STERCORALES ET DES ANUS CONTRE NA- TURE

Un certain nombre de /fistules peut exister à l’abdomen, et leur nature peut être divisée : ainsi, le suintement du péritoine peut en entretenir • plusieurs , mais d’habitude celles de cette espèce guérissent promptement, surtout quand elles correspondent à la région hépatique. Celles, au contraire, qui naissent sous l’influence d’une affection de rein ou de la vésicule du fiel, résistent d’habitude à tous les moyens de chirurgie opératoire auxquels on s’adresse. Quant à cellesde l’estomac, peut-être céderaientelles à quelque moyen autoplastique, mais jusqu’à ce jour aucun d’eux, je crois, n’a été mis en usage. — Une autre espèce de fistules plus graves se rencontre souvent à l’abdomen , nous voulons parler de celles qui succèdent aux lésions intestinales et qui prennent le nom d’anus contre nature quel que soit, d’ailleurs, le point de l’abdomen où elles se rencontrent. On sait cependant que d’habitude on appelle plus volontiers de ce nom les fistules dont le fond reste divisé par V éperon, espèce de cloison dont nous aurons à nous occuper quand nous traiterons des maladies des intestins.

Pour le moment, nous nous bornerons à parler, relativement aux anus contre nature , des cas dans lesquels les deux bouts divisés de l’intestin <|ui le constituaient, se trouvent presque entièrement rapprochés, la fistule ne se trouvant plus entretenue que par un orifice

TRAITE

situé sur le côté ou sur la convexité d’une des portions de l’intestin. — On conçoit, en effet, que ces cas sont les seuls dans lesquels l’autoplastic puisse intervenir avec quelque efficacité, la maladie, une fois 1 éperon détruit, ne consistant plus, pour ainsi dire, que dans une fistule stercorale, c’est-à-dire dans un trajet donnant passage aux humidités slereorales. — Différents moyens auloplasliques ont, du reste, été mis en usage pour remédier aux inconvénients incessants de l’état morbide dont nous parlons , et nous allons eu donner la descripiion.

A. METHODE FRANÇAISE

a. Procédé de M. Collier. — Nous ne parlerons que pour mémoire du procédé de M. Collier, qui conseille de détacher les téguments situés autour de la fistule, d’en aviver les bords, et de procéder immédiatement à la réunion de ces derniers (l ). — Un pareil moyen nous semble exposer le sujet à une infiltration, dans l’épaisseur des parois du ventre, des matières qui s’échappent de la fistule, et par suite aux érysipèles de mauvaise nature et même à la gangrène.

B. METHODE INDIENNE

a. Procédé de M. Blandin (2). — • Un homme, âgé de 52 ans, occupé aux travaux de la campagne, portait depuis long-temps une hernie inguinale droite, qu’il maintenait avec un bandage de mauvaise qualité et qui n’avait jusque-là causé d’autres accidents que quelques coliques peu persistantes, lorsqu’iléprouva, il y a trois ans, tous les symptômes de l’étranglement. Il ne réclama les soins du chirurgien qui habite son village que fort tard, et à une époque à laquelle la gangrène avait déjà frappé et les parties contenues dans la tumeur, et les couches membraneuses qui couvraient celle-ci ; le rôle de notre confrère se borna et dut se borner à favoriser la chute des eschares et l’issue au dehors des matières fécales accumulées dans l’intestin. — Tout

(1) Velpeau, ouv. cité, p. G9'i. — Malgaigne, ouv. cité.

(2) Nous donnons à dessein des détails sur l’opération pratiquée par M. Blandin, car tout ce qui a l’auloplastie pour objet est trop écourté dans les traités dogmatiques.

cela fut fait avec le succès le plus complet, et au bout de quinze jours la solution de continuité était entièrement détergée, les accidents s’étaient graduellement apaisés, le malade avait repris ses forces et sa gaieté naturelle, et il ne lui restait de la maladie qu’une large perforation dans la région inguinale droite, perforation à travers laquelle on apercevait tout l’intérieur du cæcum, dont la paroi intérieure avaitété détruite, et qui donnait passage à la plus grande partie mais non à la totalité des fèces.

— Le malade resta pendant trois ans dans cet état, et n’éprouva pas d’autres accidents que l’issue, par l’ouverture de la solution de continuité, d’une portion plus ou moins considérable de l’intestin, qu’il faisait rentrer aussi promptement ! et aussi bien que possible en gardant le repos et en exerçant une compression sur cette partie. Néanmoins, à la fin du mois de février 1837, à l’occasion d’efforts considérables, il sortit par l’ouverture anormale une si grande quantité I d’intestin, que les moyens de réduction | que ce malheureux employait lui-même 1 ordinairement n’eurent aucun succès, et qu’il réclama vainement dans le même but les secours de son médecin. Alors effrayé du volume de la tumeur inondée ! et souillée continuellement par le passage des matières fécales, il se décida à entreprendre le voyage de Paris, et vint du fond de la Normandie réclamer les secours de notre confrère M. P. Tessier, qui l’adressa à M. Blandin.

Au moment de son entrée à l’Hôtel- !

Dieu le malade était dans l’état suivant z la tumeur rouge et muqueuse a le vo- j lume des deux poings réunis et occupe toute la région inguinale droite, il existe des mouvements vermicnlaires à sa surface; une ouverture allongée circonscrite par deux lèvres, et que l’on reconnaît être l’ouverture iléo-cœcale, existe; à la partie interne et supérieure de la tumeur; il s’en écoule d’ailleurs conti- nuellement des matières fécales liquides, ce qui conlraste singulièrement avec l’anus, par lequel rien ne sort. Le malade ; est fort amaigri. — En présence de ces i symptômes M. Blandin s’empressa de ré-duire la partie d'intestin invaginée, et y parvint au bout d’un quart d’heure,, grâces à des efforts long-temps prolongés et une pression soutenue : il fut facile d’ailleurs de se convaincre que lai portion qui rentrait n'était autre que le colon ascendant, V extrémité inférieure'-

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

Je l'ilion et la partie du cæcum qui ivait échappé à la gangrène; on reconiut également que l’ouverture de la paoi était à peu près circulaire, et que ,on diamètre était de seize lignes. — Le >out fut ensuite maintenu à l’aide d’une ’orte pyramide de compresses et d’un jandage en spica. — Les matières fécales :essèrent alors de passer par l’ouverture monnaie, et l’intestin, retenu par la iression du bandage, ne vint plus se jorter au dehors ; un brayer à ressort rès-fort et à pelote large fut construit le manière à produire une action plus Snergique sur les parties, et bientôt on /il l’ouverture se rétrécir notablement lans les différents diamètres; toutefois, ;omme au mois de mai elle avait encore 'étendue d’une pièce de cinq francs, et qu’elle ne paraissait pas vouloir se rérécir davantage à cause de la perte de mbstauce qu’avaient subie les muscles :t les aponévroses des parois abdorniîales, M. Blandin songea à la fermer au noyen d’une opération ; et, comme la laroi du cæcum restée intacte était déjourvue d’éperon, ou du moins n’en préientait qu'un peu saillant, M. Blandin tima mieux aviver les lèvres de la plaie ivec l’instrument tranchant; il les réulit ensuite à l’aide de la suture emplunée, après, au préalable, avoir pris la jrécaulion de placer au-dessous des èvres, du côté de l’intestin, un morceau le vessie, natatoire de poisson, afin de s’opposer au transport des matières fécales vers la plaie qu’elles auraient irritée ;t empêché de se réunir.

Deux tentatives de ce genre ayant ichoué, M. Blandin comprit qu’il fallait ivoir recours à quelque chose de plus /if qu’au simple avivement de la suture, :t songea alors à l 'autoplastie, qu’il mit i contribution de la manière suivante :

— Un lambeau quadrilatère fut formé ivec la peau et la couche épaisse de tissu :ellulairc sous-cutané, et taillé au-desous de l’ouverlure anormale à l’aide de rois incisions qui servirent à la circoncrire, dont l’une était tangente au bord nférieur de l’ouverture, tandis que les ieux autres descendaient perpendiculaitement des extrémités de la première. — ■ie lambeau fut d 'ailleurs disséqué dans étendue de près de deux pouces , et aiste adhérent à la région inguinorura/c par un de ses bords. — Une ois cela fait, M. Blandin enleva, dans étendue de trois lignes environ, la peau ui recouvrait les bords supérieur in-

terne et externe de la solution de continuité; puis, faisant remonter le lambeau au-devant de cclle-ci , affronta ses bords avec les parties précédentes, plaça les points de suture hors du cercle de l’anus contre nature, et ne lit correspondre à celui-ci que la face saignante du lambeau. — Un linge enduit de cérat, une couche de charpie, puis quelques compresses et un brayer doux, furent les seuls objets de pansement mis en usage. — Le quatrième jour le lambeau était agglutiné avec les bords et avec la partie antérieure de l’ouverture en dedans et en dehors, mais ne l’élait pas à la partie supérieure , de sorte que l’ouverture anormale se trouvait réduite à la condition d’une fente étroite qui ne pouvait manquer de s’agglutiner avec facilité, ainsi que cela a eu lieu, en effet, au bout de quinze jours, à la suite d’un nouvel avivement du bord supérieur du lambeau et de la partie correspondante de l’anus contre nature. M. Blandin se servit de la suture entortillée, et cette fois, sauf deux petits pertuis qui se cicatrisèrent promptement, le succès couronna l’entreprise de l’opérateur (1) b. Procédé de M. Velpeau. — M. Velpeau essaya, en 1 832 et en 1 833, de recourir à la méthode qu’il avait mise en usage pourles fistules du larynx, pour obtenir la cure de celles dont nous parlons , c’està-dire qu’il essaya de les boucher à l'aide d’un lambeaude téguments ; mais l’opération,qu’il entreprit chez un garçon âgé de 15 ans, ne réussit pas. — L’anus, d’une largeur d’un pouce environ, élait d’ailleurs complètement dépourvu d’éperon, mais les humidités âcres qui pénétrèrent sous la fistule empêchèrent l’opération de réussir et firent tomber la circonférence du lambeau en pulrilage, lambeau que l’opérateur avait taillé de la manière suivante : — Sur le côté de l’ouverture morbide, M. Velpeau tailla un lambeau auquel il donna trois pouces de longueur et un pouce de largeur ; puis, après l’avoir disséqué, il le renversa sur sa face cutanée, le roula par sa face celluleuse dans la fistule, après avoir toutefois, au préalable, avivé cette dernière. M. Velpeau recourut ensuite à plusieurs points de suture pour maintenir les parties en rapport, puis à un bandage modérément compressif pour les mieux assujettir en-

(1) Bull, de l’Acad. r. de méd., t. n. p. 970. 1857-1838.

TIIAITÉ

core ; mais des coliques violentes survinrent dès le troisième jour et firent échouer l’opération, comme nous l’avons déjà dit.

c. méthode française.

Le 15 novembre 1835, devant le célèbre Mott, M. Velpeau eut recours, pour un autre cas , au procédé suivant : — Après avoir renfermé toute la fistule dans une ellipse, pour l’exciser par une double incision en demi-lune, mais obliquement, des côtés vers le centre, et de manière à ne pas y comprendre l’intestin, ou au moins sa membrane muqueuse, M. Velpeau passa ensuite quatre points de suture à deux lignes l’un de l’autre, en ayant soin aussi que leur partie moyenne n’allât pas jusque dans la cavité abdominale ou de l’intestin. Ensuite, il fit une incision longue de deux pouces (six centimètres), comprenant la peau, la couche sous-cutanée et l’aponévrose du grand oblique, et cela de chaque côté, à douze ou quinze lignes en dehors de la plaie. Une fois le tout bien lavé et abstergé, M. Velpeau noua les fils, puis plaça un cylindre de charpie dans les parties latérales, afin d’en écarter les bords avant d'appliquer l’appareil contentif.

Le 18, l’accumulation des matières le força à couper les fils, et M. Velpeau crut alors que son opération n’avait pas réussi; mais ayant recommandé au malade une propreté extrême et l’ayant en même temps mis à un régime tonique, quoique peu abondant, il eut la satisfaction de voir l’état morbide du malade s’améliorer au point que, dès le 30 décembre, la plaie ne donna plus passage qu’à une très-petite quantité de matières purulentes, et que, dès le 4 janvier 1836, le malade se trouvait dans l’état le plus satisfaisant, les fèces ne sortant plus par la plaie (1).

D. APPRÉCIATION

Nous croyons nous être déjà expliqué suffisamment sur la valeur du procédé de M. Collier, nous n’en dirons pas davantage : Dupuytren, d’ailleurs, y a eu recours et a été obligé de convenir qu’il ne lui avait procuré aucun succès.

(1 ) Journal liebd., 1830, t. ni, p. 3, 33, 63, 70.

M. Blandin a réussi en se servant de 11 méthode indienne ; c’est un succès qu’ faut enregistrer et ne pas perdre de vuer E quant au procédé de M. Velpeau, à tt .

croire ce dernier, les incisions latérale* ;t donneraient lieu à un relâchement dot ,i on ne saurait à priori se faire une idée Les lèvres avivées de la fistule s’affror -, lent, dit Velpeau, presque d’elles-même* g et il convient de ne serrer que très-nu | dérément les fils de la suture ; leur avive* . ment transforme la fistule en une sort E de cuvette dont le fond est un peu raoirr large que l’entrée, ce qui fait que, si 9 portion cutanée se trouve en contact, i portion intestinale se ferme complète ment. — Les fils ne pénétrant pas dan l’intestin, les humidités intestinales n’e* suivent pas nécessairement le trajet, seu lement , au lieu de comprimer le ventn et les plaies ainsi qu’il l’a fait, no» croyons qu’il est préférable de les laissi entièrement libres. Il va sans dire qui le malade doit être tenu à une diète rgoureuse, à un repos absolu, et qu chaque soir il lui sera prescrit un lave ment laxatif. — Pour nous résum»

donc sur ce sujet, nous dirons avec I1 Velpeau, que dans les anus contre n ture dépourvus d’éperon, ce qu’il y; de mieux à faire nous parait être d’en lever le tissu inodulaire, en ayant soi de ménager le contour profond ou ii; testinal de la fistule, de passer les fiî sans aller jusqu’à l’intestin, de pratiqu une longue incision à un pouce ou dei de chaque côté, de panser sans compr:

mer le ventre, de faire donner au mu lade chaque soir un laxatif, et de le teni à une diète sévère. — N’ayant aucun il succès à opposer à M. Velpeau, nous d* vons nous borner en effet à enregistr ici son opinion, tout en avouant cepc:

dant que nous doutons que, même * faisant exactement ce qu’il recommand l’opérateur voie souvent le succès cou ronner ses tentatives. (