A. SECTION DES VARTIKS MOLLES

Du temps de Celse, l’opinion où l’on était que la saillie de l’os tenait surtout

à la rétraction inégale des muscles, avait" luit adopter la coutume de diviser la peau d’abord, puis ensuite les muscles; mais quand J. -L. Petit, Cheselden, eurent signalé , comme une nouvelle cause de la saillie de l’os, la rétraction inégale de la peau comparée à celle des muscles; alors s’introduisit l’usage de diviser d’abord les téguments et de les relever dans quelque cas sous forme de manchette , à la manière d’Alanson , méthode à laquelle quelques praticiens ont encore recours, mais qui ne fut jamais adoptée par Dupuylren qui lui préféra toujours la méthode primitive, c’est-à-dire, la seclion simultanée de la peau et des muscles superficiels. — Occupé comme J.-L. Petit, des moyens d’éviter la conicité du moignon , Louis ne tarda pas à se convaincre qu’une des causes les plus propres à favoriser la conicité, était due, sans contredit, à la rétraction inégale des différents plans musculaires, et pour y remédier, il proposa d’inciser d'un seul coup la peau el les muscles superficiels, puis, par une seconde section, de diviser les muscles profonds avec un bistouri.

Cette modification heureuse est restée dans la pratique après avoir subi différentes modifications. C’est ainsi que Desault,par exemple, l’a combinée au procédé de J.-L. Petit dont nous venons de parler. ( Desault, OEuvres chir., t. u, p. 647.)

Les idées de Louis ayant été généralement approuvées, chacun se mit à l’œuvre pour lâcher d’arriver d’une façon différente au but qu’on cherchait à atteindre. — Pour y parvenir, Valentin proposa de placer successivement les muscles dans leur plus grand état d’extension, de façon qu’à la cuisse, par exemple, le membre aurait du être successivement porlé dans l’abduction , l’adduction, etc.; idée pour le moins étrange et à laquelle personne n’a jamais songé sérieusement. — Alanson , fidèle aux conseils de J.-L. Petit, incisait, à l’instar de ce dernier, la peau et la relevait; mais pour éviter la saillie de l’os, il incisait d’un seul coup tous les muscles, dirigeant obliquement en haut le tranchant de son instrument et ayant soin , une fois arrivé près de l'os, d’agir plus obliquement encore autour de ce dernier, de manière à- obtenir un cône creux, à base correspondante à la plaie des parties molles. Aous avons vu ce procédé employé par Dupuytren , avec la modification adoptée par ce grand chirurgien,

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

pour la section de la peau , et presque toujours avec su-ccès ; ce qui prouve que les critiques dont il a été l'objet sont peu fondées. En vain , Wardenbourg a cherché à démontrer qu'il ne permet pas d'obtenir une plaie conique : rien n’est plus aisé que de corriger par une dernière section la plaie en spirale qui en résulte d’abord : il suflil pour cela de faire mouvoir l'instrument dans un plan parfaitement circulaire au moment de terminer.

Enfin , Bell qui se conforme aussi au précepte de J.-L. Petit pour la section de la peau, propose de porter, une lois l’os mis à nu, et parallèlement à l’axe du membre , un instrument tranchant entres les muscles et l’os, et d’inciser dans l’étendue de cinq centimètres environ les muscles qui s’y insèrent; de faire ensuite relever les chairs jusqu’à l’endroit de la dénudation, et de scier ensuite pour achever l’opération. Tout au plus convenable pour le cas où il n’existe pas assez de parties molles [tour recouvrir l’os , ce procédé a été peu employé, bien que M. Hello, ancien chirurgien de la marine, ait cherché, en 1829, à le remettre en honneur, et que M. Champion s’en serve habituellement :

du reste , j’ai eu occasion de le mettre deux fois à contribution et je n’ai eu aussi qu’à me louer du résultat. — Bruninghausen , convaincu que les muscles nuisent à la cicatrisation du moignon , veut qu’on les incise perpendiculairement; à cet effet, il porte spécialement son attention sur la peau à laquelle il laisse une étendue suffisante pour recouvrir convenablement la surface osseuse. A cet égard il importe de faire remarquer que si le tissu cutané, après les amputations, est, sans contredit, celui qui fait presque seul les frais de la cicatrisation, il ne l’est pas moins que si les téguments recouvraient seuls la surface osseuse, les extrémi'és des nerfs divisés, comme l’a montré le baron Larrey, seraient exposées à se renfler et à acquérir un certain volume qui pourrait, par la compression, donner lieu à quelques accidents : et d’un autre côté, tu cicatrice, eu égard au peu d’épaisseur du moignon, serait très-exposée à se rompre et à s’ulcérer.

Après celte exposition rapidp desdifférentes modifications apportées aux différents temps de l’opération , arrivons à la

escription du procédé que nous croyons

PP tcable au plus grand nombre des cas.

B. PROCÉDÉ OPÉRATOIRE DE l’aUTEUR.

La peau doit être divisée isolément et à l’aide d’une ou de plusieurs incisions ; en général, il convient d'altacher assez peu d'importance à cette habileté qui peut passer pour un tour de force, et qui consiste à diviser en un seul temps ce qui peut l’être beaucoup plus sûrement en plusieurs. Nous la divisons ordinairement en deux temps, en ménageant autant que possible l’aponévrose.

L’aide, chargé de maintenir la partie supérieure du membre, a d’ailleurs le soin de la relever à mesure que l’instrument agit sur les brides qui la retiennent à l’aponévrose ou aux muscles.

M. Séd illot croit à tort, selon nous, qu’il est préférable de ne faire tirer sur le tissu cutané qu’après la section complète de toutes les brides. L'instrument est ensuite porté an niveau des téguments rétractés, et dirigés vers les muscles qu’on incise jusqu’au delà de la région superficielle, en le faisant agir circulaircment et perpendiculairement. L’aide relire alors une seconde fois les parties divisées, et reporte l'instrument au niveau des muscles superficiels pour ter miner par les muscles profonds.

Une lois toutes les parties molles divisées, il faut songer à scier l’os ; mais au préalable, il importe de.relever les chairs de manière à les garantir de l’aelion de la scie; à cet effet, les anciens se servaient de rétracleurs métalliques, auxquels on a substitué avec avantage de simples compresses, fendues en deux ou trois chefs, suivant le membre où se pratique l’amputation : à la cuisse et au bras, la première suffit ; à la jambe et à l’avant -bras, la seconde est préférée et presque indispensable. Il suffit, dans l’un ou dans l’autre cas , de relever les chefs sur les parlies molles pour les préserver de toute violence. — Les mains seules de l’aide sont réellement insuffisantes, car, presque toujours, comme nous l’avons remarqué- plusieurs fois, elles laissent échapper quelques portions qui sont atteintes alors par l'instrument. Reste ensuite à placer le pouce gauche sur l’os préalablement cerné avec le bistouri, en parcourant son contour avec cet instrument : le pouce une fois placé , la scie est portée sur l’os qu’il tant retrancher, de façon à faire glisser la lame sur l’ongle; quand l'instrument a commencé à pénétrer, le pouce peut être retiré, à moins

TRAITÉ

qu’on ne juge convenable de l’y laisser, pour maintenir la lame et l’empêcher de sortir de la voie dans laquelle elle est engagée. A cet égard, on ne saurait trop engager le praticien à faire agir la scie avec Icn’eur dès le début, et surtout à se borner à la faire mouvoir à l’aide des mouvements de flexion et d’extension de l’avant-bras. Tout mouvement brusque de l’épaule tend en effet à la faire sortir : à mesure que l’on se rapproche de l'extrémité opposée, il convient de ralentir les mouvements , afin de ménager les portions restantes et de ne pas en provoquer la rupture : c’est pour éviter cet inconvénient qu’il est expressément recommandé à 1 aide chargé de maintenir la partie inférieure du membre , de la tenir dans une position immobile, car l’os éclaterait infailliblement s’il la relevait ou l’abaissait. Si, nonobstant cette recommandation, le malheur arrivait, il faudrait alors prendre des pinces incisives , ou mieux encore, une petite scie afin d’enlever la porlion saillante et d’égaliser de la sorte la surface de l’os.

Tel est le procédé que nous suivons habituellement et que nous démontrons aux élèves dans nos cours de médecine opératoire comme le plus propre à obtenir une prompte et solide guérison:

aussi, à la rigueur, pourrions-nous nous en tenir à celle indication. Ce procédé d’ailleurs, comme on le voit, n’est qu’une modification de ceux que nous avons décrits et qui ont été successivement proposés par les maîtres de l’art : J.-L. Petit, Louis et Dis :ult. — Il est encore quelques préceptes auxquels nous attachons personnellement peu d’importance, et que nous ne pouvons cependant passer entièrement sous silence. Ainsi, jVL Sédillot, comme nous l’avons déjà dit , pense qu’il convient de faire tirer les téguments à l’aide chargé de la partie supérieure du membre, sans quoi on s’expose à couper la peau à des hauteurs inégales. JNous croyons, pour notre part, celte crainte peu fondée. — 11 va sans dire que si les téguments devenus œdémateux ne pouvaient être facilement relevés, 1 opérateur en saisirait le bord libre entre le pouce et l’indicateur de la main gauche, et les disséquerait de bas en haut en les renversant sur eux-mêmes : celte dissection, toujours extrêmement douloureuse, expose à la dénudation et à la perforation de la peau , et a besoin d’être faite avec beaucoup de

précaution. Le rapprochement de la peau , après l’opération, donnant lieu par suite de la forme arrondie du membre , à deux angles saillants et inutiles, Kirkland a proposé, pour y remédier, d’enlever les angles, et M. Larrey a conseillé de les inciser; mais ces précautions nous semblent pour le moins inutiles , car , outre qu’elles ajoutent peu à la régularité du moignon , elles donnent lieu à une plaie nouvelle qui occasionne nécessairement de nouvelles douleurs au malade. Dans l’intention de diminuer ces dernières et de prévenir le tétanos , l’exfoliation et l’inflammation de l’os; Paré, Wiseman , Grœfe, Bruninghausen , Onsenort, ont recommandé de diviser et de racler soigneusement le périoste ; les deux premiers avec le dos de la grande faucille dont ils se servaient, les autres avec un bistouri; soit de haut en bas, soit de bas en haut, ou comme M. Onsenort en formant un lambeau pour le rabattre ensuite sur la section opérée par la scie. Mais à quoi bon tant de précautions , alors surtout qu’on n’obtient presque jamais le résultat désiré ; et quand J.-L. Petit, Ledran, Alanson, Gulhrie et tant d’autres ont démontré qu’il n’en résultait jamais aucun accident! Enfin, quelques chirurgiens, préoccupés de la crainte de ne pas laisser aux parties molles assez d’étendue, ont fait remarquer que la circonférence d’un cercle étant représentée par l’étendue de son diamètre, il fallait calculer ce dernier par le premier et faire dépasser l’os d’une longueur égale à la moitié du diamètre du membre ; mais pour que celle espèce de mensuration eût quelque chance de succès, il faudrait que tous les muscles se rétractassent avec la même énergie, et que ceux adhérents à l’os, pussent remonler aussi haut que les fibres superficielles les plus longues : encore même dans ce cas, y aurait-il nécessairement chance d’erreur pour les sujets maigres ou ceux chez lesquels il y aurait , par suite d’une irritabilité nerveuse extrême, une grande tendance aux contractions musculaires. Le chirurgien doit donc ici s’en rapporter à son coup d’œil , en se rappelant qu’il est rare de conserver trop de chairs; cl que dans tous les cas , le seul inconvénient- réel qu’on ait à redouter à cet égard est de n’en pas laisser assez.

$ II. Méthode à lambeaux.

Il règne encore quelque doute touchant le nom de celui qui , le premier, en a fait mention. La plupart des écrivains cependant en attribuent le mérite à Lowdham (Currus iriumphalis à terebenthino, in-8°, London, 1G79) ; mais il parait que Léonides et Héliodore en ont parlé d’une manière assez claire : toujours est-il qu’une fois mise en pratique par Lowdham , elle fut successivement employée par Verduin (JJ iss. episiolica de nova artuum decurtandorum ratione, in- 8°, Amsterdam , 1 698) ; par Massuet (De l'amputation à lambeaux , in- 8° , Paris, 1766); Lafaye (Acad, de clür., t. v, édit, in-12) ; Ravaton (Traité des plaies d'armes à feu, in-8°, 1750); Vermale(0Ô5. de chir., in-8°, Manheim, 1767) , et par la plupart des grands chirurgiens qui leur ont succédé, Dupuytren , Roux, Larrey, Gulhrie, Langenbeck, etc.

Avantages. Suivant Lowdham, cette méthode a pour avantages d’occasionner moins de douleurs, et dès lors d’exposer moins au tétanos ; elle donne en outre bien moins souvent lieu aux hémorrhagies , rend la ligature des vaisseaux inutile, et, prévenant l’exfolialion, rend la guérison plus prompte et l’application d’un membre artificiel plus facile. — Il n’est pas besoin de dire que s’il en était ainsi , l’amputation circulaire serait depuis long-temps abandonnée ; mais à quel titre l’amputation à lambeaux peut-elle faire moins souffrir le malade et provoquer moins le tétanos? Comment la manière de la pratiquer peut-elie éviter plus sûrement les hémorrhagies et épargner le soin de lier les vaisseaux ? Quant à l’exfolialion de l’os, ne sail-on pas que ce phénomène, loin d’être constant, n’est qu’exceptionnel. Les seuls avantages qu’elle présente sont donc, il faut en convenir, de favoriser la réunion immédiate, et d’éviter plus sûrement la conicité du moignon; mais, en retour, elle expose bien plus aux inflammations suppuratives, à raison de la plus grande quantité de fibres musculaires qui en résultent, et, sons ce rapport, elle favorise peut-être plus aisément aussi le développement des phlébites. — Quoi qu il en soit , il existe deux maniè- Tes procéder à l’amputation à lam-

caiu , quel que puisse être le nombre ces derniers. Dans l’une, le praticien fflmence par la peau pour aller vers

les parties profondes ou de dehors en dedans -, dans la seconde , au contraire, l’instrument pénètre dès le principe à travers les chairs pour être ensuite ramené vers la peau ou de dedans en dehors.

Dans l’un comme dans l’autre cas, il est un certain nombre de règles à observer qui varient suivant le nombre de lambeaux que l’on pratique, et, à cet égard , on peut rapporter à trois modifications principales tout ce qui a été écrit par les auteurs à ce sujet.

Ainsi on peut ne pratiquer qu’un seul lambeau inférieur destiné à recouvrir la surface du moignon, ou en tailler un de chaque côté , ou enfin commencer par une incision circulaire, et fui i e tomber ensuite en avant et en arrière et parallèlement à l’axe de l’os deux autres incisions. Le premier procédé a été préconisé par Lowdham , Verduin , Sabourin Grœl'e, le second par Vermale et le troisième par Ravaton et Bell, et, à la rigueur, par Larrey et Richcrand. Quant au mérite respectif de chacun de ces procédés; il est incontestable que quand on peut donner aux lambeaux une largeur et une épaisseur à peu près égales, il est préférab'e d’en tailler deux. On ne peut se dissimuler, en effet, que lorsqu’on n’en laisse qu’un seul, souvent il se coude à angle droit , et peut ainsi , par suite des pressions et des tractions auxquelles il est soumis, compromettre le succès de l’opération. Il nous paraît donc plus convenable en général d’en conserver deux, de façon à appliquer sur elles-mêmes les surfaces saignantes. — M. Sédillot dit avoir retiré des avantages d’un procédé dans lequel on taille également deux lambeaux, et qu’il emploie plus volontiers chez les personnes amaigries. 11 consiste à porter un couteau k double tranchant sur le milieu du membre, qu’on traverse de part en part , en s’éloignant de l’os , de façon à n’entamer que peu de fibres musculaires. L’instrument , après avoir pénétré sous le premier lambeau , doit le diviser d’uu seul trait, et ne lui donner que peu de longueur et en arrondir l’exlrémité ; une fois la même manœuvre répétée de l’autre côté du membre , on fait relever les deux lambeaux pour inciser ensuite , au niveau de leur base, les chairs qui adhèrent à l’os , et qu’on divise obliquement de bas en haut et circulairement pour scier l’os plus ou moins loin , suivant le membre où l’on pratique l’opération : les lambeaux que l’on obtient de la sorte sont

TRAITÉ

courts, bien soutenus, et ne contiennent que peu de muscles : aussi la guérison est-elle prompte et facile. La plaie une fois réunie, offre une surface courbe, linéaire, sans aucun pli ni inégalités à ses angles, et elle se distingue en outre par son peu d’étendue. (VI. Séclil lot a donné à ceite manière d’opérer le nom de méthode mixte; mais M. Vidal fait remarquer avec raison qu’elle est connue depuis long temps. On la trouve, en effet, décrite dans une thèse soutenue à la Faculté de médecine de Paris en 3803, thèse dans, laquelle les avantages que ce procédé présente sont sagement appréciés.

Dans le cas où, comme dans le procédé de Lowdham, on ne pratique qu’un seul lambeau, il faut, le premier étant pratiqué ainsi qu'il vient d être dit, couper circulairement les chairs au niveau de la base de ce lambeau , et sc:er ensuite l’os ou le désarticuler. — Lorsque, au contraire, on se conforme aux préceptes de Vermale, il faut tailler le second lambeau immédiatement après le premier, soit en reportant le couteau dans les angles de la plaie, après avoir contourné l’os, et exécuter de la sorte une double ponction , ou bien traverser, en cas d’amputation dans la contiguïté, l'article en soulevant le premier lambeau , et tadler le second à plein tranchant. — Enfin , si jamais l'on voulait recourir au procédé généralement abandonné de Ravaton , il faudrait, ainsi que nous l’avons dit, commencer par une section circulaire. Quant aux avantages respectifs de ces deux manière- de procéder aux amputations a lambeaux; la ponction de dedans en dehors e t en général la plus avantageuse, bien qu’elle ait l’inconvénient de laisser parfois trop de chairs musculaires dans les lambeaux,: néanmoins, on la préfère d'habitude a la manière de faire de Langenbeck, qui recommande de tailler les lambeaux de dehors en dedans, en soulevant les chairs de la main gauche, el en divisant successivement les parties de la surface cutanée vers les régions osseuses. — Du reste , il n’est à cet égard aucune règle absolue ; ainsi que nous le démontrerons, à mesure que nous avancerons dans la description des amputations en particulier.

§ III. Méthode ovalaire.

Les avantages qu'elle présente sont: de pénétrer dans les tissus, des parties su-

perficielles vers les parties profondes; de conserver dans lous les cas des chairs en assez grande quantité pour affronter aisément les bords de la plaie, ce qui manque quelquefois à la suite des amputations citculaires, et de favoriser enfin la réunion immédiate. — Elle se pratique de deux manières différentes : dans l'une, on circonscrit un lambeau triangulaire en forme de V renversé , en ayant soin de placer l’angle de la plaie, c’est-à-dire l’endroit où les deux incisions doivent se rencontrer, un peu au-dessus du lieu où l’os ou l’article doit être séparé, de manière à passer le couteau en arrière, une fois cette séparation obtenue, et à ramener ensuite l’instrument de haut en bas pour terminer en réunissant les deux premières incisions à la base du V, où doivent se trouver les vaisseaux. Dans la seconde manière de faire , on donne dès le principe une forme complètement ovnlaire aux parties , en ayant soin alors de ne diviser que les couches tégunienlaires sur l’endroit correspondant aux vaisseaux elaux nerfs, aussi bien que sur l’endroit où doit se irouver la grosse extrémité de l’ovale : celte différence, comme on le voit , est peu importante. Toutefois , comme la forme à donner à la plaie nous paraît plus facilement obtenue à l’aide du dernier procédé , et que, de la sorte aussi, on est plus sûr de conserver la quantité de chairs désirable, nous pensons qu’il est préférable de l’adopter.

Quoi qu’il en soit, au reste, on peut voir, par la description que nous venons de faire de celle méthode , qu’elle participe du caractère des deux pricédentes dont elle réunit les avantages, savoir : la régularité des lambeaux en procédant de dehors en dedans, comme dans la méthode circulaire, et la conservation de chairs suffisantes pour affronter convenablement les parties, comme dans la méthode à lambeaux ; aussi < elle méthode a-t-elle été souvent mise à contribution. — Bien plus , proposée par M. Scoutetten , seulement pour l’amputation dans la contiguïté, elle a été appliquée avec non moins d’avantages peut-être aux amputa lions dans la contiguïté, ainsique nous aurons occasion de le signaler ultérieurement .