CONTIGUÏTÉ

La désarticulation des os paraît avoir été connue de G-alien , d Iléliodore , et

DE MÉDECINE

même d’Hippocrate. Les Arabes. Guy de Chauliac , Paré, F. de Hilden et Pigray en ont aussi parlé d'une manière assez étendue ; mais il est vrai de dire pourtant qu’elle n’a été parfaitement connue que depuis les travaux de Ledran , Morand, Heister, Brasdor, lloin.

Nonobstant la composition anatomique différente des parties qui composent les articulations, l’homme de l'art, pour les désarticuler, peut avoir recours à l’une des trois méthodes que nous avons décrites à propos de l’amputation dans la contiguïté : en général, cependant, c’est de la méthode à lambeaux ou de la méthode ovalaire dont on fait le plus souvent usage dans ces cas.

Les articulations n’étant pas toutes composées des mêmes éléments, et le nombre de ces dernières variant en quelque sorte pour chacune d’elles, on conçoit que les difficultés qu’offrent les amputations dans la contiguïté varient suivant la multiplicité des li<ns qui maintiennent les surfaces articulaires entre elles, et le plus ou moins de mobilité dont elles jouissent : une particularité anatomique qui sert presque toujours beaucoup au chirurgien dans ces cas est la saillie que présente ordinairement l’une des surfaces osseuses qui concoure à former la charnière organique. Nous aurons occasion d’indiquer, lors de la description de chacune des désarticulations en particulier, tout le parti que ill. Lisfranc a su tirer de ces points de repère, et combien les règles qu'il a établies à cet égard favorisent les manœuvres opératoires.

La difficulté réelle des amputations dans la contiguïté réside presque exclusivemenl dans l'indication précise du point où l’instrument doit être porté pour pénétrer dans l’articulation; car, une fois les ligaments divisés, il devient facile, en suivant avec précision Jes lignes à parcourir, surtout si on est familiarisé avec la direction qu’affectent les surfaces articulaires , de terminer l’opération.

§ Ier. Examen comparatif des avantages et des inconvénients des amputations dans la continuité et dans la contiguïté.

Une question importante et qui a été ytsolue d une manière pour ainsi dire e, est celle qui a Irait aux avnnges et aux inconvénients que présen-

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tent les amputations dans la continuité, comparée aux avantages et aux inconvénients des amputations dans la contiguïté. Bien, en effet, de plus difficile que d’établir des données absolues sur un pareil problème, à raison du grand nombre d’arti eu la tionsauxquel les il s’applique et des conditions si diverses qu’elles présentent: aussi est-on généralement d’accord aujourd’hui pour reconnaître que la solution du problème est ournise en quelque sorte à l’articulai ion à laquelle on l’applique, que ces d. u\ genres divers d’ampuiations ne peuvent se remplacer mutuellement, et qu’on ne saurait détrôner l’une aux dépens de l’autre, chacune d'elles étant plus particulièrement propre à tel ou tel cas. Remarquez , en effet, que si les désarticulations s’opèrent avec plus de promptitude et peuvent, sous ce rapport, épargner quelques souffrances au malade , elles exposent en retour un opérateur même habile à manquer l’articulation et à léser des parties voisines, de façon à ajouter aux complications de l’operation ; sans compter les tiraillements auxquels les parties voisines peuvent être soumises. Sont-ils d’ailleurs si compliqués , les insti uments dont on se sert pour les amput tions dans la contiguïté; et peut ou raisonnablement faite entrer en ligne de compte la simplicité du manuel opératoire dans cette opération ?

S’il est vrai, en outre, que . à la suite des désarticulations, la plaie, formée presque exclusivement par les téguments, se réunit quelquefois avec plus de facilité, compte-t ou pour rien la mort des tendons et des ligaments , qui peut donner lieu alors à des suppurations on à des fistules interminables ; <t les culs-> de-sac que forment quelquefois au fond de la plaie les surfaces synoviales , et la tendance de ces surfaces à l’ai surption purulente , et les suppurations provoquées par l’inflammation des gaines synoviales oit glts-enl les tendons, etc.?

Tous ces accidents qui suivent parfois b s amputations dans la contiguïté sontils moins dangereux que ceux observés à la suite des amputations dans la continuité, savoir : les inégalités des surfaces osseuses, les abcès qui surviennent quelquefois dans le point corrcspendant à 1 os , l’hémorrhagie de l’artère nourricière de l’os ou de ses branches, et la résorption purulente de son tissu aréolaire? La rétraction des chairs, a-t-on dit encore, peut survenir à la suite des atn

TRAITÉ

putalions dans la continuité, alors même que l’opération a été bien faite, et dans ce cas l’extrémité osseuse, trop considérable pour laisser espérer une cicatrice secondaire, forcera le praticien à recourir à la section , ou à attendre les résultats de la nécrose; niais ne voit-on donc jamais dans les désarticulations la peau s’ulcérer, s'enflammer par suite avec l’état d’isolement dans lequel elle se trouve et retarder ainsi la guérison ! n’a-t-on pas vu les téguments revenir sur eux-mêmes, s’épaissir et, perdant toute élasticité, ne pouvoir plus être ramenés au-devant des surfaces osseuse v / Qu’on n’oublie pas d’ailleurs que la plaie des amputations dans la continuité est plus régulière, plus égale, plus re'ative au volume du membre que celle des amputations dans la contiguïté; que nonobstant la surface polie du système osseux, on voit quelquefois celle-ci présenter une étendue énorme et offrir îles saillies partielles ou des excavations où le pus et Je sang peuvent s’accumuler. W’est-ce donc rien enfin que la possibilité , dans le cas où la maladie s’étendrait plus loin qu’on ne l’avait supposé, d’amputer plus haut sans recourir à une nouvelle amputation , et n’est-ce pas là un nouvel avantage des amputations dans la continuité qu’on ne saurait mettre en doute ! D’où il suit, comme on voit, que les avantages et les inconvénients des amputations dans la contiguïté et dans la continuité se balancent, et que rien ne justifie la préférence exclusive de quelques chirurgiens en faveur de l'une ou de l’autre.

Les anciens, préoccupés de l’idée que, nue fois les surfaces synoviales mises à découvert, il devait en résulter les plus graves accidents , se gardaient bien de les exposer à l’air ou de les irriter avec des instruments tranchants. De nos jours line opinion tout à lait opposée s’est établie : quelques praticiens ont proposé de les inciser après les désarticulations , afin de favoriser la réunion immédiate.

En agissant de la sorte, dit-on , on provoque plus tôt la formation de l’inflammation adhésive dont ces parties ellesmêmes doivent devenir le siège. Tel est l’avis de M.Gensoul.d'arcord sur ce point avec Bromfield et llichter. Quant à nous, nous croyons celte manière de faire pour le moins inutile ; car rien ne prouve la nécessité de celle irritation adhésive pour la guérison complète des parties divisées. Bien loin donc de conseiller de racler ou de cautériser ces surfaces,

notre opinion est qu’il faut les laisser intactes si elles n’ont point été entamées dans les premiers temps de l’opération. Un soin, au contraire, qu’il ne faut pas omettre, est de réséquer les tendons lorsqu’ils pendent hors de la surface mise à nu; car, si on ne les emporte pas, ils pourront nuire à la réunion immédiate. — En résumé, les amputations dans la contiguïté ne doivent être adoptées ni rejetées exclusivement : il importe seulement de faire valoir les avantages réels qu’elles présentent en ne les appliquant qu’aux cas où les inconvénients auxquels elles peuvent donner lieu ne sont pas à craindre ; et c’est à en bien préciser les indications que nou3 nous attacherons ultérieurement.