TUMEURS LYMPHATIQUES

Placés sur le trajet des vaisseaux lvmhaliques et destinés, selon toute appa- L'nce, à faire subir une élaboration au uide que ces derniers contiennent, les anglions lymphatiques s’engorgent asez souvent et donnent naissance à des umeurs plus ou moins volumineuses u’on peut rencontrer partout où ces anglions existent, à l’aine, à l’aisselle ; sais elles ne sont nulle part plus fré— iuenles qu à la région cervicale. Ces tuneurs, du reste, hâtons-nous de le dire, l’ont guère fixé l’attention des médecins ipéra leurs que dans ces derniers temps, i. part, en effet, feu notre illustre chef I. Larrey, qui, consulté pour un engorement squirrheux des ganglions situés la région moyenne du cou, en fit l’exirpation, et quelques faits assez rares onsignés dans les livres de l’art, la cience ne possédait sur ces engorgements si fréquents dans les contrées roides et humides aucune notion réguière, lorsque M. Bégin, M. Yelpeau 1) et nous-raême (2) avons appelé sur ux, et d’une manière- particulière, Patent ion des hommes de l’art. Se déveoppant te plus souvent sur des individus à tempérament lymphatique, et à a suite d’une irritation survenue dans a peau du voisinage, et au cou, entre mtres, à la suite des irritations du cuir thevelu ou de la cavité buccale, ils surviennent parfois aussi sans cause bien ppréciable; et une fois développés, ils leviennent à leur tour une cause nouelle et permanente d'irritation favora- )le au développement morbide des aures ganglions. Quant à leur nature, elle varie, ainsi qu’il est facile de le coin— 'rendre , suivant l’ancienneté de leur téveloppement. Ainsi, on les rencontre > l’état d’hypertrophie, c’est-à-dire avec lugmentation de tous les éléments qui es composent, ou bien au contraire à état de suppuration, c’est-à-dire baignés en partie par des grumeaux de pus concret, de matière tuberculeuse; à l’état le kystes ou de foyers purulents, dissé-

(1) Journ. hebd., etc., n° 51, 19 décembre 1855.

(-) Mém. sur les tumeurs ganglionaircs, n« 8, 1835.

Malle.

minés pour ainsi dire dans le parenchyme du tissu ganglionaire hypertrophié: ce qui constitue alors un état mixte. Se résolvant rarement quand elles ont duré pendant un certain temps ou alovs qu’un traitement convenable n’a pas été employé, ces tumeurs peuvent rester alors stationnaires ou acquérir un volume qui ne tient pas peu aux fonctions des parties sur lesquelles elles existent : elles deviennent en outre une cause d’inquiétude pour le malade, alors qu’elles revêtent un caractère fongueux; et on conçoit qu’on se soit occupé d’en débarrasser le sujet qui en est atteint, dans les différents cas dont nous venons de parler. Différents moyens ont, du reste, été proposés à cet effet, savoir : 1° l’écrasement, 2° le séton, 3° l’extirpation.

§ Ier. De l' écrasement.

Employé à différentes reprises et avec succès par M. Malgaigne pour les ganglions de l’aine, l’écrasement, alors surtout qu’on y ajoute la compression, est un moyen dont on conçoit aisément l’action curative. Par une pression puissante, la tumeur se trouve pour ainsi dire réduite en bouillie, et dans les conditions par conséquent d’une tumeur formée par des grumeaux de sang épanché, et, sa compression intervenant d’une manière active et permanente, la résolution doit se faire d’une manière prompte; malheureusement celte résolution ne se faisant pas toujours, il peut arriver que l’écrasement ait déterminé dans la tumeur Une irritation assez vive pour transformer promptement la tumeur en un véritable abcès qu'on peut ouvrir, il est vrai, mais dont la modification est toujours longue et dillicile. Quoi qu’il eu soit, quand on se décide à avoir recours à l’écrasement, on peut s’y prendre de deux manières, c’est-à-dire sc servir des pouces appliqués avec force et directement sur la tumeur, ou saisir, si la disposition des parties le permet,’ la tumeur entre lesdoiets ou entre deur plaques émoussées de bois souple, de manière à agir en pressant et successivement sur tous les points de la circonfétence de la tumeur. Chacun de ces procédés a du reste ses avantages : ainsi pour les tumeurs qui offrent' beaucoup’ de résistance, les pouces peuvent ne pas présenter une force suffisante , ou du moins en exiger une capable de donner lieu a quelque lésion des parties sous-

j acentes, et alors mieux vaut recourir aux plaques de bois.

§ IL Selon.

A en croire M. Levanier de Toulon, l’emploi de petits sétons passés à travers l’épaisseur du ganglion à l'instar de simples fils et laissés à demeure pendant cinq ou six jours pour en replacer ensuite d’autres dans les poinls non encore traversés , lui ont procuré de grands avantages. M. Velpeau(l),qui a mis deux fois cette méthode en usage, mais sans résultats bien favorables, avoue cependant qu’il la croit utile dans les régions «ù on ne peut que difficilement avoir recours à l’extirpation, ou chez- les malades qui ne veulent pas se soumettre à cette opération. Jaloux de savoir à quoi nous en tenir à notre tour sur la valeur de ce moyen thérapeutique, nous l’avons mis, depuis notre séjour en Afrique, six fois en usage pour des ganglions de l’aisselle , mais surtout pour ceux de l’aine, et jamais nous n’en avons retiré le moindre avantage : aussi, pour notre part, préférons-nous le traitement antiphlogistique et la compression aux deux moyens que nous venons d’examiner.

§ III. Antiphlogistiques et compression.

Nous l’avons déjà dit ailleurs (2) , nous avons souvent obtenu d’excellents effets de l’emploi des sangsues, des cataplasmes émollients et des frictions avec l’hydryodate de potasse sur les tumeurs lymphatiques : toutefois nous avons été presque toujours obligé, pour obtenir une guérison complète, d’avoir recours en même temps a la compression à l’aide d’un appareil approprié et rendu plus efficace par l’intermédiaire d’une lame de plomb ; seulement, une chose sur laquelle nous ne saurions trop insister, c’est de graduer ce moyen avec beaucoup de prudence, car, appliqué avec trop de force, la compression déterminerait le ramollissement et la fonte de la tumeur au lieu de provoquer son absorption.

§ IV. Extirpation.

Lorsque , après avoir eu recours à l’écrasement, aux sétons multiples et à la compression, la résolution ne s’opère

(1) flléd. opérât., tmi, p. 71.

(2j Malle, ouy. cité, p. 9.

pas, ou lorsque, au lieu de rester stationnaire, la tumeur fait de nouveaux pi ogres et menace d acquérir un volume extrême, que doit faire le chirurgien ? Ira-t-il rester spectateur oisif de l’affection ? El pourquoi? L’art ne lui offret-il pas dans l’extirpation une ressource à 1 aide de laquelle il peut débarrasser le malade et rendre pour ainsi dire à la partie le libre exercice de ses fonctions? Pour notre part, nous en doutons d’autant moins que nous y avons eu recours plus d’une fois avec succès ; seulement il importe de n'opérer que quand le mal est réellement local, sans quoi on pratique non-seulement une opération inutile, mais on peut même' causer la mort. Ainsi, autant l’extirpation nous parait convenable alors que la maladie n’a atteint que les ganglions qui sont le siège delà tumeur, autant, à notre avis, il y a d imprudence à l’entreprendre lorsque le mal semble n’être que l’expression d’une maladie scrofuleuse, et à plus forte raison que celle d’une affection grave des bronches ou des poumons. Dans ce cas, en effet, l’opération peut faire naître au sein de l’organisme un trouble, une perturbation générale qui ne peuvent qu’être funestes au malade , et à cet égard nous ferons remarquer que les tumeurs ganglionaires situées à la région supérieure du cou sont presque toujours dépendantes d’affections des diverses parties de la tête, tandis que celles développées à la région sus-claviculaire naissent très-souvent sous l’influence de trachéites ou de bronchites , et demandent par conséquent à être respectées.

Nous nous souvenons à cet égard d’un soldat du 49e de ligne, entré dans le courant du mois de juillet 1834. à l’hôpital militaire de Strasbourg avec une tumeur ganglionaire située à la région moyenne et inférieure du cou, et pour laquelle il réclamait instamment l’opération. On s’y refusa d’abord parceqo'il toussait un peu; toutefois, comme il n’accusait aucune douleur dans la poitrine, et ne présentait aucun phénomène anormal de la respiration , on finit par cédera ses instances; mais peu de temps après l’opération, et lorsque tout faisait présager une heureuse issue, il survint un mouvement fébrile qui n’empêcha pas, il est vrai, la cicatrisation, mais qui n'eu appela pas moins l’attention de l’homme de l’art, et celui-ci eut en effet raison de s’en émouvoir, car, cinq mois après , le militaire succombait à une

DE MÉDECINE

phthisie aiguë, dont aucune médication ne put arrêter le cours ; aussi, dans notre opinion, ne faut-il jamais opérer les ganglionites cervicales sus-claviculaires ou même cervicales moyennes , qu après avoir examiné non-seulement 1 état des organes thoraciques, mais encore 1 état ruinerai du sujet. Du reste, l’opération une fois décidée, il faut y recourir immédiatement, après au préalable s’être rappelé les éléments anatomiques que l’instrument doit diviser pour pénétrer jusqu’à la tumeur.

MANUEL OPÉRATOIRE

Placé du côté de la tumeur, le chirurgien pratique au-devant de celle-ci une incision proportionnée à son volume et plus ou moins oblique, dirigée de haut en bas et d’avant en arrière, suivant son plus grand diamètre. M. Velpeau préfère l’incision en demi-lune , mais nous n’attachons à cela aucune importance. Quoi qu’il en soit, le chirurgien, une fois parvenu à la gaine qui enveloppe la tumeur, a soin de L’inciser avec précaution de manière à ne pas aller au delà , puis il glisse le doigt indicateur sous les lèvres de la plaie, les soulève, les détache et isole celles-ci dans la plus grande étendue possible et en déchirant les parties bien plus qu’en les disséquant. Éprouve-t-il de la difficulté, il fait écarter les lèvres de la plaie par un aide, et implante une pince à érigne dans l’intérieur même de la tumeur, qui,. se trouvant une fois saisie, est attirée au dehors pendant que l’opérateur cherche à introduire son doigt derrière elle. Une fois qu’il y est parvenu , il fait exécuter à cet organe des mouvements en sens divers, afin de détacher les adhérences de la tumeur avec les parties voisines, et, si ces adhérences sont un peu intimes, il achève immédiatement l’énucléation de la masse morbide, qui s’échappe alors des parties. L’opération du reste est loin d'être toujours aussi simple que nous venons de le dire. Dans la plupart des cas, en effet, ces^idhcrcnccs qui unissent la tumeur aux parties voisines sont si intimes, qu’il est impossible de les détruire sans recourir à l’instrument tranchant. L’opérateur alors, après avoir incisé la gaîne cellulaire et après avoir tenté inutilement de déchirer les adhérences avec le doigt, arme sa main d’un bistouri mousse pour les inciser et isoler la tumeur. Le bistouri

opératoire. hlî)

mousse est en effet bien préférable ici au bistouri droit ordinaire qui, introduit dans les parties molles et profondes,, les blesscrail indubitablement avec la pointe sans qu’il fût possible de prévoir les résultats de la pénétration de celte dernière. Quant au bistouri boutonné, dont quelques écrivains ont recommande 1 lisage, il nous paraît offrir, pour l’opération dont nous parlons, un inconvénient d’une autre nature, celui d’être à chaque instant arrêté dans la plaie par la résistance des parties derrière lesquelles son renflement reste engagé. C’est donc au bistouri mousse qu’il faut avoir recours dans ces circonstances; et pour s’en servir le chirurgien, après avoir fait pénétrer les pinces à érigne dans la tumeur et les avoir confiées à un aide qui obéit à ses indications, introduit l’instrument tranchant et le porte sur les parties qui retiennent la niasse morbide, en ayant soin de diviser les adhérences de celle-ci le plus près possible des tissus alléyés. Une fois la tumeur isolée dans une certaine partie de son étendue, l’opérateur enlèxre l’érigne, puis, s’emparant de la partie de la tumeur devenue libre, il incise avec les doigts de la main étrangère à l’instrument tous les liens qui la retiennent encore, et continue ainsi jusqu’à son entier isolement. Dans le cas où l’engorgement a jeté des racines assez profondes pour que l’instrument ne puisse atteindre leur dernière limite, ainsi qu’on le remarque quelquefois pour les tumeurs situées dans la profondeur de la région sous-parotidienne , l’opérateur, avant d’en faire la sectionna soin d’y placer une ligature, afin de s’opposer à une hémorrhagie qui pourrait provenir d’un vaisseau sanguin contenu dans le pédicule et qui pourrait être divisé pendant la section. Nous attachons pour notre part la plus grande, importance à ce précepte : en ne s’y soumettant pas, on compromet là guérison et on expose même les jours de l’opéré, ainsi que nous l’avons vu faire à un de nos collègues ; bien que nous ayons été assez heureux pour arrêter ensuite l'hémorrhagie; aussi s’est-il bien promis de s’y conformer à l’avenir.

§ Y. Pansement.

Le pansement doit être celui des plaies simples : on comprend en effet que la solution de continuité à laquelle on est oblige d’avoir recours pour l'extirpation

TRAITÉ

des ganglions , se rapproche elle-même de celles qui ont ce caractère. A part en effet le tiraillement éprouvé par les bords de la plaie durant l’opération , il n’est guère permis d’y trouver, dans un grand nombre de circonstances, beaucoup de différence. IN’est-ce point en effet un instrument tranchant qui, dans l’un et l’autre cas, a donné naissance à la blessure, et s’il est permis d’établir une différence, ne doit-elle pas être souvent à l'avantage de la plaie de l'extirpation, les plaies par instrument tranchant n’étant d’habitude pas faites avec un instrument aussi bien affilé et aussi peu contondant que l’est un bistouri?

Dirait -on que le vide apporté par la disparition de la tumeur change tout à lait la nature de la plaie et qu'elle l’assimile à celles qu’il importe de ne pas réunir, ainsi que le pense et le dit l'honorable M. Velpeau? Mais l'objection de ce savant écrivain nous paraît en cette circonstance un peu spacieuse , car rien n’empêche de remplacer le vide par des compresses destinées à mettre les parties en coulact et en procurer la réunion.

C’est pour obtenir ce résuilat qu’il convient, suivant nous, une fois l’exlirpation terminée, de placer sur les bords de la plaie, deux compresses destinées à affaisser, à fermer l'espèce de poche qui résulte de l’enlèvement de la tumeur.

Ces compresses, autre le but que nous indiquons, offrent encore l’avantage de mieux affronter les bords de la plaie et d’en favoriser par conséquent la réunion immédiate. Ces compresses une fois placées , l'opérateur prend des bandelettes agglulinalives assez longues pour faire deux fois le tour de la partie et les applique immédiatement surles compresses qu’elles maintiennent en place : un linge fenêtre, un gâteau de charpie et quelques tours de bande maintiennent ensuite l’appareil qui ne doit, à moins de circonstances imprévues , être levé que du huitième au dixième jour. Il n’est pas rare alors , du moins l’avons-nous très-souvent constaté à la région cervicale, de trouver la plaie entièrement cicatrisée et le malade complètement guéri; dans le cas contraire, c’est-à-dire lorsqu’il n’y en a qu’une partie , le chirurgien Rapplique l’appareil pour l’enlever de nouveau huit ou dix jours après et presque toujours alors la cicatrisatiou est complèle. — Nul doule que s’il survenait quelque accident grave, delà fièvre, des douleurs vives, de l’insom-

nie, etc., nul doute qu'il ne fallût levai 1 appareil beaucoup plus tôt, mais ces cas exceptionnels appartiennent à tous les genres de blessures et a toutes les espèces de plaies. Celle manière de procéder, avons-nous dit, diffère entièrement de celle de M. Velpeau, qui veut qu ou tamponne la plaie en y introduisant une grande quantité de charpie, et cela dans l’inlenlion de s'opposer à des accidents qui dans la majorité des cas 11e doivent pas survenir: aussi croyonsnous qu en agir ainsi c’est s'exposer à provoquer l’apparition et les symptômes qu’on redoute, et donner volontairement naissance à des suppurations qu’il est dans l’intérêt du malade et du médecin d’éviter. Arrivons maintenant à l’extirpation des lumeurslymphaliques, suivant le siège où elles se rencontrent.