêcher les adhérences de la joue avec les gencives, on fit tenir constamment entre cette partie et les dents un morceau d’éponge. Plus tard, on se vit obligé, pour permettre aux dents de s’entre-toucher , d’arracher la dernière grosse molaire gauche en haut et en bas, et de limer plusieurs des incisives qui étaient d’une longueur démesurée. Peu à peu le jeune homme acquit la liberté de mouvoir la mâchoire et de triturer facilement les aliments. La prononciation, jusque-là très-confuse, devint aussi beaucoup plus nette (1). Ajoutons que M. Valentine Mott a eu occasion de mettre une autrefois ce procédé eu usage sur une personne de la Louisiane, et que cette fois, comme dans le cas précédent, le succès a couronné sa tentative.

e. Procédé de Michels. — Le malade assis sur une chaise en face du jour, les lèvres écartées et solidement tenues par des aides, le chirurgien prend un bistouri très-aigu à deux tranchants,, le.

glisse à plat dans la direction de l'arcade dentaire jusque derrière l’angle de la mâchoire, et détache avec soin des.

gencives toutes les brides anormales;;, puis il lourne un des tranchants directement en dehors pour couper en travers la masse de la cicatrice aussi loin

(1) The anierican journal of sciences et London medical and physical journal* mars 1830.

DE MÉDECINE

en arrière qu’il est possible. Cette section suffit pour écarter un peu les mâchoires et placer entre les dents molaires un petit étau au moyen duquel on porte cet écartement jusqu’au degi c qu'il peut acquérir dans l’état naturel. On tient les mâchoires écartées durant tout le traitement, à l’aide d’un coin de bois placé entre les dents en permanence, et les joues éloignées des gencives, à l’aide d’éponges. L’opération ainsi tentée sur un sujet chez lequel on avait cinq fois divisé la cicatrice, mais sans succès, réussit; seulement M. Mighels avoue qu’en se servant de l’étau après les incisions indiquées, il croyait n’avoir besoin que d’un effort léger pour écarter les mâchoires, tandis qu’il lui fallut employer une force qu’il évalue à un poids de 50 kilogrammes.

f. Appréciation. — Les procédés de MM. Gensoul et Delpech ne nous paraissent devoir être employés qu’exceptionnellement , nonobstant le succès que semble en avoir obtenu le praticien de Lyon , nous ajouterons même que ce succès contraste avec les idées de Delpech de la manière la plus évidente. M. Gensoul, du reste, l’a si bien senti qu’il a joint à son observation les réflexions suivantes :

« Lorsqu’une plaie avec perle de substance, dit-il, marche à sa cicatrisation, elle fournit d’abord un pus abondant et très-épais; puis il se forme une cicatrice, une membrane pyogénique ; elle devient ordinairement très-dense et trèsforte par le rapprochement et la contraction de ses différentes parties, que l’on peut comparer au rapprochement des molécules de la gélatine quand elle se dessèche. Lorsque , au contraire, une plaie avec perte de substance est longtemps entravée dans le travail de lu cicatrisation, on voit se former lentement une pellicule mince, non contractile, telle que celle qui succède à l’application des cautères, lors même que la suppuration de ces exutoires n’a pas été entretenue par l’introduction d’un pois ou de tout autre corps étranger, mais seulement lorsque l’eschare n’a pas été fendue on arrachée et a long temps empêché la formation de la cicatrice. Le1 2 même phénomène s’observe quelquefois à l’égard des ulcères aux jambes.

» Il paraît donc que lorsqu’une cicatrice se forme sur une plaie dans toute son activité, au moment où les bourgeons charnus exhalent un pus jaune,.

opératoire.

épais et de bonne nature, la fausse membrane dont ils se recouvrent est trèsépaisse et jouit d une force de contractilité très-grande, tandis que, lorsque la plaie languit, la lausse membrane est mince et peu disposée à se contracter, et surtout à s’attacher apx parties au-dessus desquelles elle est située.

» Ainsi le chirurgien qui voudra corriger une difformité produite par une cicatrice vicieuse doit chercher par tous les moyens possibles à éluder la contractilité de la cicatrice, soit en l'emportant et réunissant les parties par première intention , soit en incisant en plusieurs sens et profondément les cicatrices vicieuses, et en arrêtant longtemps la formation de celles qui doivent leur succéder. »

Nonobstant le passage que je viens de transcrire, je déclare pour ma part, sans mettre en doute le succès que M. Gensoul dit avoir obtenu, je déclare adopter une opinion entièrement opposée à celle de ce praticien, touchant les avantages de la cautérisation dans le traitement des plaies avec perte de substance. A coup sûr, si les cautérisations avec le nitrate d’argent ont la faculté de rendre les cicatrices moins contractiles, ce n’est pas en entravant le rapprochement des bords des solutions de continuité en voie de suppuration, mais en activant au contraire le travail réparateur. C’est ainsi, du reste, que l’entendait Dupuylren :

« Ce caustique (te nitrate d’argent) sert » à la fois à hâter la formation de la ci- » calrice et à la rendre égale, plane et » exemple de ces saillies difformes qui » attestent toujours l’impéritie ou la né- » gligence de l’homme (l). » Quoi qu’il en soit, le procédé de M. Gensoul, pour la guérison de l’immobilité de la mâchoire inférieure, nous paraît devoir être relégué pour les cas exceptionnels, si tant est même qu’il doive jamais être employé. C’est donc au procédé de M.

"Valentine MoÜ, qui se rapproche beaucoup de celui de M. Serre (2) ou au procédé de Mighels, que nous aurions recours si nous nous décidions à agir dans des cas analogues à ceux dont nous parlons.

(1) Journ. hebd., n» 93 et 97, t. vin.

(2) Serre, ouv. cité, p. 352.

TRAITE

ART. VIII. — DE l’autoplastie LABIALE OU CnÉlLOPLASTlE.

L’une des parties les plus avancées de l’autoplastie , la chéiloplastie ne doit plus être étudiée d’une manière isolée, encore moins doit-elle être livrée, sons le rapport de l’exécution, au caprice du chirurgien ; aussi avons-nous l’intention de l'envisager sous tous ses rapports, et de chercher ainsi à nous rendre compte par conséquent des diverses modifications qu’on lui a fait subir.

§ Ier. De la restauration de la lèvre inferieure.

Organe de prédilection du cancer, la lèvre inférieure serait , si elle n’était douée d’une aussi grande extensibilité, le siège d’un grand nombre de cicatrices difformes; mais, grâce à l’élasticité dont elle jouit, l’opérateur peut, une fois les parties enlevées, fermer presque aussitôt la plaie par quelques points de suture. Toutefois on conçoit que si le mal est trop étendu ou qu’on soit obligé d’emprunter une portion de peau aux tissus voisins pour y remédier, de là l’idée de la chéiloplastie par transposition sur laquelle Tagliacot a donné des dessins très-circonstanciés, non toutefois que sa méthode puisse encore trouver des partisans, excepté pour quelques cas exceptionnels. On peut, du reste, presque en dire autant pour la méthode indienne, nonobstant la grande faveur dont elle a joui jusque dans ces derniers temps. — La peau du cou dont on fait usage en effet dans ce cas, nous paraît trop mince et trop glabre, et surtout trop peu riche en vaisseaux sanguins : aussi M. Roux de Saint-Maximin a-t-il conçu le projet de disséquer un lambeau d’une étendue proportionnée à celle de la perte de substance et de le déplacer en masse, au lieu de lui faire former un lambeau tordu, sur l’une de ses extrémités, procédé qui n’est d’ailleurs qu’une modification de Cbopart, comme celui de MM.

Morgan et Lisfranc n’est qu’une modification de celui de M. Roux de Saint- Maximin. — Dans ces divers procédés, du reste, une difficulté réelle existe, c’est l’impossibilité après l’opération de recouvrir avec la muqueuse buccale le bord libre de la nouvelle lèvre. Aussi M. Roux a-t-il eu à lutter contre l’introversion du lambeau et contre l'écoulement presque continuel de la salive; mais

il a conseillé, dans l'intention d’y remédier, de donner a la levre un peu plus de hauteur que dans l’état ordinaire afin qu’après la cicatrisation le bord libre fasse assez de saillie pour servir aux usages auxquels il est destiné. Delpech, du reste, avait été tellement tourmenté par celte idée qu’il avait cherché, au risque de tordre deux fois le lambeau sur lui-même, à convertir la peau en membrane muqueuse, tant il est vrai de dire qu’il n’est pas donné à un seul homme de tout voir et de tout perfectionner; rien n'est plus simple en effet que ces procédés auxquels M. Serre a eu recours pour obvier à l’inconvénient tant redouté par Delpech. Mais hâtonsnous d’arriver à la description des méthodes et des procédés relatifs à la restauration de la lèvre inférieure.

A. Méthode française.

a. Procédé de M. Serre. — M. Serre, dans un cas où l’ulcère occupait toute l’étendue de la lèvre inférieure et même une grande partie de celle du menton, pratiqua deux incisions verticales, de manière à intéresser toute l’épaisseur des parties molles correspondantes , moins la muqueuse buccale que le cancer avait respectée et que l’opérateur chercha à isoler avec le bistouri, poursuivant d'ailleurs de proche en proche la dissection du lambeau, et terminant par une incision propre à séparer la partie saine des parties malades. — Après avoir obtenu de cette façon un lambeau carré, il lui imprima un mouvement d’ascension, dans l’intention de venir reconstituer le bord libre delà nouvelle lèvre, qu’il revêtit de la membrane muqueuse qu’il avait détachée de la surface profonde de l’ulcère, et qu’il réunit à la peau à l'aide de plusieurs points de suture entrecoupée. Quant au reste du lambeau, il fut maintenu également en place à la faveur de plusieurs points de suture entortillée (I).

b. Autre procédé de M. Serre. — Sur un individu atteint d’un cancer qui occupait les deux tiers environ de la lèvre inférieure, la commissure gauche et une partie de la joue, M. Serre eut recours au procédé suivant : il commença, jaloux qu’il était de conserver la

(1) Serre, ouv. cité, p. 103, 104, 105. pl. 2, fig. 2, 3, 4.

de médecine

portion saine du bord libre de la lèvre, par circonscrire cette portion à l’aide de deux incisions, de façon à pouvoir la faire marcher à la rencontre de la commissure gauche ; puis il fit deux autres incisions verticales qu’il réunit à leur partie moyenne par une incision transversale, ce qui lui permit d isoler le mal à sa partie inférieure, et d’avoir encore au-dessous un lambeau qu'il isola par la dissection. Circonscrivant ensuite la partie malade correspondant à la joue et à l’angle des lèvres par deux incisions qu’il réunit en un angle, il détacha ainsi tout ce qui était malade, et obtint poui résultat une surface saignante, très-large et irrégulière au premier abord , mais qu’il lui fut possible néanmoins de fermer, grâce à la direction donnée à chacune des incisions. En tirant donc sur la portion de lèvre encore saine , l’opérateur parvint à lui faire atteindre la commissure gauche et à suppléer par ce moyeu à la portion de lèvre qui manquait, et remplit ensuite le vide qui existait au-dessous de cette lèvre avec le lambeau qu’il fixa dans cette position à l’aide de plusieurs points de suture entrecoupée en fil de soie. — Six points de suture entortillée servirent à maintenir ce même lambeau en place, tandis que trois autres furent destinés à fermer la plaie triangulaire qui correspond à l’angle des lèvres (l).

c. Sur un autre malade atteint d’un cancer qui occupait toute la lèvre inférieure, M. Serre pratiqua deux incisions latérales et obliques qu’il prolongea jusque sur le cartilage thyroïde, de manière à les réunir sous un angle très-aigu et à enlever ainsi toutes les parties malades. Immédiatement après , M. Serre pratiqua, dans l’épaisseur de chaque joue, deux nouvelles incisions qui, partant de l’angle de réunion des lèvres et se dirigeant en arrière suivant l’arcade dentaire supérieure, venaient se terminer à quelques lignes au-devant des masséters.

Ces incisions décrivaient d’ailleurs une légère courbure dont la convexité regardait en haut. Détachant ensuite de la face externe du maxillaire inférieur, toutes les parties molles comprises entre les deux triangles, il en résulta deux lambeaux latéraux que l’opérateur rapprocha immédiatement, en procédant de bas en haut, pour réparer la perte de

OPÉRATOIRE. dOO

substance qu’il venait de faire. La muqueuse fut ensuite réunie à la peau, à l’aide de quelques points de suture entrecoupée (i).

cl. Procédé cle Chopcirt. — L operateur, s’il s’agit d’un cancer, pratique en dehors, et de chaque côté du mal, une incision verticale du bord libre de la lèvre au-dessous de la mâchoire, plus ou moins loin, selon l’étendue du mal et la perte de substance à réparer. — Le lambeau quadrangulaireauquel donnent lieu les incisions est ensuite saisi par son bord supérieur, puis détaché de l’os de haut en bas en lui donnant toute l’épaisseur possible et en évitant cependant de toucher le périoste : une fois la dissection achevée, tout ce qui est altéré est coupé en travers et carrément; puis on relève aussitôt le reste du lambeau, on fait abaisser en même temps la tête au malade, et on amène ainsi le bord supérieur du lambeau , jusqu’au niveau des portions restantes de la lèvre, ou au niveau des commissures labiales, et on les réunit aux bords externes des incisions par trois ou quatre points de suture entortillée, ou davantage s’il est nécessaire.

e. Procédé de M. Roux de Saint- Maximin. — On commence par enlever le cancer, au moyen d’une incision semilunaire à concavité supérieure, et si le mal s’étend au delà des commissures, on prolonge celle-ci sur les côtés aussi loin qu’on le juge nécessaire par des incisions transversales qui passent au-dessus du cancer; et c’est aux extrémités de ces incisions qu’on fait alors l’incision semi-lunaire dont nous avons parlé plus haut et qui doit, dans tous les cas, embrasser toutes les parties altérées. L’ablation étant achevée, le chirurgien saisit le bord de son incision semi lunaire, et dissèque de haut en bas toutes les parties molles qui recouvrent l’os maxillaire inférieur, à l’aide du bistouri porté transversalement, mais plus profondément sur la ligne-médiane que sur les côtés. De celte manière, il obtient ainsi un lambeau de téguments, en forme de tablier, avec un seul bord libre, et on le détache des parties sous-jacentes plus ou moins bas, et selon le besoin jusque vers la région hyoïdienne. On fait ensuite pencher la tête au malade, et on attire le bord libre du lambeau jusqu’au niveau des commissures labiales, et si on a été

(1) Serre, ouv. cité, p. 120, pl. 5.

fl) Serre, ouv. cité, p. 109, pl. 3.

TRAITÉ

obligé tic diviser ces dernières, on en réunit les bords correspondants par des sutures, et le tout est maintenu convenablement en place.

/. Procède de M. Liifranc. — Enlever les parties dégénérées par une incision semi-lunaire comme dans le cas précédent, mais faire partir du milieu de cette incision une autre incision verticale, qui s’étend aussi bas que l’on veut porter la dissection, telle est la manière de faire de M. Lisfranc, qui dissèque ensuite les deux lambeaux de manière à pouvoir les relever au niveau des commissures labiales : là il les réunit par des sutures, soit entre eux, soit avec les incisions transversales si on a été obligé d’en pratiquer.

g. Procède ancien. — Le procédé le plus ancien consiste en une incision en Y appliquée soit à l’ablation du cancer, soit au rafraîchissement de la perte de substance. Cela fait, on dissèque ensuite les deux portions de la plaie, et on les détache de l’os sous-jacent assez loin pour qu’elles puissent prêter et se rejoindre sur la ligne médiane où elles sont réunies par la suture.

B. Méthode indienne.

Delpech paraît être le premier qui y ait eu recours. Après avoir taillé et disséqué sur la. région hyoïdienne un lambeau suffisant, il le releva, le tordit sur lui-même, et le doubla sur sa face celluleuse avant de le fixer par divers points de suture aux bords des parties enlevées. En agissant ainsi, Delpech avait pour but de donner à la lèvre nouvelle deux faces tégumenlaires au lieu d'une, et de prévenir les adhérences de son bord libre avec l’aroade alvéolaire, mais la gangrène s’empara des parties et finit par détruire presque en entier le lambeau (l). Depuis Delpech, divers essais ont été faits avec plus ou moins de succès par Lynn , au dire de M. Brodie, par Textor (2), par Dietfenhach (3), par Roland de Toulouse (4), par M. Blandin (5),

(1) Clin. chir. de Montpellier, t. î, p.

(2) Bulletin de Férussac, t. xv, p. 52G. (5) Gazette médicale de Paris, 1831,

(4) Serre, Pela réunion imméd., p. 514.

(5) Thèse de concours, p. 151.

par M. Voisin de Limoges (1) et par M. Velpeau (2), qui avoue que les deux essais infructueux de Delpech prouvent que la méthode ne vient qu’en seconde ligne.

Quant à la méthode italienne, il ne doit plus en être question que pour mémoire, aussi ne lui consacrons-nous que cette courte mention.

§ II. Appréciation.

Appréciation. — Il n’est pas nécessaire, je pense, de discuter long-lemps pour démontrer que si la méthode indienne peut convenir pour certains cas trèsrares où la perte de substance est trop profonde ou trop étendue pour que l’on puisse remédier au désordre par l’extension des parties ; elle doit être généralement. rejetée à cause des insuccès auxquels elle donne lieu, insuccès dus en grande partie à la peau glabre et mince de la région, laquelle, à raison du peu de vaisseaux dont elle est pourvue et ne vivant d’ailleurs qu’aux dépens de ceux que lui fournit le tissu cellulaire, se mortifie alors d’autant plus vite que la torsion du lambeau ne doit pas peu contribuer à la gêne de la circulation.

Quant à la valeur des différents procédés de la méthode française, ceux mis en usage par M. Serre nous paraissent devoir être généralement préférés : il est vrai que le premier se rapproche de celui de M. Roux de Saint-Maxim in ; toutefois il s’en distingue par ce fait qu’au lieu de livrer la surface profonde du lambeau à l’inflammation suppurative, M. Serre s’est servi de la portion de membrane muqueuse qu’il avait conservée, pour revêtir en dedans la nouvelle lèvre et donner à son bord libre cette couleur rosée dans laquelle la difformité n’est jamais masquée qu’en partie.— Une autre particularité relative au procédé C, qui suffirait pour assurer à. ce dernier une supériorité, réside dans l'avantage que l’on a de mettre en contact des parties molles revêtues à leur surface interne par la muqueuse buccale, et d’éviter par-là l’introversion du lambeau. Ici, en effet, ce n’est plus la muqueuse que l’on a isolée de la surface même du cancer qui sert à former le feuillet interne de la lèvre, c’est celle

(1) Gazette médicale de Paris, 183G, p. 366.

(2) Méd. opérât., t. r, p. 669.

DE MÉDECINE OPERATOIRE. 45o

qui revêt naturellement tout l’intérieur de la cavité de la bouche. — D’un autre côté, les lambeaux sont formés à la fois par la peau, par les muscles et le tissu cellulaire graisseux que l'on trouve dans ces régions, ce qui permet de ménager les artères et les nerfs qui rampent dans leur épaisseur; aussi la nouvelle lèvre jouit-elle jusqu’à un certain point de la mobilité propre à cette partie de la face. Un dernier avantage propre au procédé dont nous parlons,- et sur lequel M. Serre insiste, est le suivant ; à s’en rapporter, dit ce praticien, aux essais sur le cadavre, on croirait qu’en rapprochant les lambeaux pour construire la nouvelle lèvre il se forme en dehors des commissures, et au niveau de la lèvre supérieure, des replis entourés qui offrent à la vue quelque chose de désagréable et de nature à faire craindre que ce défaut de régularité dans les traits de la figure ne persistât après la cicatrisation de la plaie : il n’en est rien pourtant, si on a soin, à l’aide d’un ou de plusieurs points de suture entrecoupée ou entortillée, de fixer les parties de la nouvelle lèvre qui doivent correspondre aux extrémités de la bouche; alors en effet tous les replis que forme la peau, au moment même de l'opération, disparaîtront peu à peu sans qu’il en reste la moindre trace (l). Reste maintenant à prouver que les idées que nous avons exposées appartiennent réellement à M. Serre, nonobstant ce qu’en a dit M. Ch. Phillips dans son exposition de ia chirurgie de Dieffenbach (2), ouvrage dans lequel cet écrivain ne craint pas d'attribuer au chirurgien de Berlin, à propos des opérations pratiquées pour enlever les tuméurs de la face, les modifications qui sont du domaine général de la science chirurgicale et queM. Gensoul a fait connaître (3), et nous regrettons d’avoir à contredire aussi en celte circonstance M. Sanson qui, dans son rapport à l’Académie royale de médecine (4) ^ a émis un sentiment différent

(1) Serre, ouv. cité. p. 126, pl, 5, fîK 4 et pl. IG, fig. 4. D

(2j La chirurgie de Dieffenbach, 1« partie, p. 121.

(3) Lettre chirurgicale sur quelques maladies graves dn sinus maxillaire et de^J os maxillaire inférieur, avec atlas,

(4j Journ. liebd., 4 avril 1833, t. vm.

de celui que nous soutenons en ce moment ; et pourtant si la Gazette médicale a parlé de la dissection de la muqueuse buccale pour la coarctation anormale de la bouche , il ne s’ensuit pas que M. Dieffenbach en ait jamais parlé avant M. Serre, à propos de la chéiloplasiie, et encore moins que le chirurgien de Berlin ait eu le premier l’idée de d lise que r la muqueuse sur une lèvre déjà ■affectée de cancer pour la faire servir ensuite à la restauration des parties détruites, encore moins a-t-il proposé de former la nouvelle livre aux de'pens de la peau des joues dans la vue seule d’avoir , toujours un lambeau ta>>issé par la muqueuse et de s’opposer ainsi à. son introversion.

S’il peut d’ailieurs rester le moindre doute a cet égard, que l’on consulte les divers mémoires de Dieffenbach ou l’ouvrage de M. Zeis, son élève, et l’on verra que ce dernier, si prodigue d’éloges à l’égard de son maître, reconnaît lui-même qu’à M. Serre revient l’honneur du procédé qui a pour objet de disséquer la muqueuse à la surface de l’ulcère cancéreux, pour revêtir ensuite la surface interne du lambeau ; il est vrai que M. Zeis ne dit pas un mot des deux lambeaux pris dans l’épaisseur des joues dont M. Serre a fait mention dans la même lettre, modification qui, à en croire M. Zeis, aurait été introduite pour la première fois par Dieffenbach. Suivant M. Zeis, en effet, Dieffenbach aurait deux procédés au lieu d’un. Dans le premier , les lambeaux seraient formés aux dépens de la peau ; dans le second, ils se composeraiént au contraire de toutes les parties molles qui entrent dans l’epaisseur des joues. — Or, ce dernier procédé, le seul qui se rapproche du procédé décrit par M. Serre, en diffère essentiellement puisque, après avoir pratiqué des incisions horizontales, M. Dieffenbach en fait deux autres verticales à l’extrémité de chacune d’elles, dans l’intention de faciliter le rapprochement des lambeaux, comme l’indique M. Serre (1), de manière que, quand la nouvelle lèvre est recouverte, il existe encore en dehors de chaque commissure, une fente large et triangulaire, comprenant loute l’épaisseur des parties molles de la joue et par laquelle s’écoulent ht salive et tous les liquides que

(1) Ouv. cité, pl. 50, fig. 2.

l’on porte dans l’intérieur de la cavité buccale. Certes on en conviendra aisément, je pense, ce procédé diffère essentiellement de celui de M. Serre, quelle que soit l’opinion qu’on se tonne de cette assertion de M. Zeis, que les plaies latérales se ferment sans difficulté. Du reste, on pourra juger de la bonté et de la réalité de la chose que nous défendons par le passage suivant que nous empruntons à la brochure de i\l. Zeis :

« Nous ne sommes pas en état de prou- « ver l'utilité de cette méthode par l’ap- » plication d’un cas où elle ait été mise » en pratique ; mais nous croyons pou- » voir la recommander aux médecins,

» parce qu’elle a des avantages qui nous » paraissent incontestables (l). » Or, il y a plus de dix ans que M. Serre a montré ces procédés à Paris, et qu’un jeune élève de Paris en a fait mention dans un mémoire publié sur la chéiloplaslie (2). Ce doit donc être maintenant une affaire jugée par tous ceux qui se donnent la peine de remonter aux sources, et nous ne doutons pas un seul instant que si M. Sanson, dont la science déplore la perte encore récente, eut survécu, il ne se fut empressé de le reconnaître.

§ III. De la restauration des commissures des lèvres.

Nous éprouvons le besoin de consacrer un article sur ce sujet, quoique jusqu’à présent on ne s’en soit guère occupé d’une manière spéciale. Nous espérons qu’on nous en saura gré, surtout ceux d’entre nos confrères qui auront à extirper des cancers situés sur cette partie de la face.

a. Sur un cantonnier affecté d’un cancer qui avait atteint la commissure droite des lèvres et s’étendait même assez loin sur la joue du môme côté, mais dont la forme était très-irrégulière , M. Serre embrassa l’ulcère entre quatre incisions, enleva ainsi la totalité du mal, et ferma néanmoins la plaie en affrontant deux à deux les incisions, qui se touchaient par une de leurs extrémités.

— Ce procédé est assurément, très-simple, cependant on pourrait citer plus

(1) Handbucli der plastischen chirurgie vor Edouard Zeis, p. 425 et 42(j, §§ 576, 577 , 578 et 579.

(2) Thomas, Journ. des connaiss. méd.chir., t. m, p. 2G9.

d’un cas où le malade a été abandonné a lui-même, ou dans lesquels on a enlevé le cancer sans tenir aucun compte de la

difformité qui devait en résulter. Du

reste, il ne faut pas se dissimuler que les operations d autoplastie sont beaucoup plus difficiles à la commissure des lèvres que partout ailleurs, car la moindre irrégularité dans la cicatrice suffit souvent pour donner à la physionomie un aspect peu agréable : de là, aussi, la nécessité de mettre dans l’exécution des divers temps de l’opération une précision pour ainsi dire mathématique.

h. Sur un ancien chasseur à cheval de la vieille garde, qui avait essayé de se suicider à l’aide d’un coup de pistolet dans la bouche, et chez lequel il existait un délabrement considérable qui le forçait à vivre presque dans la solitude, M. Serre, pour remédier aux cicatrices difformes et adhérentes, à la déformation très-grande des deux commissures des lèvres, à l’écoulement continuel de la salive et à la gêne dans les mouvements de la bouche, M. Serre, dis-je, eut recours au procédé suivant : — Il traça avec de l’encre quatre incisions, AB, BC, CD, DE, qui lui permirent de déplacer la commissure droite des lèvres, devenue libre, et il la logea en partie dans l'aire du triangle formé par les lignes AB, BC, et ilia maintint dans celte position à l’aide de quelques points de suture entrecoupée. Il réunit ensuite la ligne CD à la ligne DE, et la régularité de la commissure droite labiale fut réunie incontinent. — Pour la commissure gauche, M. Serre se contenta d’une petite incision transversale F sur la cicatrice, qui en gênait les mouvements, en réunissant la muqueuse buccale à la peau, de manière à empêcher l’adhésion des bords de la plaie ; et dès ce moment la bouche reprit ses dimensions normales pour ne plus les perdre (i).

c. Enfin, sur une autre malade qui dans sa jeunesse était tombée dans le feu et s’était brûlé une grande partie de la figure, brûlure à la suite de laquelle étaient survenues des cicatrices nombreuses et adhérentes à la face et au cou, et de plus une difformité de la commissure gauche, M. Serre mit en usage le procédé suivant : — Comme ce qu'il importait le plus, en cette circonstance, était de placer la commissure gauche des

(1) Serre, ouv. cité, pl. S, fig. 1, 5, 4.

DE MÉDECINE

èvrcs au niveau île celle du côté opposé, M. Serre traça avec de l'encre une iérie de lignes CL), DE, El, IH, HG, jE, qui, en se réunissant, donnèrent ieu à trois angles bien distincts, disposés le manière que, en sacrifiant les parties nolles comprises entre ceux représentées par les lettres CDE, EIH, l’angle in- :erne FGH devait naturellement venir te loger dans l’espace compris entre les leux lignes CD, DE, et la ligne FG se confondre avec la ligne CD : de là, par conséquent, ascension du point F en C, et par suite, restitution des formes normales, ce qui eut lieu en effet (1).

d. Appréciation. Certes, il faut en convenir, il est difficile de ne pas rendre justice à la chirurgie plastique en présence des faits que nous venons de rapporter ; peut-être même est-il permis de lire qu’il n’est désormais aucune difformité de l’angle des lèvres à laquelle on ce puisse maintenant remédier, soit en ’ormant de nouvelles commissures, soit ;n utilisant les restes de celles qui existent primitivement. — Du reste, cette cartie de l’art a été, il faut en convenir, tellement négligée jusqu’à ce jour, que \I. Zeis n’en fait pas mention, ou, du moins, s’il en dit un mot, est-ce pour citer avec éloges le procédé d’Ammon, que pour notre part nous trouvons fort défectueux (2). Conçoit-on , en effet, qu’on aille emprunter un lambeau à la joue et opérer selon la méthode indienne, alors que par une simple incision légèrement oblique, faite au niveau de l’angle externe de la perte de substance, et en détachant dans une certaine étendue la joue du maxillaire supérieur, il eût été si facile de faire marcher le lambeau par simple déplacement et d obtenir ainsi, à l’aide de la méthode Vança ise, le même résultat (3)! — Notre préférence ne saurait doncêtre douteuse, et ici, comme pour la plupart des opéraions d autoplastie, elle est acquise à la néthode française.

5 IV. De la restauration clc la lèvre supérieure.

Croirait-on que, parmi les nombreux némoires qui ont paru sur la chéiloplastic, il n’en est aucun sur la restaura-

(1) Serre, ouv. cité, pl. 9, fig. 1 et 2 (V Ouv. cité, p. 123. °

(3) Serre, ouv. cité, pl. 30, fig. 5 et G.

OPERATOIRE. 457

lion de la lèvre supérieure? M. Zeis luimême ne lui a consacré qu’une ou deux pages; et le procédé de Blasius, dont il fait mention, n’a pas encore été, a ce que je sache, au moins, essayé sur le vivant. La science, sous ce rapport, doit encore beaucoup à M. Serre de Montpellier, pour s’en être occupé d’une manière toute particulière — ainsi que le prouvera surabondamment le chapitre que nous consacrerons à la cliéiloplastie delà lèvre supérieure^ ). — Avant tout, qu’il nous soit permis de dire que les os intermaxillaires, dont l’existence a été contestée par MM. Cruveilhier et Velpeau, etc., etc., ont été vus sur une tète de fœtus de trois mois et demi environ, parfaitement isolés en avant et sur la voûte palatine, de manière à ne pouvoir être méconnus, et que, par conséquent, leur existence ne saurait maintenant être mise en doute (2).

a. Procédé de Dupuytren. — Sur une jeune fille âgée de 17 ans, affectée d’un bec-de-lièvre double congénital, avec déplacement de l’os incisif, division de la route palatine et du voile du palais, et d’une difficulté très-grande dans la déglutition et l’articulation des sons, M. Serre se proposait de suivre le procédé suivant : — La direction de l’os incisif étant de nature à empêcher la réunion directe des parties molles, il convenait de le fracturer à l’aide de tenailles mousses, et de lui donner une position normale; il convient également de respecter, en pareil cas, le tubercule qui correspond au milieu de la lèvre, à moins qu’il ne soit très-petit, et de s’en servir pour fermer une partie de la fente labiale. Peut-être aussi convient-il de n’opérer que d’un seul côté à la fois, et d’attendre la réunion avant d’opérer sur l’autre : cet avis, nous le savons, n’est pas goûté de MM. Velpeau et Gensoul, mais en s’y conformant on évite de voir le tubercule médian se mortifier. Telle était, on le sait, l’opinion de Louis (3), qui redoutait dans ce cas singulièrement la suture. — Quoi qu’il en soit, du reste,

(1) Voyez les Recherches de notre honorable ami, M. le professeur Bouisson.

(2) Bouisson, Recherches sur les fissures congénitales des lèvres. Journal de la Soc. de méd. prat. de Montp.: 9 nov. 1840, p. 14.

(5) Mém. de l’Acad. de cliir. t. iv, p. 583; I. v, p. 199.

TRAITÉ

M. Serre, après avoir songé ù opérer comme nous venons de le dire, se ravisa et opéra la jeune malade de la manière suivante, c'est-à-dire comme l’avait fait déjà Dupuytren, ainsi que M. Serre le reconnaît lui-même (l). — Il commença par arracher les deux dents implantées dans l’os incisif, détacha la plus grande portion de ce dernier, à l’aide de deux sections à angle droit, avec une paire de ciseaux-tenaille, puis, coupa à l’instant même, de droite et de gauche, une portion du lobule médian, de manière à ne lui laisser que la largeur de deux ou trois lignes, et à s’en servir, en le repliant, pour former la sous-cloison et le faire adhérer à la section horizontale de l’os incisif. — Saisissant ensuite chacun des bords du bec-de-lièvre avec une paire de pinces, il en réséqua environ deux lignes ; puis, afin de faciliter leur rapprochement, il pratiqua encore sur chacun d’eux une incision horizontale d’un demipouce, à peu près au niveau de l’insertion de la lèvre supérieure à l'os maxillaire , en intéressant toute l’épaisseur des parties molles. — Détachant enfin autant que faire se pouvait cette même lèvre de la face externe de l’os auquel elle adhère naturellement, l'opérateur parvint ainsi à lui donner un degré d’extensibilité convenable. — Cela fait, il fut facile de mettre les deux côtés de l’ouverture labiale en eontact, et de la maintenir dans cette position à l’aide de trois points de suture entortillée (2).

b. Procédé de M. Gens oui. — Sur une jeune fille de 13 ans atteinte d'un becde lièvre double congénital avec complication cl une saillie très-considérable de la portion moyenne du maxillaire supérieur et d’une fente à la voûte palatine M. Gensoul eut recours au procédé suivant : — Il disséqua d’abonl le lambeau moyen qui adhérait à l’os incisif ; puis, le faisant maintenir soulevé par un aide, il enleva successivement les quatre dents incisives ; et, comme l’os dépassait encore tellement le reste du maxillaire que la réunion eût été impossible, il lui sembla naturel, au premier abord, de couper la partie osseuse exubérante à l’aide du ciseau et du maillet. Toutefois, comme eu agissant ainsi la jeune fille

(1) Ouv. cité, p. 160.

(2) Dupuytren , Leçons orales, t. iv, p. 93.

n aurait pu que difficilement parler sans siffler et cracher devant elle, et qu’en outre la mastication eût été difficile, se trouvant, à cause de la tendance (m’auraient les aliments à s’échapper de la bouche, pressés qu’ils auraient été par la langue entre le palais, M. Gensoul, pour parer à cet inconvénient, saisit l'os saillant avec une large pince à mors, et l'abaissa en le recourbant fortement ; de celle façon, il rompit cet os dans le point oh il élu il de niveau avec les petites molaires, et le laissa abaissé et soutenu seulement par la muqueuse qui tapissait sa région palatine , et par la membrane pituitaire qui couvrait sa. région nasale. — M. Gensoul abaissa ensuite avec force et de la même manière la dent canine droite sans l’arracher; puis, il aviva avec des ciseaux les bords des deux feules congéniales, et les réunit à l’aide de trois épingles, dont une, placée inférieurement, traversait les deux lambeaux latéraux de la lèvre, et les deux autres, dirigées obliquement de bas en haut, unissaient les lambeaux latéraux avec les lambeaux moyens. Un très-long fil servit à entourer les diverses épingles et à maintenir les parties molles dans un rapport parfaitement exact. — Au sixième jour les épingles furent enlevées, et la réunion était parfaite : la i figure de la malade, qui auparavant!

élait horriblement difforme, n’oiïraitt plus rien de désagréable à la vue, et avaitt pris un aspect naturel (l). — Quant aux*, os intermaxillaires que l’on avait abaissés, ils étaient alors encore mobiles, et: leurs rebords alvéolaires se trouvaient au niveau de la face triturante des ca — nines. La malade se nourrit pendant un mois de substances très-molles, et la,, guérison ne tarda pas à devenir complète , ce qui prouve qu’il n’est pastoujours nécessaire de faire le sacrificet de l’os inter-maxillaire (2).

(1) Voyez, pour plus de détail, Journal clinique des hôpitaux de Lyon, janvier 1830, p. 23.

(2) Nous croyons devoir ici placer les deux passages que nous empruntons ai mémoire publié par noire ami M. Bouisson : « La lèvre inférieure n’a jamai:

été vue divisée en plusieurs portions isolées par des fissures, et cela doit peu nom, surprendre, puisque l'observation nou a appris que la fissure simple ei médian était elle-même très-rare ; c’est donc ■ la lèvre supérieure exclusivement qu

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

c. Procédé de M. Serre.— Sur un vicilrd âgé de 72 ans atteint de cancer à la ivre supérieure, qui se prolongeait jusue dans la narine droite, M. Serre eut icours à la méthode par déplacement et nploya le procédé suivant: — Après roir "enlevé avec un bistouri toutes les irties malades et régularisé la surface ir laquelle elles reposaient, M. Serre, iut en respectant la muqueuse buccale ; le bord libre de la lèvre, découpa ins l’épaisseur de la joue un lambeau itané destiné à venir se loger dans un ipace qui présentait à son extrémité iterne et supérieure une saillie qngu— ire correspondant à la narine droite, ui avait été en partie détruite. — Enîite , à l’aide d’une légère traction tercée sur ce lambeau, qu’il eut soin de étacher dans une étendue suffisante, il îrvint sans effort à le placer dans le eu qu’il devait occuper, et à remplir, ir ce moyen, le vide qui provenait de extirpation du cancer. — Et toutefois, algré les soins donnés au malade, la ingrène ne tarda pas à s’emparer du mbeau devenu d’abord bleuâtre :

issi y eut-il dans ce point une cicatrice dée et adhérente qui déforma tégèrelentfla bouche.

d. Autre procédé de M. S erre. — Sur un ifant de troupe du 47e de ligne, atteint un fongus hématode énorme, occuant toute la lèvre supérieure et<se proingeant jusque dans l’intérieur des >sses nasales, M. Lallemand excisa de i partie moyenne du fongus un lambeau e huit à dix lignes de largeur à sa base, i moyen de deux coups de ciseaux conîrgents vers la cloison. — Le sang ayant illi avec impétuosité, les vaisseaux fu- :nt saisis entre les doigts et l'hémorrhae ne dura qu’un moment. — Les deux mbeaux furent ensuite réunis immédiament par quatre aiguilles implantées

tte difformité doit être étudiée. »

>uisson, ouv. cité, p. 12.)

« On n’observe presque jamais que la vre supérieure soit fendue en deux tintes, sans que les os qu'elle recouvre t soient eux-mêmes le siège d’un écarment. On dirait que. lorsque la cause : la difformité possède assez d’énergie >ur di viser la lèvre en plusieurs poin tes, n action ne peut s’épuiser sur cet orne, et qu’elle porte jusque sur les piès de cloisonnement qui sont placées itre les cavités buccale, nasale et phangicnne.»(Ibid., p. 13).

loin de la plaie et l’embrassant dans toute son épaisseur. — Uu lil ciré, après l’application de chaque aiguille, rapprocha les lèvres de la solation de continuité.

— Les fils s’étant détachés et ayant laisse à nu une cicatrice solide, enfoncée, qui relirait de cinq à six lignes le bord libre de la lèvre vers la cloison des fosses nasales, M. Lallemand divisa alors la lèvre supérieure par une incision qui, partant de l’espace compris entre la cicatrice et la commissure droite, se dirigeait vers l’aile droite du nez. — Le sang jaillit avec force du lambeau externe, et suinta à peine de l’antre surface. — Un instant après, M. Serre pratiqua une opération semblable sur la moitié gauche de la lèvre, et des phénomènes entièrement semblables furent observés.

Ces deux opérations eurent les mêmes résultats que la première et, après plusieurs incidents, la guérison sembla certaine à M. Lallemand, qui avoue avoir vu ses prévisions se réaliser, savoir : la réunion immédiate des incisions pratiquées sur un tissu érectile accidentel et les cicatrices former ensuite une cloison übro-cartilagineiise propre à intercepter la communication du réseau vasculaire dont était composé le tissu malade fl).

— Et pourtant cet enfant que M. Lallemand crut opéré ne mangeait qu’avec beaucoup de difficulté et était obligé d’avaler les aliments sans les mâcher, et le fongus qu’il portait fournissait journellement du sang, et donnait lieu même assez souvent à des hémorrhagies qui avaienl fini par le mettre dans un état complet de marasme. — Or, en présence d’un état aussi grave, M. Serre chercha à circonscrire le fongus à l’aide d’une série de ligature en masse, embrassant toutes les parties molles de la peau , moins la membrane muqueuse et la peau, et à l’isoler ensuite avec le bistouri, d'abord par le côté droit, ensuite par le côté gauche, et enfin par sa base jusqu’au milieu de la cloison. — Etant parvenu ainsi à Vlétacher la totalité du fongus sans faire courir le moindre danger au malade, M. Serre n’en fut pas moins d’abord effrayé de la difformité qui en résulta, mais il vit les bords se rapprocher peu à peu par la suppuration, et alors il tenta de restaurer les parties h l’aide d’une quatrième incision pratiquée dans

(1) Archiv. gén. de môd., 2e série, t. vm, p. 8, mai 1835.

TRAITÉ

l’épaisseur des partiesdes joues, de manière à obtenirdeux lambeaux latéraux ayant la forme d'un carré, et susceptible, en se rapprochant vers la ligne médiane, de reconstituer en totalité la lèvre supérieure. Ces lambeaux présentaient le grand avantage d’être revêtus à leur l'ace interne de la muqueuse buccale, et de pouvoir ainsi conserver la forme qui leur avait été donnée. Aussi M. Serre eut-il le soin de ramener la muqueuse (1) sur le bord libre de la nouvelle lèvre, et de l’y maintenir fixée avec quelques points de suture entrecoupée.

c. Appréciation. — Avant de nous prononcer sur la valeur des différents procédés que nous venons de décrire, qu’il nous soit permis de déclarer d’abord que ce qui résulte à nos yeux de l’observation précédente, c’est le peu de confiance que l’on doit accorder en général à ce qui a été écrit sur les avantages de l’acupuncture dans le traitement des fongus hématodes. Déjà, du reste , mon honorable ami, M. Sédillot, avait apprécié ce moyen ainsi que plusieurs autres, en disant dans une de ses leçons de concours, que « la vaccination, le broie- » ment, et la galvanisation à l’aide d’é- » pingles profondément enfoncées , la » destruction par les caustiques, la cau- » térisation sous-cutanée avec l’acide » nitrique étaient des procédés fort jolis » à lire dans les ouvrages, mais insuffi- » sants ou dangereux à l’application (2).» — A moins donc que le fongus ne soit peu volumineux et bien circonscrit, il n’est qu’un seul moyen de triompher de ce genre de tumeur, c’est l’enlèvement avec le bistouri, en se servant de ligatures en masse, qui, suivant M. Serre(3), donnent à l’opérateur une sécurité que rien ne peut remplacer. — Quant au meilleur procédé à mettre en usage, on ne saurait établir à cet égard de préceptes absolus; mais ce que l’on peut affirmer, suivant nous, c’est que la méthode française ou par déplacement l’emporte sur toutes les autres. Quoi qu’on en ait dit récemment, un soin qu’il faut avoir est de consacrer autant que faire se peut la conservation de la muqueuse buccale pour la restauration de la lèvre

(1) Serre, ouvr. cité, pl. 14, fig. 2, p.

(2) Gazette médicale de Paris, 29 mai

(5) .Ouv. cité, p. 189.

supérieure. On a pu voir comment .V Serre a agi dans ce cas, eu conservai!

le bord libre de la portion de lèvre aM fectée de cancer, se comportant, pou ainsi dire, d’ailleurs, comme dans la lè( vre inférieure. — Le procédé auquel A Serre eut recours pour le jeune" enfan de troupe, le nommé George Fische.

n’est que la répétition de celui don nous avons lait mention en parlant de chéiloplastic de la lèvre inférieure. C procédé, du reste, a été mis à coritribi tion avec un succès complet par 31.

docteur Payan d’Aix, sur un malade q; avait été atteint d’une blessure par arnn à feu qui avait mutilé toute la figure (t Il est à regretter, seulement, que A Payan ait attribué ce procédé à Celsd et même à lui, qui, ayant soutenu avvi M. Serre une polémique sur l’autoplostl ne pouvait point ignorer ce que la scien. doit, sous ce rapport, au chirurgien << Montpellier.

Un autre fait que nous tenons à coi stater, est le succès obtenu par M. Mai noir sur un enfant encore en bas àg fait en contradiction sans doute avi ceux publiés par Lassus, Dionis et SaL tier, mais en retour plus en rappç avec les succès obtenus par Muy Roonhuysen, Ledran, Bell, Busch s jj des enfants âgés seulement de quelqi|| jours, de quelques semaines ou de qu- U ques mois, et les faits publiés par Ep hé mer ides médicales de Monlpt lier (2). — Du reste, si on veut biemJ rappeler en ce moment ce que nous av>| dit au sujet de la restauration de la. vre inférieure et des commissures, verra qu’il est possible, ainsi que n l’avons déjà dit, d’établir des règles fn à la plupart des opérations de chéi plastie.

L’art de restaurer les lèvres, selo:

méthode française, consiste donc, définitive, ou à corriger la diflormi la faveur d’incisions convenables disposées, ou à emprunter un lamti aux parties les plus voisines, mais:

faisant subir à ce dernier un simple; placement, et en n’ometlant jamai lui fournir un revêtement interne dépens de la membrane muqueuse.qu’on ne l’oublie pas, car cette condi est de rigueur, et quiconque cherc

(1) Gaz. médic. de Paris, 4 septei

(2) T. vi p. 577.

DE MÉDECINE

s’y soustraire, s'exposera à voir la uvelle lèvre perdre peu à peu sa <-mc primitive, et devenir désormais propre à remplir ses fonctions. Dans cas où la difformité n’intéresserait e la lèvre, on pourrait sans danger, reste, renoncer à l’opération, bien e pourtant il soit plus avantageux de pratiquer. S'il y a au contraire sépaion complète des maxillaires, tout dépeut devenir mortel.

T. IX. DE l’autoplastie BUCCALE OU

STOMOPLASTIE.

Les Allemands ont désigné , sous le m de stomoplastie, l’ensemble des prodés opératoires à l’aide desquels on ut, ou agrandir une bouche dont l’ourture est trop étroite, ou à en établir e de toutes pièces dans la place ordiire, lorsque, par une cause enlière- ;nt inconnue, l’entrée des voies digeses manque entièrement. — Le rétréisement de la cavité buccale peut être ngénital, ou succéder au contraire à e perte de substance due à un ulcère rtrcux et syphilitique, à l’abus des ercuriaux, à la pustule maligne, à une ùlure, etc., etc.; et alors au lieu d’une iuche il n’y a qu’un trou rond ou iné- 1 , incapable souvent d’admettre le ml du petit doigt, et quelquefois même a tuyau de plume. D’habitude, du reste, s parties qui environnent l’orifice buc- 1 sont tellement endurcies , que le ouvement des mâchoires nécessaire à trituration se trouve considérablement né, inconvénient qui, joint à la diffi- I té d'introduire les aliments dans la tuche, est parfois tel, que les individus :eints de cette difformité peuvent mou- • de faim, ainsi que Rust en a rapporté s exemples. — Du reste, il faut avoir aux prises avec les difficultés de l’a- :sie de la bouche, pour se douter de Iles que l’on éprouve à réussir dans > cas dont nous parlons; aussi les efforts s praticiens avaient-ils été jusque ns ces derniers temps impuissants nobstant l’incision des commissures la- » les, la dilatation mécanique, l’intersition de feuilles métalliques , la ature à l’instar de celle employée guère dans le traitement delà fistule 'anus, à laquelle ils avaient eu rejrs pour obtenir l’élargissement pernent de l’orifice buccal , et c’est à erneck que revient l’honneur d’avoir amphé d un obstacle contre lequel

était venu se briser jusqu’alors le génie des chirurgiens. — La plupart des écrivains, cependant, pour ne pas dire tous, en rapportent la gloire à M. Dieffenbach; mais en cela ils font preuve d’ignorance ou d’adulation germanique, ainsi qu’il sera facile de s’en convaincre par les faits suivants.

A. Procédé de Werneck. — Antoine Vital, malade âgé de 35 ans, avait des adhérences anormales à la bouche, suite d’ulcères syphilitiques, et adhérences si fortes qu’il ne pouvait introduire qu’une petite cuiller dans le trou calleux qui la remplaçait. Comme on avait tenté inutilement de dilater cette ouverture, Werneck agrandit la bouche des deux côtés avec un bistouri boutonné, de manière à pouvoir y introduire le doigt. La mâchoire inférieure étant abaissée autant que possible, il coupa à droite et à gauche, avec un bistouri convexe, les parties extérieures en forme d’ellipse, jusqu’à la lame interne (muqueuse) de la cicatrice, et excisa la portion circonscrite. Il disséqua ensuite la muqueuse dans une étendue de trois lignes, et l’étendit autant que possible ; puis, il rabattit celle-ci sur les bords de la division, et la réunit au moyen de points de suture (1).... — La guérison fut parfaite le dixième jour.

B. « Dans un cas analogue à celui du nommé Vital, chez une jeune fille de IC ans, Werneck tenta une seconde fois la même opération ; mais quand il eut fendu la bouche des deux côtés il s’aperçut que la muqueuse était altérée; alors il prit sur la face interne des joues, dans le point qui correspond aux molaires, des lambeaux de cette membrane, qui y était saine, pour en garnir les angles de la nouvelle bouche. » — La guérison fut complète, car la malade pouvait manger et parler facilement. — Qu'aurait fait de plus M. Dieffenbach, nous le demandons ?

C. « Le domestique d’un officier avait cherché à se tuer d’un coup de fusil, et il en était résulté une horrible blessure des parties molles de la face. Long-temps après, Werneck enfonça un bistouri trèsétroit à huit lignes de l’ouverture de la bouche rétrécie, fit une incision dirigée en haut et en dehors, puis piqua à deux lignes en dessous et incisa en bas et en

(1) Rigaud, Thèse écritesur l’anaplaS' tie, p. 100. 1841.

TRAITÉ

dehors de telle sorte que la hase des lambeaux se trouvait dirigée vers les masseters. — Il dédoubla ensuite son lambeau, en excisa la lame interne, le redoubla du coté de la cavité buccale, et le maintint dans celte position au moyen d'une suture à pointe passée sur la partie moyenne et dans le sens horizontal. L’angle des lèvres se trouva ainsi garni de peau, et la réunion ne put plus s’y faire ni marcher vers la ligne médiane (l). — Qu’on juge maintenant, en présence des faits que nous venons de rapporter, si les écrivains dont nous parlions il n’y a qu’un instant, ont eu raison de persister à considérer M. Dieffenbach comme l’inventeur du meilleur procédé propre à guérir les coarctations de l’orifice buccal, alors surtout que M. Zeis, son admirateur enthousiaste, avoue (2) que, dès 1817, Wernecli avait mis en pratique les procédés opératoires ci-dessus ; et en cela il a été au moins plus juste que MM. Phillips (3), Malgaigne (4) et tant d’autres (5), qui n’ont même pas prononcé le nom de Werneck.

D. Procédé clc M. Dieff'enbach. — Le malade doit être assis sur une chaise, et un aide doit être chargé de maintenir la tête ; puis l’opérateur introduit le doigt indicateur gauche dans la bouche, soulève et tend avec ce doigt la joue droite : avec l’autre main, au contraire, il porte une lame de ciseaux bien pointue sur le bord de l’ouverture contractée, un. peu au-dessus de la commissure, l’enfonce avec précaution, d’avant en arrière, entre la muqueuse et les autres tissus, jusqu’au niveau du point où il veut placer la commissure labiale, et divise en une fois et carrément l’autre, que l'instrument comprend entre ses lames. — Un peu plus bas, il fait, parallèlement à la première, une seconde incision en tout semblable à la première ; puis il les réunit, par une petite incision en demilune, à leur extrémité postérieure, isole ensuite la bandelette ainsi taillée, et

(b) In V. Groëfe und V. Walthers .Tournai, Bd. 14, p. 202.

(2) llandbucb der plaslichcn chirurgie, p. 447, §596.

(5) La chirurgie de Dieffenbach,p. 170.

(4) Manuel de médec. opérai., 1843, p. 441.

(5) Velpeau, ouv. cité, t. i, p. 470. — Vidal (de Cassis), ouv. cité.

1 excise sans toucher à la muqueuse. — . La meme excision est pratiquée sur h , joue gauche et de la même manière. — Le malade peut alors abaisser la mâchoire, et écarter, par conséquent, considérablement les bords des deux plaies, du manière à lendre le plus possible la portion de muqueuse mise à découvert. L;.

muqueuse est ensuite isolée des autrei tissus à tout leur pourtour et jusqu’, plusieurs millimètres de distance; puis.reste à l’opérateur à diviser horizontale; ment les deux côtés en deux portion égales, jusqu’à sept millimètres descom-i missures nouvelles. — Déterger la plaiee puis, une fois le sang arrêté, saisir l’ùn des lambeaux de la muqueuse, l’attire- I fortement en dehors jusqu’à ce qu’elh soit en contact avec les téguments exté-: rieurs, et l’y réunir par des points trèss déliés de suture entrecoupée ou entor-r tillée ; faire la même chose pour les au. très lambeaux et pour les portions d.l muqueuse qui n’ont pas été incisées prêt des commissures ; avoir soin enfin qui les points de suture soient assez multi i pliés pour que partout ce bord de la ruuu I queuse soit en contact avec le bord de la peau, et que la plaie soit recouvert! par la muqueuse, comme le bord d’ui. i soulier par sa bordure, tel est le devoir! de l’opérateur. — Reste ensuite à applil I quer des réfrigérants sur les parties, cil à les renouveler tout le temps qu’on 1.1 juge convenable. — La réunion se failli d’habitude presque partout par premièr:j| intention, et les fils et les aiguilles peua veut être enlevés du deuxième au qua.

trié me jour (1).

E. Procédé de M. Serre. — Sur 1 nommé Louis Besson, âgé de 2-4 ans atteint d’une atrésie de la bouche lais sant à peine apercevoir les deux dent incisives moyennes de la mâchoire supé< rieure, M. Delmas eut recours au pro cédé suivant, conseillé par 31. Serre. — Une incision d’environ quatre, ligne, d’étendue fut pratiquée à chacune de.

extrémités du diamètre transversal d l’ouverture buccale, de manière à coin prendre toute l’épaisseur des joues. Tom tefois, comme l’épaisseur des lissusif leur induration s’opposaient à ce que 1 muqueuse put être ramenée avec facilil vers la peau, on enleva dans l’épaisseu.: même de chacune des lèvres de la plâ»

(1) Gazette méd. de Paris, l. i, p. 85 année 1850.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

qu’on venait de faire, une tranche de parties molles qui facilita ainsi la réunion qu’on voulait obtenir entre la peau et la muqueuse buccale, réunion qu’on obtint à l’aide de quelques points de suture entrecoupée. — Dès le troisième jour les points de suture furent enlevés, et on reconnut que Besson avait une nouvelle bouche et pouvait parler , manger et mouvoir la mâchoire inférieure (1).

F. Sur un autre malade alleint d’un rétrécissement de l’ouverture buccale, avec cancer de la lèvre inférieure déjà opéré une fois et déclaré incurable, M. Serre eut recours au procédé dont nous avons déjà parlé en parlant de la restauration de la lèvre inférieure (2), et le succès le plus complet couronna sa tentative (3).

G. Procédé de M. Campbell. — M.

Campbell s’est borné à modifier un peu le procédé de Werneck ou de Dieffen— bach : ainsi, au lieu de faire les incisions transversales avec les ciseaux, M. Campbell fait usage d'un bistouri étroit et bien aigu, qu’il enfonce à plat dans la même direction ; puis, une fois arrivé assez loin, il retourne le tranchant du côté de la peau, et la divise de dedans en dehors en faisant sortir la pointe la première (4).

Appréciation. — Nous en ferons volontiers l’aveu, car, avant tout, il faut être vrai, il est difficile de trouver un procédé plus ingénieux, plus délicat que celui de Werneck et de Dieffenbach ; mais on ne saurait cependant s’empêcher de reconnaître en même temps qu'il offre certaines difficultés d’exécution, et que, tout en restituant l’ouverture buccale, il a le grand inconvénient de sacrifier des parties qu’il importe souvent de respecter. Il est vrai qu’on donne à la bouche la forme et la couleur qui lui conviennent, mais on n’obtient cet avantage qu’en détruisant en partie le muscle orbiculaire et les extrémités correspondantes des muscles destinés à donner le mouvement aux lèvres. On ne saurait, du reste, y avoir recours dans tous les cas d’atrésie, quoiqu’on ait dit M.Vel-

peau (1), et dès lors il semblera naturel aux chirurgiens non prévenus, de nous voir partager le sentiment de M. Serre, lorsqu’il demande « à quoi bon faire subir » aux parties molles une déperdition de » substance, et se livrer à des dissections » pénibles pour isoler la muqueuse, alors » que deux simples incisions pratiquées » dans la direction des commissures peu- » veut avoir le même résultat (2) ? » — Eh! maintenant, que dire des assertions suivantes, insérées par M. A. Bérard dans le Dictionnaire de Médecine, à propos de la valeur des différents modes opératoires applicables à la stomoplastie (il) : « La modification proposée par » M, Serre, et qui consiste à couper au » même niveau la peau et la muqueuse, >. et à les réunir ensuite par la suture, » doit enlever à l’opération quelques » chances de succès en raison de la ré- » traction des parties ; » que dire sinon qu’il est fâcheux de voir des hommes aussi remarquables se prononcer avec tant de légèreté, puisque le moyen qui est l’objet de la critique de M. A. Bérard a principalement pour but de prévenir l’inconvénient que, selon lui, il doit produire !

Nous le répétons donc, le procédé ou les procédés auxquels a eu recours M.

Serre méritent parfois la préférence sur celui de M. Dieffenbach ; et M. Velpeau (4) ne nous semble pas avoir fait preuve de sagacité en affirmant qu’il était très-difficile de cicatriser isolément les deux bords de la solution de continuité, rien n'étant d’habitude plus aisé en ramenant sur chaque lèvre de l’incision la muqueuse buccale, comme M. Serre l’indique. Alors, en effet, les bords de la solution de continuité ne peuvent plus adhérer entre eux, et l’ouverture de la bouche conserve à peu de chose près les dimensions qu’on lui donne. — Nous ne terminerons pas ce chapitre sans faire remarquer que l’idée du renversement de la muqueuse buccale dans la stomoplaslie appartient à

erncclc, et que ce praticien savait très— bien la valeur du procédé auquel il

(1) Serre, ouv. cité, p. 219, 220, pl. 15,

fïg. 1 et 4. A ’

(2) Ibid., p. H9, pi. 5;fig 2.

(5) Ibid., p. 225.

(4) Gazette médicale de Paris, 1855,

p. loo.

(1) Méd. opérât., t. i, p. 075.

(2) Lettre à l’Acad. de méd. — Gaz méd de Paris, 1835, p. 517. - Bulletin de thérapeutique, 1855, t. vm, p. 5i«

(5, Di«,.dc méd., 2- Lèvres, p. 51.

(A) Ouv. cité.

464 TRAITE

avait recours. — Dans noire pensée, celte modification doit être considérée comme l’un des éléments les plus puissants des succès de la chirurgie plastique, et sans lui la cliéiloplastie, la rhinoplastieet la blépharoplastie n’auraient jamais atteint le degré de perfection qu’elles ont acquis.

ART. X. — DE l’aUTOPLASTIE DU VOILE DU