PALAIS OU DE LA STAP11YL0RAPIIIE , DE LA

STAPH VLOPLASTIE ET DK l’üRANOPLASTIE.

La division congénitale du voile du palais peut se présenter sous trois formes distinctes: 1° l’état de simplicité, avec division du voile du palais, par une scissure médiane , sans perte de substance et sans division de la voûtepalaline, avec rapprochement parfait des deux portions séparées, dans les mouvements de la déglutition, et grâce à une action musculaire dont on se rend difficilement compte, la division peut n’occuper qu’une portion du voile du palais et c’estalors toujours l’inférieure ; 2° à l'c'lat de division incomplète de la voûte palatine -, que celte division comprenne les os palatins seulement ou s’étende en partie aux os maxillaires ; 3° à l'état de division complète de la voûte palatine; mais alors il y a en même temps écartement plus ou moins considérable des «Jeux portions de la voûte, et presque toujours aussi une division double de la lèvre et de l'arcade alvéolaire. De là trois sortes d’opérations qui peuvent se combiner au besoin : la staphyloraphie , quand il n’existe qu’une fente étroite du voile du palais ; la staphyloplastie , quand cette fente est très écartée et simule une perte de substance; Yuranoplastie , enfin, quand il y a perte de substance réelle ou apparente de la voûte palatine.

§ Dr. De la Staphyloraphie.

A. Procédé de M. Poux. — 1° Trois ligatures un peu larges, aplaties, formées de trois ou quatre brins de fil un peu fort; 2° six petites aiguilles courbes et plates dans toute leur étendue et enfilées a deux pour chaque ligature; 3° un porte-aiguille ; 4° des pinces à pansement; 6° un bistouri boutonné; 6° des ciseaux à branches très-longues mais «à lames courtes et courbées à angle obtus sur l’un des côtés, sont les différents objets que l’opérateur doit avoir préparés avant de commencer l’opération.

Pour cette dernière, le malade est assis en face du jour, la bouche ouverte ou tenue écartée à l’aide d’un coin de liège; l’opérateur, pour commencer, saisit avec les pinces le bord droit de la division , prend les pinces de la main gauche, elavec la main opposée conduit dans le pharynx le porte-aiguille, armé d’une aiguille dont la pointe se trouve par conséquent en avant; la pointe en est ensuite ranimée sur la face postérieure du voile du palais, de façon à le traverser d'arrière en avant, près de son extrémité inférieure et environ à 8 ou 9 millimètres du bord de la division. 11 attend du reste, avant d’enfoncer l’aiguille, que les parties soient en repos, puis, quand une fois la perforation est laite, il fait saillir le plus possible la pointe de l’aiguille en avant, la saisit avec les pinces, et faisant lâcher prise au porte-aiguille, il ramène dans l’intérieur de la bouche l’aiguille, entraînant avec elle le bout de la ligature dont elle est enfilée. Cette manœuvre étant longue et fatigante il convient de laisser ensuite au malade un certain temps de relâche, après quoi l’opérateur passe ensuite de la même manière l'autre bout de la ligature , à travers le côté gauche du voile du palais, et il en laisse pendre les deux extrémités, en dehors des commissures labiales. Une seconde ligature est placée en haut, à peu près au niveau de l'angle d’union des deux moitiés du voile du palais, et une troisième au milieu même de l’intervalle qui sépare les deux autres. Les ligatures une lois placées , la partie moyenne en est abaissée vers le pharynx, afin de ne pas être exposé à les couper en excisant les bords de la division: puis on procède au second temps de l’opération. A cet effet , le bord gauche de la fente est saisi tout à fait en bas, avec les pinces à anneaux, et est mis dans un état de tension favorable au jeu de l’instrument ; alors l’opérateur commence l’avivement de ce bord avec les ciseaux courbes et avec le bistouri droit ou boutonné, placé en dehors des pinces, le dos tourné \rcrs la base de la langue, puis, faisant agir l’instrument de haut et en sciant, il en détache un lambeau épais d’un millimètre environ dans tous les points de son étendue; ayant soin en même temps de prolonger ce lambeau jusques un peu au-dessus de de l’angle d’union de la scissure, en le tenant fixé avec les pinces jusqu’à la fin de cette division. — Le chirurgien eu

DE MÉDECINE

fait ensuite autant ilu coté opposé en joignant les deux plaies 1 une à 1 autre , sous un angle très-aigu , au-dessus de l’angle d’union indiqué. Reste à serrer les ligatures, en commençant par la plus inférieure avec laquelle l’opérateur fait d’abord un premier nœud simple ; puis, après l’avoir suffisamment serré, à l’aide des doigts indicateurs, il le fait saisir avec les pinces à anneaux pour qu’il ne se relâche point, jusqu’au moment où l’autre a été serré. Opérant de la même façon sur les deux ligatures supérieures, le chirurgien porte à dessein la constriction tant soit peu au delà du degré rigoureusement nécessaire , pour mettre en contact immédiat les bords de la division ; puis il termine par retrancher avec les ciseaux et près du nœud, les deux bouts de chaque ligature devenus désormais inutiles. Le malade garde ensuite le silence et la diète solide et liquide la plus absolue et s’abstient même , s’il est possible, d’avaler sa salive, qu’il rejettera dans un vase ou sur un mouchoir à mesure qu’elle sera sécrétée. La toux, le rire, l’éternument, tout ce qui peut en un mot ébranler le pharynx et le voile du palais doit être soigneusement évité. Une ou deux ligatures supérieures peuvent être enlevées dès le troisième ou le quatrième jour, et quelques jours après on procède à l’enlèvement des ligatures inférieures. Dans le cas où la réunion n’aurait pas eu lieu par en haut, ce qui a lieu souvent quand la fente se prolonge sur la voûte palatine, l’opérateur peut, ou attendre l’oblitération de l’ouverture des bienfaits du temps, ou la favoriser en touchant les bords avec le nitrate d’argent, à l’imitation de M. Roux, ou avec le nitrate acide de mercure, comme le pratique M. Jules Cloquet.

B. Procède de M. A. Be’rard. — L’appareil de M. A. Bérard est des plus simples : il se compose d’une pince à pansement ordinaire, d’une pince à dents de souris , semblable à celle de Grœfe, d’un bistouri droit pointu, d’aiguilles de 12 à 15 millimètres de long sur 2 de large, d’une épaisseur d’un demi-millimètre vers le talon , afin d’être saisies plus facilement, et percées en ce point d’un chas assez large pour admettre un gros cordon plat; elles offrent d’ailleurs sur le plat une courbure peu prononcée qui commence à la pointe et occupe les trois^cinquièmcs de l’aiguille; le reste du coté du talon est parfaitement rectiligne: enfin, de cordonnet plat ou de

OPÉRATOIRE. it}£)

fils cirés, réunis de manière à former un ruban d’un millimètre de largeur.

Quant au malade / il doit etre situé convenablement ; puis, l’opérateur saisit et tend le bord gauche de là division avec la pince à dents de souris qu il tient de la main gauche. U prend, au contraire, avec la main droite, l’aiguille avec la pince à pansement, le talon dirigé parallèlement à la longueur des pinces et la concavité regardant le bord libre de la fente; l’opérateur enfonce ensuite l’aiguille d’ax'ant en arrière au niveau de l’angle supérieur de la division, à 7 millimètres à peu près en dehors de son bord libre, jusqu’à ce que toute la courbure ait traversé l'épaisseur du voile. La courbure de l’aiguille permet à sa pointe de se diriger en arrière et en dedans de telle sorte qu'on l’aperçoit à travers la fente palatine. Abandonnant le bord libre du voile, l’opérateur saisit avec la même pince qui lui a servi à le tendre, la partie de l’aiguille qui fait saillie en arrière; puis à l’aide d’une traction légère en arrière et du côté opposé à son entrée, il en dégage le talon et ramène l’aiguille d’arrière en avant à travers la fente et hors de la bouche, enfin , avec le fil qui la traverse. L’opérateur fait ensuite passer de la même manière et à la même hauteur une autre aiguille dans la lèvre droite delà division; mais cette seconde aiguille entraîne après elle une anse de fil que l’on détache de l’aiguille et dans laquelle on passe le chef profond de la ligature. — Retirant ensuite l’anse de fil, on ramène le chef de la ligature d’arrière en avant, à travers le côté droit du voile du palais , de sorte que ces deux chefs sortant par la bouche , le milieu forme une anse, en arrière du voile du palais, ainsi que cela a lieu dans les procédés ordinaires. Le chirurgien place encore , en suivant le même procédé , une seconde et une troisième ligature, suivant l’étendue de la division , en ayant soin de piquer chaque aiguille à 7 millimètres environ du bord libre de la fente.

Une fois les ligatures passées et leurs anses abaissées de manière à rendre les fils à peu près parallèles au boid de la division et à les préserver de l’action du bistouri, l’opérateur procède à leur avivement : — Le bord gauche de la fente est, à cet effet, de nouveau saisi avec la pince à dents de souris ; puis l'opérateur porte au fond de la bouche le h islnuri

pointu qu’il lient comme une plume à écrire et qu’il plonge à travers le voile du palais à 2 millimètres au-dessus de l'anele de la division, le dos tourné en haut”; puis, à l’aide d’une légère pression sur le tranchant, il divise nettement les parties molles et taille un lambeau d’un millimètre d’épaisseur, qui occupe toute l’étendue de la solution de continuité.

L’opérateur procède ensuite à l'avivement du côté gauche de la même façon, en faisant une ponction distincte pour taillerie second lambeau, d’où il suit que les deux lambeaux doivent être encore réunis par leur pointe supérieure et appendus à l'angle de la division. L’opérateur les enlève en reportant le tranchant du bistouri vers cet angle , et en coupant obliquement d’une plaie à l’autre, tandis qu'il saisit les lambeaux avec les pinces , de peur de les voir tomber dans les voies aériennes ou dans l’œsophage. Reste ensuite, pour terminer, à serrer les ligatures ainsi qu’il a déjà été dit.

C. Procédé cle S/nith. — H. R. Smith, trouvant l’appareil instrumental beaucoup trop compliqué, a proposé de procéder à l’opération ainsi qu’il suit :

L’aiguille dont se sert surtout l’opérateur est fort simple, puisqu’elle consiste en une tige d’acier montée sur un manche fixe, terminée par une pointe un peu plus large que les aiguilles ordinaires , et courbée, à partir de la pointe , en un demi-cercle d’environ 12 millimètres de rayon ; puis , au lieu d’être per-cée d’un chas, elle porte seulement à 5 ou 6 millimètres de la pointe une échancrure qui entame un de ses bords jusqu’au milieu de la lame et se dirige obliquement en dedans et en arrière ou du côté du manche. Sa lame est en outre plus large en avant qu’en arrière de cette échancrure, de telle sorte que, une fois que l’aiguille a traversé les parties molles, l’angle postérieur de l’échancrure ne peut plus apporter aucun obstacle. Un bout de fil d’une longueur suffisante est engagé d’ailleurs dans celte échancrure , après avoir toutefois au préalable été ciré de manière à pouvoir y adhérer légèrement.

Quant au malade , il doit être placé sur une chaise, la mâchoire suffisamment écartée et maintenue dans cette position: l’opérateur introduit alors l’aiguille dans la bouche, en portant sa portion recourbée au delà de la fissure palatine, mais en dirigeant sa pointe derrière le milieu de la luette. Ramenant ensuite l’instru-

ment en avant, il traverse la luette d’arrière en avant, avec la pointe, et dans le cas où elle n’offrirait pas assez de résistance pour permettre à l’aiguille de la traverser avec facilité, il l’assujettit en saisissant son extrémité avec des pinces à pansement trèÿ-fines. L'aiguille faitelle suffisamment saillie en avant, c’està-dire, aperçoit-on le bout du fil engagé dans son échancrure, l’opérateur peut alors retirer l’instrument à l’aide d’un léger mouvement, et le fil d’habitude s’échappe avec facilité de l’échancrure et reste dans la plaie; mais pour plus de certitude, mieux est de le saisir avec des pinces ou un petit crochet pour le dégager de l’échancrure. Une fois une ligature posée ainsi d’un seul côté, l’opérateur en place une seconde à 12 millimètres au-dessus, et, dans quelques cas il est bien qu’il en ajoute une troisième à égale distance de la seconde. M. Smith toutefois conseille de s’en abstenir, lorsqu’on a acquis la certitude que cette troisième ligature exercerait une action trop forte pour mettre en contact les deux lèvres de la division , car il en résulterait nécessairement beaucoup d’irritation, et le but qu’on se propose ne serait non-seulement pas atteint, mais encore on s’exposerait à mettre un obstacle absolu au travail d’adhésion des parties comprises entre les deux premières ligatures. L’opérateur saisit ensuite, pour rafraîchir les bords de la division, les deux bouts de la ligature placée sur la luette, de manière à porter celle-ci en avant, puis, cette portion du voile du palais , ainsi ramenée à une position presque horizontale, l’opérateur rafraîchit aisément les bords de la fente, à l’aide de ciseaux droits ou légèrement courbes sur le côté. Bien entendu que s’il préférait se servir d’un bistouri droit boutonné , il devrait donner alors la ligature à tenir à un aide , afin de saisir lui-même, avec de fines pinces à pansement, le bord interne de la luette : avant tout, il prend soin, pendant le temps de l’opération , de ne pas diviser les ligatures supérieures, et il lui est facile de les éviter, en les repoussant en arrière assez loin du voile du palais. L’opérateur s’occupe de passer alors les ligatures à travers l’autre côté du voile, et, pour ce faire, il procède ainsi que nous l’avons indiqué ; seulement, .pour rafraîchir le bord correspondant de la division, il procède un peu différemment : ainsi il ramène en avant et jusque hors de la

DE MÉDECINE

Louche l’anse de la première ligature, qui se trouve en arrière du voile, dont elle embrasse les deux côtés, puis, saisissant cette anse en même temps que l’extrémité du fil qui traverse le côté à rafraîchir , il peut attirer ce côté en avant et faire agir dessus les ciseaux ou le bistouri.

Reste, pour terminer, à serrer les ligatures, en formant avec les deux bouts de chaque fil le nœud du chirurgien, en entortillant chacun d’eux autour du second doigt de chaque main , en portant les deux indicateurs le long des fils jusqu’à la bouche et en tirant les deux bouts en dehors, de manière à serrer les nœuds.

Une fois ces derniers formés, les bouts des ligatures sont coupés tout près des points de suture; puis, l’opérateur se comporte comme il est d’habitude dans ces cas, seulement M. Smith recommande de faire boire et manger le malade immédiatement avant l’opération.

D. Procédé de M. Pierrie. — M. Pierrie se sert d’un instrument dont le mécanisme est fort simple. Pour s'en faire une idée, qu’on se figure une tige courbée à angle droit, à 13 millimètres de son extrémité qui présente un anneau échancré dans lequel joue un petit fourreau d’acier destiné à recevoir l’aiguille. Cette dernière est d’ailleurs continue avec une tige droite jouant librement sur la première, dans la direction du fourreau, et n’est point percée d’un chas, en retour, elle porte à peu de distance de sa pointe une échancrure dirigée obliquement en avant ou vers la pointe.

Une anse de fil est engagée dans l’anneau de la tige recourbée et retenue par le fourreau mobile qui occupe toute la longueur de l’anneau. L’instrument ainsi armé, l’opérateur le porte sur le voile du palais , la portion recourbée en arrière, l’aiguille en avant et sous les yeux du chirurgien, qui pousse cette dernière d’avant en arrière et lui fait traverser le voile du palais, entre dans son fourreau, le faisant reculer de manière à laisser libre l’échancrure de l’anneau : une fois que l’anse de fil n’est plus soutenue, elle tombe dans l’échancrure de l’aiguille, puis , en retirant celle-ci par le même chemin , on ramène nécessairement en avant l’anse tout entière ou seulement nn des bouts du fil si l'on veut. L’opérateur répète ensuite de l’autre côté avec l’autre bout du fil la même opération, et place ainsi l’anse de fil dans les uneil-

OPERATOIRE. '

leur cs conditions. Une difficulté dernière consiste dans la striction du fil ; car, en agissant à cette profondeur on est expose à serrer trop ou à voirie premier nœud se desserrer pendant qu’on s’occupe du second et à manquer ainsi l’opération : aussi rien de plus naturel que les chirurgiens se soient occupés de cette striction, et l’instrument le meilleur, inventé à cet effet, est, à notreavis, celui de M. Guyot.

E. Procédé de M. Guyot. — L’instrument de M. Guyot se compose : 1° d’une canule creuse longue de 16 centimètres, dont l’extrémité interne se termine par deux ailes latérales qui figurent deux petites parties pour glisser les fils et dont l’autre extrémité est représentée par un piston qu’on fait mouvoir à l’aide d’un pouce; 2° d’une petite pièce à deux branches dont l’une lo~ gîte de 1 3 centimètres, se cache entièrement dans la canule pour aller s’appuyer sur le piston, et dont l autre, très-courte, n’ayant que 9 millimètres, pénètre avec une petite queue carrée, la première de 4 millimètres dans la canule, une fois la pince ouverte. Or, dans cet état, en pressant sur le piston la petite branche est dégagée de la canule et soulevée promptement par un ressort placé au-dessous d’elle et la pince se ferme. Les mors en sont d’ailleurs Irès-courts et taillés en bec de moineau, de façon qu’un nœud serré sur eux ne peut s’y arrêter et les repousse à mesure qu’il se serre. Pour se servir de ces instruments, l’opérateur place la pince dans la canule, après l’avoir ouverte, en sorte qu’elle reste béante au niveau des deux poulies de renvoi; puis, il fait le premier nœud hors la bouche, passe chaque chef du fil dans une des parties latérales, les saisit en les égalisant avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, qui reste immobile. Il porte ensuite l’instrumeut au fond de la bouche avec la main droite et le nœud coule devant lui jusqu'au voile du palais; là il tire doucement les fils pour rapprocher les nœuds de la division, et il les voit se joindre, se coapter , puis, quand il s’est assuré de leur bonne disposition, il appuie le pouce sur le piston, la petite branche échappe et le nœud est fixé. La canule une fois retirée, la pince reste. L’opérateur fait de même le second nœud hors de la bouche et le porte comme le premier jusqu’à ce qu’il arrive à son niveau; tirant alors doucement les fils en soutenant la canule, le nœud se serre sur les mors et

traite

les fait glisser en s’appliquant sur le premier : la pince tombe d’elle-même et le nœud est alors fini.

F. Appréciation. — Au premier abord, rien ne paraît plus simple que les divers procédés que nous venons de décrire : mais il n’en est pas de même de leur application , et la difficulté qu’elle présente est telle qu’elle a donné naissance aux différents modes d’exécution proposés par MM. Roux, A. Bérard et H. R. Smith. Il suffit du reste de se représenter exactement la partie sur laquelle en opère pour se rendre compte de ces difficultés , attendu qu’elles n’offrent guère que S à 10 centimètres qu’on peut réduire tout au plus à 7 centimètres en l’ouvrant fortement, et on conçoit dès-lors que les instruments ont besoin d’une assez grande longueur et d'un volume très-peu prononcé pour ne pas intercepter la vue, encore est-il vrai d’ajouter que si l’on se sert de ciseaux courbes à angles, l’espèce de talon qu’ils représentent et qui repose sur la langue, élève la pointe à une hauteur toujours égale et oblige l’opérateur à tenir le poignet très-haut pour commencer l’incision. Aussi M. Guyot leur a-t-il substitué des ciseaux terminés par une courbure très-ouverte près de la charnière et un peu plus prononcée vers l’extrémité.

Toutefois, il faut le reconnaître, les difficultés réelles de l’opération gisent dans Je placement et la striction des points de suture. En portant l’aiguille d’arrière en avant, l’anse se trouve formée naturellement, il est vrai, mais alors l’opérateur n’a pas l’œil sur son aiguille et s’expose par conséquent à espacer davantage les points de suture du côté droit plutôt que du côté gauche, et vice versa. Si l’on opère au contraire d’avant en arrière ; retirer l’aiguille est alors le point difficile, et pour placer convenablement l’anse de fil, il importe de se servir du procédé de M. A. Bérard, qui, malgré sa simplicité et son ingéniosité , n’en donne pas moins lieu à des manœuvres pénibles et n’en exige pas moins un temps fort long; et aussi concevons-nous très-bien que MM. Pierrie et Guyot aient l’un et l’autre cherché à remédier aux imperfections de l’art sous ce rapport; encore est-il vrai de dire qu’avec l’instrument dont se sert M. Pierrie, la striction du fil constitue une opération difficile ; car, en agissant à cetle profondeur, tantôt on serre trop, ainsi que nous

1 avons déjà dit, ou bien au contraire le premier nœud se desserre pendant le temps qu’on est occupé à faire le second, c’est pour cela que nous donnons la préférence à 1 instrument de M. Guyot que M. Charrière a fabriqué avec l’habileté que cet artiste apporte h tout ce qui sort de ses mains.

Quant au procédé de M. Roux, naguère si vante, il présente beaucoup d’inconvénients, aussi nous faisons-nous un devoir d’en avertir ceux qui seraient tentés d’y avoir recours.

Un des premiers soins de l’opérateur doit être, en suivant ce procédé, de placer les points de suture à la même hauteur sur chaque côté de la division ; 2° de les meltre à des intervalles à peu près égaux cl à une distance convenable de la fente palatine ; s’il en était autrement en effet, si, par exemple, les points de suture n étaient pas mis à la même ha teur sur chaque côié de la division, il en résulterait nécessairement que l’un des côtés de la fente serait inégal et plissé , tandis que l’autre serait tendu : d’un autre côté , en éloignant trop les poinls de suture, les bords de la division bâilleraient dans l’intervalle et la réunion par première intention serait compromise; dans le cas où les fils seraient placés trop loin de la division , il serait impossible évidemment de les serrer suffisamment pour mettre les parties en contact parfait, sans donner lieu à un tiraillement excessif du voile du palais et sans produire une douleur et une inflammation qui ne manqueraient pas de nuire au travail d’adhésion ; en les rappirochanl trop, au contraire, les parties molles enfermées dans l’anse seraient nécessairement déchirées avant que la réunion ne fût complète, et on donnerait lieu ainsi à des accidents qui s’opposeraient le plus au succès de l’opération de la staphyloraphie. Aussi, dans ce cas, ne saurait-on trop se pénétrer de l’importance de passer les aiguilles dans un point bien déterminé du voile du palais. Or, cela est presque impossible, nous le déclarons, en enfonçant les aiguilles d’arrière en avant, car alors l’opérateur n’en aperçoit pas lu pointe. Ajoutons que dans le procédé de M. Roux, il est extrêmement difficile, une fois ces ligatures posées, d’aviver les bords de la division. Quelque soit le soin en ell’et avec lequel l’opérateur tende et porte en bas et en dedans chaque moitié du voile du palais, il éprouve toujours beaucoup de

DE MÉDECINE OPERATOIKE.

mal à faire une section nette et égale, en commençant par le bord libre; car les parties molles que rien ne retient en bas fuient devant le tranchant. En outre, la partie inférieure du lambeau se déchire, ou est coupée avant que la section ait atteint l’angle de la division ; et si l’on se sert de ciseaux au lieu de bistouri, on s’expose à diviser les fils, ainsi qu’il est arrivé aux plus habiles chirurgiens: aussi, pour notre part, n’hésitons-nous pas à préférer le procédé de M. A. Bérard. — M. N. R. Smith trouve, il est vrai, que son appareil instrumental est encore trop compliqué, et c’est pour cela qu’il l’a modifié ainsi que nous l’avons dit; mais les avantages de ce procédé sont-ils en définitive bien grands , nous sommes presque tenté d’en douter. Du reste, nous l’avons déjà dit, en fait de simplicité d’instrument, c’est celui de M. Guyot auquel il convient de donner la préférence.

§ II. De la Slapliyloplaslie.

On a recours pour la pratiquer à la méthode ancienne à laquelle se rattachent le procédé de M. Roux et celui de M. Dieffenbach ; puis la méthode indienne, dont nous allons décrire succinctement les différents procédés qui se rattachent à l’une et à l’autre.

A. MÉTHODE ANCIENNE

* Procédé de 1/. Roux . — L’opéra' teur commence par placer trois ligatures et puis avive les bords de la division comme il a été dit au paragraphe précédent : seulement il ne va que jusqu’ai bord adhérent du voile du palais; ceh fait, il pratique ensuite, avec le bistouri boutonné, parallèlement au bord postérieur de 1 os palatin et immédiatemenl au-dessous de ce bord, et de chaque côté du voile du palais, une section transversale qui comprend toule l’épaisseur de cet organe et s’étend en dehors jusques un peu au delà .le la ligne verticale sur laquelle se trouvent placées les trois ligatures—De cette façon, on parvient à mettre aisément en contact immédiat et dans toute leur etendue chaque moitié de la division, et surtout sans recourir à une constriclion trop forte (t).

,, 6- Rroeer/e de M. Dieffenbach.

Le chirurgien pratique de' chaque côté

(1) Bulletin de Férussac, L xv, p. 61.

de la division, et à une distance de 9 millimèlres en dehors, une incision longitudinale à l'aide de laquelle il lui est facile de donner aux bords de la plaie un allongement très-marqué, ce qui ne l’empêche pas d’ailleurs de se fermer également d’elle-mème (1).

B . MÉTHODE INDIENNE

A. Procède de M. Bonfils. — Un chirurgien de Nancy, que je suis heureux de citer, M. Bonfils, conseille de tailler à la voûte palatine un lambeau suffisant, de le disséquer d’avant en arrière ; puis de le renverser et de le tordre sur son pédicule, pour l'adapter ensuite au moyen de la suture à la perte de substance du voile du palais (2).

B. Appréciation. — La méthode indienne nous semble ici inférieure à la méthode ancienne, et nous doutons qu’il se trouve quelque opérateur pour la répéter, non que nous partagions les craintes de M. Burdin (3), qui semble redouter l’hémorrhagie , ou celles de M. Jacquemin (4), que la nécrose paraît effrayer moins à cause de la rétraction à peu près inévitable du lambeau ou de la gangrène qui doit parfois s’en emparer. Quant a la préférence à accorder au procédé de M. Roux sur celui de M. Dieffenbach et réciproquement, nous ne saurions nous prononcer d’nne manière absolue ; le procédé de M. Roux nous paraissant cependant devoir être préféré, dans le cas où l 'écartement de la fente est considérable.

§ III. De P urano plastie, palaloplaslie.

A. MÉTHODE ANCIENNE

Cette, opération peut être nécessitée,

1° par l’existence d’un trou à la voûte palatine, à la suite de la stapliyloraphie ;

2° par celle d’une altération semblable mais congénitale, enfin par des orifices anormaux survenus au même endroit à la suite d’accidents ou de blessures. Nous allons décrire les proèédés qui s’v ranportent. J 1

A. Procédé de M. Roux. — L’opérateur, apres avoir placé les ligatures,

p.43GArChiV‘ 8énér- dG médec”

vamesTranSaCt' méd*’ U u> P- 293 et su‘-

comme nous l’avons dit au sujet de la staphyloraphie, mais sans les serrer, détache, au niveau de la bifurcation de la voûte palatine, jusqu’un peu en deçà de cette bifurcation et de chaque côlé, dans l’étendue de 7 à 3 millimètres environ , la couche des parties molles, de manière pour ainsi dire à dénuder les os. A cet effet, il se sert de petits couteaux à lame un peu longue, étroite et recourbée près de la pointe sur l’ung des faces, tranchant l'une à droite et l’autre à gauche et servant chacune pour un seul côté de la dissection. A l’aide de ce moyen , il est permis à l’opérateur de rapprocher non-seulement te voile du palais mais encore les parties molles de la voûte palatine : bien entendu que les bords de la division seront avivés jusqu’à leurs dernières limites, et qu’on placera une quatrième ligature au-dessus du voile du palais proprement dit sur les parties molles détachées de la voûte (l).

B . MÉTHODE INDIENNE

A. Procédé de M. Krimer. — M. Krimer ayant à fermer une ouverture de la voûte palatine, ht en dehors et à quelques millimètres de ses bords, de chaque côté et d’arrière en avant , une incision qui comprit toute l’épaisseur de la membrane palatine. Ayant circonscrit ainsi deux lambeaux de parties molles, il les disséqua ensuite, puis les renversa sur eux-mêmes, les ramena vers la ligne médiane et les réunit, enfin, par un nombre suffisant de points desulure, qu’il enleva d’ailleurs le quatrième jour. L’agglutination fut d'ailleurs parfaite, car la voûte du palais se trouva entièrement restaurée (2j.

B. Procédé de M. Velpeau. — M. Velpeau conseille de tailler , en avant et en arrière de la perforation, deux rubans de tissu longs de deux centimètres environ et ayant la forme d’un triangle un peu allongé; de disséquer ensuite et d’abaisser l’un vers l’autre ces lambeaux, qu’il réunit par leur sommet à l’aide d’un point de suture, de telle sorte que chacun donne lieu à une plaie dont le resserrement des bords resserre peu à peu la fistule. Une incision longitudinale, pratiquée de temps à autre sur les deux côtés de l’ori-

(1) Bulleiin de Férussac, t. xv, p. 61.

(2) Journal de Græfe et do Walther, t . x, p. G25.

lice à oblitérer, pourrait d’ailleurs, si on le jugeait convenable , aider au succès.

On pourrait à la rigueur en pratiquer de transversales sur la racine de chaque lambeau , lorsqu’ils sont revivifiés convenablement (l),