A. TUMEURS GANGLION AIR ES CERVICALES

A la région cervicale, les tumeurs ganglionaires peuvent exister aux régions parotidienne, sous -maxillaire , sous— mastoïdienne, sous-hyoïdienne latérale et sus-claviculaire.

a. Ganglioniles parotidiennes . — Quelquefois la tumeur que les ganglions forment à cette région est considérable, et cela a lieu surtout lorsque leur développement se fait dans l’intérieur même de l'organe sécréteur de la salive : dans ce cas, en effet, l'accroissement successif du ganglion dilate singulièrement la parotide, dont le tissu parait alors atrophié par boursouflement ou mieux encore par insufflation : c’est vraisemblablement à des engorgements de cette nature qu’ont eu affaire quelques -chirurgiens qui croient avoir extirpé cette glande en totalité. Quand le développement au lieu de se faire dans l’intérieur même du tissu parotidien prend naissance à la surface de ce dernier, alors l’accroissement successif de la tumeur peut, dans certains cas, amener l’atrophie de l’organe, mais ce résuilat, bien qu’au fond le même pour la sécrétion de la salive, en diffère cependant relativement à son mode de production, puisqu’ici l’atrophie serait produite par compression, au lieu de l’être par dilatation.

b. Ganglionites sous - maxillaires ou sous-parotidiennes. — L’engorgement est rarement très -considérable ; l’extensibilité des parties au milieu desquelles il se trouve placé étant moindre, c’est ordinairement au-dessus de

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

'anse formée par le muscle digastrique ;t en avant du muscle mylo-hyoïdien ju’on les observe : aussi les gangliolites de cette région sont- elles d’habitude \pparcnles et faciles à reconnaître dès leur début; elles sont rarement trèsïdhcrentes, et sous ce rapport elles se rapprochent de celles de la région parotidienne. Leur développement se fait quelquefois entre le muscle mylo-hyoïdien, l’byo-glosse et le génio-hyoïdien, et alors on conçoit qu’elles sont plus profondément situées; aussi on les reconnaît alors plus facilement en les examinant par la cavité ovale et en portant le doigt dans l’intérieur de la bouche. Lorsque l'on recourt à l’extirpation des tumeurs situées dans l’espace sous-maxillaire, 'l’incision doit être presque toujours faite transversalement. Les engorgements de la région sous-parotidienne occupent quelquefois une profondeur très-considérable. Nous en avons vu en effet quelques-unes situées près de l'apopliyse styloïde qui se prolongeaient jusque sur les vertèbres cervicales et qui, pussantsous les muscles correspondants, atteignaient l’articulation de la tête avec la colonne vertébrale.

c. Ganglioniles sous mastoïdiennes.

— Les tumeurs de la région sous-masioïdienne sont situées sons le muscle sternomastoïJien et se remarquent à la partie antérieure ou postérieure île cet organe. A la partie antérieure, elles sont assez fréquentes et y acquièrent parfois un volume extrême, à raison des prolongements qu'elles envoient dans la région sous-parotidienne ou dans la partie inférieure du cou et quelquefois même dans l’une et l’autre région, ainsi que nous avons eu occasion de le constater. A la partie postérieure, les tumeurs ganglionaires sont le plus souvent intimement unies aux parties environnantes, et se prolongent parfois jusqu’à l’apophyse mastoïde et sous les muscles de la région postérieure du cou : nous les avons vues communiquer avec celles de la partie antérieure dont les sépare une espèce de toile cellulo-fibreusc qui leur sert en quelque sorte de cloison; de telle sorle que les tumeurs une fois enlevées, le doigt arrive sur le mur organique qui les séparait. A la région qui nous occupe, il n’est pas rare d’être obligé d’avoir recours à deux incisions, afin d’enlever plus sûrement la tumeur ou même les tumeurs. Il arrive en effet assez souvent qu’après avoir enlevé les ganglions

situés à la région antérieure du muscle sterno-mastoidien, on reconnaît que ce qui reste de la tumeur et qu’on croyait faire corps avec ce qui a été enlevé, en est jusqu’à un certain point distinct, et situé beaucoup plus profondément derrière la portion du muscle où on est obligé de pratiquer une incision afin de l’extraire. Grâce à cette incision, en effet, le chirurgien débarrasse vite le malade, tandis que s’il persiste à vouloir enlever le reste de la tumeur par l’incision pratiquée à la partie antérieure, il peut en résulter de graves inconvénients, ainsi que nous l’avons remarqué une fois sur un malade que l’opérateur s’est obstiné à opérer ainsi.

d. Ganglioniles sous - hyoïdiennes.

— A la région moyenne le long du cou, le développement des tumeurs ganglionaires est souvent superficiel ; et si nous nous en rapportons aux malades qui se sont présentés à notre observation, nous serions disposé à les croire douées d’une certaine mobilité. Quelques-unes d’entre elles sont cependant situées profondément le long de la gaîne des vaisseaux carotidiens, et ce caractère important à signaler, au point de vue de l 'hémorrhagie, se retrouve également dans ceux qu’on rencontre dans la région sous-parotidienne. On conçoit aisément que, pour les tumeurs qui existent sur la gaîne des vaisseaux carotidiens ou qui s’en rapprochent, on ne saurait procéder à l’opération avec trop de précaution, la plus légère imprudence pouvant ici devenir funeste au malade. Un autre soin non moins important et dont nous avons déjà parlé, mais qui ici est d’une absolue nécessité, est de faire respirer largement le malade afin de s’opposer nu gonflement de la veine jugulaire interne. Nous le répétons à dessein, la plus légère distraction peut devenir fatale. Ainsi, assistant un jour un des chirurgiens les plus distingués de notre époque, il aurait infailliblement porté l’instrument sur la veine devenue tout à coup énorme, si nous ne l’avions averti à temps, occupé qu’il était à répondre à une question imprudente qui lui était faite.

e. Ganglioniles sus - claviculaires.

— A la région sus-claviculaire, les ganglions sont d’habitude silués superficiellement. Toutefois, il en est quelquefois de très-profonds; nous avons même été récemment consulté pour un blessé qu’on voulait opérer et chez lequel la tumeur était non-seulement très-pro-

TRAITÉ

fonde, mais communiquait encore avec les ganglions thoraciques , ainsi que le démontra l'autopsie du sujet, qui, malgré notre opinion bien formelle, avait été opéré. On coustala après la mort, en effet, ainsi que nous l’avions diagnostiqué, qu’il existait pour ainsi dire un chapelet depuis l’origine des bronches jusques et y compris la région mastoïdienne.

f. Ganglionii&s axillaires. — Rien de plus fréquent que l'engorgement des ganglions de l’aisselle, à la suite des irritations de ces parties ou de celles situées dans le voisinage, les seins entre autres; mais telle est l’importance des organes situés dans cette région que, pour peu que les tumeurs aient une certaine profondeur , l’opérateur s’émeut à l’idée de porter sur elles l’instrument tranchant. Nous-mème, du reste, en faisons l’aveu, nous avons long-temps partagé la crainte commune, ei ce n’est guère que depuis trois ans que nous nous sommes décidé à en tenter l'extirpation. Il y a peu de temps encore, nous en avons enlevé une d’uu volume considérable chez un jYIalionnais qui la portait depuis plusieurs années et qui désirait vivement en être débarrassé, parce qn’il ne pouvait, disait-il, plus se servir de son bras : le succès d’ailleurs a couronné notre nouvelle lentative, au grand étonnement et à la satisfaction du malade et des confrères qui nous assistaient. La tumeur avait le volume de la tête d’un enfant, et nous procédâmes à l’opération de la manière suivante : le malade étant couché le bras écarté du tronc et l’artère sous-clavière comprimée sur la première cô!e, nous finies une incision depuis la racine du bras jusque sur la poitrine et dans le seus du grand diamètres de la tumeur; cette incision ne nous ayant pas permis de mettre convenablement à nu la tumeur, nous en divisâmes la lèvre antérieure et postérieure, et nous coupâmes successivement ensuite les lé-* gumenls, le fascia sous-cutané et l’aponévrose; introduisant alors le doigt dans la plaie, nous nous en servîmes pour accrocher la tumeur avec l’érigne et nous la disséquâmes successivement en avant, en arrière, en dedans, et enfin de bas eu haut. Arrivé au creux de l’aisselle, nous fûmes assez heureux pour la détacher, à l’aide de petits coups de bistouri, pendant que nous soulevions avec l’indicateur gauche dirigé convenablement le plexus brachial. Quelques branches artérielles, divisées pendant l’opération,

iuienl liées aussitôt et tout alla ensuite pour le mieux. Nous tentâmes en effet la réunion immédiate et la guérison eut lieu en moins de vingt jours. Il r,e faut l'as croire, du reste, qu'on soit toujours aussi heureux, souvent même des vaisseaux importants sont intéressés, l’artère axillaire (l), la veine du même nom (2), le plus souvent ce sont ou les branches delà mammaire externe, ou les thoraciques antérieures, ou les branches de la scapulaire, ou de la circonflexe interne, qui sont lésées, et on conçoit qu’on se rend alors aisément maître du sang.

Lorsque la tumeur est située de telle façon qu’on ne saurait en tenter l’extirpation par le creux de I aisselle, M. Velpeau, à l’imitation de MM. A- Bérard et J . Cloquet, conseille de procéder alors à son enlèvement par le devant de la région, en incisant les tissus obliquement (3) de haut en bas et d’avant en arrière, depuis le tiers interne de la clavicule jusqu’au bord inférieur du muscle grand dorsal, et en pratiquant ensuite une autre incision parallèle au bord postérieur de l’uisselle de manière a circonscrire quatre lambeaux, dont deux petits qu’il renverse en bas et en arrière , et deux très-larges qu'il dissèque en les renversant, l’un du côté du sternum, l’autre du côté de l’épaule, mais disposés de façon que ces deux derniers comprennenttoute l’épaisseur des muscles pectoraux et permettent à l’opérateur de détacher peu à peu du devant et du côté de la poitrine la totalité de la tumeur, qu’il isole du muscle sous-scapulaire en arrière, du bord de la clavicule en haut et en avant, et de tout le plexus brachial en dehors, et qu’il parvient ensuite à déraciner du creux sus-claviculaire à l’aide d’une racine assez volumineuse. Il va sans dire que pendant la durée du traitement qui suit l’opération , le bras est maintenu immobile et un peu relevé du côté de l’épaule. Ajoutons que quand on n’a pas recours à la réunion par première intention, il est convenable dans le cas où le pus tendrait à stagner de lui donner un facile écoulement : à cet effet on écarterait un peu le bras du tronc et on ferait usage d’injections émollientes, et, au besoin, même détersives.

(1) Volf Gnsfc und Walther Journ., t.

vm, p. 2(5.

(2) Velpeau, îllédec. opérât., t. m, p.

(3) Ibid., t. m, p. 85-8G.

DE MÉDECINE

g. Gang/ionitcs inguinales et sousinguinales. — Souvent le siège d’un engorgement d’une nature spécifique succédant à une ulcération du pied ou de la jambe, les ganglions sous et susinguinaux s’engorgent aussi à la suite d’irritations développées sur d’autres points. A chacun de ces engorgements, on le conçoit, doit être appliqué d’abord un traitement spécial, et ce n’est qu’après avoir mis ce dernier en usage qu'il convient, la tumeur persistant et menaçant d’acquérir plus de volume, d’en tenter l’extirpation, encore faut-il pour cela que le chapelet de ganglions qui se prolonge dans la fosse iliaque ne soit pas affecté; s’il l'était, en effet, il serait important de s’en abstenir. L’enlèvement des tumeurs ganglionaires de la région inguinale est en effet une opération des plus délicates; car, pour peu que les ganglions profonds soient atteints, les dangers peuvent devenir trèsgrands et, dans notre pensée, il est plus prudent de ne pas y toucher.